Факультетская_терапия_11_03_20_финал

491

гипергликемия приводит к полной потере тонуса приносящей артериолы (она «зияет»), а гиперактивность ангиотензина II поддерживает спазм выносящей артериолы. В результате внутриклубочковая гипертензия при СД развивается даже при отсутствии системной гипертензии, сопровождаясь развитием альбуминурии. При сочетании СД и АГ внутриклубочковая гипертензия достигает максимальных значений, что приводит к стремительному ухудшению почечной функции.

У пациентов с хронической СН в процессе адаптации для сохранения сократительной способности миокарда ЛЖ активизируется симпатическая нервная система. При этом почка является и органом-мишенью, и органом, способным изменять функцию симпатической нервной системы. Стимуляция α- и β-рецепторов афферентных и эфферентных артерий почек провоцирует спазм артериол. Спазм периферических артерий, происходящих одновременно, увеличивает рост сосудистого сопротивления, вызывая снижение почечного кровотока. По мере прогрессирования ХБП снижается чувствительность хемо- и барорецепторов, увеличивается рефлекторное воздействие импульсов симпатической нервной системы, что способствует усилению ее влияния на почки и сердечно-сосудистую систему.

С одной стороны, разделение КРС на типы считается правомочным, так как позволяет понять патогенетическую взаимосвязь, происходящую при нарушении функции сердца и почек. Но с другой стороны, предложенная классификация кардиоренальных взаимодействий имеет определенные ограничения и недостатки. Так, например, зачастую не представляется возможным определить хронологический порядок вовлечения органов в порочный круг кардиоренальных взаимодействий, а в разные временные периоды заболевания возможна взаимная трансформация синдромов. КРС не позволяет дифференцировать степень нарушения функции почек и не дает объективных критериев диагностики. Кроме того, стало очевидным, что вариантов течения этой патологии значительно больше. В связи с этим термин «кардиоренальный синдром» не нашел широкого применения в кардиологической практике, так как объясняет лишь общие принципы понимания патологии почек в неодинаковых условиях.

Таблица 30.1

Факторы риска развития ХБП

493

Таблица 30.3

Маркеры почечного повреждения

Маркеры почечного повреждения (один или больше, если они сохраняются более 3 мес)

Примечание: Ал/кр — отношение альбумина в моче к креатинину мочи, определяемое в разовой порции мочи; КОС — кислотно-основное равновесие.

Если СКФ определяется в пределах 60–89 мл/мин/1,73 м2 и выявлены признаки почечного повреждения (см. табл. 30.3), сохраняющиеся на протяжении 3 и более месяцев, то верифицируется ХБП соответствующей стадии. Но если СКФ определяется в пределах 60–89 мл/мин/1,73 м2 и признаки почечного повреждения отсутствуют, то это трактуется как «начальное снижение СКФ» и ХБП не ста-

вится.

Следует обратить внимание, что СКФ более 120 мл/мин/1,73м2 также считается отклонением от нормы. У пациентов, страдающих СД и ожирением, эти изменения отражают феномен гиперфильтрации, то есть нарушение работы клубочков, вызванное повышенной их перфузией с развитием клубочковой гипертензии, которая усугубляет повреждение клубочков, способствуя их дальнейшему склерозированию. Однако на сегодняшний день повышенная клубочковая фильтрация не включена в число самостоятельных диагностических критериев ХБП, а считается фактором риска ее развития.

Маркерами повреждения почки считаются структурные, функциональные и/ или патоморфологические изменения, которые первоначально могут выявляться даже при нормальной СКФ (см. табл. 30.3):

1.Признаки, характеризующие функцию почек по результатам биохимического анализа крови, — повышенная концентрация креатинина и калия сыворотки; по данным анализа мочи — эритроцитурия, лейкоцитурия, альбуминурия, протеинурия (при исключении причин урологического генеза).

2.Признаки, характеризующие структурные изменения почек по результатам визуализирующих исследований, — изменения со стороны чашечно-лоха- ночной системы, кисты почек, камни.

494

3.Признаки, характеризующие патоморфологические изменения в ткани почек, выявленные при прижизненной нефробиопсии, — явления активного необратимого повреждения почечных структур, специфичного для каждого

хронического заболевания почек.

Таким образом, к имеющим ХБП относятся все пациенты с СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2, сохраняющейся на протяжении 3 и более месяцев, независимо от наличия повреждения почки, и все пациенты с повреждениями почки (сохраняющимися на протяжении 3 и более месяцев), независимо от СКФ.

ЭТО ИНТЕРЕСНО (табл. 30.4)

Учитывая, что больные с одной и той же стадией ХБП неоднородны по течению заболевания и риску ССО, предложено дополнительно их индексировать по выраженности альбуминурии/протеинурии (табл. 30.4).

Примечание: СЭА — суточная экскреция альбумина; Ал/кр — отношение альбумин/креатинин; СЭБ — суточная экскреция белка; Об/кр — отношение общий белок/креатинин.

Оценка уровня потери альбумина/общего белка может быть определена как соотношение альбумина или общего белка на величину креатинина мочи в разовой порции (преимущественно утренней), что позволяет получить показатель, не зависящий от того, сколько больной выпил перед исследованием жидкости, и более точно отражает степень повреждения почек, не требуя суточного сбора мочи (что удобно при скрининговых исследованиях). Согласно современным данным альбуминурия у здоровых людей не должна превышать 10 мг в сутки. Применение ранее использовавшегося термина «микроальбуминурия» в настоящее время представляется нежелательным, поскольку ранее под этим понимался тот уровень альбуминурии, который мы сейчас относим к градации «высокой». Следует обратить внимание, что у больных, находящихся на постоянном гемодиализе/перитонеальном диализе, нет необходимости в индексации альбуминурии/протеинурии.

496

Креатинин — это конечный продукт метаболизма креатинфосфата и креатина. Скорости образования и выведения креатинина почками условно постоянны и зависят от мышечной массы. Соответственно, у людей с развитой мышечной массой креатинина вырабатывается больше, чем у детей и пожилых людей. Кроме того, его образование увеличивается при обширном некрозе скелетных мышц любой этиологии. Таким образом, с некоторыми оговорками креатинин может быть использован для оценки функции почек, так как он свободно фильтруется через клубочковый фильтр и почти не реабсорбируется. Но при снижении СКФ креатинин начинает секретироваться канальцами и удаляться через кишечник. Прием белковой пищи способствует повышению сывороточного уровня креатинина. Следует также иметь в виду, что некоторые вещества, например ацетоуксусная кислота (при кетоацидозе), и некоторые цефалоспорины (цефалотин, цефазолин, цефокситин, цефамандол) завышают результаты определения креатинина. Но даже если его уровень оказался в пределах референтных значений, необходимо оценивать СКФ по клиренсу креатинина с целью верификации почечного повреждения. На ранних стадиях поражения почек небольшие изменения уровня креатинина характеризуются более значимым изменением СКФ, в то время как на более поздних стадиях высокие значения уровня креатинина не столь значимо изменяют СКФ.

Расчетные методы определения СКФ являются предпочтительными для скрининга как более простые и доступные. Первой для оценки клиренса креатинина была разработана формула Кокрофта–Голта (Cockroft–Gault). На сегодняшний день наиболее совершенной для расчета СКФ является формула CKD-EPI (2009). При расчете учитываются пол, раса, возраст и уровень креатинина сыворотки. Это уравнение создано на основе формулы MDRD, но с учетом расовых особенностей, знаний о повышении канальцевой секреции креатинина на поздних стадиях ХБП. Поэтому полученные результаты с большей точностью отражают СКФ на разных стадиях ХБП. Для расчета СКФ по формуле CKD-EPI можно воспользоваться медицинскими калькуляторами, специальными приложениями для мобильных устройств или номограммами.

Проба Реберга–Тареева (основанная на оценке клиренса креатинина, определенного в крови и моче) характеризуется высокой точностью при условии правильного проведения и точного измерения объема мочи. При объеме мочи менее 1000 мл результаты пробы недостоверны (получаем заниженные значения СКФ). Этот метод остается единственно возможным для оценки СКФ в следующих ситуациях: при нестандартных размерах тела (у пациентов с ампутацией конечностей), при выраженном истощении или ожирении (ИМТ <15 и >40 кг/м2), при беременности, при заболеваниях скелетной мускулатуры (миодистрофии, параплегии и квадриплегии), при вегетарианской диете, при быстром снижении функции почек (острый и быстропрогрессирующий нефритические синдромы), перед назначением нефротоксичных препаратов, при решении вопроса о начале заместительной почечной терапии, у больных с почечным трансплантатом.

В качестве альтернативного маркера оценки функционального состояния почек возможно определение цистатина С. Его уровень обратно пропорционален СКФ и более динамично меняется (по сравнению с креатинином) при остром нарушении функции почек, что дает ему большие преимущества в ранней диагностике острого

497

повреждения почек (ОПП). Однако более высокая стоимость данного исследования ограничивает его широкое применение в рутинной клинической практике.

Протеинурия — это совокупность всех белковых фракций, определяемых в пробе мочи.

В зависимости от причины выделяют три основных типа протеинурии:

1.Ренальная обусловлена:

а) протеинурией, связанной с выделением нормальных белков через поврежденный клубочковый фильтр;

б) тубулярной протеинурией, связанной с выделением белка эпителием канальцев;

в) протеинурией (при синдроме Фанкони и канальцевых поражениях), связанной с недостаточностью реабсорбции белков.

2.Преренальная обусловлена:

а) выделением патологических белков при отсутствии первичного поражения фильтра (уропротеинурия при миеломной болезни);

б) выделением образующегося при внутрисосудистом гемолизе гемоглобина.

3.Постренальная обусловлена выделением белка в связи с повышенной его се-

крецией мочевыводящими путями и вспомогательными железами. Большинство случаев протеинурии при заболевании почек имеет своей при-

чиной нарушение «молекулярного сита» клубочкового фильтра. Повышение проницаемости клубочковой мембраны и появление в моче высокомолекулярных белков (глобулинов) свидетельствуют о грубом повреждении базальной мембраны клубочка (БМК) с нарушением ее целостности. Альбумин — это транспортный белок (3,6 нм), содержащийся в крови в большом количестве. Несмотря на небольшой размер, его прохождение через БМК затруднено ввиду отрицательного заряда как самой молекулы, так и мембраны. Поэтому альбуминурия представляет собой универсальный маркер эндотелиальной дисфункции. Наиболее точным

тестом является оценка суточной протеинурии/альбуминурии. Впервые выявленная протеинуря/альбуминурия нуждается в подтверждении 1–2 повторными анализами с интервалом 1–2 нед. У пациентов с выраженной потерей белка (более 0,5 г/сут) определение альбуминурии проводить нецелесообразно.

Лечение

Принципы ведения пациентов с ССЗ и ХБП

Важнейшим положением, определяющим тактику ведения больных с ХБП и ССЗ, является признание ХБП независимым риском развития ССЗ и эквивалентом ИБС по риску осложнений. Соответственно, пациенты с ХБП должны получать лечение по поводу кардиальной патологии в полном объеме в соответствии с национальными и международными рекомендациями при отсутствии противопоказаний. Таким образом, кардионефропротективное лечение направлено на устранение модифицируемых факторов риска. Но сниженная СКФ ограничивает, а порой и исключает возможность применения некоторых «кардиологических» препаратов, поскольку большинство из них имеют почечный путь выведения. Пациентам кардиологического профиля со сниженной СКФ реже выполняют рентген-­васкулярные процедуры, что ухудшает прогноз ИБС. И даже если

498

­принимается решение о проведении исследования с применением рентген-кон- трастных веществ, то в 20–30% случаев у этих пациентов возможно развитие кон- траст-индуцированного поражения почек, в то время как в общей популяции это осложнение регистрируется не более чем в 2%.

При АГ и ХБП целевым уровнем АД приняты значения ниже 140/90 мм рт.ст. Но при наличии альбуминурии уровня А3 рекомендован более строгий контроль АД (систолическое менее 130 мм рт. ст.), что возможно только при условии тщательного мониторирования динамики СКФ.

Основным компонентом кардионефропротективной терапии является применение препаратов, подавляющих РААС. Эффекты, достигаемые при блокаде РААС, позволяют не только нормализовать АД, но и воздействовать на патогенетические аспекты формирования ХБП: устранение внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрации, ишемии тубулоинтерстиция; снижение протеинурии, реабсорбции натрия, синтеза воспалительных цитокинов и профибротических факторов, что в свою очередь ассоциируется с достоверным снижением скорости прогрессирования ХБП. С целью минимизации побочных эффектов необходим тщательный контроль функции почек (определение уровня калия, креатинина, рСКФ до назначения и через 10–14 дней от начала приема).

Это важно!

При назначении блокаторов РААС следует ожидать некоторого ухудшения функции почек и повышения уровня калия. У пациентов с ХСН лечение блокаторами РААС начинают с минимальных доз с постепенным увеличением до достижения целевых или, по крайней мере, максимально переносимых доз препаратов.

Среди иАПФ предпочтение следует отдавать фозиноприлу и моэксиприлу, а из блокаторов ангиотензиновых рецепторов II (БРА) ирбесартану, телмисартану или лозартану.

Для достижения целевого уровня АД зачастую требуется комбинированная терапия. Сочетание блокаторов РААС с диуретиками способствует усилению антигипертензивного эффекта. Тиазидные диуретики связаны с высоким риском гиперурикемии и по мере прогрессирования ХБП (с 3б стадии) становятся малоэффективными. В связи с чем при СКФ менее 45 мл/мин/1,73 м2 целесообразно назначение петлевых диуретиков.

Антагонисты альдостерона (АА) обладают хорошим антигипертензивным, антипротеинурическим эффектом, благоприятно воздействуют на процессы ремоделирования миокарда и фиброгенеза в почках. АА могут назначаться в дополнение к иАПФ или БРА, однако следует помнить о вероятности развития гиперкалиемии.

Запомните!

Назначение АА при СКФ менее 30 мл/мин/1,73м2 противопоказано.

Сочетание препаратов из группы блокаторов РААС с антагонистами кальция более эффективно в отношении предотвращения повышения креатинина, но для профилактики протеинурии их эффект менее выражен.

β-Блокаторы, агонисты имидазолиновых рецепторов, α-адреноблокаторы также могут применяться для достижения целевых уровней АД при тяжелой АГ, но их следует рассматривать в качестве препаратов 3–4-го ряда у пациентов с ХБП.

499

Назначение антитромботических препаратов у пациентов с ХБП требует взвешенного подхода к оценке риск/польза с соблюдением коррекции дозы (изучение инструкции по применению). Низкие дозы аспирина показаны пациентам с контролируемой АГ и анамнезом ССЗ, а также пациентам с АГ, сниженной функцией почек и высоким сердечно-сосудистым риском. Имеются данные, что риск кровотечений при этом ниже, чем положительные сердечно-сосудистые эффекты.

Применение антикоагулянтов у пациентов с фибрилляцией предсердия (ФП)

иХБП должно основываться на оценке риска тромбоэмболических осложнений

ириска кровотечений. На 1–4 стадиях ХБП применение варфарина возможно в индивидуальной дозе под контролем МНО. При СКФ менее 15 мл/мин/1,73 м2 необходимо тщательное взвешивание риска/пользы на фоне терапии варфарином. Применение новых оральных антикоагулянтов при снижении СКФ требует коррекции дозы согласно инструкции. При СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2 их назначение противопоказано ввиду отсутствия данных по применению у этой категории пациентов.

Дислипидемию у больных с ХБП С1–С3а стадий следует лечить в соответствии с текущими рекомендациями, разработанными для общей популяции. При СКФ 30–60 мл/мин/1,73 м2 в качестве целевых уровней ХС-ЛПНП рекомендовано достижение значений менее 2,5 ммоль/л, а при СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2 — менее 1,8 ммоль/л. Применение фибратов требует особой осторожности у этой категории больных.

Немедикаментозное лечение ХБП

Пациентам с ХБП, а также лицам с факторами риска ХБП, имеющим избыточную массу тела, должны быть даны рекомендации по ее коррекции (поддержание индекса массы тела в пределах 20–25 кг/м2). Режим активности физических нагрузок подбирают индивидуально по состоянию сердечно-сосудистой системы. Калорийность рациона рассчитывается с учетом физической активности и наличия нарушений углеводного обмена. Ограничение белка в диете ассоциируется с умеренным положительным эффектом в плане почечного прогноза при ХБП. На 1–2 стадии суточное потребление белка должно составлять 1,0 г/кг массы тела. На 3а–3б стадиях показано ограничение белка в пище до 0,6–0,8 г/кг в сутки. На 4–5 стадиях рекомендована низкобелковая диета (0,6–0,3 г/кг в сутки). Для профилактики синдрома белково-энергетической недостаточности и замедления прогрессирования ХБП рекомендовано применение кетоаналогов незаменимых аминокислот, которые лишены аминогрупп, что позволяет снизить азотную нагрузку. Считается, что растительные белки оказывают меньшую нагрузку на почки, чем животные.

Ограничение водного режима рекомендовано только при нефротическом синдроме.

Потребление поваренной соли не должно превышать 5 г/сут. С целью коррекции гиперкалиемии следует избегать употребления продуктов, где его содержание наиболее высоко (в кураге, инжире, бананах, абрикосах, персиках, печеном картофеле). Не менее значимым в профилактике ХБП является ограничение потребления алкоголя и отказ от курения.

500

Тактика ведения пациентов с ХБП

Оценка уровня СКФ и альбуминурии должна выполняться не реже одного раза в год. Более частое мониторирование функции почек рекомендовано при высоком риске прогрессирования и в тех случаях, когда требуется контроль на фоне проводимой терапии.

О прогрессии ХБП говорят при наличии снижения уровня СКФ на категорию или больше (изменение стадии ХБП в сочетании со снижением СКФ не менее чем на 25% от предыдущего значения). Под ускоренным прогрессированием следует понимать стабильное снижение СКФ более чем на 5 мл/мин/1,73 м2 в год. С учетом оценки данных в динамике должна проводиться коррекция терапии, а также дополнительное обследование для выявления обратимых причин ухудшения функции почек.

Консультация нефролога необходима в следующих случаях:

•при развитии ОПП или подтвержденном снижении СКФ;

•при постоянной выраженной протеинурии;

•при появлении эритроцитарных цилиндров или эритроцитов в моче более 20 в поле зрения;

•при резистентной АГ;

•при стойком снижении или повышении калия в сыворотке;

•при изогипостенурии при нормальном уровне глюкозы в крови;

•при наследственных заболеваниях почек.

Под наблюдением нефролога должны находиться все пациенты со СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2 и при выраженности протеинурии А3. Под поздним обращением к нефрологу следует понимать обращение менее чем за год до начала заместительной почечной терапии.

За время, прошедшее с момента создания концепции ХБП, во всем мире накоплен огромный объем данных, показывающих высокую распространенность заболеваний почек и большой социально-экономический ущерб, связанный с развитием ТПН. Не вызывает сомнения, что важная задача предупреждения дальнейшего прироста больных с почечной недостаточностью, снижения расходов на высокозатратную заместительную почечную терапию и уменьшения сердечно-­ сосудистого риска в популяции, обусловленного почечной дисфункцией, выходит за рамки одной медицинской специальности. Концепция ХБП создает универсальную платформу для широкого и эффективного взаимодействия всего медицинского сообщества с целью профилактики, раннего выявления и торможения прогрессирования ХБП разной этиологии.

литература

1.Клинические рекомендации. Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардионефропротекции // Российский кардиологический журнал. 2014. URL: http://www.scardio.ru/content/Guidelines/Pochki_rkj_8_14.pdf.

2.Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. Клиническая нефрология. 2013. URL: http://www.nephrologyjournal.ru/ru/archive/article/1751.

3.Томилина Н. А. Хроническая болезнь почек. Избранные главы нефрологии. М.: ­ГЭОТАР-Медиа, 2017. 512 с.