Конспекты / НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
.pdf
@baranova_dr
КЛАПАННАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
- состояние, при котором во время систолы левого желудочка (ЛЖ) часть крови попадает в полость левого предсердия (ЛП) против нормального тока крови по камерам сердца. Этот патологический обратный ток крови носит название митральной регургитации (МР)
!!! выделение МН как заболевания оправдано только при наличии митральной регургитации не менее 2 степени по данным допплер-ЭХОКГ
1)ПО МЕХАНИЗМУ
-первичная (неишемическая): связана с ревматическим поражением створок МК (пролапс – «провисание» створок в полость предсердия в систолу ЛЖ)
-вторичная (ишемическая, относительная): при ИБС
3 механизма развития при ИБС:
|
|
1. |
Перерастяжение М кольца при дилатации ЛЖ в результате крупноочагового ОИМ |
Классификация |
|
2. |
Нарушение работы подклапанного аппарата, при инфаркте папиллярных мышц, ответственных |
|
|
за своевременное и плотное закрытие створок клапана |
|
|
|
|
|
|
|
3. |
Поражение хорд – разрыв / отрыв после перенесенного ОИМ / из-за склероза при длительно |
|
|
|
существующей хронической форме ИБС |
|
2) |
ПО ТЕЧЕНИЮ (острая/хроническая) |
|
|
3) |
ПО СТ ТЯЖЕСТИ |
|
|
- Фракция регургитации (сложная методика) |
||
1)тяжелая МН >60 мл соответствует
2)умеренная МН 30–60 мл
3)легкая 20–30 мл
Патогенез Этиология
Клиника
Ширина шейки регургитации (цветной допплер) (vena contracta) - примерная оценка- (легкая МНдо 3 мм, умеренная- 3-6 мм, тяжелая более 6 мм)
Повреждение МК, ЛП, ЛЖ, митрального кольца, створок МК, хорд из-за:
1)воспалительных пр (ревматическая б сердца, СКВ, системная склеродермия)
2)дегенеративные (миксоматозная дегенер(пролапс МК), синдром Марфана, Элерса–Данло, кальциноз митрального кольца)
3)инфекционные (ИЭ)
4)структурные (разрыв сухожильных хорд, надрыв или дисфункция папиллярных мышц, дилатация ЛЖ и митрального кольца, гипертрофическая кардиомиопатия, недостаточность протеза клапана)
5)врожденные (расщепление, фенестрация митральных створок, парашютовидная деформация клапана).
1.Увеличивается кровенаполнение ЛП, оно расширяется и гипертрофируется
2.В ЛЖ поступает больше крови, он тоже гипертрофируется (это компенсирует митральную недостаточность)
3.При декомпенсации в ЛЖ повышается диастолическое давление > повышается давление в ЛП, в малом кругу кровообращения > гипертрофия ПЖ
-компенсация: жалоб нет
-декомпенсация (одышка – из-за застоя в малом круге), чисто ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ПЕРЕГРУЗКА ЛЖ
Объективно
Осмотр: акроцианоз (нос, уши, губы)
Пальпация: верхушечный толчок усилен, смешен влево и вниз, высокий, разлитой, резистентный Перкуссия: верхняя граница во 2 м/р (гипертрофия ЛП), левая граница расширена (гипертрофия ЛЖ), правая граница расширена вправо (гипертрофия ПЖ); митральная конфигурация сердца, талия сглажена Аускультация: ослабление 1 тона (за счет отсутствия клапанного компонента, ослабления мышечного компонента), систолический шум на верхушке (генез см. в предыдущей карточке), во 2 межреберье слева
– акцент 2 тона (гипертония в малом круге)
ЭКГ
ЭХОКГ
ЛЕЧЕНИЕ
1.ГЛЖ по типу диастолической перегрузки: увеличение амплитуды всех зубцов желудочкового комплекса
2.увеличение ЛП (увеличение отрицательной фазы зубца р в отведении V1, двугорбый р в отведениях I, V6, уширение р более 0,1 секунды)
3.иногда – мерцательная аритмия
4.гипертрофии ПЖ
2 -мерная ЭХОКГ)
1.Пролапс МК
2.фиброз и кальциноз, наличие подклапанных спаек
3.Размеры ЛП и ЛЖ
Допплеровское исследование (оценка тяжести МН)
1.оценить тяжесть регургитации
2.оценка степени легочной гипертензии
Стресс–ЭХО (уточнение показаний к оперативному лечению)
-у бессимптомных пациентов с тяжелой МР для оценки толерантности к физической нагрузке и эффекта воздействия нагрузки на давление в легочной артерии и тяжесть МР Консевативно:
-вторичная профилактика ОРЛ
-вазодилататоры артериального или смешанного типа: ИАПФ, пролонгированные АК (за счет снижения постнагрузки)
-урежение ЧСС – ББ
-ФП – антикоагулянты
Оперативно
Показания:
1.Митральная регургитация, сопровождающаяся симптомами СН с ФВ ЛЖ более 30% и конечным систолическим размером менее 55 мм
2.«Бессимптомные» пациенты с дисфункцией ЛЖ (конечный систолический размер более 45 мм и/или фракция выброса 60% и менее)
3.«Бессимптомные» пациенты с сохраненной функцией ЛЖ в случае наличия ФП или легочной гипертензии (систолическое давление в легочной артерии в покое более 50 мм рт.ст.)
4.Пациенты с тяжелой дисфункцией ЛЖ (фракция выброса менее 30% и/или конечный систолический размер более 55 мм) и незначительным числом сопутствующих заболеваний, рефрактерные к консервативному лечению, у которых высока вероятность эффективной пластики митрального клапана