Преэклампсия

Преэклампсия – мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20 недель), которое характеризуется повышением артериального давления ≥ 140/90 мм рт.ст. в сочетании с протеинурией ≥ 0,3 г/л в суточной моче, отеками, а также проявлениями полиорганной недостаточности.

Также выделяют термины: хроническая артериальная гипертензия – повышение АД до беременности или до 20 недель беременности ≥ 140/90 мм рт.ст. Гестационная артериальная гипертензия – возникшая после 20 недель беременности, без значительной протеинурии.

Следует отметить, что отеки в настоящее время не являются строгим диагностическим критерием преэклампсии и не отражают степень ее тяжести, однако внезапно резвившиеся, нарастающие генерализованные отеки в сочетании с другими симптомами (АГ, протеинурия), безусловно, клинически значимы.

К факторам риска развития преэклампсии во время беременности относятся:

• Возраст – 40 лет и более

• Низкий социально-экономический статус беременной

• Преэклампсия в анамнезе (во время предыдущих беременностей)

• Соматические заболевания: ожирение с ИМТ более 35, сахарный диабет, наследственные тромбофилии, заболевания почек (гломерулонефрит), аутоиммунные заболевания (антифосфолипидный синдром), артериальная гипертония, гипертриглицеридемия.

• Вспомогательные репродуктивные технологии (беременность в результате ЭКО)

• Семейный анамнез (преэклампсия у матери и родных сестер)

• Чрезмерная прибавка в весе и инфекционные заболевания во время текущей беременности

В настоящее время выделяют 2 степени преэклампсии: умеренную и тяжелую.

Критерии умеренной преэклампсии: Систолическое АД 140-159 мм

рт. ст., диастолическое АД 90-109 мм рт. ст. – на сроке беременности более 20 недель; протеинурия ≥0,3 г/л в суточной пробе мочи.

Критерии тяжелой преэклампсии: Тяжелая гипертензия (≥ 160/110 мм рт.ст), протеинурия ≥5 г/л в суточной моче или >3 г/л в двух порциях, полученных с интервалом в 6 ч; + наличие таких осложнений, как HELLP-синдром, устойчивая головная боль, рвота, церебральные/зрительные нарушения; нарушение функции почек и печени, отек легких, отек диска зрительного нерва, внезапно нарастающие массивные отеки, внутриутробное страдание плода.

Эклампсия – судорожный припадок, развившийся на фоне преэклампсии при отсутствии других причин во время беременности, в родах или послеродовом периоде. Припадки могут быть отдельными или в виде серии (экламптический статус). Эклампсия может развиться при преэклампсии любой степени тяжести.

К симптомам-«предвестникам» эклампсии относятся: головная боль, головокружение, слабость, «мелькание мушек» перед глазами, боли в эпигастральной области, расширение зрачков.

HELLP – синдром – тяжелое осложнение преэклампсии, возникающее чаще в 3 триместре и характеризующееся определенным симптомокомплексом: гемолиз (Hemolysis), повышение уровня ферментов печени (Enzyme Liver), тромбоцитопения (Low Platelets). Клиника: головная боль, тошнота, рвота, желтуха, диффузные или локализующиеся в правом подреберье боли в животе, прогрессирующая печеночная недостаточность. Прогноз крайне неблагоприятный: материнская смертность составляет 10%, перинатальная – 80%. Акушерская тактика: прерывание беременности (как правило – кесарево сечение), интенсивная терапия в условиях реанимации.

Также к тяжелым осложнениям преэклампсии (равно как и HELLP-синдрома, и эклампсии) можно отнести следующие: острый жировой гепатоз беременных, острая почечная и печеночная недостаточность, отек легких и головного мозга, острое нарушение мозгового кровообращения, кома, потеря зрения, ДВС-синдром у матери; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, задержка внутриутробного развития плода, антенатальная гибель плода.

Диагностика: лабораторное обследование включает клинический, биохимический анализ крови с обязательной оценкой уровня гемоглобина и гематокрита, тромбоцитов, печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), креатинина, белка, коагулограмму, анализ мочи, исследование суточного белка в моче (золотой стандарт оценки протеинурии). Инструментальное обследование: УЗИ плода и допплерометрия плацентарного кровотока, кардиотокография, компьютерная томография головного мозга после приступа эклампсии или при подозрении на нарушение мозгового кровообращения у матери. УЗИ почек и УЗИ брюшной полости.

Родоразрешение и лечебная тактика

Консервативная терапия включает применение препаратов:

- Сульфат магния в/в – вводится в первую очередь, как противосудорожное средство, с целью предупреждения эклампсии. Венозный доступ – только периферическая вена. Инфузию начинают на догоспитальном этапе или сразу с момента поступления пациентки в стационар и продолжают на этапе родоразрешения.

- Антигипертензивные препараты перорально: метилдопа, антагонисты кальция (нифедипин), бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол), урапидил (только в послеродовом периоде).

- Ацетилсалициловая кислота – в низких дозах (75-162 мг) используется только с целью профилактики у беременных с высоким риском развития преэклампсии, на сроке после 12 недель.

- Родоразрешение: при умеренной преэклампсии возможно пролонгирование беременности и индукция родов. Родоразрешение показано при ухудшении состояния матери и/или плода. При тяжелой преэклампсии необходимо срочное родоразрешение после стабилизации состояния матери.

Во всех случаях рассматривается возможность естественных родов, однако состояния, угрожающие жизни матери и плода, такие, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, острая внутриутробная гипоксия плода, эклампсия и ее предвестники, HELLP-синдром являются показанием для экстренного кесарева сечения.

Контрольные вопросы и задачи

1. Определение понятия преэклампсии.

2. Какие существуют классификации преэклампсии?

3. Перечислите основные патогенетические механизмы преэклампсии.

4. Клинические проявления различных клинических форм преэклампсии.

5. Принципы акушерской тактики при преэклампсии.

6. Современные принципы медикаментозной терапии преэклампсии.

7. Перечислите клинические признаки эклампсии.

8. Какие принципы лечения эклампсии в современных условиях?

9. Показания к досрочному родоразрешению при преэклампсии?

10. Терапия преэклампсии в родах в зависимости от степени тяжести?

11. Тактика ведения родов при преэклампсии?

12. Осложнения эклампсии?

13. Врачебная тактика при осложнениях преэклампсии?

Задача № 1

Пациентка 20 лет, поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью. Данная беременность первая. При сроке беременности 35 недель находилась на стационарном лечении в отделении патологии беременных в течение двух недель по поводу преэклампсии (АД 140/90 мм рт. ст., белок в моче 0,3 г/л). Выписалась в удовлетворительном состоянии. После выписки женскую консультацию не посещала. Состояние при поступлении: головной боли нет, зрение ясное. Пульс 78 ударов в минуту. АД 150/100 мм рт.ст. Мочеиспускание свободное, уровень белка в моче – 0,35 г/л. Окружность живота 98 см, высота дна матки 34 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 140 ударов в минуту слева ниже пупка. Схватки через 3-4 мин. по 30-35 с., безболезненные. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, края тонкие, легко растяжимые. Открытие маточного зева 4-5 см. Плодный пузырь цел, хорошо наливается во время схваток. Предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Деформаций костей таза не обнаружено.

Диагноз и его обоснование? Какие ошибки были допущены при ведении беременной на этапе амбулаторного наблюдения? Тактика ведения родов?

Перечислите возможные осложнения.

Задача № 2

Беременная 28 лет, при сроке в 37 недель направлена в отделение патологии беременных в связи с повышением артериального давления и отеками. Беременность первая. Появление отеков голеней с 34-й недели. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Женщина правильного телосложения, повышенного питания. Рост 160 см, вес 98,5 кг. Отмечаются выраженные отеки голеней и передней брюшной стенки. АД 150/100 мм рт. ст. Окружность живота 120 см. Высота дна матки 32 см. Положение плода продольное, предлежит головка. Данные влагалищного исследования: шейка матки отклонена кзади, длина шейки 2,5 см, умеренной плотности; наружный зев пропускает кончик пальца. Предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Мыс не достигается. Крестцовая впадина выражена. Деформаций костей таза нет.

Диагноз и его обоснование? План обследования и ведения беременности? Предположительная тактика родоразрешения?

Задача № 3

Пациентка 20 лет в сроке беременности 39 недель поступила в отделение патологии беременных для обследования и лечения. Беременность первая. Женскую консультацию посещала регулярно. С 37 недель беременности появились отеки голеней. Прибавка веса за беременность составила 15 кг, за последний месяц - 2,5 кг. АД повысилось до 140/90 мм рт. ст. При поступлении в стационар общее состояние было удовлетворительным. Рост 158 см, вес 79 кг. Пульс 76 ударов в минуту. Окружность живота 104 см. Высота дна матки 35 см. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода 136 ударов в минуту слева ниже пупка. Размеры таза: 25-28-30-20 см. Значительные отеки голеней, передней брюшной стенки. При первичном обследовании – в анализе мочи белок 0,5 г/л.

Диагноз и его обоснование? Какие ошибки в тактике ведения и лечении допущены? Сформулируйте и обоснуйте тактику родоразрешения.

Задача № 4

Беременная 23 лет, при сроке беременности 40 недель, поступила в отделение патологии беременных для обследования, лечения и подготовки к родоразрешению. Беременность вторая. В первой половине беременности при исследовании мочи отмечался белок до 1,2 г/л, эритроциты до 10 в поле зрения; отмечалось повышение артериального давления до 140/90 мм рт. ст. Во второй половине с 24 недель стали появляться отеки на лице, увеличился белок в моче до 2,35 г. АД повышалось до 150/90 мм рт. ст. Проводилось амбулаторное лечение: диуретические и гипотензивные средства. С 34 недель отмечалось нарастание отеков лица, рук и ног. АД 160/110 мм рт. ст. Анализ мочи: удельный вес 1015, белок 2,65 г/л, эритроциты до 15 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 4-5 в препарате. При поступлении предъявляет жалобы на слабость, головную боль. Рост 162 см, вес 60 кг. Пульс 90 ударов в минуту. АД 170/110 и 180/110 мм рт. ст. В анализе мочи – белок 4,95 г, гиалиновые и зернистые цилиндры 5-6 в поле зрения. При исследовании глазного дна – артерии сетчатки, диски зрительного нерва без патологических изменений, вдоль сосудов мелкоточечные кровоизлияния. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода 134 удара в минуту слева ниже пупка. Размеры таза: 26-29-32-21 см. Начата магнезиальная терапия. На следующий день у больной развилась регулярная родовая деятельность и роженица пожаловалась на резкое ухудшение зрения.

Диагноз при поступлении в стационар и на момент развития родовой деятельности? Какая патология возникла у пациентки в первой половине беременности? Какие ошибки допущены при ведении беременной на амбулаторном этапе? Тактика родоразрешения.

Задача № 5

Первородящая 25 лет, поступила в родильное отделение с регулярными схватками. В течение двух недель – отеки нижних конечностей; последние 2 дня – эпизодическая головная боль. Родовая деятельность началась 6 ч назад. Артериальное давление 170/100 и 160/90 мм рт. ст. Беременность доношенная. Положение плода продольное. Головка плода при наружном исследовании определяется во входе в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту слева ниже пупка. Схватки через 5-6 мин по 35-40 с. Воды не изливались. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие акушерского зева 7-8 см; плодный пузырь цел; головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Через час после поступления у роженицы возникли резкие боли внизу живота, матка стала асимметричной, болезненной при пальпации. В области правого угла матки определяется выпячивание, из половых путей появились кровянистые выделения. Сердцебиение плода стало приглушенным 160 ударов в минуту.

Диагноз – на момент поступления в стационар, на момент ухудшения состояния? Акушерская тактика.

Задача № 6

В родильный дом доставлена первородящая 28 лет с жалобами на головную боль, боли в подложечной области и «пелену» перед глазами. Беременность доношенная. Объективно: пастозность лица, выраженные отеки ног и передней брюшной стенки. Температура 37,0, пульс 98 уд/ мин., ритмичный, напряженный. АД 185/110 мм рт. ст. Схватки через 3-4 мин, по 30-35 сек. Положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода 134 уд/мин., ритмичное, приглушенное. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище нерожавшей. Шейка матки сглажена, открытие акушерского зева 2-3 см, плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигнут.

Сразу после исследования возник судорожный приступ с потерей сознания, сопровождающийся тоническими, затем клоническими судорогами.

Сформулируйте: первичный диагноз при поступлении; клинический диагноз. Оцените состояние пациентки при поступлении. В чём ошибка врача приемного покоя? Можно ли было предотвратить судорожный приступ? Действия во время приступа. Какое осложнение может возникнуть во время приступа? Дальнейшая тактика ведения родов.

Задача № 7

В приёмное отделение родильного дома доставлена первородящая 24 лет. Беременность доношенная. В течение нескольких дней – головная боль, плохое самочувствие. Общая прибавка веса при беременности 18 кг. С целью выяснения причины плохого самочувствия проводилось амбулаторное обследование в условиях ЖК. При осмотре: Схватки через 3-4 мин. по 45 сек. Сознание спутанное. АД 180/100 мм рт. ст; отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки. Наружное исследование: Окружность живота – 37 см, высота стояния дна матки– 105 см; продольное положение, тазовое предлежание плода; сердцебиение плода выслушивается выше пупка, 140 уд./мин. Размеры таза: 25-28-31-20. Влагалищное исследование: открытие акушерского зева полное, плодный пузырь цел. Задняя поверхность лона и крестцовая впадина свободны. Во время проведения влагалищного исследования возник судорожный припадок, продолжительностью 3-4 минуты, с потерей сознания.

Диагноз на момент поступления. Оцените состояние пациентки при поступлении. Какие действия должны быть предприняты после первичного осмотра пациентки? Оцените размеры и форму таза. Оцените состояние плода (обоснуйте). Оцените расположение предлежащей части. Что случилось при произведении влагалищного исследования? Можно ли было избежать припадка? Возможно ли ведение родов через естественные родовые пути? Имеются ли нарушения ведения беременной на этапе женской консультации.

Задача № 8

В родильный дом доставлена повторнородящая 37 лет с жалобами на схватки потужного характера, головную боль и мелькание «мушек» перед глазами. Беременность доношенная. Воды излились в приемном отделении, с примесью мекония. Объективно: значительные отеки всего тела, Т – 37,0. Пульс 98 уд./мин. АД 170/120 мм рт. ст. Потуги через 2-3 мин. по 40 сек. Положение плода продольное, головка в полости малого таза. Сердцебиение плода 150 уд мин, ритмичное, приглушенное. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище свободное. Края акушерского зева не определяются. Плодного пузыря нет. Головка в узкой части полости малого таза. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди.

Диагноз при поступлении. Назовите норму ЧСС плода в родах. Акушерская тактика и ее обоснование.

Задача № 9

В родильный дом доставлена первородящая 28 лет с жалобами на головную боль, боли в подложечной области и «пелену» перед глазами. Беременность доношенная. Объективно: пастозность лица, выраженные отеки ног и передней брюшной стенки. Температура 37,0, пульс 98 уд/ мин., ритмичный, напряженный. АД 185/110 мм рт. ст. Схватки через 3-4 мин, по 30-35 сек. Положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода 134 уд/мин., ритмичное, приглушенное. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки сглажена, открытие акушерского зева 2-3 см, плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигнут.

Диагноз при поступлении и клинический диагноз. Оценить состояние пациентки при поступлении. Чем было обусловлено состояния пациентки при поступлении? Какое осложнение может возникнуть в случае эклампсии? Какова тактика ведения родов?

Задача № 10

В приёмное отделение родильного дома доставлена первородящая 24 лет. Беременность доношенная. В течение нескольких дней – головная боль, плохое самочувствие. До этого чувствовала себя хорошо. При осмотре: Схватки через 3-4 мин. по 45 сек. Сознание спутанное. АД 180/100 мм рт.ст; отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки. Наружное исследование: ОЖ – 37 см, ВДМ – 105 см; продольное положение, тазовое предлежание плода; сердцебиение плода выслушивается выше пупка, 140 уд/мин. Размеры таза: 25-28-31-20.

Влагалищное исследование: открытие акушерского зева полное, плодный пузырь цел. Задняя поверхность лона и крестцовая впадина свободны.

Диагноз при поступлении. Оцените состояние пациентки при поступлении. Оцените размеры и форму таза. Оцените состояние плода (обоснуйте). Оцените расположение предлежащей части. Какова тактика ведения родов? Имеются ли нарушения ведения беременной на этапе ЖК?

Задача №11

Первобеременная 38 лет, обратилась на прием в женскую консультацию. Срок беременности — 9-10 недель. Периодически беспокоит головная боль. Рост 170 см, Вес — 95 кг. Ранее не обследована. При осмотре: АД 140/90 мм рт. ст. (после повторного измерения через 15 мин — без динамики), ЧСС 82 в мин. Влагалищное исследование: Матка увеличена до 9-10 недель, мягкая, не возбудима при пальпации. Наружный зев закрыт. Выделения слизистые.

Сформулируйте предварительный диагноз. Какое лабораторное и инструментальное обследование нужно назначить? По какому осложнению беременности угрожаема пациентка? Какое лечение нужно назначить на данном этапе?

Практические навыки

1. Оценить степень выраженности отёчного синдрома у беременной.

2. Оценить степень тяжести преэклампсии

3. Провести первичную медикаментозную терапию при поступлении в стационар беременной с тяжёлой формой преэклампсии

4. Произвести наружный осмотр беременной при поступлении в стационар беременной с тяжёлой формой преэклампсии

5. Обосновать патогенетическую терапию основных клинических форм преэклампсии, знать основные препараты для лечения преэклампсии