Факультетская_терапия_11_03_20_финал

381

При язвах кардиального и субкардиального отделов желудка боли могут иррадиировать в область сердца, левую лопатку, грудной отдел позвоночника, а при язвах двенадцатиперстной кишки — в поясничную область, под правую лопатку, в межлопаточное пространство. При постбульбарных (внелуковичных) язвах боли могут распространяться в область спины и межлопаточное пространство.

Боль появляется вследствие развивающихся при язвенной болезни интрагастральной гипертензии, повышения желудочной секреции, нарушения микроциркуляции. Появление гипертензии связано со спазмом кардиального или пилорического сфинктеров, с повышением мышечного тонуса, спазмом дуоденогастральной зоны в результате воспалительного процесса, раздражением барорецепторов.

2.Диспепсический синдром. Пациенты жалуются на появление изжоги, отрыжки воздухом, пищей, кислым, горечью, тухлым, тошноту, рвоту. При язвенной болезни наблюдается или склонность к запорам, или послабление стула.

Изжога связана с рефлюксом содержимого желудка в пищевод, возникающим из-за недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, при повышении тонуса мышц привратника.

При язве кардиального отдела желудка рвота может появляться на высоте болей или в течение 10–15 мин после приема пищи, при язве тела желудка — через 30–40 мин, при язве пилорического отдела желудка и язве двенадцатиперстной кишки — через 2–2,5 ч. Как правило, после рвоты отмечается уменьшение интенсивности болей. Рвотные массы могут содержать съеденную ранее пищу, что может быть связано со стенозом привратника. Примесь желчи появляется как результат дуоденогастрального рефлюкса. Сгустки крови или рвотные массы цвета «кофейной гущи» свидетельствуют о развившемся кровотечении.

3.Астеновегетативный синдром. Пациенты могут отметить снижение массы тела, ухудшение работоспособности, нарушение сна, повышенную раздражитель-

ность.

При физикальном обследовании нередко обращают на себя внимание признаки вегетативной дисфункции: повышенная потливость, красный или белый дермографизм, дисгидроз, бледность кожных покровов. При пальпации или перкуссии можно выявить болезненность с напряжением мышц в эпигастральной области, правом верхнем квадранте живота, около пупка, в пилородуоденальной зоне. При поколачивании пальцем по передней брюшной стенке в проекции язвы пациент отмечает болезненность — положительный симптом Менделя.

Течение язвенной болезни может осложниться развитием кровотечения, перфорации, пенентрации, стеноза привратника и двенадцатиперстной кишки.

Заболевание имеет сезонный характер. Наиболее часто обострения возникают в весенне-осенний период.

Диагностика

Существуют два основных метода диагностики язвенной болезни.

1.Эзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) с прицельной биопсией патологических участков.

382

2. Тесты на Helicobacter pylori.

Диагностика H. pylori инфекции проводится с использованием методов, приведенных в табл. 22.1.

Таблица 22.1

Методы первичной диагностики H. pylori

Это важно!

Наличие инфекции подтверждается хотя бы одним методом. Если пациент получал антисекреторную терапию ингибитором протонной помпы, то любой тест на H. pylori может проводиться не ранее чем через 2 нед после его отмены.

При невозможности выполнения ФГДС для диагностики язвы проводится рентгенологическое исследование. На рентгенограммах желудка и двенадцатиперстной кишки с барием при язвенной болезни диагностируется «симптом ниши», «пальцевидное» втяжение, воспалительный вал, конвергенция складок. Оценивается время нахождения бария в желудке. Задержка бария в желудке более 6 ч после его приема свидетельствует о спазме и/или рубцовом сужении привратника. Рентгенограмма с барием позволяет диагностировать опухоль желудка, деформацию луковицы двенадцатиперстной кишки.

рН-метрия позволяет оценить желудочную секрецию базальную (натощак), а также стимулированную после введения стимуляторов — инсулина, пентагастрина или гистамина.

Если язва часто рецидивирует, целесообразно определить уровень гастрина в сыворотке крови. При язве, обусловленной синдромом Золлингера–Эллисона (опухоль APUD-системы гастринома), уровень сывороточного гастрина повышается в несколько раз.

В план обследования больного язвенной болезнью включен анализ кала на реак­ цию Грегерсена (исследование кала на скрытую кровь), иммунохимический анализ кала на скрытую кровь с целью диагностики возможного скрытого кровотечения.

Критерии диагностики язвенной болезни:

1.Клинические проявления: боли в эпигастральной области или в правом подреберье, возникающие после еды, купирующиеся приемом антацидов, характерны для язвы желудка. При язве двенадцатиперстной кишки боли по-

383

являются через 2,5–3 ч после еды или натощак, купируются приемом пищи

и антацидов.

2.Определение при пальпации локальной болезненности в проекции язвенного дефекта.

3.ФГДС: обнаружение язвенного дефекта в желудке или в двенадцатиперстной кишке.

4.Рентгенограмма желудка с барием при невозможности выполнения ФГДС: обнаружение симптома «ниши».

Лечение

Общие принципы лечения. С целью устранения факторов, способствующих рецидиву болезни, рекомендуется прекращение курения, употребления алкоголя, крепкого чая и кофе, приема лекарственных препаратов из группы НПВС, пиразолоновых производных, глюкокортикоидов и т.д., нормализация режима труда и отдыха.

Необходимо обратить внимание на лечебное питание — назначение и соблюдение диеты: пища должна содержать физиологическую норму белка, жира, углеводов и витаминов; частого (5–6 раз в сутки), дробного питания; механического, термического и химического щажения слизистой оболочки желудка, предусматривается соблюдение принципов механического, термического и химического щажения — стол № 1 по Певзнеру.

Лекарственная терапия. Лекарственная терапия направлена на снижение кислотности желудочного сока. В схему терапии язвенной болезни входят ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, антацидные средства. При наличии H. pylori назначаются антибиотики (эрадикационная терапия).

Существует четкий протокол фармакотерапии язвенной болезни, который предусматривает назначение выбранного ингибитора протонной помпы в строго определенной дозе омепразола — 20 мг, лансопразола — 30 мг, пантопразола — 40 мг, рабепразола — 20 мг, эзомепразола — 20 мг. Схемы эрадикационной терапии обязательно включают в себя — наряду с антибиотиками — ингибиторы протонной помпы. Целесообразность назначения последних обусловливается несколькими обстоятельствами. Установлено, что H. pylori выживают при значениях рН 4,0–6,0 и хорошо размножаются при рН 6,0–8,0. Ингибиторы протонной помпы повышают показатели внутрижелудочного рН, и это приводит к тому, что размножающиеся в таких условиях бактерии становятся более чувствительными к действию антибиотиков. Кроме того, ингибиторы протонной помпы уменьшают объем желудочного сока, в результате чего повышается концентрация антибиотиков в желудочном содержимом, они увеличивают вязкость желудочного сока и замедляют эвакуацию содержимого из желудка, вследствие чего возрастает время контакта антибиотиков и микроорганизмов. Наконец, ингибиторы протонной помпы сами обладают антихеликобактерной активностью.

Задачи и схемы эрадикационной терапии описываются в соглашении по лечению кислотозависимых заболеваний «Маастрихт V/Флоренция», принятому в 2016 г. Выбор схемы эрадикационной терапии зависит от резистентности к ­кларитромицину в регионе. Если она не превышает 15%, то в качестве схемы

384

первой линии назначается стандартная тройная терапия. Эрадикационная терапия Helicobacter pylori проводится пациентам с язвенной болезнью в период обострения или ремиссии, при положительном тесте на наличие инфекции H. pylori (см. табл. 22.1), а также всем больным с осложнениями язвенной болезни после стабилизации состояния. Задачи лечения: в кратчайший срок устранить симптомы болезни, при H. pylori-ассоциированной язвенной болезни уничтожить бактерии H. pylori в гастродуоденальной слизистой оболочке, купировать активное воспаление в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, обеспечить заживление язв и эрозий, предупредить развитие обострений и осложнений, включая мальтому и рак желудка.

Всхему эрадикационной терапии первой линии входят: ингибитор протонной пом­ пы (ИПП) в стандартной дозе 2 раза в день: (или лансопразол, или омепразол, или пантопразол, или абепразол, или эзомепразол), а также антибиотики. Поскольку показатели устойчивости штаммов H. pylori к кларитромицину в России не превышают 10%, схемой первой линии является стандартная тройная схема эрадикационной терапии, включающая ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки), амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки).

Внастоящее время разработаны меры, которые позволяют повысить эффективность указанной терапии.

1. Назначение дважды в день повышенной дозы ИПП (удвоенной по сравнению со стандартной).

2. Увеличение продолжительности тройной терапии с ИПП и кларитромицином до 14 дней. Отмечено, что только такие сроки обеспечивают сопоставимую эффективность стандартной тройной терапии с эффективностью других схем.

3. Добавление к стандартной тройной терапии висмута трикалия дицитрата в дозе 240 мг 2 раза в сутки.

4. Присоединение к стандартной тройной терапии пробиотика Saccharomyces boulardii (по 250 мг 2 раза в сутки).

5. Подробное инструктирование пациента и контроль за точным соблюдением назначенного режима приема лекарственных средств.

Как вариант эрадикационной терапии первой линии (например, при непереносимости препаратов группы пенициллина) может быть назначена классическая четырехкомпонентная схема на основе висмута трикалия дицитрата (120 мг 4 раза в сутки) в комбинации с ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки), метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки). Продолжительность квадротерапии с препаратами висмута должна составлять 14 дней, если в данном регионе не доказана высокая эффективность 10-дневного курса.

Квадротерапия с висмута трикалия дицитратом применяется также как основная схема второй линии при неэффективности стандартной тройной терапии. Другой схемой второй линии служит схема эрадикации, включающая ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), левофлоксацин (по 500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки). Тройная терапия с левофлоксацином может быть назначена только гастроэнтерологом по взвешенным показаниям.

386

находится в состоянии полной ремиссии, то такой больной в лечении по поводу язвенной болезни, как правило, не нуждается.

В целях профилактики язвенной болезни рекомендуется устранение психоэмоционального напряжения, хронических интоксикаций (курение, алкоголь), нормализация режима труда-отдыха, нормализация питания, активная лекарственная терапия хеликобактерной инфекции, поддерживающая терапия антисекреторными препаратами.

Запомните!

Язвенная болезнь — хроническое заболевание, основным морфологическим выражением которого является рецидивирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Язва слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки возникает в результате дисбаланса местных «защитных» и «агрессивных» факторов. Клиническая картина: тупая, ноющая, режущая, жгучая, схваткообразная боль, локализующаяся в эпигастрии и в области грудины, возникающая через 15–60 мин после еды — ранние боли при язве желудка или через 1,5–3 ч после еды поздние боли, голодные или ночные боли, купирующиеся приемом пищи, характерные для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Появляются диспепcический синдром, астеновегетативный синдром. При пальпации или перкуссиии можно выявить болезненность с локальным напряжением мышц в эпигастральной области, правом верхнем квадранте живота, около пупка, пилородуоденальной зоне.

Диагностика: эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией патологических участков; тесты на Helicobacter pylori (дыхательный тест с мочевиной, меченной 13С; ИФАмоноклональная диагностика антигенов в кале, быстрый уреазный тест, гистологическое исследование и ПЦР-диагностика в биоптате); рентгенограмма желудка и двенадцатиперстной кишки с барием; рН-метрия.

Лечение: механически, химически и термически щадящая пища, прекращение курения, употребления алкоголя, приема лекарственных препаратов из группы НПВС, пиразолоновых производных и т.д., нормализация режима труда и отдыха. Имеются две линии эрадикационной терапии. Схемы терапии зависят от резистентности к кларитромицину.

Контрольные вопросы

1.Какие факторы защиты и агрессии при развитии язвенной болезни вы знаете?

2.Роль H. pylori в формировании язвы в желудке или в двенадцатиперстной кишке.

3.Назовите основные клинические синдромы язвенной болезни, опишите их.

4.Каковы основные методы диагностики язвенной болезни?

5.Назовите методы диагностики H. pylori.

6.Какова тактика лечения пациентов с язвенной болезнью? Назовите линии эрадикационной терапии.

Ситуационная задача

Женщина 42 лет поступила в отделение терапии многопрофильной больницы с жалобами на периодические схваткообразные боли в области эпигастрия, возникающие через 10 мин после приема пищи; отрыжку воздухом. Из анамнеза известно, что данные жалобы впервые появились год назад прошлой весной. В течение последнего года терапию не получала, диету не соблюдала. Настоящее обострение в течение 1 недели. Объективно: кожные покровы бледные, пульс 75 уд./мин, ритмичный.

387

Тоны сердца звучные, ритмичные; артериальное давление 110/70 мм рт.ст. Дыхание над легкими везикулярное. При пальпации передней брюшной стенки определяется локальная болезненность в области эпигастрия. При пальпации нижний край печени у реберной дуги, безболезненный.

Больной выполнена ФГДС. Пищевод не изменен. Кардия смыкается полностью. Просвет желудка, луковицы и залуковичной области двенадцатиперстной кишки обычный, слизистая оболочка их местами гиперемирована, преимущественно в выходном отделе желудка. По передней и задней стенке желудка выявлены язвы диаметром 1,0 см и 0,5 см соответственно, под фибрином, края ровные, мягкие при био­ псии, с воспалительным валом. По всем стенкам в пилорическом отделе слизистая утолщена, при биопсии мягкая, подвижная, складки не изменены, стенки эластичные, перистальтика активная, в желудке немного слизи.

Вопросы:

1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2.Укажите этиологию данного заболевания.

3.Дополнительные методы обследования для уточнения этиологии данного заболевания.

4.Тактика лечения больного.

Литература

Основная:

1.Внутренние болезни: учебник для студентов мед. вузов: в 2 т. / под ред. В. С. Моисеева и др. 4-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. Т. 2. 896 с.

2.Моисеев В. С., Мартынов А. И., Мухин Н. А. Внутренние болезни учебник: в 2 т. Т. 2. 3-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. URL: http://www.studmedlib.ru/book/ ISBN9785970433119.html.

Дополнительная:

1.Ивашкин В. Т. Гастроэнтерология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.

2.Ройтберг Г. Е., Струтынский А. В. Внутренние болезни. Система органов пищеварения: учеб. пособие. 3-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2014. 560 с.

3.http://www.gastro.ru.

389

ностям иммунного ответа. Адекватный иммунный ответ обеспечивает купирование инфекционного процесса, развивается острый гепатит с полным выздоровлением. При слабом иммунном ответе цитолиз вируссодержащих гепатоцитов происходит недостаточно активно, развивается хронический процесс. Ключевая роль в развитии иммунопатологического состояния при хронических вирусных гепатитах принадлежит нарушению системы взаимосвязи между регулятором иммунной системы главного комплекса гистосовместимости (ГКГС) и макрофагальнолимфоцитарной системой. Молекулы ГКГС выполняют ведущую роль в селекции Т-лимфоцитов, необходимых для иммунного ответа на вирусный антиген. Нарушение сенсибилизации лимфоцитов к антигенам гепатотропных вирусов приводит к неэффективной элиминации возбудителя путем разрушения пораженных гепатоцитов и развитию хронического воспаления в печени.

Вирус гепатита В (HBV-инфекция) относится к ДНК-содержащим вирусам (рис. 23.1). Хронизация острого гепатита В обусловлена слабым гуморальным ответом с низкой продукцией анти-НВs и недостаточным клеточным иммунным ответом с низкой продукцией сенсибилизированных к НВсАg Т-хелперов и цитотоксических Т-лимфоцитов. При хроническом вирусном гепатите В отсутствует прямое цитопатическое действие вируса. Ведущую роль в патогенезе повреждения печени играет Т-клеточный иммунный ответ. Развивается иммуноопосредованное воспаление, сопровождающееся дистрофией гепатоцитов, разрушением гепатоцитов (некроз, апоптоз), активацией фиброгенеза. Вирус гепатита В обладает способностью к репликации в мононуклеарных фагоцитах. Возможны внепеченочные системные проявления инфекции — кожная сыпь, артралгии, гломерулонефрит, миокардит, узелковый периартериит и др.

Вирус гепатита С (HCV-инфекция) относится к гепатотропным РНКсодержащим вирусам. Непременным условием развития инфекции является проникновение вируса в гепатоциты, где и происходит его репликация. Как и при гепатите В, доказана и внепеченочная репликация. Вирус гепатита С, в отличие от вируса В, обладает прямым цитопатическим действием, вызывая цитолиз. Но основной механизм повреждения печени — иммуноопосредованное повреждение гепатоцитов, что может приводить к развитию разнообразных системных клинических проявлений, например к смешанной криоглобулинемии. Существует

390

с близкородственным измененным геномом — квазиразновидностей. Подобная мультивариантность приводит к ускользанию вируса из-под иммунологического надзора. Именно поэтому хронизация HCV-инфекции происходит у большинства пациентов. Вероятно, что и сам вирус способен влиять на процесс активации Т-хелперов, нарушая их взаимодействие с цитотоксическими лимфоцитами.

В патогенезе вирусных гепатитов существенное значение имеют отягощающие факторы: алкоголь, ВИЧ-инфекция, наркомания, гепатотропные лекарства, сочетанная HBV-HCV-инфекция.

Основой развития аутоиммунных заболеваний печени является дефект иммунорегуляции, относящийся прежде всего к Т-лимфоцитам-супрессорам. При снижении супрессорной активности нарушается клональное деление лимфоцитов, направленных против аутоантигенов, что способствует развитию аутоиммунного процесса, при котором мишенью иммунного ответа становятся антигены собственных тканей. Появляются клоны цитотоксических лимфоцитов и аутоантитела: антинуклеарные (АNA), антитела к микросомам печени и почек (LKМ), антитела к гладкомышечным клеткам (SLA), растворимым печеночным (SLA) и печеночно-панкреатическим (LP) антигенам и антигенам мембраны гепатоцитов (LM), наличие типичных антигенов гистосовместимости (В8, DR3, DR4). Есть наблюдения дебюта аутоиммунного гепатита после инфекции вирусами гепатитов А, В, С, герпеса, Эпштейна–Барр, некоторых лекарственных средств. В патогенезе первичного билиарного цирроза (новое название болезни — первичный билиарный холангит) выявлено два основных процесса: хроническая деструкция мелких желчных протоков активированными лимфоцитами и химическое повреждение и некроз гепатоцитов в тех областях печени, где отток желчи нарушен вследствие повреждения мелких желчных протоков. Происходит застой желчных кислот и билирубина, симптомы первичного билиарного холангита обусловлены длительно существующим холестазом. Разрушение желчных протоков ведет к портальному воспалению, фиброзу и прогрессированию заболевания.

Лекарственный гепатит развивается в результате как прямого гепатотоксического действия препаратов, так и опосредованно через иммунологические механизмы, подобно вирусному или аутоиммунному гепатиту. Во втором случае лекарственные средства связываются с белками мембран гепатоцитов, превращая их в аутоантигены. В настоящее время наиболее частой причиной лекарственного гепатита является прием цитостатиков, туберкулостатических средств, некоторых антибиотиков, нитрофурановых производных, сульфаниламидов, парацетамола, хлорпромазина аминазина, снотворных средств.

Развитие алкогольного гепатита имеет несколько стадий — стеатоз печени, гепатит и цирроз. По критериям ВОЗ, гепатотоксической дозой считается употребление более 20 г чистого этанола в день для женщин и более 40 г этанола для мужчин. Прогрессирование заболевания зависит от продолжающегося злоупотребления алкоголем, наличия дополнительных факторов, повреждающих печень (генетическая предрасположенность, женский пол, инфицирование гепатотропными вирусами, лекарственное поражение, трофологическая недостаточность). При этом имеет значение не тип потребляемых напитков, а доза абсолютного этанола. Алкоголь метаболизируется в печени алкогольдегидрогеназой и микросомальной си-