24) Тактика хирурга при язвенном гастродуоденальном кровотечении. Выбор метода оперативного лечения.

в отделении реанимации:

1) катетеризация подключичной вены или нескольких периферических для быстрого восполнения дефицита ОЦК, измерения ЦВД;

2) зондирование желудка для его промывания и контроля за возможным возобновлением кровотечения; 3) экстренная эзофагогастродуоденоскопия и одновременная попытка остановки кровотечения обкалыванием кровоточащей язвы или коагуляцией;

4) постоянная катетеризация мочевого пузыря для контроля за диурезом (он должен составлять не менее 50—60 мл/ч);

5) определение степени кровопотери;

6) кислородная терапия;

7) гемостатическая терапия (этамзилат натрия, хлористый кальций, аминокапроновая, транексамовая кислоты);

8) очистительные клизмы для удаления крови, излившейся в кишечник.

Хирургическое лечение кровоточащей язвы.

Экстренная операция показана больным с активным кровотечением, которое не удается остановить эндоскопическими и другими методами. При геморрагическом шоке и продолжающемся кровотечении операцию проводят на фоне массивного переливания крови, плазмозамещающих растворов и других противошоковых мероприятий.

Срочная операция показана больным, у которых консервативные мероприятия и переливание крови (до 1500 мл за 24 ч) не позволили стабилизировать состояние больного.

При кровоточащей язве желудка рекомендуются следующие операции:

-стволовая ваготомия с экономной резекцией (2/3 желудка при малой степени операционного риска) желудка и гастроеюнальным анастомозом по Бильрот-I.

-У ослабленных больных предпочтительнее малотравматичная операция — стволовая ваготомия, гастротомия с иссечением язвы и пилоропластикой.

-при крайне тяжелом общем состоянии допустимы гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда или иссечение язвы с последующим наложением шва.

-При кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки производят стволовую или селективную проксимальную ваготомию с прошиванием кровоточащих сосудов и пилоропластикой.

ПланоВО: Если консервативная терапия была эффективна, кровотечение не возобновилось, то после предоперационной подготовки, проводимой в течение 2—4 нед в целях заживления язвы.

Кровотечение из эрозий (эрозивный гастрит) и стрессовых язв.

Эрозии, представляющие собой мелкие поверхностные множественные дефекты слизистой оболочки размером 2—3 мм, располагаются преимущественно в проксимальном отделе желудка. ЛС те же. Желудок периодически промывают холодной водой для удаления сгустков крови и остановки кровотечения. Кровоточащие эрозии и язвы коагулируют через эндоскоп. Необходимость в операции возникает редко. Применяют селективную проксимальную ваготомию, иногда ушивание дефектов, перевязку артерий, питающих желудок, и совсем редко — резекцию желудка.

ПОДРОБНОСТИ:

Зондирование желудка и промывание его холодной водой (3—4 л) производят (удаление излившейся крови, сгустков) для подготовки к эндоскопическому исследованию и остановки кровотечения. Под холодной водой подразумевается вода температуры 4 °С, хранившаяся в холодильнике. Введение зонда в желудок и аспирация содержимого через определенные интервалы времени позволяют следить за динамикой кровотечения. Эзофагогастродуоденоскопия является наиболее информативным методом диагностики кровотечения. Консервативные мероприятия должны быть направлены на профилактику и лечение шока, подавление продукции соляной кислоты и пепсина внутривенным введением блокаторов Н2 -рецепторов — ранитидина, фамотидина. Блокаторы протонной помпы — омепразол, холинолитики (гастроцепин), антациды и препараты, уменьшающие кровоснабжение слизистой оболочки (вазопрессин, питуитрин, соматостатин). При эндоскопии кровотечение можно остановить введением в подслизистую основу вблизи язвы веществ, способствующих остановке кровотечения (жидкий фибриноген, децинон и др.), выполнить аппликацию тромбина или медицинского клея, коагулировать кровоточащий сосуд. Инфузионная терапия включает восполнение ОЦК, улучшение микроциркуляции, предупреждение внутрисосудистой агрегации, микротромбозов, поддержание онкотического давления плазмы, коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, дезинтоксикацию. Инфузионная терапия должна начинаться с переливания растворов реологического действия, улучшающих микроциркуляцию. При легкой кровопотере производят инфузию кристаллоидов (реополиглюкина, гемодеза) в объеме до 400— 600 мл (т.е. 100 процентов от кровопотери) с добавлением солевых и глюкозосодержащих растворов. При среднетяжелой (700-1500 мл) кровопотере вводят плазмозамещающие растворы, компоненты донорской крови. Кристаллоиды к коллоидам 3:1, 200 процентов от величины кровопотери. При тяжелой кровопотере (1500-2000 мл) и геморрагическом шоке соотношение переливаемых растворов и крови 1:1 или 1:2. Общая доза средств для инфузионной терапии должна превышать количество потерянной крови в среднем на 200-300 %. Эритроцитарная масса. Для поддержания онкотического давления крови используют внутривенное введение альбумина, протеина, плазмы. Ориентировочный объем инфузий можно определить по величине ЦВД и почасовому диурезу.