Конспекты / Инфекционный эндокардит

КЛИНИКА КЛАССИФИКАЦИЯ ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Этиология: стафилококки, стрептококки, энтерококки, грам (-) флора

Патогенез:

инфекционно-токсическая стадия: поврежденный эндотелия + транзиторная бактериемия  прямая колонизация за счет адгезинов и инвазия с повреждением эндокарда и образованием биопленки  резистентность бактерий к микробицидным белкам тромбоцитов  размножение с образованием вегетаций

иммуно-воспалительная стадия: картина поврежденных органов (неврологический дефицит, миокардит, нефрит – чаще одностороннее поражение, васкулит, гепатит, узелки Ослера на подошвенных частях конечностей, пятна Рота при офтальмоскопии микроваскулиты, пятна Дженуэйя)

дистрофическая стадия: тяжелые и необратимые изменения органов, неэффективность лечения

По месту возникновения:

Нозокомиальный: симптомы позже 48 ч после госпитализации

Ненозокомиальный: меньше 48 часов госпитализации при налиции мед контакта (амбулаторное в/в введение, гемодиализ <30 сут до начала ИЭ)

Внебольничный: менее 48 ч госпитализ при отсутствии условий для мед инф

Ассоциир с наркотиками

По течению еще:

-активный (лихорадка, положит культура, признаки воспаления)

-первый эпизод

-рецидивирующий (менее 6 мес после эпизода)

-повторный (>6 мес)

полиморфизм

синдром воспалительных изменений и септицемии (лихорадка, озноб, геморрагии, острофазовые показатели, положительная гемокультура)

синдром клапанных поражений (формирование порока за 4-6 недель, вегетации при ЭХОКГ/ЧП-ЭХОКГ  СН, аритмии)

- недостаточность аортального клапана (НАК) – при ЭХОКГ – учитываем объем регургитации, площадь, ширину

тромбоэмболический синдром: нефрит, ИМ, Инфаркт почек, селезенки, кишечника, эмболия, сетчатки, ОНМК

интоксикационный синдром

синдром иммунных нарушений (ГНФ, миокардит, гепатит, васкулит, артрит, в крови ЦИК, РФ, повыш гамма-глобулинов)

ДИАГНОСТИКА

ЛЕЧЕНИЕ

-бледность кожных покровов

-Перкуссия: в период декомпенсации 1. Левая граница ЛЖ резко кнаружи 2. расширение сосудистого пучка

-Аускультация: 1 тон приглушен, 2 тон резко ослаблен или не определяется; диастолический шум в 3-4 м/реберьях

-САД повышено, ДАД понижено

-ЭХО: вегетации, дисфункции клапанов, распространенность инфекции

-ускорение СОЭ, нормоцитарная нормохромная анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопения, микрогематурия

-посев крови – положительный (острое течение: первых 2 часов – 3 посева из 2 источников; подострое: 3 посева за 24 часа; на фоне АБТ – позитивно)

* правила забора крови: до АБ-терапии, исключить случайную контаминацию, использовать спец систему для забора, немедленно доставить в лабу

-биопсия эмболов

-исследование ликвора

ПО DUKE:

1.Патан-критерии (МО доказаны в культуре/гистологии)

2.Большие критерии (позитивные гемокультура, вовлечение эндокарда по ЭХО/расхождение в протезе/ новая регургитация клапана)

3.Малые критерии: предрасположенность, фебр лихорадка, сосудистые феномены, иммунологич, микробиологич признаки, данные ЭХО не соотв большим критериям

ЕСЛИ есть 1 ИЛИ 2 больших крит ИЛИ 1 больш + 2 малых ИЛИ 5 малых  ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ АБТ:

-продолжительная

-высокие дозы

-бактерицидные АБ

-начало лечения – тяжелые/нетяжелые (могут наблюд в общесоматич стационаре) пациенты

-культуры возб должны сохраняться до выздоровления пациента

-мониторинг функции почек/ концентрации АБ

ДО ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВОЗБУДИТЕЛЯ:

внебольничный ИЭ естественны кл/поздний ИЭ искусственных кл

В- лактамы: ампициллин (12 г/сут в/в в 4 приема) + оксациллин (12 г/сут в/в в 4 приема) + гентамицин

(3 мг/кг в/в, в/м 1 раз)

Вслучае непереносимости В-лакт: ванкомицин + гентамицин

нозокомиальный, ненозоком, ранний ИЭ искуственных кл

ванкомицин (30 мг в/в в 2 приема) + гентамицин + рифампин (900-1200 мг в/в per os в 2 приема)

СТРЕПТОКОКК чувствителен к пенициллину

цефтриаксон (2 г в/в 1 раз) ИЛИ амоксициллин (100-200 мг/кг/сут в/в в 4 приема) 4 недели

аллергия на В-лактамы – ВАНКОМИЦИН (30 мг/кг/сут в/в в 2 приема 4 недели)

СТАФИЛОКОКК чувствителен к метициллину

естественные клапапны: ОКСАЦИЛЛИН 12 г/сут в/в в 4 приема 4-6 нед

искуственные: оксациллин + рифампин + гентамицин

DS

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

показания: СН при ОАН, при ОМН, лихорадка и бактериемия более 8 дней, абсцесс, фистула, отрыв створки, вегетации > 10 мм

ПРОФИЛАКТИКА при: (за 30-60 мин до процедуры амоксициллин 2 г пер ос, ампициллин, клиндамицин, азитромицин)

-операциях

-период перенесенного ИЭ

-врожденные пороки сердца

-стоматологических манипуляциях

Основной: инфекционный эндокардит искусственного аортального клапана, внебольничный, повторный, поздний Осложнений: Носовое кровотечение, вызванное варфарином (22.10.2015)