Конспекты пдф / аппендицит

Катаральный:

Флегмонозный:

незначительное

значительное

увеличение в

увеличение в объеме,

объеме,

кровоизлияния, видны

отечность,

пленки фибрина,

гиперемия

стенка утолщена,

просвет с гнойным

содержимым

1.

Сначала:

Мак-Бурнея: локальная болезненность

Кохера-Волковича: боли начинаются в эпигастральной области, ктр чз 3-5 часов спускаются в правую

подвздошную область (связано с иннервацией: сначала реагирует висцеральная брюшина –

вегетативная иннервация, потом париетальная)

2. мышечное напряжение в правой подвздошной области

СИМПТОМЫ

3.

Симптомы раздражения брюшины:

Воскресенского = рубашки: натягиваем рубашку, скользим рукой от подложечной обл к правой

подвздошной  боль усиливается в конце

Раздольского: боль усиливается при поколачивании (реагируют рецепторы брюшины)

Щеткина-Блюмберга, вариант – с. Черемскиз-Кушнеренко (усиление боли при кашле)

4.

Другие симптомы:

Ситковского: пациент лежит на левом боку, тк на правом больно

Ровзинга: пальпация в левой подвздошной области + надавливание на нисходящий отдел ободочной

кишки  давление газов на ЧО усиливается  усиливается боль

Образцова: усиление боли при давлении на слепую кишку в положении с поднятой и выпрямленной в

коленном суставе правой ногой

- жалобы: боль без иррадиации (нарастающая) – срок до осложнений 48 часов, тошнота, слабость, рвота (1-

ДИАГНОСТИКА

2 кратная, на высоте боли) – рефлекторный характер

- начало болей в жпигастрии (Кохеровское)

- лабораторно: лейкоцитоз со сдвигом влево, гипертермия

- при визуальном исследовании (или при лапароскопии) во время операции:

СИНДРОМ КАРАНДАША – при подведивании ЧО стоит, а не свисает (напряжен)

- УЗИ: > 3 мм стенка

- КТ: увеличенный червеобразный отросток с утолщенной, уплотненной и слоистой стенкой

1. Солярная (до 4 часов от начала): постоянная ноющая боль в эпигастрии, слабость, однократная рвота,

влажный язык с налетом, нормотермия.

ФАЗЫ

2. Аппендикулярная (4-7 часов от начала): боль перемещается в правую подвздошную, живот

болезненный в правой подвздошной. Отрицательные симптомы раздражения брюшины.

Перистальтика сохранна. Температура субфебрильная. Разница между ректальной и аксиллярной

температурой 0,5-0,6 °С.

3. Перитонеальная (7-10 часов от начала): интенсивная боль, положительные симптомы раздражения

брюшины, напряжение мышц в правой подвздошной области.

1. Аппендикулярный инфильтрат (спаивание отростка с близлежащими органами, направлен на

отграничение воспаления, исход – мб рассасывание с выздоровлением, может превратиться в

аппендикулярный абсцесс, ктр может прорваться в БП  перитонит или в просвет кишки 

выздоровление)

ОСЛОЖНЕНИЯ

Бывает рыхлый и плотный (с 5 суток, противопоказание к

операции)

2.

Пилефлебит (проявляется после аппендэктомии, нет

светлого промежутка после операции; метеоризм, желтуха)

3.

Распространенный перитонит

По Власову (практикующий хирург, мой строгий препод):

1 – перфорация, 2 – перитонит, 3 – абсцесс, 4 – инфильтрат

НЕОТЛОЖНАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ

Противопоказания:

1.

Аппендикулярный инфильтрат

(плотный), выявленный до операции (показано консервативное

лечение).

2.

Периаппендикулярный абсцесс

, выявленный

до операции

без признаков прорыва в брюшную полость

(показано дренирование полости абсцесса, при отсутствии возможности – вскрытие абсцесса

внебрюшинным доступом)

3.

абсцесс

, выявленный

интраоперпационно

при наличии плотного неразделимого инфильтрата

4.

Инфекционный шок

(требуется предоперационная коррекция в отделении реанимации).

ОПЕРАЦИИ :

1. Лапароскопическая аппендэктомия: предпочтительный способ, делается небольшой разрез под

контролем лапароскопа захватывают аппендикс и выводят его наружу

Противопоказания

* невозможность визуализации ЧО

* распространенный перитонит с признаками пареза ЖКТ = сомнения эффективности санации БП

2. Открытая аппендэктомия из доступа по

Волковичу-Дьяконову.

- брыжейка отростка перевязывается или

прошивается с последующим пересечением,

ЛЕЧЕНИЕ

- культя отростка перевязывается, затем

погружается кисетным и Z-образным швами.

- использовать атравматические нити

- антеградный способ (от верхушки ЧО к

основанию), но при фиксации верхушки может

быть выполнена ретроградная аппендэктомия с

предварительной перевязкой и пересечением

основания отростка и его мобилизацией в строну

верхушки.

3. Срединная лапаротомия.

- Показана при распространенном перитоните с

выраженным парезом ЖКТ, сопровождающимся

увеличением внутрибрюшного давления

(компартмент-синдром).

дополняется назоинтестинальной интубацией,

дренированием пораженных отделов БП и

лапаростомией

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (при осложненном аппендиците)

- Инфильтрат: холод, АБ, противовоспалительная рентгенотерапия  чз 2-3 мес после рассасывания

инфильтрата – плановая аппендэктомия

- Перитонит: широкий доступ, ликвидация источника перитонита, БП промывается антисептиком и

дренируется в 2-4 местах

- Пилефлебит: удалить всю брыжеечку вплоть до корня, перевязка подвздошно-ободочных вен, АБ-

терапия, иммуностимуляция

Нозологии

Характерные синдромы/симптомы

Дифференцирующий тест

Боль обычно начинается в эпигастрии или

КТ живота: увеличенный

Острый аппендицит

параумбиликальной области с последующим

червеобразный отросток с

перемещением в правую подвздошную

утолщенной, уплотненной и слоистой

область; 1-2 кратная рвота на высоте боли

стенкой

Нозологии

Характерные синдромы/симптомы

Дифференцирующий тест

с заболеваниями органов БП

«Кинжальная» боль в эпигастрии, которая

Обзорная рентгенография живота:

Прободная язва

свободный газ под диафрагмой;

возникает внезапно, выраженное напряжение

желудка или ДПК

эндоскопическое исследование –

мышц передней брюшной стенки

ЭФГДС: язва «без дна»

- Боль (постоянная, мучительная) в эпигастрии

или параумбиликальной обл

- иррадиацией в спину

Утроенное или больше

- экхимозы в параумбиликальной или боковых

Острый панкреатит

областях говорят о тяжелом панкреатите;

повышение амилазы

многократная рефлекторная рвота

КТ живота: признаки воспаления

+ симптом Кёрте (боль + гиперестезия +

поджелудочной железы

напряжение мышц ПБС)

+ симптом Мейо (болезненность в левом

реберно-позвоночном углу)

с. Ортнера

- боли (постоянные, тупые) в правом

с. Керра (болезненность при

подреберье, эпигастрии после приема

пальпации, усиливающаяся при

Острый холецистит

жирной пищи

вдохе)

- иррадиация в спину, правую лопатку, плечо

- рвота: 2-4 раза, рефлекторная

с. Мерфи (усиление боли при

надавливании на точку проекции)

- нет признаков раздражения брюшины

Гастрит

с гинекологическими заболеваниями

- 4-6 неделя

- нарушение менструального цикла

Внематочная

- боль в нижних отделах живота, иррадиирует

Повышение уровня β-ХГЧ крови; УЗИ

в ректум

органов малого таза: отсутствие

беременность

- кровяные выделения из половых путей

плодного яйца в полости матки

- «крик Дугласа» - болезненность пои

пальпации сводов влагалища

В середине менструального цикла; симптомы

УЗИ органов малого таза: наличие

образования яичника (жёлтое тело),

после физической нагрузки; внезапные боли

свободная жидкость в малом тазу

внизу живота с иррадиацией в прямую кишку;

симптом Промптова: при

лейкоцитоз отсутствует; признаки

ректальном исследовании

Апоплексия яичника

кровопотери: головокружение, бледность,

приподнимание матки РЕЗКО

тахикардия, падение АД.

болезненно (при аппендиците – боль

в прямокишечно-маточном

- пункция чз Дугласово пространство - кровь

углублении, движение матки

безболезненны)

Нозологии

Характерные синдромы/симптомы

Дифференцирующий тест

- чаще двусторонний, хронич процесс

- Боли над лоном, в паховой области (при

Мазок на флору из половых путей –

вставании усиливается), гнойные выделение

Острый аднексит

признаки местного воспаления,

из половых путей, ↑ t

лейкоцитоз

- нерегулярные менструации

- связь с абортом + с. Промптова

Резкие внезапные, схваткообразные, боли в

Общий анализ мочи:

правой половине живота, больше в

микрогематурия, дизурия.

мезогастрии, часто в пояснице,

Правосторонняя

- иррадиируют в медиальную поверхность

УЗИ почек или КТ: расширение

почечная колика

чашечно-лоханочной системы

бедра, половые органы

справа, наличие конкремента

+ с. Пастернацкого: болезненность при

мочеточника

поколачивании поясничной области

Особенности у беременных

Особенности у детей

У женщин:

1) рвота часто многократная

- особое внимание влагалищному и прямокишечному

2) чем меньше возраст  тем боле атипия

методам

3) преобладают ОБЩИЕ симптомы

- болезненность в Дугласовом пространстве  больше

4) болезненность в правой подвздошной обл: судят

за аппендицит

по подтягиванию правой ноги при пальпации в

- симптом Познера – маятникообразные движения

ППО

матки  боль  гинекологическая патология

5) усиление боли при перкуссии по пятке

- симптом Промптова  боль при смещении матки

6) боли схваткообразные

кверху  гинекологическая патология

7) протекает более бурно

Диагностика: УЗИ, лапароскопия (признаки

У беременных:

воспаления, мутная жидкость, наложения фибрина

*встречается чаще, тк ЧО из-за увеличения матки

в ППО)

поднимается и нарушается отхождение его

Дифференцировка

содержимого, кровоснабжение + есть склонность к

глистная инвазия

пневмония

запорам + снижение иммунитета

боли – схватки

Rg грудной клетки

- 1 триместр – обычная клиника ОА

в области пупка

БС без боли как

- 2,3 триместр – слабый болевой синдром (по Кохеру),

контакт с

правило

отрицательные перитонеальные синдромы, симптом

домашними

есть кашель, цианоз

Образцова – при ретроцекальном аппендиците)

животными

губ, одышка, хрипы

*симптом Брендо – боль при надавливании на левую

часть матки

гастроэнтерит

*с. Михельсона – усиление боли в положении на боку,

- начала не с болей в

когда матка давит на очаг воспаления

животе, а со рвоты,

Диагностика – мб затруднена, так как боли, рвота и

многократного

водянистого стула

лейкоцитоз мб и при нормальном течении берем

Лечение:

дизентерия

- анестезия – спинномозговая

- сразу у нескольких

- чем больше срок беременности, тем выше разрез

детей, боли слева в

- в постоперационном периоде: прогестерон (понижает

животе, жидкий стул

тонус матки)

с кровью