
Конспекты / митральный стеноз
.pdf
@baranova_dr
КЛАПАННАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
- сужение левого атриовентрикулярного отверстия на уровне митрального клапана (МК) в результате структурной деформации аппарата МК
|
Этиология |
|
- ОРЛ |
|
|
|
Редкие причины: |
||
|
|
|
||
|
|
|
ревматоидный артрит, системная красная волчанка, кальцификация митрального кольца, миксома |
|
|
|
|
левого предсердия, шаровидный тромб, затрудняющий функционирование клапана, |
|
|
|
|
мукополисахаридозы |
|
|
|
|
1. |
Усиление систолы ЛП и сужение АВ-отверстия рост клапанного градиента (давление в ЛП до 20- |
|
|
|
|
25 мм рт ст) |
|
|
|
2. |
Систола ЛП удлиняется кровь поступает дольше |
|
|
|
3. |
Гипертрофия ЛП (при повыш давл в ЛП не более 30 – затрудняется кровоток в МКК |
|
Патогенез |
|
|
венозная=пассивная легочная гипертензия; если более 30 – возрастает риск развития отека |
|
|
|
легочных вен; спазм ЛА в ответ на повышение P в легочных венах; отек стенок мелких легочных |
|
|
|
|
|
легких рефлекс Китаева = защитный спазм легочных артериол артериальная = активная ЛГ) |
|
|
|
4. |
Повышается давление в малом круге (причины: пассивная передача давления из ЛП в систему |
|
|
|
|
сосудов; облитерация легочных сосудов с повреждением эндотелия) |
|
|
|
5. |
Повышается нагрузка на ПЖ > гипертрофия ПЖ |
|
|
|
6. |
Перегрузка ПЖ > застой в БКК |
|
|
|
7. |
ЛЖ получает мало крови > сердечный выброс уменьшается |
|
Течение |
|
1. |
Латентный период (20-40 лет от начала ревматизма до симптомов) |
|
|
2. |
От симптомов до инвалидизации 10 лет |
|
|
|
|
||
|
|
|
3. |
Смерть из-за прогрессир легочной и сердечной недостаточности |
|
|
|
|
|
|
Классификация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Суправентрикулярные (фибрилляции и трепетание предсердий) |
|
|
АРИТМИИ |
|
- ПРИЧИНЫ: перегрузка ЛП давлением и объемом изменен электрофизиологич св-в |
|
|
|
1) Острое появление ФП гемодинамические сдвиги (отек легких, смерть) |
||
|
|
|
|
+ мб фиброз межпредсердного трактов при ревматизме |
|
|
|
- СЛЕДСТВИЯ: |
|
|
|
|
2) Персистирующая ФП – высокий риск артериальной тромбоэмболии |

Клиники нет до сужения МК до 2,5 см (в норме МК от 4 до 6)
Короткий период компенсации
Быстро декомпенсация (одышка, кашель, кровохарканье, тахикардия)
Нарушение сердечного ритма
|
|
|
|
Объективно |
|
|
|
Осмотр: акроцианоз, румянец с цианотическим оттенком из-за снижением фракции выброса (facies |
|
|
диагностика+ |
|
mitrale), одышка (при физ нагрузке, ночная одышка – из-за застоя крови в МКК), кровохарканье, |
|
|
|
возникает его вибрация) |
|
|
|
|
|
преходящая охриплость (с-м Ортнера – сдавление возвратного нерва ЛП, боли по типу стенокардии |
|
|
|
|
напряжения) |
|
|
|
|
Пальпация: сердечный толчок и эпигастральная пульсация (гипертроф ПЖ); диастолическое дрожание в |
|
|
Клиника |
|
положении на левом боку («кошачье мурлыканье» - кровь через узкое отверстие бьет о стенку ЛЖ > |
|
|
|
Перкуссия: смещение границ сердца вверх, вправо |
||
|
|
|
||
|
|
|
Аускультация: |
|
|
|
|
сочетание хлопающего 1 тона (малое наполнение ЛЖ), 2 тона, тона открытия митрального |
|
|
|
|
клапана (трехчленный РИТМ ПЕРЕПЕЛА – связано с тем, что створки в диастолу открываются не |
|
|
|
|
полностью, кровь бьет по створкам – они колеблются) |
|
|
|
|
мерцательная аритмия (неправильный ритм) |
|
|
|
|
акцент и расщепление 2 тона на легочной артерии |
|
|
|
|
диастолический шум, убывающе-нарастающий |
|
|
|
|
диастолический шум Грехема-Стилла на легочной артерии (недостаточность клапана ЛА) |
|
|
|
|
ПУЛЬС: p differens (сдавление левой подключичной артерии при гипертрофии ЛП) |
|
|
|
|
Гипертрофия ЛП: |
Гипертрофия ПЖ (p mitrale): |
|
ЭКГ |
|
- двугорбый Р в I, aVL, V4-6 отведениях |
- отклонение ЭОС вправо |
|
|
- широкий Р (более 0,1 сек) |
- смещение ST в aVF, II, III |
|
|
|
|
||
|
|
|
- в V1 – резкое увеличение P |
- в правых грудных отв – возраст R |
|
|
|
|
|
|
Rg |
|
-увеличение тени левого предсердия, -расширение ствола легочной артерии и сглаживание талии сердца |
|
|
|
-расширение корней легких |
|
|
|
|
|
-смещение пищевода кзади (на боковом снимке при контрастировании барием per os) |
|
|
-КГ |
|
1. подвижность створок |
|
|
|
2. выраженность сращения по комиссурам |
|
|
|
ЭХО |
|
3. фиброз и кальциноз, наличие подклапанных спаек |
|
|
|
|
||
|
|
|
4. непосредственная оценка площади открытия МК |
|
|
|
|
|
|
|
Допплер |
|
- оценка тяжести МС |
|
|
|
1. Расчет среднего трансмитрального градиента давления и площади митрального клапана |
||
|
|
|
||
|
|
|
2. оценка степени легочной гипертензии |
|
|
|
|
3. Наличие и степень сопутствующей митральной регургитации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Стресс–ЭХО (уточнение показаний к оперативному лечению) у пациентов с площадью МО около 1,5 см2 |
|
|
ДОП |
|
- Чреспищеводная эхокардиография (позволяет уточнить наличие или отсутствие тромба левого |
|
|
|
предсердия), и более точно оценить состояние клапанного аппарата у некоторых больных |
||
|
|
|
|
|

Лечение
Оперативное
Виды:
Транскатетерная балонная вальвулопластика митрального клапана
Реконструктивные операции (комиссуропластика, хордопластика, вальвулопластика)
Протезирование МК (механическим или биологическим протезом)
Транскатетерная имплантация биологического клапана в позицию МК
ПОКАЗАНИЯ (к реконструкции) - симптомный (III–IV ФК по NYHA) МС, когда (IB):
1)катетерная митральная баллонная вальвулотомия недоступна
2)противопоказана из-за тромба ЛП, сохраняющегося несмотря на антикоагулянтную терапию, или тк есть сопутствующая умеренная или тяжелая МР
3)морфология клапана неблагоприятна для катетерной митральной баллонной вальвулотомии у пациента с приемлемым операционным риском
Консервативное
-вторичная профилактика ОРЛ
-избегать физ нагр
-Препараты с отрицательным хронотропным эффектом (ББ, АК рекомендуется у пациентов с синусовым ритмом для купирования клинических симптомов, если эти симптомы связаны с нагрузкой)
-ограничение соли в пище
-Антикоагулянтная терапия (АКТ) показана при:
ФП
МС и тромбоэмболия в анамнезе
с тромбом в ЛП
бессимптомным пациентам с тяжелым МС и эхокардиографическим размером левого предсердия не менее 55 мм
с увеличенным ЛП и спонтанным контрастированием на эхокардиографии
Целевыми показатели МНО при антикоагулянтной терапии должны удерживаться в пределах 2-3