16) Принципы лечения осложненных форм язвенной болезни желудка и 12перстной кишки.

• Лечение перфорации язвы

Операции при прободной язве:

 Паллиативные (ушивание прободной язвы) –чаще всего

 Радикальные (резекция желудка, иссечение язвы с ваготомией)

Перфорация язвы в свободную брюшную полость является абсолютным показанием к экстренной операции.

В догоспитальный период категорически противопоказано введение наркотических препаратов (теряется клиническая картина).

Предоперационная подготовка

 Зондирование желудка и аспирация желудочного содержимого

 Катетеризация мочевого пузыря

 Интенсивная инфузионная терапия в течение 1-2 часов – в случае тяжелого состояния больного, обусловленного разлитым гнойным перитонитом

Показания к резекции желудка:

 Наличие в анамнезе операции ушивания прободной язвы

 Сочетание перфорации с желудочным кровотечением или декомпенсированным пилородуоденальным стенозом

 Подозрение на малигнизацию язвы

Резекция желудка возможна при следующих условиях:

 Отсутствие разлитого гнойного перитонита (первые 6-12 ч после прободения)

 Отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний

 Достаточная квалификация хирурга и наличие условий для проведения этой технически сложной операции.

При невозможности проведения операции - Метод Тейлора - назогастральный зонд с аспирацией желудочного содержимого каждые 30 минут + антибиотики и антисекреторная терапия.

При этом под рентгенологическим контролем в желудок вводят зонд и устанавливают конец его у перфоративного отверстия. Через каждые 15—30 мин производят аспирацию содержимого желудка шприцем или налаживают постоянную аспирацию. Создание отрицательного давления в желудке способствует прикрытию перфорации рядом расположенным органом, образованию спаек, отграничению воспалительного процесса и в конечном счете выздоровлению. Процент неудач при этом способе лечения высок. Параллельно с аспирацией по полной программе проводят курс интенсивной терапии и противоязвенного лечения, вводят антибиотики широкого спектра действия в течение 7—10 дней.

• Лечение пилородуоденального стеноза

КОРОТКО:

Если стадия компенсации- интенсивное протикоязвенное лечение , через 5-7 дней операция.

Если суб и декомпенсации, то 2-3 недели консервативно, потом операция.

Консервативно:

1. Нормализация водно-электролитных нарушений.

2. Парентеральное или зондовое энтеральное питание (растворов глюкозы, аминокислот, жировой эмульсии и др.)

3. Противоязвенное лечение.(антисекреторные, антациды, прокинетики, эрадикация хеликобактера антибиотиками).

4. Систематическая декомпрессия желудка

Хирург.лечение:

-Ваготомия

- Резекция половины желудка

-антрумэктомия со стволовой ваготомией

ПОДРОБНЕЕ:

Наличие пилородуоденального субкомпенсированного или декомпенсированного стеноза является абсолютным показанием к операции.

Больным с признаками обострения язвенной болезни при компенсированном и субкомпенсированном стенозе проводят курс консервативного противоязвенного лечения в течение 2—3 нед (антисекреторные, антациды, прокинетики, эрадикация хеликобактера антибиотиками). В результате улучшается проходимость привратника (уменьшение отека и инфильтрации). В то же время корригируют водно-электролитные и белковые нарушения.

Больные с компенсированным стенозом могут быть оперированы после короткого (5—7 дней) периода интенсивного противоязвенного лечения. Больные с субкомпенсированным и декомпенсированным стенозом, имеющие выраженные расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, нуждаются в более тщательной комплексной предоперационной подготовке, в которую должны быть включены следующие мероприятия.

1. Нормализация водно-электролитных нарушений (введение растворов декстрана, альбумина, протеина, сбалансированных растворов, содержащих ионы К, Na, Cl. Препараты калия можно назначать только после восстановления диуреза. Для поддержания водного равновесия больному вводят изотонический раствор глюкозы. Об эффективности проводимого лечения судят по общему состоянию больного, показателям гемодинамики (пульс, артериальное давление, ЦВД, шоковый индекс, почасовой диурез, ОЦК), показателям кислотно-основного состояния, концентрации электролитов плазмы (К, Na), гемоглобина, гематокрита, креатинина, мочевины крови.

2. Парентеральное или зондовое энтеральное питание (растворов глюкозы, аминокислот, жировой эмульсии и др.)

3. Противоязвенное лечение.

4. Систематическая декомпрессия желудка (аспирация желудочного содержимого через зонд). О восстановлении проходимости через стенозированный отдел можно судить по скорости эвакуации изотонического раствора натрия хлорида (500—700 мл), введенного в желудок. Если через 30 мин после введения раствора при аспирации в желудке остается больше половины введенного количества, то проходимость еще не восстановлена. Можно также использовать пробу с временным пережатием зонда. Для этого предварительно производят возможно полную аспирацию содержимого желудка и перекрывают зонд. Если за 4 ч в желудке накапливается менее 100 мл сока, то проходимость частично восстановлена. В этом случае можно начать питание через рот. Эти пробы на проходимость позволяют отказаться от повторного рентгенологического контроля.

Хирургическое лечение.

При компенсированном стенозе при достаточной проходимости пилородуоденальной зоны может быть выполнена селективная проксимальная ваготомия. Если во время операции через стенозированный участок не удается провести толстый желудочный зонд, то ваготомию дополняют дуоденопластикой или пилоропластикой.

При субкомпенсированном стенозе, когда сохранена сократительная способность мышц желудка, показана ваготомия с дренирующей желудок операцией.

Резекция половины желудка или антрумэктомия со стволовой ваготомией показаны при декомпенсированном стенозе и при язвах II типа, когда наряду с пилородуоденальным стенозом имеется язва желудка.

• Лечение гастродуоденального язвенного кровотечения

В реанимации:

1) катетеризация подключичной вены или нескольких периферических для быстрого восполнения дефицита ОЦК, измерения ЦВД;

2) зондирование желудка для его промывания и контроля за возможным возобновлением кровотечения; 3) экстренная эзофагогастродуоденоскопия и одновременная попытка остановки кровотечения обкалыванием кровоточащей язвы или коагуляцией;

4) постоянная катетеризация мочевого пузыря для контроля за диурезом (он должен составлять не менее 50—60 мл/ч);

5) определение степени кровопотери;

6) кислородная терапия;

7) гемостатическая терапия (этамзилат натрия, хлористый кальций, аминокапроновая, транексамовая кислоты);

8) очистительные клизмы для удаления крови, излившейся в кишечник.

Срочная операция показана больным, у которых консервативные мероприятия и переливание крови (до 1500 мл за 24 ч) не позволили стабилизировать состояние больного.

При кровоточащей язве желудка рекомендуются следующие операции: стволовая ваготомия с экономной резекцией (2/3 желудка при малой степени операционного риска) желудка и гастроеюнальным анастомозом по Бильрот-I. У ослабленных больных предпочтительнее малотравматичная операция — стволовая ваготомия, гастротомия с иссечением язвы и пилоропластикой.

Наконец, при крайне тяжелом общем состоянии допустимы гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда или иссечение язвы с последующим наложением шва

ПОДРОБНЕЕ:

Зондирование желудка и промывание его холодной водой (3—4 л) производят (удаление излившейся крови, сгустков) для подготовки к эндоскопическому исследованию и остановки кровотечения. Под холодной водой подразумевается вода температуры 4 °С, хранившаяся в холодильнике. Введение зонда в желудок и аспирация содержимого через определенные интервалы времени позволяют следить за динамикой кровотечения. Эзофагогастродуоденоскопия является наиболее информативным методом диагностики кровотечения. Консервативные мероприятия должны быть направлены на профилактику и лечение шока, подавление продукции соляной кислоты и пепсина внутривенным введением блокаторов Н2 -рецепторов — ранитидина, фамотидина. Блокаторы протонной помпы — омепразол, холинолитики (гастроцепин), антациды и препараты, уменьшающие кровоснабжение слизистой оболочки (вазопрессин, питуитрин, соматостатин). При эндоскопии кровотечение можно остановить введением в подслизистую основу вблизи язвы веществ, способствующих остановке кровотечения (жидкий фибриноген, децинон и др.), выполнить аппликацию тромбина или медицинского клея, коагулировать кровоточащий сосуд. Инфузионная терапия включает восполнение ОЦК, улучшение микроциркуляции, предупреждение внутрисосудистой агрегации, микротромбозов, поддержание онкотического давления плазмы, коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, дезинтоксикацию. Инфузионная терапия должна начинаться с переливания растворов реологического действия, улучшающих микроциркуляцию. При легкой кровопотере производят инфузию кристаллоидов (реополиглюкина, гемодеза) в объеме до 400— 600 мл (т.е. 100 процентов от кровопотери) с добавлением солевых и глюкозосодержащих растворов. При среднетяжелой (700-1500 мл) кровопотере вводят плазмозамещающие растворы, компоненты донорской крови. Кристаллоиды к коллоидам 3:1, 200 процентов от величины кровопотери. При тяжелой кровопотере (1500-2000 мл) и геморрагическом шоке соотношение переливаемых растворов и крови 1:1 или 1:2. Общая доза средств для инфузионной терапии должна превышать количество потерянной крови в среднем на 200-300 %. Эритроцитарная масса. Для поддержания онкотического давления крови используют внутривенное введение альбумина, протеина, плазмы. Ориентировочный объем инфузий можно определить по величине ЦВД и почасовому диурезу. Хирургическое лечение кровоточащей язвы.

Экстренная операция показана больным с активным кровотечением, которое не удается остановить эндоскопическими и другими методами. При геморрагическом шоке и продолжающемся кровотечении операцию проводят на фоне массивного переливания крови, плазмозамещающих растворов и других противошоковых мероприятий.

Срочная операция показана больным, у которых консервативные мероприятия и переливание крови (до 1500 мл за 24 ч) не позволили стабилизировать состояние больного. При кровоточащей язве желудка рекомендуются следующие операции: стволовая ваготомия с экономной резекцией (2/3 желудка при малой степени операционного риска) желудка и гастроеюнальным анастомозом по Бильрот-I. У ослабленных больных предпочтительнее малотравматичная операция — стволовая ваготомия, гастротомия с иссечением язвы и пилоропластикой.

Наконец, при крайне тяжелом общем состоянии допустимы гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда или иссечение язвы с последующим наложением шва.

При кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки производят стволовую или селективную проксимальную ваготомию с прошиванием кровоточащих сосудов и пилоропластикой. Если консервативная терапия была эффективна, кровотечение не возобновилось, то больных оперируют в плановом порядке после предоперационной подготовки, проводимой в течение 2—4 нед в целях заживления язвы.

Кровотечение из эрозий (эрозивный гастрит) и стрессовых язв. Эрозии, представляющие собой мелкие поверхностные множественные дефекты слизистой оболочки размером 2—3 мм, располагаются преимущественно в проксимальном отделе желудка. ЛС те же. Желудок периодически промывают холодной водой для удаления сгустков крови и остановки кровотечения. Кровоточащие эрозии и язвы коагулируют через эндоскоп. Необходимость в операции возникает редко. Применяют селективную

проксимальную ваготомию, иногда ушивание дефектов, перевязку артерий, питающих желудок, и совсем редко — резекцию желудка.