Конспекты / ХОБЛ
.pdf
@baranova_dr
ХОБЛ
- заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани на воздействие ингалируемых повреждающих частиц.
Эпидемиология: ВОЗ – страдают 65 млн, смертность 3 млн (5% причин смерти – 3 место)
|
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ |
|
бронхиальная обструкция (сокращение гл мышц, повышенный холинергич тонус, |
|
|
гиперреактивность, потеря эластич «каркаса» |
|
|
|
воспаление ДП (активация кл-к воспал, отек слизистой) |
|
|
|
структурные изм (разрушение альвеол, утолщение эпителия, гипертрофия желез, фиброз) |
|
|
|
мукоцилиар дисфункция (гиперсекреция слизи, увеличение ее вязкости, замедление клиренса) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Жалобы: утренний кашель с мокротой (>60мл/сут), одышка (выраженность - шкала mMRC), |
|
|
|
чувство сдавления ГК, снижение толерантности к физической нагрузке |
|
КЛИНИКА |
|
Анамнез: частые простуды, ИК (индекс курения = количество выкуриваемых сигарет в день * стаж |
|
|
|
|
|
|
|
курения /20) > 10 – риск ХОБЛ |
|
|
|
Осмотр: выдох плотно сомкнутыми губами (экспираторный коллапс мелких бронхов), |
|
|
|
бочкообразная ГК, горизонтальное направление ребер, включение в акт дыхания |
|
|
|
m.sternocleidomastoideus, парадоксальное втяжение передней стенки БП во время вдоха, |
|
|
|
уплощение диафрагмы и втяжения нижних ребер при вдохе |
|
|
|
Перкуссия: уменьшение сердечной тупости, коробочный перкуторный звук |
|
|
|
Аускультация: сухие хрипы |
|
КЛИНИЧЕСКИЕ ФЕНОТИПЫ |
|
|
|
|
|
|
1. Функциональная (спирометрическая): ОФВ1/ФЖЕЛ – индекс Тиффно
2. По GOLD
КЛАССИФИКАЦИЯ
|
|
|
|
системное воспаление |
|
СИСТЕМНЫЕ |
ЭФФЕКТЫ |
|
кахексия (очень негативный прогноз) |
|
|
дисфункция скелетных мышц |
||
|
|
|
||
|
|
|
|
остеопороз |
|
|
|
сердечно-сосудистые заб (ИБС – из-за недостатка О2 + эндотелиал дисфункция) |
|
|
|
|
|
анемия (из-за хронич воспаления), депрессия |
|
|
|
|
|
|
|
|
ИК (индекс курильщика) + возраст (>40) + клиника |
|
|
|
|
для комплексной оценки симптомов ХОБЛ - шкала CAT |
|
|
|
|
спирометрия и бронходилатационный тест |
|
|
|
|
|
- индекс Тиффно < 0,7 |
|
|
|
|
- тест с сальбутамолом: если есть прирост ОФВ1 более 12% - тест положительный ЗНАЧИТ ЭТО |
|
|
|
|
НЕ ХОБЛ, тк при хобл обструкция МАЛОобратима |
|
ДИАГНОСТИКА |
|
пикфлоуметрия (для исключения повышенной суточной вариабельности показателей, более |
|
|
|
|
характерной для бронхиальной астмы) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Rg, КТ: признаки эмфиземы |
|
|
|
ЭКГ (для искл кардиальных причин одышки) |
|
|
|
|
мокрота (нейтрофилез) + ОАК (лейкоцитоз при обострении, увелич СОЭ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СТАБИЛЬНАЯ ХОБЛ |
|
ОБОСТРЕНИЕ ХОБЛ |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цели: |
|
|
|
|
- острое состояние, характеризующееся ухудшением |
|
|
|
|
-Устранение симптомов + улучшение качества |
|
респираторных симптомов у пациента (не менее 2-3 |
||||
|
|
|
жизни |
|
|
|
|
дней), ктр выходит за рамки ежедневных обычных |
|
|
|
|
-Уменьшение рисков, т.е. профилактика |
|
колебаний и приводит к изменению терапии |
||||
|
|
|
обострений |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Замедление прогрессирования |
|
Показания для госпитализации: |
||||
|
|
|
- Снижение летальности |
|
|
1. увеличение интенсивности |
|||
|
|
|
1. Немедикаментозно (отказ от курения + |
|
старых/появление новых симптомов |
||||
|
|
|
оксигенотерапия на поздних стадиях ДН) |
|
2. Сатурация O2 < 90% |
||||
|
|
|
2. Медикаментозно |
|
|
3. Невозможность купировать процесс с |
|||
|
|
|
Принципы назначения: |
|
|
помощью первоначальной терапии |
|||
|
|
|
|
|
|
mMRC 0-1 |
mMRC > 2 |
|
|
|
|
|
|
0-1 |
|
гр А |
гр В |
|
Бронхолитики |
|
ЛЕЧЕНИЕ |
|
|
умеренное |
|
КДАХ |
ДДБА или |
|
небулайзерная терапия КДБД (сальбутамол, |
|
|
|
|
|
(формотерол) |
|
|
ГКС |
|
|
|
|
|
обострение |
|
(спирива) |
ДДАХП |
|
фенотерол, ипратропий, беродуал) |
|
|
|
|
|
|
ДДБА |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- преднизолон 30-40 мг внутрь 5-7 дней / ИГКС чз |
|
|
|
|
>2 |
|
гр С |
гр D |
|
|
|
|
|
|
обострений |
|
ДДАХ |
ИГКС + |
|
небулайзер |
|
|
|
|
|
|
(спирива) |
ДДБА/ДДАХ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АБ |
|
|
|
- бронходилататоры |
|
|
1. Аминопенициллины |
|||
|
|
|
ДДХЛ – селективные М-холинолитики |
|
- Амоксициллин 0,5 х 3 р/сут |
||||
|
|
|
|
(тиотропия бромид – СПИРИВА) |
|
- Амоксициллин/клавуланат (Аугментин) 1,0 х 2 р/сут |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(форма замедленного высвобождения) |
|
|
|
- комбинации ИГКС + ДДБД |
|
|
2. Цефалоспорины |
|||
|
|
|
- ингибиторы фосфодиэстеразы-4 |
|
- Цефтриаксон (III п) 1,0 – 2,0 г х 1 р/сут в/в, в/м |
||||
|
|
|
- вакцинация против гриппа |
|
|
3. Макролиды |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Кларитромицин 0,5 х 2 р/сут внутрь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Фторхинолоны III, IV поколения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Левофлоксацин (Таваник) - 0,5 х 1 раз /сут внутрь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
до еды, 0,5 в/в 5 – 7 дн. |
