Заболевания пищевода

25) Функциональные заболевания пищевода (ахалазия, кардиоспазм). Определение понятий. Этиопатогенез. Клиника. Дифференциальная диагностика с раком пищевода. Методы лечения.

1. Ахалазия кардии – это нарушение моторики пищевода, характеризующееся ослаблением перистальтики и неполным расслаблением нижнего пищеводного (кардиального) сфинктера при глотании, в результате чего происходит задержка пищи в пищеводе.

Этиопатогенез

1. Чаще идиопатическая ахалазия

2. Поражение парасимпатической нервной системы - врожденные или на фоне инфекции в стенке пищевода

3. Семейная ахалазия 2–5% случаев и передается преимущественно горизонтально, наследуясь по аутосомно-рецессивному типу. Первые симптомы появляются до 4-летнего возраста.

Патогенез:

расстройства иннервации = нарушается моторика + рефлекторный акт раскрытия кардиального сфинктера при глотании и перистальтика =Нарушается тонус мышц пищевода, и раскрытие сфинктера происходит только под давлением пищи, скопившейся в пищеводе.

 Постоянная задержка пищи в пищеводе при ахалазии кардии приводит к его расширению (иногда до 8 см в диаметре и более).

 В стенке сначала разрастание пучков мышечных волокон а затем замещение их соединительной ткани.

 На поздних стадиях пищевод удлиняется и приобретает S-образную форму, пища застаивается до нескольких суток.

 Со временем в стенке полностью исчезают нервные сплетения.

Клиника

Триадой симптомов – дисфагия, регургитация и боли.

1) Дисфагия –В начале заболевания наблюдается при приеме твердой пищи, а на более поздних стадиях присоединяется дисфагия при приеме жидкости.

2) Регургитация остатков пищи без примеси желчи и кислого желудочного сока вследствие застоя содержимого в пищеводе

3) Боли в грудной клетке и изжога. загрудинные, имеют сдавливающий, сжимающий характер, иррадиируют в шею, нижнюю челюсть, спину, что требует проведения дифференциальной диагностики со стенокардией. изжога, обусловленная ахалазией, не возникает после еды и не уменьшается при приеме антацидов.

Дифференциальная диагностика ахалазии кардии с раком пищевода:

Признак	Ахалазия кардии	Рак пищевода
Возраст больных	20-40 лет	Старший
Начало заболевания	Внезапное, связанное с воздействием психоэмоциональных факторов	Постепенное, без отчетливого причинного момента (в ряде случаев – в анамнезе болезни, относящиеся к группе риска рака пищевода)
Течение болезни	Длительное, многолетнее, с начальным симптомом дисфагии	Быстрое, сопровождающееся осложнениями (кровотечения, перфорация)
Общее состояние	При выраженной клинической и рентгенологической симптоматике не страдает, масса тела сохранена	Быстро нарушается, прогрессирующее снижение массы тела, развитие кахексии
Характер дисфагии	Перемежающаяся с наличием светлых промежутков; зависит от температуры пищи, ее состава	Постоянная, быстро прогрессирующая, возникает независимо от состава и температурного режима пищи
Парадоксальная дисфагия	Отмечается	Как правило, не бывает
боль	Наблюдается часто, иногда до начала болезни	Появляется в поздних стадиях
Метастазирование	Лимфоузлы не заинтересованы	Увеличение лимфоузлов и наличие отдаленных метастазов
ФГДС	Картина хронического эзофагита	Картина соответствует определенной форме рака пищевода с положительной биопсией
КТ, МРТ	Органической патологии не выявляет	Наличие органической патологии, часто с увеличением ближайших лимфоузлов

Лечение

Цель: улучшение проходимости кардиального сфинктера

1. Консервативное

 диета - механически, химически и термически щадящая пища

 отказа от курения и приема алкоголя

 питание дробное (до 5–6 раз в сутки), малыми порциями

 психический комфорт

 медикаментозная терапия - ведение ботулинического токсина в кардиальный сфинктер.

2. Хирургическое

 Дилатация кардии – это насильственное бескровное расширение кардии растяжением или разрывом циркулярной мускулатуры дилятаторами или пневмобаллоном. Применяется у больных с 1–2 стадиями заболевания. Дилатация кардии под местной анестезией или под наркозом обычно занимает 3–10 минут, эффективность - 60–80%.

Осложнения: перфорация пищевода (до 4%), кровотечения, медиастинит. Часто требуется проведение повторных вмешательств.

 Операции на кардии

-при неэффективности дилатации кардии, у больных с 3–4 стадиями заболевания.

Наиболее распространенные операции:

 модифицированная миотомия по Геллеру – одиночный переднее-боковой продольный разрез мышц кардиального сфинктера (эффективность – 80%) + фундопликация по Ниссену для предупреждения развития пептического эзофагита (типо желудок обволакивает пищевод и зашивают)

 операция Гейровского (эзофагофундоанастомоз);

 лапароскопическая эзофагомиотомия (эффективность – 80%);

 демускуляризация суженного отдела пищевода с селективной проксимальной ваготомией и формированием инвагинационного клапана из собственных тканей абдоминального отдела пищевода и кардии желудка.

Всем больным с ахалазией кардии необходимо не реже 2 раз в год проводить клиникорентгенологические обследования.

2. Кадиоспазм - заболевание, проявляющееся спазмом пищевода в месте перехода его в желудок.

Этиология и

1. дегенерация межмышечного ауэрбахова сплетения,

2. конституциональная нейрогенная дискоординация моторики пищевода,

3. рефлекторная дисфункция пищевода,

4. инфекционное или токсическое поражение нервных сплетений и нижнего пищеводного сфинктера.

Разрешающий фактор - стресс или длительное эмоциональное напряжение.

Патогенез.

При кардиоспазме изменяется тонус и перистальтика всего пищевода. Вместо распространяющихся к желудку перистальтических сокращений появляются непропульсивные волны + сегментарные сокращения стенки. Пища долго задерживается в пищеводе => расширение просвета пищевода, развитие эзофагита и периэзофагита => еще большее нарушение перистальтики.

Клиническая картина

 Дисфагия

 Регургитация - обусловлена сильными спастическими сокращениями пищевода, возникающими при его переполнении. В положении лежа и при сильном наклоне туловища вперед возникает механическое давление содержимого пищевода на верхний пищеводный сфинктер, который растягивается. Ночная регургитация связана со снижением тонуса верхнего пищеводного сфинктера.

 Боль за грудиной может быть связана со спазмом пищеводной мускулатуры.

Купируется нитроглицерина, атропина, нифедипина (коринфара).

 Отрыжка воздухом, тошнота, повышенное слюноотделение, жжение по ходу пищевода, неприятный запах изо рта обусловлены задержкой и гниением пищи в пищеводе.

Диагностика

1. Основной рентгенологический признак - сужение терминального отдела пищевода с четкими, ровными, изменяющимися при перистальтике контурами, имеющими форму перевернутого пламени свечи. Первые глотки бария могут свободно поступать в желудок, затем контрастная масса длительно задерживается в пищеводе. Над бариевой взвесью виден слой жидкости. Пищевод расширен над местом сужения в различной степени, удлинен и искривлен. Сокращения пищевода ослаблены, имеют спастический характер и недостаточную амплитуду.

2. При эзофагоскопии - утолщенные складки слизистой оболочки, участки гиперемии, эрозии, изъязвления. Слизистая оболочка в месте сужения чаще не изменена.

3. Эзофаготонокимография – для ранней диагностики. Исследование проводят многоканальным зондом с баллончиками или "открытыми" катетерами, регистрирующими сокращения пищевода и изменения внутрипищеводного давления.

4. В сомнительных случаях для подтверждения диагноза используют фармакологические пробы. Нитроглицерин, амилнитрит у больных с кардиоспазмом снижают тонус мышечной оболочки и нижнего пищеводного сфинктера, что облегчает прохождение содержимого пищевода в желудок. Холинотропные ЛС (ацетилхолин, карбахолин) оказывают стимулирующее действие на мышечный слой пищеводной стенки и на нижний пищеводный сфинктер.

Дифференциальная диагностика

Рак пищевода:

 прогрессирующая дисфагия

 рентгенологическое исследование - асимметричность сужения, неровность его контуров, разрушение рельефа слизистой оболочки, ригидность стенки.

 эзофагоскопия с прицельной биопсией для гистологического и цитологического исследования полученного материала.

Лечение

Смотри выше + показания к хирургическому лечению:

1) невозможность проведения кардиодилатации

2) отсутствие терапевтического эффекта от повторных курсов кардиодилатации;

3) рано диагностированные разрывы пищевода, возникающие во время кардиодилатации;

4) амотильная форма ахалазии;

5) подозрение на рак пищевода.