
Конспекты пдф / Перитонит
.pdf
@baranova_dr
Перитонит
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ
*ССВР*
- воспаление брюшины, возник вследствие воздействия на нее инфекции, механических, химических факторов.
Анатомо-физиологические особенности брюшины:
*париетальная/висцеральная *полость брюшины у мужчин изолирована, у женщин сообщается с внешней средой через маточные трубы *поверхность около 2 м^2
Функции брюшины:
1)Экссудативная – выделяет жидкость и фибрин
2)Резорбтивная – всасывает содержимое БП (наибольшей способность обладает диафрагмальная, наименьшей – тазовая)
3)Барьерная (1 – механическая защита: большой сальник «страж БП», отграничивает воспалительные очаги; 2 – биологическая – за счет гуморальных и клеточных механизмов)
по Савельеву:
- первичный (воспаление возникло без очага воспаления в БП): лимфогенный/гематогенный перенос инфекции + восходящий путь (через влагалище и маточные трубы)
-вторичный (есть очаг инфекции в БП): смешанная инфекция
-третичный, вялотекущий, персистирующий (сохраняется чз 2-3 суток лечения): в связи с агрессивным фактором или снижением иммунитета. Утяжеляет контаминация с больничной микрофлорой.
по распространенности:
-местный (отграниченный – абсцесс или инфильтрат/неотграниченный)
-распространенный: диффузный – 1 этаж, разлитой – более 2 этажей (3 и более анат области БП)
По характеру экссудата: серозный, серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный, каловый, желчный, геморрагический, химический (прободная язва)
по микробиологическому фактору:
-неспецифический (МО ЖКТ):
-специфический (гонококки, стрептококк гемолитический)
По фазам (старая классификация):
-отсутствие сепсиса
-сепсис (наличие очага инфекции и 2 и более признаков ССВР)
-тяжелый сепсис (сепсис + полиорганная недостаточность)
-септический (инфекционно-токсический) шок: вариант течения сепсиса с развитием гиперлактатемии и АГ, не устраняемой инфузией, требующей использования катехоламинов для поддержания АД выше 65 мм рт ст КОНЦЕПЦИЯ «СЕПСИС-3»: инфекционный очаг + признаки полиорганной недостаточности + ВНЕ зависимости от наличия ССВР
шкала qSOFA: тахипное, гипотензия + изменение сознания = признаки органной дисфункции
синдром системной воспалительной реакции:
-температура >38 или <36
-ЧСС > 90/мин
-ЧД > 20/мин или гипервентиляция (PaCO2 < 32 мм рт ст)
-лейкоциты > 12*10^9 или <4*10^9 или незрелые формы (палочки) > 10%

КЛИНИКА ПАТОГЕНЕЗ
СТАДИИ
ДИАГНОСТИКА
1)Инвазия МО в БП → воспаление брюшины → расширение капилляров → экссудация в БП → снижение ОЦК → дегидратация (сниж АД, тахикардия, фильтрация в почках снижается, анурия)
2)МО → экзо и эндотоксины (возд-е на сердце – миокардиодистрофия, печень – токсический гепатит, ГМ – энцефалопатия) →всасываются брюшиной – воздействие на кишечник – паралитическая кишечная непроходимость – рвота дегидратация
3)Кишечная непроходимость – истончение и нарушение проницаемости кишечника – «пропотевание» флоры и инфицирование экссудата (серозный → гнойный)
1.Синдром, характерный для заболевания/травмы, вызвавших перитонит
2.Синдром распространенного воспаления брюшины:
Постоянные боли в животе
Напряжение брюшных мышц
Симптомы раздражения брюш (Щеткина-Блюмберга, Менделя - постукивание)
Симптомы динамической кишечной недостаточности (вздутие, рвота, нет перистальтики и дефекации)
1. Отсутствие сепсиса (1 сутки)
Воспаление локализовано в зоне источника перитонита – превалируют местные симптомы (локальная боль, защитное напряжение мышц, симптомы раздражения)
Рефлекторная рвота
Температура норм, но мб повышена
Язык – белый налет, сухой, слизистая щек еще влажная
Тахикардия до 90, АД норм или немного снижено
Лийкоцитоз, повышение СОЭ
2. Абдоминальный сепсис (2-3 сутки)
Нарушение микроциркуляции (мраморные кожные покровы)
Повышение темп (субфебрильная)
Болезненность во всех отделах, с-м Щеткина «+»
Паралитическая КН (кишеч непрох) – вздутие, газы не отходят
АД снижается, пульс 100-120
Язык и слизистая сухие, трудно говорить
Олигурия (диурез меньше 25). В моче – белок, цилиндры
Лейкоцитоз, соэ ↑
3. Тяжелый сепсис (3-5 сутки)
Сознание спутано, эйфория
Кожа бледная, желтушный оттенок
Температура норм
Живот вздут (как гора), аускультация – «гробовая» тишина
АД низкое, пульс > 120, несоответствие пульс и темп
Голос глухой
Анурия, лейкоциты постепенно сниж
Лабораторная:
-лейкоцитоз, сдвиг влево, анемия
-повышение АЛТ, АСТ, ЩФ, мочевины, креатинина
-снижение уровня белка
-маркеры воспаления (прокальцитонин, СРБ, ИЛ 1,6,8,10)
Инструментально:
-РГ (свободный воздух в БП)
-УЗИ (свободная жидкость между печенью и диафрагмой, нити фибрина)
-Лапароскопия (цвет выпота, локализацию)

|
|
|
1. |
Предоперационная подготовка |
|
||||
|
|
|
- правило «трех катетеров»: катетеризация центральной вены, мочевого пузыря (оценка |
||||||
|
|
|
инфуз терапии), желудка (прекращение рвоты, декомпрессия) |
||||||
|
|
|
- инфузия: кристаллоидов и коллоидных (не менее 1,5 л для ОЦК) |
||||||
|
|
|
- внутривенное применение АБ широкого спектра д-я |
||||||
|
|
|
2. |
|
Операция |
|
|
||
|
|
|
- рациональный доступ (срединная лапаротомия – наиболее рациональный доступ) |
||||||
|
|
|
- удаление патологического содержимого (электроотсосом для снижения травматизации), |
||||||
|
|
|
ревизия органов БП |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
- ликвидация источника (ex: аппендэктомия, холецистэктомия) |
||
|
|
|
|
|
|
|
- санация (промывание физ р-ром до чистых вод), рациональное |
||
|
|
|
|
|
|
|
дренирование |
||
|
|
|
|
|
|
|
- дренирование кишечника в состоянии пареза (вазоинтестинальная |
||
|
|
|
|
|
|
|
интубация) |
||
|
|
|
|
|
|
|
- завершение: |
||
|
|
|
|
|
|
|
1. Закрытый способ: при низкой ст бактериальной контаминации и |
||
|
|
|
|
|
|
|
сроках не более 6 часов (рана ушивается наглухо, дренирование НЕ |
||
|
|
|
|
|
|
|
производится – напр, ушивание прободной язвы) |
||
|
|
|
2. Полузакрытый (с дренированием и последующим ушиванием) ЧАЩЕ ВСЕГО |
||||||
|
|
|
3. Полуоткрытый – «программированная релапаротомия» (Перевязка под наркозом) |
||||||
|
|
|
(высокая обсемен МО, когда невозможно в теч 1 операции ликвидировать источник – |
||||||
|
|
|
каловый перитонит; крайне тяжелое состояние). Способы ушивания: аппаратные или по |
||||||
|
|
|
типу «застежки» |
||||||
|
ЛЕЧЕНИЕ |
|
4. Открытый (лапароСтомия): рана не ушивается (петли покрываются стерильной пленкой, |
||||||
|
|
рана фиксируется бандажом/повязкой) |
|||||||
|
|
|
|||||||
|
|
|
- при признаках анаэробной инфекции |
||||||
|
|
|
- множество межкишечных абсцессов |
||||||
|
|
|
- невозможности свести края раны |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
КОГДА ЗАВЕРШАЕМ ОПЕРАЦИЮ? |
||
|
|
|
купировали гнойный процесс, ликвидировали источник, прозрачный серозный экссудат, |
||||||
|
|
|
наличие перистальтики тонкой кишки |
||||||
|
|
|
3. |
Послеоперационное лечение |
|
||||
|
|
|
- приподнятый на 40-50 см головной конец (экссудат стекает в малый таз, где |
||||||
|
|
|
всасывательная способность брюшины меньше) |
||||||
|
|
|
Задачи: |
||||||
|
|
|
- обезболивание (длительная эпидуральная анестезия – 1% рр тримекаина 4-6 дней после |
||||||
|
|
|
операции), |
||||||
|
|
|
- борьба с инфекцией (цефалоспарины + метронидазол), |
||||||
|
|
|
- инфузии (40 мл/кг, соотношение коллоидов: кристаллоидов = 1:3; улучшение реологии – |
||||||
|
|
|
реополиглюкин, гепарин (среднемолекулярный), низкомолекулярный (клексан), |
||||||
|
|
|
- трансфузионная терапия (показание к переливанию Er – снижение Hb ниже 70 г/л), |
||||||
|
|
|
- питание (парентеральное – глюкоза, аминокислоты, жировые эмульсии) КАБИВЕН |
||||||
|
|
|
центральный, оликлиномель, |
||||||
|
|
|
- устранение интоксикации (стимуляция естественных механизмов – форсированный |
||||||
|
|
|
диурез, методы экстракорпоральной детоксикации – механическое удаление: |
||||||
|
|
|
сорбционные методики, фильтрационные методики; методы интракорпоральной |
||||||
|
|
|
детоксикации – энтеросорбция с энтеросорбентами – энтеродез, полифепан в желудочный |
||||||
|
|
|
зонд) |
||||||
|
|
|
- профилактика стрессовых гастродуоденальных язв (омепразол – капельно 2 р в сутки по |
||||||
|
|
|
40 мг в теч 3-7 дней) |
||||||
|
|
|
- иммунокоррекция (гипериммунная плазма, пентаглобин – пентаглобин) |