Конспекты / Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

Этиология: АГ, ИБС, СД, анемии, пороки, ОНМК, ХОБЛ, аритмии (ФП)

Патогенез: нейрогуморальная активация – тканевой фракции гормонов, что влияет на долговременные

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

дезадаптивные эффекты (повышается – РААС, эндотелин, вазопрессин, понижаются – NO, брадикинин,

ПГ), иммуновоспалительная (цитокины ИЛ1,6)

Сердечно-сосудистый континуус – ФР  активация нейрогормонов (стадия обратима) 

ремоделирование (гипертрофии)  ХСН  смерть

*ремоделирование на уровне КМ: гипертрофия, миоцитолиз, нарушение проц возбужд, некроз, апоптоз,

изменение во внеклеточном матриксе (фиброз)

- концентрическое ремод – увеличение площади КМЦ

- эксцентрическое – увеличение длины + гиперпродукция фибробл

По фракции выброса ЛЖ:

*Фракция выброса – показатель, представляющий собой отношение ударного объема крови ЛЖ к его

конечно-диастолическому объему, выраженное в процентах.

• ХСН с низкой ФВ (менее 40%) (СНнФВ)

• ХСН с промежуточной ФВ (от 40% до 49%) (СНпФВ)

• ХСН с сохраненной ФВ (50% и более) (СНсФВ)

КЛАССИФИКАЦИЯ

По стадиям (Стражеско):

Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов

I.

Начальная стадия сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая СН. Бессимптомная дисфункция

ЛЖ.

IIA.

Клинически выраженная. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения,

выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов

IIB.

Тяжелая стадия. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения.

III.

Конечная стадия. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные

изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная

стадия ремоделирования органов.

По функциональным классам:

1 ФК - ограничения физической активности отсутствуют. Повышенную нагрузку больной переносит, но

она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.

2ФК – умеренное ограничение физ нагрузок, обычные нагрузки вызывают признаки СН

3ФК – выраженное ограничение активности: в покое ощущение дискомфорта

4ФК - симптомы в покое

- жалобы: одышка (при наклоне вперед), слабость, ортопноэ, сердцебиение, утомляемость

КЛИНИКА

- набухание шейных вен, смещение верх толчка влево, ритм галопа, гепатоюгулярный рефлюкс

- физикально: симметричные отеки, цианоз, асцит, печень выступает из под РД

- ЭКГ, Rg (гипертрофия, митральная/аортальная конфигурация), систолич дисфункция (сниж ФВ),

диастолическая дисфункция (допплер ЭХОкг), МРТ сердца, гиперактивность НУП (натрий-уретич

пептидов – антагонисты РААС)

DS

СН с низкой ФВ ЛЖ необходимо выявление 3-х компонентов:

1. Симптомы, типичные для СН 2. Клинические признаки, типичные для СН 3. Низкая ФВ ЛЖ (< 40%)

Пример формулировки:

- ИБС. Стенокардия напряжения, ФК III, постинфарктный кардиосклероз, ХСН со сниженной ФВ (32%), IIА

ст., ФК 3

- Гипертоническая болезнь, стадия II, контролируемая, риск 4.Целевой уровень 120/80. ХСН с

сохраненной ФВ (58%), I ст., ФК 2

ДИАГНОС

Тест 6-минутной ходьбы: менее 300 метров – тяжелая СН, более – 1ФК

ТИКА

Шкала оценки клинического состояния – ШОКС: во время осмотра врач задает вопросы, по ШокС баллы

соответствуют: 1 Фк ≤ 3 баллов; 2 Фк 4–6 баллов; 3 Фк 7–9 баллов; 4 Фк >9 баллов

Цели:

6 путей достижения поставленных целей при лечении:

- Предотвращение развития

- Диета (средиземноморская) + СОЛЬ: 1 ФК – до 3 г, 3ФК –

симптомной ХСН

менее 1 г соли + не нужно ограничения воды (прирост веса

- Устранение симптомов ХСН

более 2 кг – задержка жидкости в организме)

- Замедление прогрессирования путем

- Режим физической активности (снижение ИМТ < 30 кг/м2), мб

ЛЕЧЕНИЕ

защиты сердца и других органов–

сердечная кахексия из-за прогрессивной потерей мышечной

мишеней (мозг, почки, сосуды)

ткани

- Улучшение качества жизни

- Психологическая реабилитация, организация ШКОЛ для

- Уменьшение госпитализаций (и

больных с ХСН

расходов)

- Медикаментозная терапия

- Улучшение прогноза

- Электрофизиологические методы терапии (имплантация ЭКС,

сердечная ресинхрониз терапия – трехкамерная стимуляция,

постановка ИКД – имплантируемый кардиовертер-дефибр)

- Хирургические, механические методы лечения (при ФВ < 40%

- АКШ, пластика не нужна, а НУЖЕН искусств ЛЖ)