tablitsy_vbb

Классификация

Клиника

Диагностика

Системная красная волчанка

Системная красная волчанка (СКВ) – аутоиммунное ревматическое заболевание с многочисленными клиническими проявлениями и непредсказуемым течением, поражающее любые органы или системы, которое довольно часто развивается в течение нескольких месяцев или лет со стойкими или наоборот быстро меняющимися клиническими проявлениями, волнообразным течением, чередованием ремиссий и обострений

Провоцирующие факторы: непереносимость лекарств, вакцин, сывороток, фотосенсибилизация, ультразвуковое облучение, беременность, роды, аборты.

Относится к аутоиммунным болезням. В условиях дефицита Тсупрессорной функции лимфоцитов отмечается продукция большого количества аутоантител: антинуклеарных, к ДНК, микросомам, лизосомам, митохондриям, форменным элементам крови и др. Наибольшее патогенетическое значение имеют антитела к нативной ДНК (нДНК), которые соединяются с нДНК, образуют иммунные комплексы и активируют комплемент. Они откладываются на базальных мембранах различных внутренних органов и кожи, вызывают их воспаление и повреждение. Одновременно повышается лизосомальная проницаемость, выделяются медиаторы воспаления, активируется кининовая система.

Однако выделяют ряд классификационных критериев СКВ (ACR, 1997)

1.Сыпь на скулах: фиксированная эритема, с тенденцией к распространению на носогубную зону.

2.Дискоидная сыпь: эритематозные приподнимающиеся бляшки с прилипающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками, на старых очагах возможны атрофические рубцы.

3.Фотосенсибилизация: кожная сыпь, возникающая в результате реакции на солнечный свет. 4.Язвы в ротовой полости: изъязвления полости рта или носоглотки, обычно безболезненные.

5.Артрит: неэрозивный артрит, поражающий 2 или более периферических сустава, проявляющийся болезненностью, отеком и выпотом. 6.Серозит: плеврит (плевральные боли и/или шум трения плевры, и/или плевральный выпот), перикардит (шум трения перикарда при аускультации и/или признаки перикардита при эхокардиографии).

7.Поражение почек: персистирующая протеинурия не менее 0,5 г/сутки и/или цилиндрурия (эритроцитарная, зернистая или смешанная).

8. Поражение ЦНС: судороги, психоз (в отсутствие приема ЛС или метаболических нарушений).

9.Гематологические нарушения: гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, лейкопения < 4,0 х10 9 /л (зарегистрированная 2 и более раза), тромбоцитопения < 100 х10 9 /л (при отсутствии приема лекарственных препаратов).

10.Иммунологические нарушения: антитела к нативной двухспиральной ДНК (а-ДНК), антитела к антигену Смита (анти-Sm), антитела к кардиолипину (анти-КЛ), положительный тест на волчаночный антикоагулянт, стойкая ложноположительная реакция Вассермана (не менее 6месяцев) при лабораторно подтвержденном отсутствии сифилиса.

11.Повышение титров АНФ (при отсутствии лекарств, вызывающих волчаночноподобный синдром).

Диагностические критерии системной красной волчанки SLISS (The Systemic Lupus International Collaborating Clinics), 2012

-жалобы на: боли в суставах, лихорадку, нарушение аппетита, сна, усиленного выпадения волос СКВ начинается подостро с рецидивирующего полиартрита, повышения температуры, различных кожных высыпаний, недомогания,

слабости, потери веса. Реже наблюдается острое начало с высокой температурой, резкими болями и припухлостью суставов, симптомом «бабочки», полисерозитом, нефритом и др.

У детей и подростков СКВ часто дебютирует с поражения ЦНС – депрессия, повышенная возбудимость, упорные головные боли. При развитии плеврита, диафрагматита характерны жалобы на боли в грудной клетке ассоциированные с дыханием. При поражении

почек – отеки, снижение диуреза, жажда, сухость кожи. При поражении ЦНС – нарушение настроения, памяти, упорные головные боли, нарушение зрения, парестезии. При поражении спинного мозга – параличи, нарушение функции тазовых органов.

-ФИзикальное обследование: поражение кожи (симптом бабочки), поражение суставов (неэрозивный артрит), алопеция, поражение сосудов и васкулит, поражение слизистых оболочек полости рта.

-Лабораторная диагностика: сследование Антиядерных антител (АНФ) , антител к нативной двухспиральной ДНК (a-DNA), антител к антигену Смита (a-Sm), ОАК (увеличение СОЭ, лейкопения менее 4,0х10 , лимфопения ˂1.0х10 ассоциируются со степенью активности заболевания), проведение общего анализа мочи, исследование суточной протеинурии и уровня клубочковой фильтрации. -Инструментальная диагностика: рентгенологическое исследование суставов (при наличии жалоб пациента или при наличии артритов), рентгенография легких (для выявления возможного поражения органов грудной клетки характерных для СКВ, а также сопутствующих поражений лёгких), КТ и МРТ легких, ЭХО-КГ (для уточнения характера поражения – перикардит, эндокардит, кардит, легочная Гипертензия), в случае наличия клинических и лабораторных признаков поражения почек проводить биопсию почек.

-консультация узких специалистов (ардиолога, эндокринолога, гастроэнтеролога/эндоскописта, фтизиатра, психиатра, дерматолога, гематолога)

Критерии диагноза

Лечение

Критерии Американской ревматологической ассоциации

1.Сыпь на скулах: фиксированная эритема на скуловых выступах, имеющая тенденцию к распространению к носогубной зоне.

2.Дискоидная сыпь: эритематозные приподнимающиеся бляшки с прилипающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками; на старых очагах могут быть атрофические рубцы.

3.Фотосенсибилизация: кожная сыпь, возникающая в результате необычной реакции на солнечный свет.

4.Язвы в ротовой полости: изъязвление полости рта или носоглотки; обычно безболезненное.

5.Артрит: неэрозивный артрит, поражающий 2 или более периферических сустава, проявляющийся болезненностью, отёком и выпотом.

6.Серозит: плеврит (плевральные боли, или шум трения плевры, или наличие плеврального выпота) или перикардит (подтвержденный с помощью ЭхоКГ или выслушиванием шума трения перикарда).

7.Поражения почек: персистирующая протеинурия > 0,5 г/сутки или цилиндрурия (эритроцитарная, гемоглобиновая, зернистая или смешанная).

8.Поражение ЦНС: судороги или психоз (в отсутствие приёма ЛС или метаболических нарушений).

9.Гематологические нарушения: гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, или лейкопения <4,0*109 /л (зарегистрированная 2 и более раза), или тромбоцитопения <100*109/л (в отсутствие приема ЛС)

10.Иммунологические нарушения анти-ДНК, анти-Sm, аФЛ: увеличение уровня IgG или IgM (АТ к кардиолипину); положительный тест на волчаночный антикоагулянт при использовании стандартных методов; ложноположительная реакция Вассермана в течение как минимум 6 мес. при подтвержденном отсутствии сифилиса с помощью реакции иммобилизации бледной трепонемы и теста флуоресцентной адсорбции трепонемных АТ.

11.АНФ: повышение титров АНФ (при отсутствии приема ЛС, вызывающих волчаночноподобный синдром).

Диагноз устанавливают при обнаружении 4 и более вышеперечисленных критериев

НПВП (для купирования конституциональных и суставных проявлений, серозитов); Гидроксихлорохин (200-400 мг/сут) – при поражении кожи, суставов, конституциональных симптомах; снижает уровень липидов и риск тромботических осложнений

ГКС. При низкой активности СКВ доза преднизолона менее 10 мг/сут; При умеренной активности СКВ доза преднизолона 20-40 мг/сут в течение 2-4 нед. с постепенным снижением до поддерживающих доз; Высокие дозы ГКС (1 мг/кг/сут) при высокой активности СКВ, тяжелых поражениях ЦНС, гломерулонефрите, тромбоцитопении, гемолитической анемии в течение 4-12 нед. с постепенным снижением дозы до минимальной поддерживающей (5-10 мг/сут); Пульс-терапия ГКС (500-1000 мг/сут в/в капельно 3 дня подряд) при высокой активности СКВ с целью достижения быстрого эффекта.

Цитостатические иммунодепрессанты. Циклофосфамид – препарат выбора при волчаночном нефрите и тяжелом поражении ЦНС в виде пульс-терапии (0,5-1,0 г/м2 в/в капельно) от 6 до 12 месяцев; Азатиоприн – препарат для поддержания индуцированной циклофосфаном ремиссии волчаночного нефрита, при резистентных к ГКС АИГА и тромбоцитопении; Метотрексат – при резистентном к ГКС волчаночном артрите и поражениях кожи; Мофетила микофенолат – реже развитие побочных эффектов, чем при приеме азатиоприна; Циклоспорин – препарат второго ряда при нефротическом синдроме.

Генно-инженерный биологический препарат Анти-BLyS терапии (Белимумаб) по 10 мг\кг ежемесячно. Белимумаб назначается больным СКВ с умеренной/высокой активностью, наличием выраженных серологических нарушений, с недостаточной эффективностью стандартной терапии.

Плазмаферез – для лечения тяжелых больных с быстропрогрессирующим поражением функций жизненно важных органов; Синхронная интенсивная терапия (ПФ, пульстерапия МП+ЦФ (ММФ))

Критерии диагноза

Лечение

Для верификации диагноза ССД используют критерии Американской ревматологической ассоциации.

А. «Большой» критерий. Проксимальная склеродермия: симметричное утолщение, уплотнение и индурация кожи пальцев и проксимально от пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов. Изменения могут затрагивать лицо, шею, туловище (грудная клетка и живот).

Б. «Малые» критерии.

1. Склеродактилия: перечисленные выше кожные изменения, ограниченные пальцами.

2.Дигитальные рубчики - участки западения кожи на кончиках пальцев или потеря вещества подушек пальцев.

3.Двухсторонний базальный лёгочный фиброз: двухсторонние сетчатые или линейно-нодулярные тени, наиболее выраженные в базальных участках лёгких при стандартном рентгенологическом исследовании; могут быть проявления по типу «сотового лёгкого». Эти изменения не должны быть связаны с первичным поражением лёгких.

Критерии позволяют исключить больных с локальными формами склеродермии, эозинофильнымфасциитом и различными типами псевдосклеродермы. У больного должен быть или главный критерий, или по крайней мере 2 малых критерия. Чувствительность - 97%, специфичность - 98%. Эти критерии пригодны для выявления характерной и достаточно выраженной ССД, но не охватывают все клинические формы заболевания, в том числе раннюю лимитированную, перекрёстную и висцеральную ССД.

Синдром Рейно и ишемические дигитальные язвы. Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция), прежде всего дигидропиридиновые прозводные (главным образом нифедипин), рекомендуются как препараты первой линии, Предпочтительными являются длительно действующие антагонисты кальция. При неэффективности, или наличии противопоказаний к лечению антагонистами кальция, или развития нежелательных явлений рекомендуется назначение селективных ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5): силденафил, тадалафилом.

При неэффективности пероральной терапии - рекомендуются простаноиды (илопрост 20-50 мг на инфузию (0,5—2 нг/кг/мин) 3-5 дневными курсами каждые 6-8 недель, алпростадил курсами по 10-15 введений 2-3 раза в год по 20-60 мкг (длительность инфузии не менее 3-х часов))

Дигитальные язвы. Назначение селективных ингибиторов ФДЭ-5. Пациентам с рецидивирующими и/или множественными дигитальными язвами рекомендована инфузионная терапия илопростом. При неэффективности - рекомендуется назначение неселективного антагониста рецепторов эндотелина-1 – бозентана.

Рекомендуется одновременно с вазодилятаторами прием препаратов, подавляющих агрегацию тромбоцитов Поражение кожи. Рекомендуется на ранней стадии (в течение первых 3-5 лет болезни) или при нарастании выраженности и

распространенности уплотнения кожи у больных диффузной системной склеродермией Д-пеницилламин (250-500 мг в сутки); для лечения ранней диффузной ССД - Метотрексат в дозах 10-15 мг/сут, Микофенолата Мофетил (ММФ) в терапевтической дозе 2 г/день. При прогрессирующем диффузном поражении кожи, при явных клинических признаках воспалительной активности (серозит, миозит, ИПЛ, рефрактерный синовит и/или теносиновит)рекомендованы в виде монотерапии или в сочетании с вышеперечисланными препаратами – глюкокортикоиды (ГК) в небольших дозах – до 15-20 мг в сутки Интерстициальное поражение лёгких. Рекомендуется в качестве индукционной терапии интерстициального поражения лёгких (ИПЛ)

при ССД - Циклофосфамид (ЦФ) в сочетании с малыми дозами ГК. ЦФ назначают внутривенно в дозах 500 мг/м2 - 750 мг/м2 в месяц или перорально в дозах 1 мг/кг/день – 2 мг/кг/день в зависимости от эффективности и переносимости препарата. Длительность курса ЦФ должна быть не менее 6 месяцев. В случае неэффективности/ непереносимости, а также в качестве поддерживающей терапии назначают микофенолата мофетил (ММФ) с дозы 1000 мг/сут. (в два приёма), увеличивая её до 2000-3000 мг/сут. (в два приёма) в случае хорошей переносимости. Рекомендуется в случае неэффективности или непереносимости терапии ЦФ и/или ММФ применение Азатиоприна (по 100 мг/сут.) или Циклоспорина А (в дозах, не превышающих 2,5 мг/кг/сут.) в течение 12-18 месяцев Легочная артериальная гипертензия. Лечение включает средства традиционной терапии: диуретики, сердечные гликозиды (при

возникновении наджелудочковых нарушений ритма). Антагонисты рецепторов эндотелина-1 (ЭТ-1). Рекомендуется Бозентан в стартовой дозе 62,5 мг 2 раза в сутки. Ингаляционный илопрост эффективно снижает давление в легочной артерии. Агонисты рецепторов простациклина. Рекомендуется Селексипаг в дозе 10 мг один раз в день. Стимуляторы растворимой гуанилатциклазы повышают синтез ГМФ. Рекомендуется Риосигуат перорально 3 раза в день по 1 мг.

Поражение почек. Назначение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ). При недостаточном гипотензивном эффекте монотерапии иАПФ рекомендуется добавлять к лечению нифедипин и/или другие гипотензивные препараты. Поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Ингибиторы протоновой помпы (омепразол* 20 - 40мг в сутки).

Поражение суставов. Рекомендуется в зависимости от выраженности артрита назначение гидрохлорохин, с осторожностью при одновременном поражении легких – метотрексат или лефлюномид, а также сульфосалазин в виде монотерапии при общей низкой активности болезни или в сочетании с низкими дозами ГК Хирургическое лечение.

Физиотерапия.

Этиология Определение

Патогенез

Классификация

Клиника

Дерматомиозит

Воспалительные заболевания мышц — группа заболе¬ваний, основным проявлением которых выступает мы¬шечная слабость, связанная с воспалением поперечно¬полосатой мускулатуры. К ним относят идиопатические воспалительные миопатии, миопатии, связанные с ин¬фекцией, и миопатии, связанные с воздействием лекарственных средств и токсинов. Среди них наиболее важными являются поли¬миозит и дерматомиозит. Наряду с полимиозитом и дерматомиозитом в группу идиопатических миопатии входят ювенильный дерматомиозит; миозит, ассоциирующийся с системным заболеванием соединительной ткани (пе¬рекрёстный синдром); миозит, ассоциирующийся с опу¬холями, миозит с внутриклеточными «включениями» и несколько более редких заболеваний (оссифицирующий миозит, локализованный или очаговый миозит, гиганто-клеточный миозит, эозинофнлъный миозит).

Причины возникновения заболевания точно не вы¬яснены.

На роль инфекционных факторов косвенно ука¬зывает более частое начало заболевания зимой и ранней весной (особенно у больных ювенильным дерматомиозитом), что по времени совпадает с эпидемиями инфекций.

Об участии генетической предрасположенности свидетельствует возможность развития полимиозита/дерматомиозита у монозиготных близнецов и кровных родственников больных. Носительство некоторых АГ глав¬ного комплекса гистосовместимости (НLА) более тесно связано не с самим заболеванием, а с определёнными иммунными нарушениями, в первую очередь с гиперпродукдией миозитспецифических аутоантител.

Основное значение в патогенезе полимиозита/дерматомиозита имеют кле¬точные иммунные реакции. При иммуногистологическом исследовании по¬ражённой мышцы обнаруживают инфильтрацию Т- и В-лимфоцитами и макрофагами, находящимися в активированном состоянии. При этом Т-клетки обладают цитотоксической активностью в отношении миофибрилл.

Между полимиозитом и дерматомиозитом выявлены определённые иммунопатологические различия. При дерматомиозите в составе мышечного инфильтрата преобладают СD4+-Т-лимфоциты, макрофаги и В-лимфоииты, а при полими-озите — цитотоксические СD8+-Т- лимфоциты. Предполагают, что при дерма¬томиозите развивается гуморальный иммунный ответ, приводящий к активации комплемента, поражающий внутримышечные микрососуды, а при полимиозите преобладают клеточные цитотоксические реакции, опосредуемые СD8+-Т-лимфоцитами, синтезирующими цитотоксические субстанции (перфорин, гранзим). Патогенетическое значение миозитспецифических аутоантител не доказано.

По происхождению

идиопатический (первичный);

паранеопластический (вторичный, опухолевый);

ювенильный дерматополимиозит (детский);

дерматомиозит (полимиозит) в сочетании с другими диффузными болезнями соединительной ткани. По течению

острое;

подострое;

хроническое.

Вдебюте заболевания большинство больных отмечают недомогание, общую слабость, поражение кожи (при дерматомиозите). В последующем постепенно (в течение нескольких недель) присоединяется прогрессирующее нарастание слабости в проксимальных группах мышц.

•У некоторых пациентов (детей и лиц молодого возраста) наблюдают

острое начало, часто сочетающееся с выраженными конституциональными проявлениями (лихорадка, похудание и др.) и миалгиями.

• Очень медленное (в течение нескольких лет) нарастание мышечной слабости наблюдают чаще у пожилых больных, страдающих миозитом с «включениями».

Крайне редко развивается так называемый амиотрофический дерматомиозит, при котором основным проявлениям очень долго выступает типичное поражение кожи. У больных с антисинтетазным синдромом (ранними проявле¬ниями заболевания могут быть феномен Рейно, полиартралгии или полиартрит и одышка, обусловленная интерстициальным лёгочным фиброзом.

Поражение мышц. Ведущий клинический признак заболевания — симмет¬ричная слабость проксимальных групп мышц верхних и нижних конечностей, а также мышц, участвующих в сгибании шеи. Это приводит к затруднению при подъёме с низкого стула, посадке в транспорт, при умывании и причёсывании.

Походка становится неуклюжей, ковыляющей, больные не могут подняться без посторонней помощи и оторвать голову от подушки. Поражение мышц I глотки, гортани и пищевода приводит к дисфонии, затруднению глотания, приступам кашля. Поражение дистальной мускулатуры возникает редко (10%), выражено в меньшей степени, чем поражение проксимальной мускулатуры, и выявляется главным образом при миозите с «включениями».

У половины больных возможны миалгии или болезненность мышц при пальпации, отёк мышц, но мышечные атрофии развиваются только у больных, длительно стра¬дающих полимиозитом/дерматомиозитом, особенно в отсутствие адекватной терапии. Мышечная гипертрофия характерна для мышечных дистрофий и не наблюдается при полимиозите/дерматомиозите.

Поражение кожи — патогномоничный признак дерматомиозита. Кожные проявления включают эритематозную (гелиотропную) сыпь, локализующу¬юся на верхних веках, скулах, крыльях носа, в области носогубной складки, в зоне «декольте» и на верхней части спины, над локтевыми и коленными, пястно-фаланговыми и проксимальными межфаланговыми суставами, на волосистой части головы. Слегка приподнимающиеся или плоские эритематозные шелушащиеся высыпания, локализующиеся над суставами пальцев кистей, получили название «признак Готтрона». арактерные кожные проявления, наблюдаемые не только при дерматомиозите, но и при полимиозите: покраснение, шелушение и растрескивание кожи ладоней («рука механика или ремесленника»), гипертрофия кутикулы, околоногтевая эритема, телеангиэктазии. При капилляроскопии сосудов околоногтевого ложа отмечают расширение и дилатацию капиллярных петель, чаще при перекрёстном синдроме, реже при дерматомиозите. Фотодерматит и кожный зуд отмечают реже.

76

Диагностика

Критерии диагноза

Поражение суставов нередко предшествует развитию мышечной патологии. Чаще всего вовлекаются мелкие суставы кистей, лучезапястные суставы, реже — локтевые и коленные суставы. Поражение двустороннее симметричное, напоминает таковое при ревматоидном артрите, как правило, имеет преходящий характер, быстро купируется при назначении глюкокортикоидов. Однако описано развитие хронического деформирующего артрита с подвывихами суставов кистей, но без эрозивных изменений по данным рентгенологического исследования.

Кальциноз возникает на поздних стадиях, чаще при ювенильном дерматомиозите. Кальцификаты локализуются подкожно или в соединительной ткани вокруг мышечных волокон, часто в зонах микротравматизации над локтевыми в коленными суставами, на сгибательных поверхностях пальцев и ягодицах.

Поражение лёгких. Ведущим клиническим признаком выступает экспираторная одышка, которая может быть связана с поражением диафрагмальных, развитием сердечной недостаточности, интеркуррентной лёгочной инфекцией, токсическим поражением лёгких, связанным с приёмом некоторых препаратов, например, метотрексата. Описано развитие острого диффузного альвеолита, выходящего на первый план в клинической картине заболевания и проявляющегося непродуктивным кашлем и быстропрогрессирующей дыхательной недостаточностью. Чаще наблюдают медленное прогрессирование интерстициального лёгочного фиброза, у некоторых больных выявляемого только и специальном обследовании. В наиболее тяжёлых случаях развивается аспирационная пневмония. Поражение сердца при полимиозите/дерматомиозите в большинстве случаев протекает бессимптомно. Иногда при специальном обследовании выявляют нарушения ритма и проводимости (тахикардию, аритмию). Застойная гая недостаточность, связанная с дилатационной кардиомиопатией, имеется редко.

Феномен Рейно чаще наблюдают при дерматомиозите, антисинтетазном син¬дроме и у больных с перекрёстным синдромом полимиозита/дерматомиозита с системными заболеваниями соединительной ткани.

Другие сосудистые нарушения. Описаны инфаркты околоногтевого ложа, петехии, livedo reticularis (ветвистый рисунок на коже конечностей и туловища).

Поражение почек наблюдают редко, хотя возможно развитие протеинурии и даже нефротического синдрома. Выраженная миоглобинурия может приводить к ОПН.

-ОАК (незначительное повышение СОЭ, лейкоцитоз)

-БХАК (повышение КФК, повышение «ферментов мышечного распада» (креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, АЛТ, АСТ, альдолазы)

-Иммунологические исследования: АТ к гистидил тРНК синтетазе -электромиография (признаки патологической спонтанной активности миофибрилл (потенциалы фибрилляции, сложные

повторяющиеся разряды и др.) при раздражении и в покое, короткие низкоамплитудные полифазные потенциалы при сокращении) -биопсия мышц -рентгенологическое исследование (легких (признаки базального пневмосклероза и интерстициального лёгочного фиброза)) -рентегновское КТ -ЭКГ, суточное мониторирование.

Для диагностики полимиозита/дерматомиозита следует использовать диа-гностические критерии.

1.Поражение кожи.

а. Гелиотропная сыпь — красно-фиолетовые эритематозные высыпания на веках.

б. Признак Готтрона — красно-фиолетовая шелушащаяся атрофическая эритема или пятна на разгибательной поверхности кистей над суставами.

в. Эритема на разгибательной поверхности конечностей над локтевыми и коленными суставами.

2.Проксимальная мышечная слабость (верхние и нижние конечности и туловище).

3.Повышение активности КФК и/или альдолазы в сыворотке крови.

4.Боли в мышцах при пальпации или миалгии.

5.Изменения при электромиографии (короткие полифазные потенциалы моторных единиц со спонтанными потенциалами фибрилляции).

6.Обнаружение АТ , Jо-1 (АТ к гистидил-тРНК-синтетазе).

7.Недеструктивный артрит или артралгии.

8.Признаки системного воспаления (лихорадка более 37 °С, увеличение концентрации СРБ или увеличение СОЭ более 20 мм/ч).

9.Гистологические изменения: воспалительные инфильтраты в скелетных мышцах с дегенерацией или некрозом мышечных фибрилл; активный фагоцитоз или признаки активной регенерации.

При наличии по крайней мере одного типа поражения кожи и по крайней мере четырёх признаков (пункты 2-9) диагноз дерматомиозита достоверен (чувствительность 94,1%, специфичность 90,3%). Наличие по крайней мере четырёх признаков (пункты 2-9) соответствует диагнозу полимиозит (чувствительность 98,9%, специфичность 95,2%). Несмотря на высокую чувствительность и специфичность критериев, диагностика полимиозита/дерматомиозита нередко представляет большие трудности, особенно в дебюте заболевания.

Лечение

ГЛЮКОКОРТИКОИДНАЯ ТЕРАПИЯ Глюкокортикоиды короткого действия (преднизолон и метилпреднизолон) — препараты выбора. В зависимости от тяжести

заболевания доза глюкокортикоидов колеблется от 1 до 2 мг/кг/сут. Первые недели её следует принимать в 3 приёма в течение дня, а затем однократно в утренние часы. Следует иметь в виду, что улучшение состояния больных полимиозитом/дерматомиозитом развивается медленнее, чем при других ревматических заболеваниях, в среднем через 1-3 мес. Отсутствие положительной динамики в течение 4 нед считают основанием для увеличения дозы глюкокортикоида. После достижения эффекта (нормализация мышечной силы и КФК) дозу постепенно снижают до поддерживающей. Темп снижения глюкокортикоидов составляет примерно 1/4 от суточной дозы в течение каждого месяца. Снижение дозы необходимо проводить под строгим клиниче¬ским и лабораторным контролем. В случае обострения заболевания необходимо прекратить снижение или даже увеличить дозу препарата до нормализации кли¬нических и лабораторных показателей.

Пульс-терапия глюкокортикоидами. Её назначают главным образом при ювенильном миозите, при котором она иногда очень быстро уменьшает прогрессирование миопатии и предотвращает развитие кальциноза. При полимио¬зите/дерматомиозите у взрослых её следует применять только при быстром прогрессировании дисфагии (риск аспирационной пневмонии) и развитии си¬стемных проявлений (миокардит, алъвеолит).

При отсутствии положительной динамики на фоне длительного приёма вы¬соких доз глюкокортикоидов следует исключить стероидную миопатию, миозит с «включениями», мышечную патологию, не относящуюся к группе воспали¬тельных миопатии. Для стероидной миопатии характерны нормальный уровень КФК, увеличение мышечной силы на фоне снижения дозы глюкокортикоидов, отсутствие признаков мышечного воспаления при мышечной биопсии.

ИММУНОСУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ МЕТОТРЕКСАТ

В последние годы при полимиозите/дерматомиозите рекомендуют раннее назначение метотрексат,. что позволяет быстрее перевести больных на поддержи-вающую дозу глюкокортикоидов. Доза метотрексата варьирует от 7,5 ло 25 мг/нед внутрь, подкожно или внутривенно (при недостаточной эффективности или пло¬хой переносимости при пероральном приёме, особенно высоких доз). ЦИКЛОСПОРИН Имеются данные о благоприятном эффекте циклоспорина (в дозе 2,5— 3,5 мг/кг/сут), в том числе у больных с резистентными к

глюкокортикоидам формами полимиозита/дерматомиозита. АЗАТИОПРИН

Азатиоприн назначают в дозе 2—3 мг/кг/сут (100—200 мг/сут). Максималь¬ный эффект развивается позже (в среднем через 6—9 мес), а эффективность ниже, чем при лечении метотрексатом.

ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ Циклофосфамид редко эффективен, но его относят к препаратам выбора при развитии интерстициалъного лёгочного фиброза. У

больных с резистент¬ным миозитом доза циклофосфамида составляет в среднем 2 мг/кг/сут.

Ино¬гда резистентность к глюкокортикоидам, метотрексату и азатиоприну удаётся преодолеть путём назначения хлорбутина (в дозе 2—4 мг/сут) или комбиниро¬ванным применением метотрексата и азатиоприна.

Назначение гидроксихлорохина в дозе 200 мг/сут иногда позволяет контролировать кожные проявления дерматомиозита. Кроме того, гидроксихлорохин используют для поддержива¬ющей терапии в сочетании с низкими дозами глюкокортикоидов.

ДРУГИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Плазмаферез следует использовать главным образом у больных с тяжёлым, резистентным к другим методам лечения

полимиозитом/дерматомиозитом в сочетании с глюкокортикоидами и метотрексатом или цитотоксическими пре¬паратами. Внутривенное введение Ig эффективно, однако этот метод лечения дерматомиозита (особенно ювенильного) довольно дорогостоящ.

Патогенез

Классификация

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит – иммуновоспалительное (аутоиммунное) ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов, приводящее к ранней инвалидности и сокращению продолжительности жизни пациентов.

РА относят к группе хронических неинфекционных воспалительных заболеваний, этиология которых неизвестна. Вероятные этиологические факторы РА:

·Генетические факторы (HLADRB1, DRB1*0401)

·Гормональные факторы (эстрогены обладают иммуностимулирующим эффектом, андрогены – иммуносупрессивным)

·роль бактериальной (стоматогенной) и вирусной инфекции,

·стресс, профессиональные вредности, табакокурение

В качестве фактора, инициирующего аутоиммунные механизмы, предполагается роль избыточного цитруллинирования (замены нормальной аминокислоты аргинина на атипичную – цитруллин) белков, наблюдающегося в ответ на повреждающиее факторы. Развитие иммунного ответа на цитруллинированные белки проявляется синтезом антител к циклическим цитруллинированным белкам (АЦБ), иногда за долгодо клинического дебюта болезни. Активированные клетки вырабатывают провоспалительные цитокины, такие как ИЛ-1, ФНО-α, ИЛ-6, ИЛ-8, активируя Т-лимфоциты, которые, в свою очередь, стимулируют выработку В-лимфоцитов. В-лимфоциты трансформируются в плазматические клетки, продуцирующие IgG аутоантитела и активируют тучные клетки, секретирующие медиаторы воспаления (гепарин, серотонин и др.). В результате возникает экссудативно-пролиферативное воспаление синовиальной оболочки суставов (синовит), характеризующееся образованием агрессивной ткани – паннуса. Клетки паннуса выделяют протеолитические ферменты, разрушающие хрящ, а также провоспалительные цитокины, активирующие остеокласты, что приводит к остеопорозу, образованию эрозий костной ткани (узур). При развитии внесуставных проявлений играют роль те же клеточные иммуновоспалительные механизмы, а также возникновение иммунокомлексного васкулита, связанного с продукцией аутоантител.