Тазовое предлежание плода

Частота тазового предлежания - 3,5-4% от общего числа родов. Исход родов при тазовом предлежании сопровождается повышенной перинатальной смертностью, перинатальной травмой плода, а также повышенной травматизацией матери в родах.

Причинами тазового предлежания могут быть опухоли матки и малого таза, узкий таз, крупный плод, маловодие и многоводие, предлежание плаценты и др.

Диагностика проводится с помощью наружного и внутреннего акушерского исследования, ультразвукового исследования.

Классификация:

1. Чисто ягодичное предлежание (ко входу в таз предлежат ягодицы плода, ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных и удерживают ручки на груди, головка прижата к груди).

2. Смешанное ягодичное предлежание (ко входу таза предлежат ягодицы и одна или обе стопки плода).

3. Ножное предлежание (ко входу таза предлежат стопки плода, при неполном - одна ножка, при полном - две ножки).

Биомеханизм родов при тазовом предлежании

Главным ориентиром при родах в чисто ягодичном предлежании является межвертельная линия (Lп. intertrochanterica), крестец и копчик плода. При смешанном тазовом предлежании седа­лищные бугры, межъягодичная борозда, заднепроходное отверстие, на­ружные половые органы и стопы плода.

Момент I. Внутренний поворот ягодиц.

Ягодицы плода вставляются своим межвертельным размером в один из косых размеров плоскости входа в малый таз. Ягодицы опускаются и совершают внутренний поворот при переходе из широкой части в узкую, устанавливаясь межвертельной линией в прямом размере выхода малого таза.

Момент II. Боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника плода.

Боковое сгибание позвоночника плода обусловлено нап­равлением родового канала. Передняя ягодица (на которой располагается проводная точка) врезывается, но не рождается из половых путей, так как образуется точка фиксации между передней подвздошной костью плода и лонным сращением. Рождается задняя ягодица, затем передняя, и плод выходит из родовых путей до пупочного кольца.

Момент III. Внутренний поворот плечиков, наружный поворот туловища.

Поворот выполняется в узкой части полости малого таза и завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При этом спинка поворачивается в сторону, переднее плечико плода проходит под лонную дугу, а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью,

Момент IV. Боковое сгибание шейно-грудного отдела позвоноч­ника, рождение ручки и плечевого пояса.

Благодаря поступательному движению плода образуется вторая точка фиксации на переднем плече плода в месте прикрепления дельтовидной мышцы (верхняя треть плечевой кости). Точкой опоры служит нижний край лона. Происходит сгибание туловища в шейно-грудном отделе позвоночника и рождение из родового канала плечевого пояса и ручек. В это время головка вступает своим малым ко­сым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики плода.

Момент V. Внутренний поворот головки.

При переходе из плоскости широкой части полости малого таза в узкую головка совершает внутренний поворот, в итоге которого стреловидный шов оказывается в прямом размере выхода, возникает третья точка фиксации между подзатылочной ямкой головки и лонным сочленением.

Момент VI. Cгибание головки и ее рождение.

Рождаются подбородок, рот, нос, лоб и темя плода.

Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается на передней ягодице, при ножных — на передней ножке. Основная опасность для плода - обязательное прижатие пуповины последующей головкой.

Этапы родов при тазовом предлежании:

- рождение до пупочного кольца,

- до нижних углов лопаток,

- рождение плечиков, рождение головки.

Осложнения в родах: несвоевременное излитие вод; выпадение пуповины или мелких частей плода; слабость родовой деятельности как в I, так и во II периоде родов; разгибание головки; образование заднего вида; гипоксия плода; спазмирование зева шейки матки, запрокидывание ручек; материнский травматизм; травма плода (смертность от 3-10%).

Принципы ведения родов:

1. Сохранение целостности плодного пузыря (положение роженицы с приподнятым тазом).

2. Контроль динамики родовой деятельности, своевременная профилактика и терапия слабости родовой деятельности, особенно при несвоевременном излитии вод.

3. Поэтапная профилактика гипоксии плода.

4. Широкое применение спазмолитических средств.

5. Внутривенное капельное введение окситоцина во II периоде родов, эпизиотомия.

6. Профилактика кровотечения в ранних послеродовых периодах.

7. Квалифицированное оказание соответствующих пособий в родах (по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании, суть которого - сохранить правильное членорасположение плода, избежать запрокидывания ручек).

8. Показания к операции кесарево сечение при тазовых предлежаниях: возраст первородящей, признаки плацентарной недостаточности, масса плода более 3600 г (крупный плод), преждевременные роды, анатомически узкий таз, переношенная беременность, слабость родовой деятельности.

В настоящее время частота операции кесарево сечение при тазовом предлежании составляет 80%, что позволяет снизить перинатальную смертность, в особенности у недоношенных детей.

Ручное пособие по Цовьянову (при чисто-ягодичном предлежании).

Оказание пособия начинается после прорезывания ягодиц. Смысл оказания пособия – сохранение нормального членорасположения плода. Прорезавшиеся в прямом размере выхода таза ягодицы плода захватываются таким образом, чтобы большие пальцы располагались на прижатых к животу бедрах плода, остальные 4 пальца обеих рук - на поверхности крестца плода. В процессе рождения туловища ножки плода все время должны быть прижаты к его брюшной стенке. Это достигается постепенным перемещением рук вдоль спинки плода, не отступая от половой щели роженицы. По мере рождения туловища плода происходит поворот ягодиц и плечевого пояса из прямого в поперечный размер выхода таза, что дублируется руками акушера. Нельзя форсировать рождение туловища плода до пупочного кольца, но после прорезывания пупочного кольца роды должны быть закончены за 1-2 потуги, для чего тщательно контролируют частоту потуг. После рождения туловища до нижнего угла передней лопатки врач способствует последовательному рождению передней, а затем и зад­ней ручек, прижатых к туловищу. Туловище плода, поворачивающееся спинкой кпереди, врач направляет несколько на себя и книзу, способ­ствуя тем самым фиксации подзатылочной ямки под нижним краем симфиза. Затем туловище плода поднимают вверх и кпереди на живот матери. В это время без затруднений и дополнительных пособий рождается головка плода. В момент прорезывания головки акушерка проводит защиту промежности.

Классическое ручное пособие при тазовом предлежании применяется в 2-х ситуациях, когда ручки плода не фиксированы и запрокидываются:

1. Смешанное ягодичное или ножное предлежание.

2. Отсутствие фиксации ручек ножками при чисто-ягодичном предлежании.

Техника классического ручного пособия от пособия по Цовьянову, отличается по трём позициям:

1. При ножном предлежании сначала производится удержание ножек, затем туловища до момента рождения плода до плечевого пояса.

2. При смешанном ягодичном предлежании производится удержание сначала ножки, затем ножек и туловища до момента рождения до момента рождения плечевого пояса плода.

3. Заканчивается классическое ручное пособие выведением ручек ручными приёмами, затем головки плода по методу Морисо-Левре-Лашапель.

Для того, чтобы вывести ручки, необходимо захватить ножки плода рукой, противоположной предстоящей выводимой ручке, и отвести туловище плода в сторону (соответственно руке) и вверх так, чтобы ручка оказалась над промежностью. Одновременно с отведением туловища, два пальца второй руки вводятся во влагалище со стороны спинки плода; далее пальцы подводятся к плечику плода и смещают его к груди, одновременно разворачивая туловище, в соответствующем направлении, и сгибая ручку в локтевом сгибе омывающим движением; затем тракцией за локтевой сгиб ручка выводится над промежностью. Производится перехват ножек плода в другую руку, и манипуляция повторяется в той же последовательности

Метод Морисо-Левре-Лашапель.

После рождения плечевого пояса, туловище плода укладывается на правую руку, указательный палец вводится в рот плода. Левая ладонь ложиться на спинку, а указательный и средний пальцы фиксируют затылок плода. Производится одновременная тракция за нижнюю челюсть плода пальцем правой руки и сгибание головки пальцами левой руки (для того, чтобы избежать избыточного разгибания шейного отдела), при этом туловище плода отводится кверху, и головка выводится из влагалища.

Контрольные вопросы и задачи

1. Частота и классификация тазовых предлежаний?

2. Диагностика тазовых предлежаний: а) при наружном обследовании; б) при влагалищном исследовании?

3. Назовите инструментальные методы диагностики тазовых предлежаний.

4. Перечислите осложнения, встречающиеся в конце беременности и родах при тазовых предлежаниях.

5. Принципы ведения родов при тазовых предлежаниях плода при целом плодном пузыре?

6. Каковы принципы ведения родов при тазовых предлежаниях, осложнившихся преждевременным излитием околоплодных вод?

7. Принципы ведения родов при тазовых предлежаниях у первородящих в 30-35 лет?

8. В чем суть ручного пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании плода?

9. Продемонстрируйте технику ручного пособия по Цовьянову при чисто-ягодичном предлежании.

10. Какое тазовое предлежание наиболее благоприятно для родоразрешения и почему?

11. Как вести роды в тазовом предлежании при рождении плода до уровня пупка?

12. В чем заключается опасность для плода при ведении родов в тазовом предлежании?

Задача № 1

Поступила повторнородящая 28 лет. Размеры таза 25-28-30-20. Регулярная родовая деятельность в течение 5 часов. Околоплодные воды не отходили. При наружном исследовании определяется предлежащая мягкая крупная часть плода над входом в малый таз, спинка слева и спереди. В дне матки пальпируется округлая плотная часть. Сердцебиение плода прослушивается слева на уровне пупка, 132 удара в минуту, ясное, ритмичное. Через 2 часа после поступления отошли светлые воды в умеренном количестве.

Можно ли по представленным данным сформулировать диагноз? Характер положения плода в матке? Оцените размеры таза. Оцените состояние плода. Каких данных не хватает для принятия решения о тактике дальнейшего ведения родов? В чём ошибка врачей на момент поступления пациентки? В чём ошибка наблюдения на этапе ЖК?

Задача № 2

В родильное отделение поступила первобеременная пациентка без родовой деятельности, с отошедшими околоплодными водами. Срок беременности 38 недель. При наружном акушерском исследовании установлено тазовое предлежание плода. Окружность живота 102 см, высота дна матки 41 см.

Достаточно ли данных задачи для постановки диагноза? Перечислите 5 основных позиций обследования пациентки, необходимых для постановки диагноза и выбора правильной тактики ведения беременной. Предполагаемая масса плода? Какой вид тазового предлежания может иметь ведущее значение при выборе тактики родоразрешения? Какое частое осложнение может возникнуть при данной ситуации?

Задача № 3

В родильный дом поступила первородящая 35 лет, с жалобами на излитие околоплодных вод. Беременность доношенная; родовой деятельности нет. Окружность живота 100 см, высота дна матки 37 см. Положение плода продольное, предлежит тазовый конец, подвижный над входом в малый таз. Сердцебиение плода выслушивается выше пупка слева, приглушенное, ритмичное, 160 уд/мин. Данные влагалищного исследования: шейка укорочена до 1 см, цервикальный канал пропускает палец, плодного пузыря нет. Во влагалище пульсирующая петля пуповины. Предлежат ягодицы и стопки плода. Мыс достигнуть не удалось, подтекают воды, окрашенные меконием.

Перечислите факторы перинатального риска. Рассчитайте предполагаемый вес плода. Укажите ошибки ведения беременной в женской консультации. Сформулируйте диагноз.

Задача № 4

В родильный дом поступила пациентка 28 лет с регулярной родовой деятельностью, которая началась 6 ч назад. Схватки через 4-5 мин по 25-30 с. Беременность 4-я, роды 1-е; размеры таза нормальные. Срок беременности 40-41 неделя. Окружность живота 102 см, высота дна матки над лоном 37 см. Положение плода продольное, тазовый конец над входом в малый таз. Сердцебиение плода 140 ударов в минуту, ясное, ритмичное, выше пупка. Данные влагалищного исследования: шейка сглажена, открытие 4-5 см, плодный пузырь отсутствует, во влагалище определяются ножки плода.

Перечислите факторы перинатального риска. Сформулируйте диагноз. Какова акушерская тактика?

Практические навыки

1. Определить позицию и вид расположения плода при тазовом предлежании - чисто ягодичном, смешанном ягодичном, ножном.

2. Владеть пособием по Цовьянову, демонстрация на муляже.

3. Продемонстрировать классическое пособие при тазовом предлежании на фантоме.

4. Продемонстрировать на фантоме пособия: Морисо-Левре, выведения ручки.