Конспекты / митральный стеноз

Этиология

- ОРЛ

Редкие причины:

ревматоидный артрит, системная красная волчанка, кальцификация митрального кольца, миксома

левого предсердия, шаровидный тромб, затрудняющий функционирование клапана,

мукополисахаридозы

1.

Усиление систолы ЛП и сужение АВ-отверстия  рост клапанного градиента (давление в ЛП до 20-

25 мм рт ст)

2.

Систола ЛП удлиняется  кровь поступает дольше

3.

Гипертрофия ЛП (при повыш давл в ЛП не более 30 – затрудняется кровоток в МКК 

Патогенез

венозная=пассивная легочная гипертензия; если более 30 – возрастает риск развития отека

легочных вен; спазм ЛА в ответ на повышение P в легочных венах; отек стенок мелких легочных

легких  рефлекс Китаева = защитный спазм легочных артериол  артериальная = активная ЛГ)

4.

Повышается давление в малом круге (причины: пассивная передача давления из ЛП в систему

сосудов; облитерация легочных сосудов с повреждением эндотелия)

5.

Повышается нагрузка на ПЖ > гипертрофия ПЖ

6.

Перегрузка ПЖ > застой в БКК

7.

ЛЖ получает мало крови > сердечный выброс уменьшается

Течение

1.

Латентный период (20-40 лет от начала ревматизма до симптомов)

2.

От симптомов до инвалидизации 10 лет

3.

Смерть из-за прогрессир легочной и сердечной недостаточности

Классификация

Суправентрикулярные (фибрилляции и трепетание предсердий)

АРИТМИИ

- ПРИЧИНЫ: перегрузка ЛП давлением и объемом  изменен электрофизиологич св-в

1) Острое появление ФП  гемодинамические сдвиги (отек легких, смерть)

+ мб фиброз межпредсердного трактов при ревматизме

- СЛЕДСТВИЯ:

2) Персистирующая ФП – высокий риск артериальной тромбоэмболии

Объективно

Осмотр: акроцианоз, румянец с цианотическим оттенком из-за снижением фракции выброса (facies

диагностика+

mitrale), одышка (при физ нагрузке, ночная одышка – из-за застоя крови в МКК), кровохарканье,

возникает его вибрация)

преходящая охриплость (с-м Ортнера – сдавление возвратного нерва ЛП, боли по типу стенокардии

напряжения)

Пальпация: сердечный толчок и эпигастральная пульсация (гипертроф ПЖ); диастолическое дрожание в

Клиника

положении на левом боку («кошачье мурлыканье» - кровь через узкое отверстие бьет о стенку ЛЖ >

Перкуссия: смещение границ сердца вверх, вправо

Аускультация:

 сочетание хлопающего 1 тона (малое наполнение ЛЖ), 2 тона, тона открытия митрального

клапана (трехчленный РИТМ ПЕРЕПЕЛА – связано с тем, что створки в диастолу открываются не

полностью, кровь бьет по створкам – они колеблются)

 мерцательная аритмия (неправильный ритм)

 акцент и расщепление 2 тона на легочной артерии

 диастолический шум, убывающе-нарастающий

 диастолический шум Грехема-Стилла на легочной артерии (недостаточность клапана ЛА)

ПУЛЬС: p differens (сдавление левой подключичной артерии при гипертрофии ЛП)

Гипертрофия ЛП:

Гипертрофия ПЖ (p mitrale):

ЭКГ

- двугорбый Р в I, aVL, V4-6 отведениях

- отклонение ЭОС вправо

- широкий Р (более 0,1 сек)

- смещение ST в aVF, II, III

- в V1 – резкое увеличение P

- в правых грудных отв – возраст R

Rg

-увеличение тени левого предсердия, -расширение ствола легочной артерии и сглаживание талии сердца

-расширение корней легких

-смещение пищевода кзади (на боковом снимке при контрастировании барием per os)

-КГ

1. подвижность створок

2. выраженность сращения по комиссурам

ЭХО

3. фиброз и кальциноз, наличие подклапанных спаек

4. непосредственная оценка площади открытия МК

Допплер

- оценка тяжести МС

1. Расчет среднего трансмитрального градиента давления и площади митрального клапана

2. оценка степени легочной гипертензии

3. Наличие и степень сопутствующей митральной регургитации

- Стресс–ЭХО (уточнение показаний к оперативному лечению) у пациентов с площадью МО около 1,5 см2

ДОП

- Чреспищеводная эхокардиография (позволяет уточнить наличие или отсутствие тромба левого

предсердия), и более точно оценить состояние клапанного аппарата у некоторых больных