Конспекты / Гломерулонефриты (острый + хронический)

КЛАССИФИКАЦИЯ

диагности клиника этиопат

Нозологически: первичный (идиопатический), вторичный (при системных заболеваниях, печени, ЛС) По течению:

-острый (исход чаще выздоровление)

-подострый (бурное, чаще злокачественное течение)

-хронический (исход в ХПН)

По морфологии:

-пролиферативные

-с мин изменениями

-мембранозный

-фокально-сегментарный склероз

-фибропластический

По активности: ремиссия или активная стадия (увеличение в 5-10 р гематурии, протеинурии)

ОСТРЫЙ ПОСТСТРЕПТОКОККОВЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (ОПСГН)

- ИК, обусловл стрепток инф заболеван, характериз клиникой в сочетании с морфологич картиной острого диффузного пролиферативного ГН

-СТРЕПТОКОККИ группы А (нефритогенные М-штаммы) Патогенез:

-ИК  оседают в ткани почки на БМ  фагоцитоз ИК, продукция цитокинов  пролиферация мезангия  исход заболевания

-от бессимптомной микрогематурии до острого нефритического синдрома (макрогематурия, АГ, протеинурия, нарушение функции почек)

-проявления чз 1-3 недели после фарингита и 3-6 нед после кожной инф

-отеки: для взрослых – на лице, лодыжках (причина – снижение фильтрации из-за повреждения клубочков, задержка Na)

-тупые боли в пояснице мб

-олигурия (преходящая, объем мочи увеличивается чз 4-7 дней)

-АГ

-МОЧА: макрогематурия (цвета мясных помоев)/микрогематурия, протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия

-нарушение функции почек (повышение креатинина или снижение СКФ)

-повышение антистрептокок АТ

-снижение уровня комплемента С3

-положит рез-ты посевов на стрептококк

-биопсия НЕ проводится (тк положительный прогноз), проводят при нетипичном течении

лечение

лечение диагностика формы этиопат

-всем с + стрептококк инфекцией АБ (так же при триаде – лихорадка + увеличение небных миндалин + увелич шейных узлов)

-АБ с учетом чувствительности (чаще пенициллиновый ряд, макролиды 2 и 3 поколений – 2 линия терапии)

-постельный режим

-диета: ограничение соли (до 1-2 гр/сут) + белка до 0,5 г/кг/сут при сниж функции почек менее 60 мл/мин

-ПЕТЛЕВЫЕ ДИУРЕТИКИ (фуросемид, торасемид): при выраженном отечном синдроме, СН, ДН, тяжелой АГ, массивных отеках

-ИАПФ или БРА (при АГ, но только если сохранна ф-ия почек и нет гиперкалиемии)

-эффективна комбинация с АК

-антикоагулянты (при нефротическом синдроме) эноксапарин п/к

-пульс терапия метилпреднизолоном при быстропрогрессир ОПСГН

-преднизолон внутрь 1 мг/кг/сут (2/3 дозы утром после еды, 1/3 днем после еды) в течение месяца – при нефротическом синдроме

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (ХГ)

- генетическая предрасполож + иммунные деффекты  инфильтраты в почках  поражение эндотелия почек  ИК на БМ почек  фагоцитоз ИК  активация комплемента  дальнейшее повреждение БМ, склерозирование

1.Латентная (изменения только в моче, периферич отеков нет, АД почти не повышено)

2.Гематурияечкая (рецидивы макрогематурии, отеков, АГ)

3.IgA-нефропатия (б-нь Берже) – гематурия, часто после ОРВИ у молодых мужчин

4.Гипертоническая (минимальные изменения мочи, АГ с ранним ПОМ)

5.Нефротическая (массивная протеинурия, гипоальбуминемия, отеки, гиперлипидемия) - нефротические кризы: внезапная лихорадка, рожистая эритема

6.Смешанная форма (нефротический синдром + АГ)

-ОАК (анемия, лейкоцитоз, СРБ, снижены ОБ, альбумины, повыш креатинина, мочевины)

-ОАМ: повышение плотности, эритроциты, лейкоциты, протеинурия от минимальной до 1-3 г/сут, более 3 г/сут при нефротич синдр

-биопсия почки – золотой стандарт

-УЗИ (исключит обструкцию мочевых путей, при ГН почки симметричны, контуры гладкие, размеры не изменены)

-этиологическая терапия

-иммуносупрессия:

*цитостатики (ежедневно в течение 1,5-2 мес до снижения активности заболевания): циклофосфамид, циклоспорин, азатиоприн - ГК: преднизолон внутрь 1-1,5 мг/кг/сут в теч 6-8 нед с посл снижением

*пульсами при высокой актив ГН в дозе 1000 мг в/в кап 1 раз в сутки 3 дня подряд

- многокомпонентные схемы:

1)трехкомпонентная: ГКС + цитостатик + гепарин/антиагреганты

2)четырех: ГКС + циклофосфамид + гепарин + дипиридамол

Лечение по формам:

Латентную форму: ИАПФ (при протеинурии более 1,5) Гематурическая: ИАПФ + дипиридамол

Гипертоническая: ИАПФ + цитостатики + ГКС в половинной дозе (тк могут спровоцировать АГ)

Антигипертензивная терапия: препараты, облад нефропротекторным эффектом

-ИАПФ (энап, рамиприл)

-БРА (сартаны)

-АК (верапамил, дилтиазем)

-селективные ББ (метопролол)

гемодиа

Гиполипидемические ЛС (при нефротич синдроме): в высоких дозах аторвастатин, симвастатин, розувастатин

Диуретики (при отеках)

Антикоагулянты (в сочетании с ГК + цитостатиками) Антиагреганты: аспирин + дипиридамол

Показания: признаки уремии (серозит, ацидоз, кожный зуд), неэффективность медикаментозной терапии, кахексия, энцефалопатия, СКФ < 5 мл/мин, гиперкалиемия