Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Конспекты / острая ревматическая лихорадка

.pdf
Скачиваний:
0
Добавлен:
29.06.2025
Размер:
628.05 Кб
Скачать

@baranova_dr

ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА (ОРЛ)

- постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных бета-гемолитическим стрептококком группы А в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечнососудистой системе, развивающегося у предрасположенных лиц (детей и подростков 7-15 лет)

Исходом мб:

Хроническая ревматическая болезнь сердца- заболевание, характ поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза створок или порока сердца (недостаточность или стеноз), сформировавшихся после перенесенной ОРЛ.

 

 

 

- связь с предшествующей носоглоточной инфекцией, вызванной «ревматогенными» штаммами бета-

 

Этиология

 

гемолитического стрептококка группы А (БГСА)

 

 

Для ОРЛ необходимы 2 основных условия:

 

 

 

 

 

 

1. «Ревматогенный» штамм БГСА (определяется активностью М-протеина, белка клеточной стенки

 

 

 

стрептококка)

 

 

 

2. Наследственная предрасположенность (дефект системы иммунитета, когда ИС неадекватно реагирует

 

 

 

на стрептококк) - устойчивый гипериммунный ответ на различные антигены стрептококка

 

 

 

1.

прямое повреждающее действие БГСА на сердце (ферменты и продукты метаболизма: стрептолизин

 

 

 

 

О, стрептокиназу, гиалуронидазу, дезоксирибонуклеазу прямое токсическое действие + М-

 

 

 

 

протеин (подавляет фагоцитоз БГСА)

 

 

 

2.

молекулярная мимикрия: АГ состав БГСА схож с АГ ткани сердечных клапанов собственные

 

Патогенез

 

 

противострептококковые АТ могут перекрестно избирательно поражать клапаны сердца и миокард,

 

 

 

развивается асептическое воспаление

 

 

 

 

 

 

 

Морфологические изменения

 

 

 

-

фазовые изм соед ткани (мукоидное набухание - фибриноидное набухание - фибриноидный некроз)

 

 

 

-

клеточные реакции (инфильтрация лимфоцитами и плазмоцитами, образование ашофф талалаевских

 

 

 

 

гранулем, больше по ходу сосудов и периваскулярно)

 

 

 

-

со стадии фибриноидных изменений – склерозирование

 

 

 

-

ВСЕГДА! задействован эндокард

 

 

 

- развивается через 1 - 3 нед после ангины

Клиника + диагностика

СУСТАВЫ:

-"основной синдром" - сочетание острого мигрирующего, полностью обратимого (чз 2-4 нед)

полиартрита крупных суставов с умеренно выраженным кардитом

-начало острое, бурное

-ремиттирующая лихорадкой до 38 - 40 'С, с сильным потом, без озноба

-нарастающая острая боль в суставах, усиливающаяся при малейших движениях, отечность мягких тканей в области суставов, кожа над пораженными суставами горячая, пальпация их резко болезненна, объем движений из-за боли крайне ограничен

-"летучесть" воспаления (быстрое обратное развитие артритов в одних суставах и столь же быстром их нарастании в других)

-При современной терапии симптомы полиартрита мб устранены в течение 1 суток

СЕРДЦЕ:

-поражения сердца – по мере стихания суставных явлений (эндокардит (вальвулит)- основное, миокардит, редкоперикардит)

-четкий систолический шум при звучности тонов и отсутствии признаков выраженного поражения миокарда (длительный дующий шум, не изменяющийся при перемене положения или после нагрузки, является следствием митральной регургитации)

-появление новых шумов при неменяющихся границах сердца

-шум не стихает, а нарастает по мере лечения

ОБЪЕКТИВНО

-Жалобы: слабые боли/ неприятные ощущения в сердце, легкая одышку при нагрузках

-перкуссия и Rg: нормальных размеров, мб увеличение влево

-аускультация: небольшое приглушение I тона, иногда - III тон, мышечный систолический шум на верхушке сердца и в проекции митрального клапана (из-за относительной митральной недостаточности)

-ЭКГ –тахикардия, уплощение, зазубренность зубца Р и комплекса QRS, реже удлинение интервала PQ более 0,2 с (а-в блокада I степени).

-ЭХОКГ: диффузный/очаговый гипокинез сердца, снижение сократимости и ФВ + утолщение створок, их "лохматость", множественные эхосигналы от них (эндокардит)

Перикардит – редко, сухой, постоянная боль в обл сердца вдоль грудины, не связ с физ нагр, шум трения перикарда. Исход – спайки между листками (деформация контура на Rg)

кожа: кольцевая жритема (не зудят, на внутр поверх рук и ног), исчезают бесследно

НС: малая хорея Сиденхама

Легкие: пневмониты – резистентность к АБ, плевриты

Почки

Лабораторные данные

1)ОАК (нейтрофильный лейкоцитоз - до 20 10*9 л со сдвигом влево, тромбоцитоз, нарастание СОЭ до 40 - 60 мм/ч)

2)БХ крови (повышение в крови С- реактивного белка, повышение уровня фибриногена плазмы выше 4 г/л, альфа-глобулинов выше 10%, гамма-глобулинов выше 20%)

3)нарастание титров противострептококковых антител

критерии КиселяДжонса

1)большие (кардит, полиартрит, хорея, кольцевая эритема, ревматические узелки)

2)малые (лихорадка (не ниже 38), артралгии, перенесенный ревматизм / наличие ревм порока сердца, повышенная СОЭ / СРБ, удлиненный РQ на ЭКГ, признаки митральной / аортальной регургитации на допплер ЭХОКГ)

Диагноз достоверен – если есть 2 больших критерия ИЛИ 1 большой + 2 малых

1.госпитализация. В первые 7 - 10 дней полупостельный режим, при выраженной тяжести в первый период лечения - строгий постельный (15 - 20 дней). В диете - ограничить поваренную соль

2.Медикаментозно: противовоспалительные + АБ

-При атаках острого ревматизма - бензилпенициллином (1,5-4 млн. ЕД в сут. в/м) в течение 10 дней

-далее применение пролонгированных пенициллинов с профилактической целью

-При непереносимости пенициллинов - макролиды или линкозамиды

 

острое течение

 

при слабо выраж процессе

 

 

- активность воспалительного процесса

 

- диклофенак внутрь 75-100 мг/сут в течение 1,5- 2

 

 

(СОЭ более 30 мм/ч) требует назначения

 

месяцев (можно до 5)

 

 

ГКС

 

- вместо диклофенака можно индометацин 150 мг/сут или

 

ЛЕЧЕНИЕ

* преднизолон, 20 мг/сут внутрь в один

 

кетопрофен 200-300 мг/сут

 

прием утром после еды, до достижения

 

 

 

 

 

 

 

 

терапевтического эффекта (в течение 14

 

 

 

 

дней).

 

 

 

 

затяжное течение

 

профилактика

 

 

- длительный (год) прием хинолиновых

 

1) первичная: повышение ест иммунитета + санация

 

 

препаратов: хлорохина (делагила) по

 

очагов инфекции (При БГСА-тонзиллите АБ: -

 

 

0,25 г/сут или плаквенила по 0,2 г/сут

 

амоксициллин 1,5 г/сут в 3 приема в течение 10 дней ИЛИ

 

 

- Эффект проявляется не ранее 3 - 6 нед,

 

бензатин бензилпенициллин (Ретарпен)2,4 млн ЕД

 

 

достигает максимума через 6 мес

 

однократно макролиды (при непереносимости бета-

 

 

непрерывного приема

 

лактамных а/б)- рокситромицин 0,3 г/сут в два приема 10

 

 

 

 

дней, азитромицин 0,5 г/сут 6 дней

 

 

 

 

2) Вторичная (регулярное введение пролонгир

 

 

 

 

пенициллина – бензатин бензилпенициллина – РЕТАРПЕНА

 

 

 

 

- по 2,4 млн ЕД 1 раз в 3 нед в течение 5 лет)