Конспекты пдф / Грыжи

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА ЭТИОПАТОГЕНЕЗ КЛАССИФИКАЦИЯ

НАРУЖНЫЕ ГРЫЖИ ЖИВОТА

по происхождению:

Врожденные (недоразвитие бр. стенки внутриутробно: эмбриональные пупочные грыжи (грыжа пупочного канатика), незаращение влагалищного отростка брюшины)

Приобретенные

-от «усилия» (из-за резкого ↑ внутрибрюшного давления)

-от «слабости» (при гипотрофии мышц, уменьшении тонуса и эластичности брюшной стенки

–у пожилых)

-послеопреационные (12%) – инцизионные

-травматические

по анатомическому расположению:

Паховые (чаще всего – 75%) / бедренные (8%) / пупочные (4%) / поясничные / седалищные / запирательные / промежностные

Встречаются у детей (до 1 года), у взрослых (старше 30-40 лет), старческий возраст

Этиология: нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать (нарушение биомеханики брюшной стенки)

Факторы развития грыж:

1.Предрасполагающие (способствуют ослаблению брюшной стенки, увеличению существующего анатомического отверстия): наследственность, возраст, пол (большое бедренное кольцо у женщин, паховый канал у мужчин), вес, травма, послеоперационные рубцы

2.Производящие (вызывают повышение брюшного давления): физический труд, роды, затруднение мочеиспускания, запоры, кашель.

Грыжа – системная патология. У пациентов нарушается синтез коллагена, снижается соотношение 1 и 3 типов. Наруш синтез металлопротеиназ (регулируют баланс коллагена)

Симптомы: - выпячивание, болевые ощущения в области грыжи при натуживании, нагрузке, кашле, при вертикальном положении

-исчезновение или уменьшение в горизонтальном положении/после ручного вправления

-постепенно увеличивается, приобретает округлую/овальную форму

Осмотр, диагностика: - в вертикальном и горизонтальном положениях

-вертикально: позволяет определить незаметные выпячивания/при больших грыжах – устанавливается их наибольший размер * перкуссия: тимпанит (если содержимое – кишка с газами) или притупление (содержимое – большой сальник/орган без газа)

* пальпация: консистенция содержимого (кишка – упругоэластичная, большой сальник – дольчатое строение, мягкое)

-горизонтально: определяем вправимость содержимого

-после вправления – определяем пальцем размер, форму наружного отверстия г.ворот

-симптом кашлевого толчка (для вправимой грыжи): при покашливании палец исследующего ощущает толчки выпячивающейся брюшины и органов ИНСТРУМЕНТАЛЬНО:

* рентген: ЖКТ, мочевого пузыря (цистография) + УЗИ + МСКТ (объем содержимого)

ЛЕЧЕНИЕ

ЭМБРИОЛОГИЯ

АНАТОМИЯ

Консервативно:

-при пупочных грыжах у детей: повязки с пелотом (препятствие выхождению внутренних органов)

-взрослым (временно): бандаж (больным с противопоказаниями к операции). !!!Длительное ношение приводит к гипотрофии тканей брюшной стенки, образованию сращений между органами и мешком (невправимой грыже)

-диета (послабляющий стул)

-медикаментозные (для предупреждения запоров – дюфалак)

Хирургически (под местным или общим обезболиванием): 2 этапа - 1) грыжесечение, 2) пластика грыжевых ворот

-рассекают ткани над грыжей

-выделяют края ворот

-отсепаровывают из окружающих тканей мешок, вскрывают его

-содержимое вправляют в БП

-прошивают, перевязывают шейку мешка

-мешок отсекают, укрепляют БС в обл ворот путем пластики местными тканями

ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ

III месяц внутриутробного развития - опускание яичекв обл внутреннего пахового кольца

образуется выпячивание пристеночной брюшины, формируется влагалищный отростокдальнейшее выпячивание

дивертикула брюшины в паховый канал. К концу VII месяца яички начинают опускаться в мошонкуК рождению яички - в мошонке,

влагалищный отросток брюшины зарастает.

При незаращении - врожденная паховая грыжа. При неполном заращении на отдельных участках его

возникает водянка семенного канатика (фуниколоцеле).

Наружная ПЯ (внутреннее отверстие пах канала), над серед связки на 1 см выше

Внорме паховый канал: у мужчин (4-4.5 см) – заполнен семенным канатиком, у женщин – круглой связкой матки

ВИДЫ

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА

Врожденные: при незаращении влагалищного отростка

Приобретенные:

- косые (через наружную паховую ямку): косая только в начале > внутр отверстие канала расширяется медиально, отодвигая надчревные сосуды > задняя стенка ослабевает ЧАЩЕ У МОЛОДЫХ

- прямые (через внутреннюю паховую ямку): выходит чз медиальную ямку, выпячивая поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала) > чз наружное отверстие канала > располагается у корня мошонки над паховой связкой в виде округлого образования. Поперечная фасция препятствует опусканию прямой паховой грыжи в мошонку. Часто прямая паховая грыжа бывает двусторонней ЧАЩЕ У ПОЖИЛЫХ

- скользящие: одна из стенок мешка – орган, частично покрытый брюшиной (мочевой пузырь, слепая кишка). Возникают из-за механич стягивания брюшиной мешка прилежащих к ней сегментов кишки или мочевого пузыря, лишенных серозного покрова

ФОРМЫ:

Канальная (дно мешка доходит до наружного отверстия)

Канатиковая (грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и располагается на различной высоте среди элементов семенного канатика)

Паховомошоночная (спускается в мошонку, растягивая ее)

Анамнез: внезапное возникновение в момент напряжения / постепенное развитие выпячивания, появление выпячивания при натуживании в вертикальном положении тела больного и вправление — в горизонтальном. Боли в области грыжи, в животе, чувство неудобства при ходьбе.

Осмотр:

-ВЕРТИКАЛЬНО: ассиматрия паховых областей

-ГОРИЗОНТАЛЬНО: пальцевое исследование – свободно заводится кончик пальца за горизонтальную ветвь лонной кости + симптом кашлевого толчка *пальпация семенных канатиков, яичек, придатков

*у женщин надо дифференцировать с кистой круглой связки матки (она не меняет размеры, перкуссия – тупой звук)

ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ: от гидроцеле, варикоцеле, бедренной грыжи с помощью диафаноскопии (просвечивания)

ЛЕЧЕНИЕ

Хирургически:

цель – пластика пахового канала

ВАЖНО: !!! пластика передней стенки патогенетически НЕ обоснована, НЕ ДОЛЖНА выполняться.

!!!Предпочтение методам Шулдайса, Бассини, Постемпски.

!!!РЕКОМЕНДАЦИИ EHS: пластика по Лихтенштейну, лапароскопическая трансабдоминальная преперитониальная пластика, тотальная экстраперитонеальная пластика. ЭТАПЫ:

1.Формирование доступа к паховому каналу:

косой разрез параллельно и выше паховой связки от передневерхней ости до симфиза

рассекают апоневроз наружной косой мышцы

верхний его лоскут отделяют от внутренней косой и поперечной мышц, нижний — от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка

2.выделяют и удаляют грыжевой мешок

3.ушивают глубокое паховое кольцо до нормальных размеров (диаметр 0,6— 0,8 см)

4.собственно пластика пахового канала.

Выбор метода, учесть:

прямые, сложные формы (косые с выпрямленным каналом, скользящие, рецидивные): нужна пластика задней стенки пахового канала.

У детей и молодых мужчин при небольших косых: укрепление передней стенки с обязательным

сужением глубокого кольца до нормальных размеров *Способ Боброва—Жирара: укрепление передней ст. Над семенным

канатиком к паховой связке пришивают сначала края внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем отдельными швами — верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Нижний лоскут фиксируют швами на верхнем лоскуте апоневроза, образуя таким образом дубликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота.

* Способ Спасокукоцкого отличается от Бобр тем, что к паховой связке одновременно (одним швом) подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота.

*Шов Кимбаровского: соединение одноименных тканей. Краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота окутывают края внутренней косой и поперечной мышц. Первое введение иглы проводят на расстоянии 1 см от края верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота, затем, проведя иглу через края мышц, прошивают опять апоневроз наружной косой мышцы у самого края. Этой же нитью прошивают паховую связку. Результат: обеспечение сопоставления одноименных тканей

*Способ Бассини: укрепление задней стенки. После удаления мешка семенной канатик отодвигают, под ним подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Наложение глубоких швов способствует восстановлению ослабленной задней стенки пахового канала. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают край в край над (семенным канатиком.

*Способ Кукуджанова: для прямых, сложных форм. Суть в наложении швов между наружным краем влагалища прямой мышцы живота и верхней лобковой

связкой (куперова связка) от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов. Затем соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции подшивают к паховой связке. Операцию заканчивают созданием дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.

1.инсуффляция газа в брюшную полость

2.осматривают поверхность брюшной стенки, определяют вид грыжи. Идентифицируют семявыносящий проток, сосуды яичка, внутреннее отверстие пахового канала, подвздошные и нижние эпигастральные сосуды.

3.языкообразный разрез брюшины с основанием, обращенным к паховой связке,

4.брюшинный лоскут вместе с грыжевым мешком отсепаровывают от подлежащих тканей.

5.выделяют паховую и куперову связки и лонный бугорок

6.вводят синтетическую сетку и укрывают ею внутреннюю и наружную паховую ямки и внутреннее отверстие бедренного канала (кольца). Края сетки снизу с помощью сшивающего аппарата без натяжения подшивают к лонному бугорку, пупартовой и куперовой связкам, сверху

— к мышцам передней брюшной стенки.

7.Лоскут брюшины, отсепа-рованной ранее, возвращают на место и также фиксируют отдельными

швами или скобками.

ПЛЮСЫ МЕТОДА: возможность одновременного закрытия внутреннего отверстия как пахового, так и бедренного каналов + удается избежать осложнений — повреждения подвздошно-пахового нерва, семенного канатика, послеоперационного орхиэпидидимита, являющихся основными причинами позднего возвращения к физической активности.

БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ