Конспекты / острая ревматическая лихорадка
.pdf
@baranova_dr
ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА (ОРЛ)
- постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных бета-гемолитическим стрептококком группы А в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечнососудистой системе, развивающегося у предрасположенных лиц (детей и подростков 7-15 лет)
Исходом мб:
Хроническая ревматическая болезнь сердца- заболевание, характ поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза створок или порока сердца (недостаточность или стеноз), сформировавшихся после перенесенной ОРЛ.
|
|
|
- связь с предшествующей носоглоточной инфекцией, вызванной «ревматогенными» штаммами бета- |
|
|
Этиология |
|
гемолитического стрептококка группы А (БГСА) |
|
|
|
Для ОРЛ необходимы 2 основных условия: |
||
|
|
|
||
|
|
|
1. «Ревматогенный» штамм БГСА (определяется активностью М-протеина, белка клеточной стенки |
|
|
|
|
стрептококка) |
|
|
|
|
2. Наследственная предрасположенность (дефект системы иммунитета, когда ИС неадекватно реагирует |
|
|
|
|
на стрептококк) - устойчивый гипериммунный ответ на различные антигены стрептококка |
|
|
|
|
1. |
прямое повреждающее действие БГСА на сердце (ферменты и продукты метаболизма: стрептолизин |
|
|
|
|
О, стрептокиназу, гиалуронидазу, дезоксирибонуклеазу прямое токсическое действие + М- |
|
|
|
|
протеин (подавляет фагоцитоз БГСА) |
|
|
|
2. |
молекулярная мимикрия: АГ состав БГСА схож с АГ ткани сердечных клапанов собственные |
|
Патогенез |
|
|
противострептококковые АТ могут перекрестно избирательно поражать клапаны сердца и миокард, |
|
|
|
развивается асептическое воспаление |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Морфологические изменения |
|
|
|
|
- |
фазовые изм соед ткани (мукоидное набухание - фибриноидное набухание - фибриноидный некроз) |
|
|
|
- |
клеточные реакции (инфильтрация лимфоцитами и плазмоцитами, образование ашофф талалаевских |
|
|
|
|
гранулем, больше по ходу сосудов и периваскулярно) |
|
|
|
- |
со стадии фибриноидных изменений – склерозирование |
|
|
|
- |
ВСЕГДА! задействован эндокард |
|
|
|
- развивается через 1 - 3 нед после ангины |
|
Клиника + диагностика
СУСТАВЫ:
-"основной синдром" - сочетание острого мигрирующего, полностью обратимого (чз 2-4 нед)
полиартрита крупных суставов с умеренно выраженным кардитом
-начало острое, бурное
-ремиттирующая лихорадкой до 38 - 40 'С, с сильным потом, без озноба
-нарастающая острая боль в суставах, усиливающаяся при малейших движениях, отечность мягких тканей в области суставов, кожа над пораженными суставами горячая, пальпация их резко болезненна, объем движений из-за боли крайне ограничен
-"летучесть" воспаления (быстрое обратное развитие артритов в одних суставах и столь же быстром их нарастании в других)
-При современной терапии симптомы полиартрита мб устранены в течение 1 суток
СЕРДЦЕ:
-поражения сердца – по мере стихания суставных явлений (эндокардит (вальвулит)- основное, миокардит, редкоперикардит)
-четкий систолический шум при звучности тонов и отсутствии признаков выраженного поражения миокарда (длительный дующий шум, не изменяющийся при перемене положения или после нагрузки, является следствием митральной регургитации)
-появление новых шумов при неменяющихся границах сердца
-шум не стихает, а нарастает по мере лечения
ОБЪЕКТИВНО
-Жалобы: слабые боли/ неприятные ощущения в сердце, легкая одышку при нагрузках
-перкуссия и Rg: нормальных размеров, мб увеличение влево
-аускультация: небольшое приглушение I тона, иногда - III тон, мышечный систолический шум на верхушке сердца и в проекции митрального клапана (из-за относительной митральной недостаточности)
-ЭКГ –тахикардия, уплощение, зазубренность зубца Р и комплекса QRS, реже удлинение интервала PQ более 0,2 с (а-в блокада I степени).
-ЭХОКГ: диффузный/очаговый гипокинез сердца, снижение сократимости и ФВ + утолщение створок, их "лохматость", множественные эхосигналы от них (эндокардит)
Перикардит – редко, сухой, постоянная боль в обл сердца вдоль грудины, не связ с физ нагр, шум трения перикарда. Исход – спайки между листками (деформация контура на Rg)
кожа: кольцевая жритема (не зудят, на внутр поверх рук и ног), исчезают бесследно
НС: малая хорея Сиденхама
Легкие: пневмониты – резистентность к АБ, плевриты
Почки
Лабораторные данные
1)ОАК (нейтрофильный лейкоцитоз - до 20 10*9 л со сдвигом влево, тромбоцитоз, нарастание СОЭ до 40 - 60 мм/ч)
2)БХ крови (повышение в крови С- реактивного белка, повышение уровня фибриногена плазмы выше 4 г/л, альфа-глобулинов выше 10%, гамма-глобулинов выше 20%)
3)нарастание титров противострептококковых антител
критерии КиселяДжонса
1)большие (кардит, полиартрит, хорея, кольцевая эритема, ревматические узелки)
2)малые (лихорадка (не ниже 38), артралгии, перенесенный ревматизм / наличие ревм порока сердца, повышенная СОЭ / СРБ, удлиненный РQ на ЭКГ, признаки митральной / аортальной регургитации на допплер ЭХОКГ)
Диагноз достоверен – если есть 2 больших критерия ИЛИ 1 большой + 2 малых
1.госпитализация. В первые 7 - 10 дней полупостельный режим, при выраженной тяжести в первый период лечения - строгий постельный (15 - 20 дней). В диете - ограничить поваренную соль
2.Медикаментозно: противовоспалительные + АБ
-При атаках острого ревматизма - бензилпенициллином (1,5-4 млн. ЕД в сут. в/м) в течение 10 дней
-далее применение пролонгированных пенициллинов с профилактической целью
-При непереносимости пенициллинов - макролиды или линкозамиды
|
острое течение |
|
при слабо выраж процессе |
|
|
- активность воспалительного процесса |
|
- диклофенак внутрь 75-100 мг/сут в течение 1,5- 2 |
|
|
(СОЭ более 30 мм/ч) требует назначения |
|
месяцев (можно до 5) |
|
|
ГКС |
|
- вместо диклофенака можно индометацин 150 мг/сут или |
|
ЛЕЧЕНИЕ |
* преднизолон, 20 мг/сут внутрь в один |
|
кетопрофен 200-300 мг/сут |
|
прием утром после еды, до достижения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
терапевтического эффекта (в течение 14 |
|
|
|
|
дней). |
|
|
|
|
затяжное течение |
|
профилактика |
|
|
- длительный (год) прием хинолиновых |
|
1) первичная: повышение ест иммунитета + санация |
|
|
препаратов: хлорохина (делагила) по |
|
очагов инфекции (При БГСА-тонзиллите АБ: - |
|
|
0,25 г/сут или плаквенила по 0,2 г/сут |
|
амоксициллин 1,5 г/сут в 3 приема в течение 10 дней ИЛИ |
|
|
- Эффект проявляется не ранее 3 - 6 нед, |
|
бензатин бензилпенициллин (Ретарпен)2,4 млн ЕД |
|
|
достигает максимума через 6 мес |
|
однократно макролиды (при непереносимости бета- |
|
|
непрерывного приема |
|
лактамных а/б)- рокситромицин 0,3 г/сут в два приема 10 |
|
|
|
|
дней, азитромицин 0,5 г/сут 6 дней |
|
|
|
|
2) Вторичная (регулярное введение пролонгир |
|
|
|
|
пенициллина – бензатин бензилпенициллина – РЕТАРПЕНА |
|
|
|
|
- по 2,4 млн ЕД 1 раз в 3 нед в течение 5 лет) |
|