Конспекты / Ревматоидный артрит

@baranova_dr

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Ревматоидный артрит (РА) - аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся прогрессирующей деструкцией суставов и поражением внутренних органов, развитие которого определяется сложным взаимодействие факторов внешней среды и генетической предрасположенности, ведущих к глобальным нарушениям в системе гуморального и клеточного иммунитета (определение по КР 2021)

Женщины страдают чаще, страдают люди всех возрастных групп

Этиология: неизвестна, НО есть генетическая предрасп (АГ HLA), нарушения Т-супрессорной регуляции, инфекционные (вирус Эпштейна-Барр, Ковид-19), курение, стресс, травмы, влажный холод или физическое перенапряжение, гормональные (риск повыш во время лактации, снижается во время беременности)

Патогенез: аутоимунное воспаление

АГ  активация Т-лимф  гиперпродукция «провоспалит» цитокинов (ИЛ1, 7) с дефицитом синтеза «антивоспалит»  синтез ревматоидного ф-ра В-лимф, пролиферация синовиальной ткани, разрастание капилляров, коллагенизация  воспаление и деструкция суставных тканей  ревматоидный «паннус» (патологический эктопический очаг)

Критерии EULAR клинического подозрения на РА:

-3 и более припухших суставов, симметричный процесс

-вовлечение в процесс пястно- и плюснефалагновых суставов («+» симптомы «сжатия»)

-утренняя скованность > 30 минут

Клиника:

1.острый олигоили полиартрит с системными проявлениями (фебрильная лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия), чаще у молодых пациентов

2.Моно-/олигоартрит коленных или плечевых суст с послед вовлечением мелких суставов

3.Острый монокрупных суставов (напоминает септический=бактериальный/микрокристаллический = подагрический артрит)

4.«Палиндромный ревматизм» - рецидивирующие атаки острого симметрич полиартр суставов кистей, реже коленных/локтевых, длятся несколько часов/дней, заканчиваются полным выздоровлением

5.Острый полиартрит у пожилых: множественное пораж мелких+крупных суставов с болями, диффузным отеком, ограничением подвижности (+ эффект от небольших доз ГКС)

быстро наступающая атрофия мышц конечностей (следствие агрессивного воспаления) – гипокинезия

«шея лебедя» - сгибательная контрактура пястно-фаланг сустав с переразгибанием в проксимальных и сгибанием в дистальных межфаланг сустав

«пуговичная петля» = «бутоньерка»(избыточное сгибаниа проксимального, переразгибание дистального межфал суст)

ульнарная девиация (чз 3-5 лет от начала) – кисть как плавник моржа (подвывихи пястно-фал суст с отклонением пальцев в локтевую сторону)

коленные суставы (вальгусная деформация)

ревматоидная стопа (деформация пальцев, «натоптыши», бурсит 1 плюснефалангового сустава)

Общие проявления (конституциональная):

-субфебрилитет

-анемия

-похудение

-генерализованная слабость

-лимфаденопатия

Системные (внесуставные) проявления:

-изменения кожи (язвенно-некротический васкулит)

-ревматоидные узелки РУ (у пациентов с серопозитивным РА) – очег фибриноидного некроза, окруженный палисадообразно располож макрофагами, лимфоцитами

-РУ в легких на периферии (до 8 см), для верификации – биопсия, осложнение – легочное кровотечение, пневмоторакс

-пораж ДС: плеврит – бессимптомно/может быть боль, одышка, при исследовании экссудата – ревматоидный фактор, высокий белок, низкая шлюкоза

-фиброзирующий альвеолит (интерстициальное заболевание легких): усиление и деформация легочного рис с обеих сторон, понижение прозрачности легочных полей по типу матового стекла

-ССС: перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов, раннее развитие АС (запуск эндотелиальной дисфункции)

На какой стадии РА – увеличение кардиоваскулярного риска?

-в дебюте (поэтому нужна ранняя профилактика)

-поражение глаз (склерит, сухой кератоконъюнктивит)

-Синдром Шегрена (поражение слюнных и слезных желез – ксеростомия «сухой синдром»)

-нейропатия (мононеврит, шейный миелит)

-почки (редко): мезангиальный гломерулонефрит

Особые клинические формы РА

1.Синдром Фелти (гранулоцитопения < 2000, склонность к инфекциям, спленомегалия, серопозитивный РА)

2.б Стилла (серонегативный РА, лихорадка, артрит, макулопапулезная сыпь, нейтрофильный лейкоцитоз, носоглоточная инфекция, лимфаденопатия, полисерозит)

ДИАГНОСТИКА:

1.Лабораторно: анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз, ускорение СОЭ (1 из важных показателей активности)

-увелич СРБ

-гипоальбуминемия

-увелич фибриногена

-дислипидемия (для опред кардио-васк риска)

-РФ (ревматоидный фактор) – если он есть, то РА серопозитивный

-АТ к циклич цитруллинированному пептиду (АЦЦП)

2.Синовиальная жидкость

-низкая вязкость

-рыхлый муционвый сгусток

-лекоцитоз (нейтрофилез)

-РФ

-рагоциты (нейтрофилы с включ РФ)

3.Рентген

-МОТИФИЦ КЛАССИФИК РА ПО Штейнброкеру

1 стадия: околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей в отд суставах, единичные кистовидные просветления 2 стадия: выраженный околосуставной остеопороз, единичные эрозии

3 ст: то же, много эрозий, много выраж деформаций костей, подвывихи

4 ст: то же + костные анкилозы (неподвижность сустава из-за сращения)

4.МРТ: более чувствит метод, выявление синовита в дебюте

ДИАГНОСТ КРИТЕРИИ: чтобы поставить диагноз, надо выполнить 3 условия – наличие хотя бы 1 припухшего сустава, сключить другие заболев, набрать 6 баллов из 10 по 4 позициям, опис особенности картины (1 крупный сустав – 0 баллов, 2 – 10 крупных – 1 балл, 4-10 мелких – 3 балла, > 10 суставов (минимум 1 мелкий) – 5 баллов)

Активность болезни (калькулятор) DAS28: 0 – ремиссия (<2,6), 1 – низкая (2,6-3,2), 2 – средняя (до 5,1), 3 – высокая (> 5,1)

Оцениваем ЧБС (число болезн суст), ЧПС (припухших), ООСЗ (общая оценка больным состояния здоровья по ВАШ)

КЛАССИФИКАЦИЯ РА (как пишем в диагнозе):

2.Клиническая стадия:

-очень ранняя (менее 6 мес)

-ранняя (6-12)

-развернутая (более года при типичной симптом)

-поздняя (более 2 лет, выражена деструкция мелких и крупных суставов, осложнения)

3.Активность

4.Внесуставные проявления

5.Инструментальная характеристика (неэрозивный/эрозивный) -Rg-стадия (по Штейнброкеру)

6.Доп иммунологич хар-ка (АЦЦП+, АЦЦП-)

7.Функциональный класс (1 – сохр самообслуж + проф деят, 4 – все ограничено)

8.Осложнения (вторичный сист амилоидоз, вторичный артроз – чаще в коленных суставах, остеопороз, туннельные синдромы – карпального канала, сдавления локтевого нерва, атеросклероз)

Пример диагноза: РА, серо+, развернутая ст., активность II, эрозивный (Rg-стадия II), с системными проявлениями (РУ), АЦЦП-, ФК II

ЛЕЧЕНИЕ

Цели:

-ремиссия

-активная базисная терапия противовоспалительными БПВП (метотрексат МТ, не позднее первых 3 мес от начала РА)

-максимально активное лечение

-контроль изменений активности заболев и коррекция терапии не реже 1 раза в 3 мес

-если неэффективна БПВП – генно-инженерные био-препараты (ГИБП)

Эффект от лечения оценивается по EULAR

1.Немедикаментозно

2.Медикаментозно: НПВП + ГК + БПВП + ГИБП

НПВП - неселективные (диклофенак 75-150 мг/сут)

- селективные умеренные: мелоксикам (7,5-15 мг/сут), нимесулид 200-400 мг/сут

высокоселект: целекоксиб (200-400), эторикоксиб (90)

Хороший симптоматический эффект, НО НЕ ВЛИЯЮТ на прогноз. НПВП в сочетании с ИПП (ингибиторы протонной помпы) – чтобы не было осложнений со стороны ЖКТ - при умеренном риске кардиоваск осложнен – напроксен, целекоксиб

ГК - назначаем, когда высокая активность заболевания

- проводим в комбинации с БПВП (метатрексат) в течение времени, необх для развития эффекта - ГК следует отменить как можно быстрее (не позднее 6 мес от начала лечения)

- пульс-терапия (быстрое и сильное торможение воспаления) – после назначить мин дозу ГК внутрь - нужна профилактика ГК-остеопороза (препараты кальция с вит Д + антиостеопоретическая терапия – бисфосфонаты – алендронат внутрь по 70 мг 1 р/нед за 30 мин до еды)

- внутрисуставное введение (дипроспан, кеналог)

БПВП - раннее назначение (3 мес от начала)

- длительное применение - начало лечения с наиболее эффективн БПВП

- при отс эффекта от 1 БПВП  заменить на другой

Синтетические: метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин (с низкой активностью – у беременных), гидроксихлорохин

МЕТОТРЕКСАТ

-«золотой стандарт»

-10-25 мг 1 раз в нед

-лаборат контроль переносим-ти 1 раз в 2-4-12 нед

-сочетание с фолиевой к-той (0,001)

ЛЕФЛУНОМИД (арава)

-при непереносимости метотрексата

-высокая активность РА

-по 20 мг 1 р/день при необходимости – дозу можно уменьшить до 10

-ОАК, ОАМ ежемесячно, АСАТ/АЛАТ – каждые 8 нед

селективные иммунодепрессанты (ингиб семейства янус-киназ)

-тофацитиниб (яквинус) – 5 мг 2 р/сут

-барицитиниб (олумиант) – 4 мг в сут

-упадацитиниб (ранвэк) 15 мг/сут

ГИБП

-в посл очередь при высокой активности, недост ответе на МТ и др БПВП *ингибиторы ФНО-а

-инфликсимаб (ремикейд): 1-е введение 3 мг/кг в/в капельно, затем та же доза чз 2 и 6 нед, далее каждые 8 нед