Конспекты пдф / язвенная болезнь 12ПК + желудка
.pdf
@baranova_dr
язвенная болезнь желудка и 12ПК
- хроническое рецидивирующее заболевание с образованием стойкого дефекта слизистой и наличием определенной клиники
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
предрасполагающие факторы: стресс + вредные привычки + острая пища
Дисбаланс между факторами защиты и агрессии
агрессии: хеликобактер, моторика, кислотно-пептический
зашиты: количество слизи, бикарбонатный буфер, состояние сосудистой и нервной трофики
ЛЕЧЕНИЕ ДИАГНОСТИКА КЛИНИКА
1 – боль: в эпигастрии, с иррадиацией в спину, связь с приемом пищи (чз 1 час после еды при язве желудка, чз 1,5 часа – 12ПК), мб голодные боли (чз 6 ч после еды, исчезают после еды). Появление болей связано с повышением тонуса вагуса, усилением секреции 2 – диспепсия: рвота кислым желудочным содержимым с примесью недавно съеденной пищи – признак
стеноза, нарушения эвакуации в 12ПК; отрыжка (кисла, мб горькая при дуоденогастральном рефлюксе) 3 – нарушение общего состояния 4 – неврастения 5 – висцеропатия
ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ: *гастритическая (нет язвенного дефекта, симптомы гастрита) *язвенно-гастритическая (нестойкий дефект, быстро купируется) висцеропатическая (стойкий дефект с выраженной клиникой)
-жалобы
-анамнез
-осмотр
-Rg (симптом «ниши» - стойкое депо контраста на слизистой или на контуре стенки)
-лабораторные данные
-ФГДС с биопсией (для исследования на атипичные клетки H Pylori)
|
диф диагностика |
|
язвенная болезнь |
|
симптоматическая язва |
- чаще в молодом возрасте, у мужчин |
|
- у пожилых |
- есть связь с генетикой |
|
- нет связи с генетикой |
- клиника выражена |
|
- клиника малосимптомна |
- длится несколько лет |
|
- острое начало |
- нет точной связи с др заболеваниями |
|
- на фоне ожогов, инфаркта миокарда, цирроза, приема |
- сезонность обострений |
|
стероидных препаратов (ульцерогенных) |
- локализация: луковица 12ПК, реже желудок |
|
- не характерна сезонность |
- сроки рубцевания до 30 дней |
|
- локализация: желудок |
|
|
- рубцевание длительное |
основные принципы: |
|
|
1.Во всех фазах преимущественно КОНСЕРВАТИВНОЕ лечение (во 2, 3 фазах мб малоинвазивные операции, иногда – резекция)
2.ХИРУРГИЯ – при осложнениях (пенетрация, перфорация, профузное кровотечение, нарушение эвакуации из-за стеноза; при малигнизации), а также при плохом результате (нет заживление чз 2-4 месяца или язва увеличилась) от консервативного лечения
|
|
|
КОНСЕРВАТИВНО |
|
|
|
ХИРУРГИЯ |
|
|
|
|
|
|
- ингибиторы протонной помпы: |
|
|
Тактика: проводим эндоскопию с биопсией (исключаем рак) |
|
|||
|
|
|
омепразол |
|
|
|
лечение омепразолом, АБ (8 недель) (не помогло) хирургия |
|
||
|
|
|
- блокаторы гистаминовых |
|
|
(подозрение на рак? резекция желудка) |
|
|
||
|
|
|
рецепторов: ранитидин |
|
|
|
только ваготомия (если на 100% уверенность в том, что это НЕ |
|
||
|
|
|
- АБ: кларитромицин (против H |
|
|
РАК) |
|
|
|
|
|
|
|
Pylori) |
|
|
|
|
По отделам: |
|
|
|
|
|
- цитопротекторы: де-нол |
|
|
верхние отделы желудка: резекция (тк высока вероятность рака) |
|
|||
|
|
|
(повышение резистентности |
|
|
язва 12ПК + желудка: стволовая ваготомия + антрумэктомия + |
|
|||
|
|
|
слизистой) |
|
|
|
гастроеюностомия (Бильрот-2, модификация по Бальфуру) |
|
||
|
|
|
- прокинетики: мотилиум |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(коррекция нарушений эвакуации) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ХИРУРГИЯ |
|
|
|
|
|
Ваготомия (в сочетании с |
|
Резекция |
Окончание резекции |
|
||||
|
|
дренирующими опер) |
- полная (при подозрении |
|
|
|
||||
|
|
БИЛЬРОТ-1 |
БИЛЬРОТ-2 |
|
||||||
|
|
стволовая (приводит к |
на рак, особенно в верхних |
|
||||||
|
|
- удаляется дистальная 1/3 |
- гастроеюноанастомоз |
|
||||||
|
|
|
спазму привратника; |
отделах) |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
желудка |
- приводящая петля |
|
||
|
|
|
нарушаются ф-ии |
- антрумэктомия (тк там |
|
|||||
|
|
|
- гастродуоденоанастомоз |
выше отводящей |
|
|||||
|
|
|
других органов – |
много клеток, |
|
|||||
|
|
|
- более физиологичен |
- нет натяжения |
|
|||||
|
|
|
диарея, дискинезия |
продуцирующих HCl) |
|
|||||
|
|
|
- есть натяжение, высок |
- удаляется 2/3 желудка, |
|
|||||
|
|
|
желчевыводящих |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
шанс несостоятельности, |
кислотопродуцирующая |
|
|
|
|
|
путей) |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
могут образовываться |
часть |
|
|
|
|
|
селективная (спазм |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
пептические язвы |
- синдром приводящей |
|
||
|
|
|
привратника; |
|
|
|
|
анастомоза |
петли, НО в |
|
|
|
|
пересекаем только |
|
|
|
|
|
модификации по |
|
|
|
|
желудочные ветви) |
|
|
|
|
|
Бальфуру – норм |
|
селективная
проксимальная
(сохранение ветвей вагуса к привратнику пластика не нужна)
Дренирующие операции (пластика):
если есть осложнение в виде стеноза привратника 1 – пилоропластика (с
унесением/без унесения язвы) 2 – гастроэнтеростомия 3 – антральная резекция
ФАЗЫ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ (играют роль при выборе операции):
1 – обусловлена нейрорефлекторным компонентом, БЛУЖДАЮЩИЕ НЕРВЫ ответственны (исследование с помощью гипогликемии: вводят инсулин в течение часа собирают желуд содержимое)
2 – гуморальный механизм, влияние ГАСТРИНА, запускается механораздражением пищей слизистой антрума (исследование: вводят гистамин – аналог гастрина – собирают содержимое)
взависимости от выделенной HCl в 1 и 2 фазу определяют дебит HCl и выбирают тип операции:
возбудимый тип секреции (много и в 1 и во 2 фазу) – ваготомия + дренирующая операция (снижается секреция в обе фазы)
астенический (много в 1, мало во 2) – ваготомия селективная проксимальная (снижение секреции в 1 фаз)
КЛИНИКА
ЛЕЧЕНИЕ ДИФ ПЕНЕТРАЦИЯ ПРИКРЫТАЯ
инертный (мало в 1, много во 2) – антральная резекция (снижение во 2 фазе)
ОСЛОЖНЕНИЯ ТЕЧЕНИЯ ЯБ
1. ПЕРФОРАЦИЯ
1период: «острого живота» - внезапные «кинжальные» боли (3-6 часов) в эпигастрии, доскообразный живот, вынужденное положение (на правом боку с приведенными бедрами), лицо Гиппократа, свободный газ в БП под диафрагмой, перкуссия над печенью – тимпанит (исчезновение печеночной тупости), аускультация - перистальтические шумы
2период: «мнимого благополучия», связан с истощением рецепторов, тахикардия, тахипноэ, лихорадка, парез кишечника, лейкоцитоз, болезненная пальпация, с. Щеткина-Блюмберга, УЗИ – свободная жидкость в БП
3период: диффузный перитонит (8-12 часов) – перемещение боли в правый нижний квадрант живота, перитонит, многократная рвота, лихорадка, тахикардия, гиповолемия, сухость кожных покровов, паралитическая непроходимость, снижен диурез, лейкоцитоз, Rg – высокое стояние диафрагмы, ограничение подвижности
ПЕРФОРАЦИЯ |
- закупорка куском пищи, фибрином, соседним органов |
|
* свертывание симптомов 1 периода после прекращения поступления содержимого желудка в БП |
||
|
||
|
* напряжение мышц в эпигастрии сохраняется долго |
|
|
* может не быть пневмоперитонеума и большого количества жидкости в БП |
|
|
* нет френикус-симптома |
|
|
|
- постоянные боли, нет связи с пищей, не уменьшаются от приема антацидных; усиливается рвота и тошнота, признаки воспаления - в головку ПЖ, печеночно12-перстную связку: желтуха
- в поджелудочную: боли в спине опоясывающего характера - тела желудка: иррадиация болей в левую часть ГК, в сердце
- перфорация опухоли желудка - острый холецистит - печеночная колика - острый аппендицит
- тромбоэмболия сосудов брыжейки
- паллиативно (ушивание прободной язвы)
- радикально (резекция, иссечение язвы с ваготомией)
абсолютное показание – перфорация язвы
1 – предоперационно: зондирование желудка, катетер в мочевой пузырь, инфузионная терапия 2 – резекция: при декомпенсированном пилородуоденальном стенозе, малигнизации (если нет раздитого перитонита, сопутствующей патологии)
3 – при невозможности провести операцию – МЕТОД ТЕЙЛОРА: назогастральный зонд, аспирация каждые 30 минут, АБ, антисекреторная терапия
2. КРОВОТЕЧЕНИЕ
|
КЛИНИКА |
- симптомы кровопотери |
|
|
- боли стихают |
||
|
|
||
|
|
- рвота «кофейной гущей», мелена |
|
|
|
- при пальцевом исследовании – мелена |
|
|
|
ДИФ ДИАГНОЗ: легочное кровотечение |
|
|
|
|
|
|
|
1. |
По виду: из-за деструкции / механическое повреждение |
|
|
2. |
По быстроте: острые (>7% ОЦК за час) / хронические |
|
|
3. |
Скрытые/явные |
|
|
4. |
Легкая ст тяжести (гем > 100, САД > 110), средняя (гем 80-100, САД 110-180), тяжелая (гем <80, САД < |
|
|
|
80) |
|
|
5. |
эндоскопическая |
|
КЛАССИФИКАЦИЯ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Легочное кровотечение |
Желудочно-кишечное |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выделение |
Кровь откашливается |
Кровь во время рвоты |
|
ДИАГНОСТИКА |
|
крови |
|
|
|
|
Цвет |
Алая, ярко-красная |
Темно-красная («кофейная гуща») за счет действия соляной |
|
|
|
|
|
кислоты |
|
|
|
рН |
Щелочная реакция |
Кислая реакция |
|
|
|
Консистенция |
Пенистая, тк смешивается с |
Крайне редко носит пенистый характер |
|
|
|
|
воздухом |
|
|
|
|
Мелена |
нет |
есть |
|
|
ДИФ |
|
|||
|
|
Длительность |
Кровохарканье обычно |
Рвота обычно кратковременная |
|
|
|
|
продолжается несколько |
и обильная |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
часов/суток |
|
|
|
|
|
|
|
ЛЕЧЕНИЕ
КЛИНИКА ЛЕЧЕНИЕ ДИАГНОСТИ КЛИНИКА КЛАССИФ
Больные со стабильной|нестабильной гемодинамикой: эндоскопия не требует восполнения кровопотери
хирургия, противоязвенная терапия - если требует восполнения реанимация (гемостатическая терапия, ликвидация гиповолемии)
значительное падение АД операция
ЭНДОСКОПИЧЕСКИ (90%): орошение клея, обкалывание новокаином, клипирование, электрокоагуляция
КОНСЕРВАТИВНО: компоненты крови (плазма, криопреципитат – временная остановка); АБ, ингибиторы протонной помпы (противоязвенное лечение); компоненты крови (эритромасса), кровезаменители (лечение последствий кровопотери)
ХИРУРГИЧЕСКИ (если не смогли остановить и уже наступает гиповолемический шок):
*паллиативно (иссечение кровоточащей язвы, прошивание КС в язве, перевязка магистральных сосудов) *радикально (резекция, пилоропластика + ваготомия)
-экстренно (шок)
-срочно (forest 2, нет стабилизации при переливании 1,5 л)
3. ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
1 стадия – компенсации: боли в эпигастрии после приема пищи, тяжест, изжога, отрыжка, рвота с облегчением (объективно – по скорости удаления контраста: до 12 часов)
2 стадия – субкомпенсации: тяжесть усиливается, отрыжка с запахом тухлых яиц, коликообразные боли с урчанием в животе, обильная рвота с примесью непереваренной пищи, снижение массы тела, аускультативно – «шум плеска» в желудке (удаление от 12 до 24 часов)
3 стадия – декомпенсации: атония желудка, многократная рвота (зловонная), истощение, обезвоживание, снижение диуреза, сухость кожи, язык сухой (как щетка) (более 24 часов)
Rg: 1 ст – рубцово-язвенная деформация с сужением до 1 см 2 ст – желудок растянут, сужение до 0,5-0,3 см 3 ст – желудок огромный, атрофия слизистой
Эндоскопия: биопсия
1 ст – интенсивное противоязвенное лечение, чз 5-7 дней оперативно 2, 3 ст – 2-3 недели консервативная терапия, затем операция
Консервативно: нормализация ОЦК, зондовое питание, противоязвенное лечение, декомпрессия желудка
4. МАЛИГНИЗАЦИЯ
-боль снижается
-потеря аппетита
-отвращение к мясной пище
-кахексия
-язва > 2-3 см
