Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Конспекты / митральный стеноз

.pdf
Скачиваний:
0
Добавлен:
29.06.2025
Размер:
693.92 Кб
Скачать

@baranova_dr

КЛАПАННАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

- сужение левого атриовентрикулярного отверстия на уровне митрального клапана (МК) в результате структурной деформации аппарата МК

 

Этиология

 

- ОРЛ

 

 

 

Редкие причины:

 

 

 

 

 

 

ревматоидный артрит, системная красная волчанка, кальцификация митрального кольца, миксома

 

 

 

левого предсердия, шаровидный тромб, затрудняющий функционирование клапана,

 

 

 

мукополисахаридозы

 

 

 

1.

Усиление систолы ЛП и сужение АВ-отверстия рост клапанного градиента (давление в ЛП до 20-

 

 

 

 

25 мм рт ст)

 

 

 

2.

Систола ЛП удлиняется кровь поступает дольше

 

 

 

3.

Гипертрофия ЛП (при повыш давл в ЛП не более 30 – затрудняется кровоток в МКК

 

Патогенез

 

 

венозная=пассивная легочная гипертензия; если более 30 – возрастает риск развития отека

 

 

 

легочных вен; спазм ЛА в ответ на повышение P в легочных венах; отек стенок мелких легочных

 

 

 

 

легких рефлекс Китаева = защитный спазм легочных артериол артериальная = активная ЛГ)

 

 

 

4.

Повышается давление в малом круге (причины: пассивная передача давления из ЛП в систему

 

 

 

 

сосудов; облитерация легочных сосудов с повреждением эндотелия)

 

 

 

5.

Повышается нагрузка на ПЖ > гипертрофия ПЖ

 

 

 

6.

Перегрузка ПЖ > застой в БКК

 

 

 

7.

ЛЖ получает мало крови > сердечный выброс уменьшается

 

Течение

 

1.

Латентный период (20-40 лет от начала ревматизма до симптомов)

 

 

2.

От симптомов до инвалидизации 10 лет

 

 

 

 

 

 

3.

Смерть из-за прогрессир легочной и сердечной недостаточности

 

 

 

 

 

 

Классификация

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Суправентрикулярные (фибрилляции и трепетание предсердий)

 

АРИТМИИ

 

- ПРИЧИНЫ: перегрузка ЛП давлением и объемом изменен электрофизиологич св-в

 

 

1) Острое появление ФП гемодинамические сдвиги (отек легких, смерть)

 

 

 

 

+ мб фиброз межпредсердного трактов при ревматизме

 

 

 

- СЛЕДСТВИЯ:

 

 

 

2) Персистирующая ФП – высокий риск артериальной тромбоэмболии

Клиники нет до сужения МК до 2,5 см (в норме МК от 4 до 6)

Короткий период компенсации

Быстро декомпенсация (одышка, кашель, кровохарканье, тахикардия)

Нарушение сердечного ритма

 

 

 

 

Объективно

 

 

 

Осмотр: акроцианоз, румянец с цианотическим оттенком из-за снижением фракции выброса (facies

 

диагностика+

 

mitrale), одышка (при физ нагрузке, ночная одышка – из-за застоя крови в МКК), кровохарканье,

 

 

возникает его вибрация)

 

 

 

 

преходящая охриплость (с-м Ортнера – сдавление возвратного нерва ЛП, боли по типу стенокардии

 

 

 

напряжения)

 

 

 

 

Пальпация: сердечный толчок и эпигастральная пульсация (гипертроф ПЖ); диастолическое дрожание в

 

Клиника

 

положении на левом боку («кошачье мурлыканье» - кровь через узкое отверстие бьет о стенку ЛЖ >

 

 

Перкуссия: смещение границ сердца вверх, вправо

 

 

 

 

 

 

Аускультация:

 

 

 

 

сочетание хлопающего 1 тона (малое наполнение ЛЖ), 2 тона, тона открытия митрального

 

 

 

клапана (трехчленный РИТМ ПЕРЕПЕЛА – связано с тем, что створки в диастолу открываются не

 

 

 

полностью, кровь бьет по створкам – они колеблются)

 

 

 

мерцательная аритмия (неправильный ритм)

 

 

 

акцент и расщепление 2 тона на легочной артерии

 

 

 

диастолический шум, убывающе-нарастающий

 

 

 

диастолический шум Грехема-Стилла на легочной артерии (недостаточность клапана ЛА)

 

 

 

ПУЛЬС: p differens (сдавление левой подключичной артерии при гипертрофии ЛП)

 

 

 

Гипертрофия ЛП:

Гипертрофия ПЖ (p mitrale):

 

ЭКГ

 

- двугорбый Р в I, aVL, V4-6 отведениях

- отклонение ЭОС вправо

 

 

- широкий Р (более 0,1 сек)

- смещение ST в aVF, II, III

 

 

 

 

 

 

- в V1 – резкое увеличение P

- в правых грудных отв – возраст R

 

 

 

 

 

 

Rg

 

-увеличение тени левого предсердия, -расширение ствола легочной артерии и сглаживание талии сердца

 

 

-расширение корней легких

 

 

 

 

-смещение пищевода кзади (на боковом снимке при контрастировании барием per os)

 

-КГ

 

1. подвижность створок

 

 

 

2. выраженность сращения по комиссурам

 

 

ЭХО

 

3. фиброз и кальциноз, наличие подклапанных спаек

 

 

 

 

 

 

4. непосредственная оценка площади открытия МК

 

 

 

 

 

 

Допплер

 

- оценка тяжести МС

 

 

 

1. Расчет среднего трансмитрального градиента давления и площади митрального клапана

 

 

 

 

 

 

2. оценка степени легочной гипертензии

 

 

 

 

3. Наличие и степень сопутствующей митральной регургитации

 

 

 

 

 

 

 

- Стресс–ЭХО (уточнение показаний к оперативному лечению) у пациентов с площадью МО около 1,5 см2

 

ДОП

 

- Чреспищеводная эхокардиография (позволяет уточнить наличие или отсутствие тромба левого

 

 

предсердия), и более точно оценить состояние клапанного аппарата у некоторых больных

 

 

 

 

 

Лечение

Оперативное

Виды:

Транскатетерная балонная вальвулопластика митрального клапана

Реконструктивные операции (комиссуропластика, хордопластика, вальвулопластика)

Протезирование МК (механическим или биологическим протезом)

Транскатетерная имплантация биологического клапана в позицию МК

ПОКАЗАНИЯ (к реконструкции) - симптомный (III–IV ФК по NYHA) МС, когда (IB):

1)катетерная митральная баллонная вальвулотомия недоступна

2)противопоказана из-за тромба ЛП, сохраняющегося несмотря на антикоагулянтную терапию, или тк есть сопутствующая умеренная или тяжелая МР

3)морфология клапана неблагоприятна для катетерной митральной баллонной вальвулотомии у пациента с приемлемым операционным риском

Консервативное

-вторичная профилактика ОРЛ

-избегать физ нагр

-Препараты с отрицательным хронотропным эффектом (ББ, АК рекомендуется у пациентов с синусовым ритмом для купирования клинических симптомов, если эти симптомы связаны с нагрузкой)

-ограничение соли в пище

-Антикоагулянтная терапия (АКТ) показана при:

ФП

МС и тромбоэмболия в анамнезе

с тромбом в ЛП

бессимптомным пациентам с тяжелым МС и эхокардиографическим размером левого предсердия не менее 55 мм

с увеличенным ЛП и спонтанным контрастированием на эхокардиографии

Целевыми показатели МНО при антикоагулянтной терапии должны удерживаться в пределах 2-3