tablitsy_vbb

Цирроз печени с асцитом

Критерии SIRS:

Креатинин сыворотки крови выше 1,5 мг/дл (133

Температура тела >38 °C (фебрильная) или <36 °C (гипотермия)

ммоль/л)

Частота сердечных сокращений >90 в минуту (тахикардия.)

Не отмечается снижение сывороточного креатинина ниже

Тахипноэ: частота дыхания >20 в минуту или гипервентиляция с

1,5 мг/дл (133 ммоль/л) после 2-дневной отмены

содержанием диоксида углерода в крови <32 мм рт. ст.

диуретической терапии и введения жидкости с

Лейкоцитоз (>12x109/л) или лейкопения (<4х109 /л) или

альбумином (рекомендуемая доза альбумина 1 г/кг в

смещение лейкоцитарной формулы влево

сутки до максимальной 100 г/сут)

Отсутствие других причин для развития почечной

недостаточности (шок, сепсис, уменьшение объема

циркулирующей плазмы, использова¬ние

нефротоксичных лекарств)

Исключены паренхиматозные заболевания почек при

наличии протеинурии (>500 мг/сут), микрогематурии (>50

эритоцитов в поле зрения) и/или изменений почек при

ультрасонографии

Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и

Дилюционная гипонатриемия

желудка

- снижение концентрации натрия сыворотки до 125-130 ммоль/л, у

-оценка ЦВД

части больных этот показатель может снижаться до 110 —125

-оценка дефицита ОЦК, определение степени кровопотери

ммоль/л.

-контроль диуреза

-подсчет АД и ЧСС

Тромбоз воротной вены

-ЭГДС

-УЗИ обп с УЗ-допплерографией воротной вены

-КТ обп с ангиографией воротной вены

Печеночная энцефалопатия

Асцит

-устранение этиологических и триггерных факторов

-диета с ограничение употребления натрия

-диета (белок преимущественно растительного

- спиронолактон (верошиирон) в начальной дозе 50—200 мг/сут

происхождения)

или амилорид 5—10 мг/сут. Дозу верошиирона увеличивают

-уменьшение образования аммиака в кишечнике-высокие

постепенно: шаг — 100 мг в 7 дней, максимальная доза 400 мг/сут.

клизмы (лактулоза (300 мл на 700 мл воды). Лактулоза внутрь

Неэффективность монотерапии верошпироном или развитие

2-3 р/сут, дозировка препарата индивидуальна; в качестве

гиперкалиемии служит основанием для добавления фуросемида в

критерия эффективности рассматривается увеличение частоты

начальной дозе 40 мг/сут с постепенным увеличением на 40 мг

стула до 2—3 раз в сутки.)

каждые 7 дней до максимальной 160 мг/сут.

-антибиотики-подавление аммониепродуцирующей кишечной

-пациентам с 3-й степенью асцита проводят парацентез с.

микрофлоры (рифаксимин 800 мг 2р/сут, метронидазол 500 мг

назначением альбумина —8 г на каждый удаленный литр АЖ в

2р/сут, ципрофлоксацин 500 мг 2р/сут 7-10 дней)

целях профилактики циркуляторных расстройств. При

-Усиление обезвреживания аммиака в печени: L-орнитин L-

эвакуации жидкости объемом более 5 л предпочтительно

аспартат. (Стандартная схема: внутривенное капельное

назначение альбумина, а не плазмозамещающих растворов

введение 20—30 г препарата в течение 7—14 дней с

(декстран, полиглюкин и др.).

последующим переходом на пероральный прием 9—18 г/сут.)

Лечение

-трансплантация печени (резистентный асцит)

-Дезинтоксикационная терапия (раствор глюкозы, гепасол,

раствор Рингера, реополиглюкин, реамберин, ремаксол).

Методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез,

энтеродез, гемосорбция).

-энтеральное или парентеральное назначение препаратов

аминокислот с разветвленной боковой цепью – дозировка 0,3

г/кг/сут. (для уменьшения белкового катаболизма в печени и

мышцах и улучшения обменных процессов в головном мозге)

Спонтанный бактериальный перитонит

Инфекционные осложнения цирроза печени

-антибиотики: препаратом выбора служит антибиотик

К препаратам выбора при мочевой инфекции относятся бетта-

из группы цефалоспоринов 3-го поколения цефотаксим (по 2 г

лактамы, фторхинолоны, триметоприм-сульфаметоксазол) при

каждые 8 ч в течение 5—7 дней).

внебольничной инфекции, нитрофуран (фосфомицин) при

-для снижения риска развития почечной недостаточности

инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи, или

назначают альбумин в дозе 1,5 г/кг массы тела (но не более

карбапенем внутривенно + гликопептид при нозокомиальной

инфекции. В случае развития нозокомиальных инфекций в регионах

100 г сухого вещества) в день постановки диагноза и 1 г/кг на

с высокой частотой выявления MDRштаммов необходима «тяжелая

3-й день. Обязательно введение указанных доз альбумина

артиллерия» в виде карбапенема, цефалоспорина, гликопептида.

больным с уровнем сывороточного креатинина более 1 мг/дл

(88,4 ммоль/л) и билирубина более 4 мг/дл (68,4

ммоль/л).

61

Гепаторенальный синдром

Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка

Препаратами выбора для медикаментозной терапии

-восполнение ОЦК (свежезамороженная плазма), трансфузия

являются вазоконстрикторы (аналоги вазопрессина) и

эритроцитарной массы

альбумин.

-антибиотикотерапия для предупреждения спонтанного

- комбинация альбумина в дозе 1 г/кг массы тела, в

бактериального перитонита (цефтриаксон 1г/сут в/в 5-7 дней или

последующие дни по 20-40 г, и терлипрессина (аналог

более, норфлоксацин внутрь 400 мг 2р/сут 5-7 дней или более)

вазопрессина) по 0,5 мг внутривенно каждые 4 ч,

-профилактика печеночной энцефалопатии, проведение ЭГДС,

максимальная доза — 2 мг каждые 4 ч.

балонная тампонада

-также вместе с альбумином может применяться

-при подозрении на кровотечение из ВРВ как можно раньше

норадреналин (другой агонист альфаадренорецепторов) в

должны быть назначены вазоактивные препараты. Примененяются

дозе 0,5—3 мг/ч внутривенно через инфузомат либо дофамин

аналоги вазопрессина (терлипрессин в/в 2 мг 6р/сут 48 ч, затем

100 мг за 12 ч, при отсутствии за указанное время увеличения

внутривенно по 1 мг 6р/сут до 5 суток), соматостатина (болюсно 250

диуреза необходимо прекратить введение дофамина.

мкг, затем капельно 250—500 мкг/ч 2-5 суток) или октреотид

(болюсно 50 мкг, затем путем длительной инфузии 50 мкг/ч 2-5

суток)

-эндоскопическое лигирование

Дилюционная гипонатриемия

Тромбоз воротной вены

- Ограничение введения жидкости и отмена диуретических

Основные направления лечения при установлении диагноза:

препаратов (уровень Na ниже 125 ммоль/л).

-предотвращение распространения тромба по брыжеечным венам;

-соблюдение бессолевой диеты

-достижение реканализации сосуда;

-лечение осложнений, ассоциированных с портальной гипертензией

(в частности, кровотечения из ВРВП) и портальной билиопатией.

Предлагаются различные подходы к терапии указанного

осложнения. В частности, изучается эффективность использования

антикоагулянтов (низкомолекулярных гепаринов, сулодексида) у

пациентов с ЦП, состоящих в Листе ожидания трансплантации.

Печеночная энцефалопатия

Спонтанный бактериальный перитонит

-Отказ от алкоголя и неконтролируемого приема медикаментов,

Пациенты с СБП должны быть включены в Лист ожидания

-Коррекция лечения и предупреждение повторного появления

трансплантации печени. Им показано проведение профилактики

провоцирующих факторов (профилактика инфекций, рецидива

препаратами группы фторхинолонов (норфлоксацин в

ЖКТ-кровотечения, передозировки

дозе 400 мг 2 раза в сутки, ципрофлоксацин 500 мг 2р/сут 5-10 дн) в

диуретиков, запора).

стационарных условиях цефтриаксон 2 г/сут внутривенно в течение 7

дней.

Инфекционные осложнения цирроза печени

Гепаторенальный синдром

Обязательно полное исключение алкоголя и прекращение

Профилактика гепаторенального синдрома относится к важной задаче

курения

ведения таких пациентов. Есть две клинические ситуации, когда

Для профилактики бактериальной инфекции пациентам с асцитом

развитие ГРС можно предупредить, в частности, при спонтанном

показано назначение антибиотиков: фторхинолонов

бактериальном перитоните и алкогольном гепатите. При СБП назначают

(норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин) 400 мг

альбумин в дозе 1,5 г/кг массы тела внутривенно в день постановки

внутрь каждые 12 часов не менее 7 дней.

диагноза и через 48 часов в дозе 1 г/кг. Назначение пентоксифиллина

На более ранних этапах, до появления резистентного асцита. а

400 мг 2—3 раза в день

Профилактика

более ранних этапах, до появления резистентного асцита,

перорально на протяжении месяца у больных алкогольным гепатитом

применение невсасывающихся антибиотиков – рифаксимина.

снижает частоту ГРС и смертность с 35 и 46% до 8 и 24% соответственно.

Необходимо рассмотреть целесообразность длительного

применения антибиотиков в амбулаторных условиях для

профилактики рецидивирующего подострого бактериального

перитонита.

Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка

Первичная профилактика проводится у больных циррозом печени классов А и В no ChildPugh с ВРВ заключается в применении

неселективных адреноблокаторов (пропранолол, надолол, тимолол. Препараты целесообразно назначать в дозе, снижающей частоту пульса

в покое на 25%, либо, при исходно низком пульсе, до 55 ударов в минуту. Дозы пропранолола могут варьировать от 10 мг/сут внутрь

(начальная) до 320 мг/сут (максимальная) и подбираются индивидуально. При этом более эффективным является назначение препарат а в

вечернее время.

Возможно сочетание неселективных β-адрено-рецепторов с нитратами (изосорбида-5- мононитратом). Альтернативой неселективным β-

адреноблокаторам может быть карведилол.

У больных с ВРВ пищевода и желудка 2—3-й стадий медикаментозную профилактику необходимо сочетать с эндоскопическим лигированием.

Вторичная профилактика должна начинаться как можно скорее, так как первый эпизод желудочно-кишечного кровотечения у пациентов с ЦП

в 60% случаев сопровождается его рецидивом. Больным, не получавшим первичной профилактики, назначают β-блокаторы (возможно

сочетание с изосорбида мононитратом) либо проводят эндоскопическое

лигирование, или рекомендуют комбинировать оба метода лечения.

При отсутствии эффекта от эндоскопической и медикаментозной терапии возможно проведение TIPS с дальнейшим выполнением пересадки

печени.

62

-симптомы дефицита витаминов:

витамина А (ретинола) - расстройство сумеречного зрения, сухость и шелушение кожных покровов, гиперкератоз;

витамина В1 (тиамина) - парестезии кожи рук и ног, боли в ногах, нарушения сна, повышенная нервная возбудимость, тревога,

депрессия, нарушение когнитивных функций;

витамина В2 (рибофлавина) - хейлит, ангулярный стоматит, глоссит, дерматиты, алопеция общая слабость, головокружение;

витамина В6 (пиридоксина) - раздражительность, заторможенность, депрессия, судороги, бессонница, нарушения

координации;

витамина РР (никотиновой кислоты) - дерматит, диарея, глоссит, изменения кожи;

витамина В12, фолиевой кислоты – пернициозная анемия, глоссит, парестезии, болевые ощущения, нарушения походки;

витамина С (аскорбиновой кислоты) – общая слабость, отечность и кровоточивость десен, носовые кровотечения, точечные

кровоизлияния на коже.

-при электролитных расстройствах, отмечаются: тахикардия, артериальная гипотония, нарушение сердечного ритма, чаще

экстрасистолия, сухость кожи и слизистых, парестезии, мышечные боли и слабость, ослабление сухожильных рефлексов, при дефиците

калия можно выявить положительный симптом мышечного валика.

-эндокринные нарушения, проявляются: импотенцией, нерегулярностью или отсутствием менструального цикла

Внекишечные симптомы могут включать в себя:

Гипоплазию зубной эмали, остеопению/остеопороз, железодефицитную анемию, рецидивирующий афтозный стоматит, патологию

печени и желчевыводящих путей, герпетиформный дерматит, артралгию/артрит, головные боли, атаксию, периферическая невропатию,

эпилепсию, поведенческие нарушения, психические расстройства, алопецию и другие проявления.

Критериями диагностики целиакиии становятся:

-ОАК, БХАК, ОАМ, исследование крови на ВИЧ

Диагностика

1. Типичные симптомы целиакии (нередко отсутствуют).

-копрограмма, бак. Исследование кала, исследование кала на я/гл.

2. Положительные антитела класса IgA (TG и/или EMA) в высоких

-определение серологических маркеров целиакии

титрах.

-УЗИ обп

4. Типичные признаки глютеновой энтеропатии в тонкокишечном

-ЭГДС с биопсией слизистой двенадцатиперстной кишки и

биоптате.

морфологическое исследование дистального дуоденобиоптата

5. Положительный ответ на безглютеновую диету.

-скрининг целиакии

6. Генотип HLA-DQ2 и/или HLA-DQ8.

-аглютеновая диета

При легких и среднетяжелых кишечных симптомах, помимо аглютеновой диеты, назначают:

-панкреатические ферментные препараты

-при необходимости проводят деконтаминацию кишечника с использоваием кишечных антисептиков (невсасывающихся препаратов,

действующих в просвете кишечника и оказывающих минимальное влияние на нормальную кишечную микрофлору (рифаксимин 400 мг

Лечение

3 раза в день внутрь на 5-7 дней или нифуроксазил 200 мг 4 раза в день внутрь на 5-7 дней)

-пробиотики и метабиотики (Энтерол по 1 капс 2 раза в день 2-3 недели и другие пробиотики)

-витамины (группы В, С, фолиевую кислоту, А. Е. К), препараты кальция, железа, калия и других макро-и микроэлементов.

При тяжелой форме с выраженным диарейным синдромом, мальабсорбцией, кахексия, отеками и другими изменениями требует

следующих назначений:

-Глюкокортикоиды – будесонид 9 мг в сутки или преднизолон 0,5-1 мг/кг/сутки на 4-8 недель.

-Парентеральное питание – в/в капельно аминосол, гепасол по 500 мл/сутки - 5-7 инфузий, альбумин 100 мл в/в капельно 5-7 инфузий,

глюкоза 5% 500 мл с витаминами В1, В6, аскорбиновой кислотой, рибоксином, панангином - 5-7 инфузий.

-Коррекция нарушений белкового, липидного и водно-электролитного обменов с помощью готовых энтеральных смесей.

Определ

Болезнь Крона (БК) - хроническое, рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, характеризующееся

ение

трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений.

Этиология воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), в том числе БК, не установлена: заболевание развивается в результате

сочетания нескольких факторов, включающих генетическую предрасположенность, дефекты врожденного и приобретенного

иммунитета, кишечную микрофлору и различные факторы окружающей среды. Описано около 100однонуклеотидных полиморфизмов,

ассоциированных с БК. Данный генетический фон предрасполагает к изменениям врожденного иммунного ответа, аутофагии,

механизмов распознавания микроорганизмов, эндоплазматического ретикулоцитарного стресса, функций эпителиального барьера и

.

адаптивного иммунного ответа. Ключевым дефектом иммунитета, предрасполагающим к развитию ВЗК является нарушения

распознавания бактериальных молекулярных маркеров (паттернов) дендритными клетками, что приводит к гиперактивации

Патогенез

сигнальных провоспалительных путей [4]. Также при ВЗК отмечается снижение разнообразия кишечной микрофлоры за счет снижения

доли анаэробных бактерий, преимущественно Bacteroidetes и Firmicutes. При наличии указанных микробиологических и

иммунологических изменений ВЗК развивается под действием пусковых факторов, к которым относят курение, нервный стресс,

.

дефицит витамина D, питание с пониженным содержанием пищевых волокон и повышенным содержанием животного белка,

Этиология

кишечные инфекции, особенно инфекцию

C.difficile.

Результатом взаимного влияния данных факторов риска является активация Th1- и Th17-клеток, гиперэкспрессия провоспалительных

цитокинов, в первую очередь, фактора некроза опухоли-альфа, интерлейкинов 13 и 23, молекул клеточной адгезии. Каскад

гуморальных и клеточных реакций при БК приводит к трансмуральному воспалению кишечной стенки с образованием характерных для

БК, но не для ЯК, саркоидных гранулем, состоящих из эпителиоидных гистиоцитов без очагов некроза и гигантских клеток.

При БК могут поражаться любые отделы желудочно-кишечного тракта – от полости рта до ануса. Тем не менее, в подавляющем

большинстве случаев БК поражает илеоцекальный отдел. БК, в отличие от язвенного колита (ЯК), не может быть излечена ни

терапевтическими, ни хирургическими методами

1.Монреальская

2.По протяженности поражения

терминальный илеит – локализация поражения в

локализованную – суммарная протяженность воспалительного процесса

подвздошной кишке;

в кишке составляет менее 30 см

колит – локализация процесса в толстой кишке;

распространенную – суммарная протяженность воспалительного

илеоколит – локализация процесса в подвздошной и

процесса во всех отделах кишки составляет более 100 см.

толстой кишках.

Классификация

3.По характеру течения

4.В зависимости от фенотипа

острое – период между дебютом заболевания и яркой

стенозирующая (стриктурирующая);

клинической картиной менее 6 месяцев;

пенетрирующая (свищевая);

непрерывно рецидивирующее – рецидивы заболевания на

неосложненная (нестенозирующая, не пенетрирующая).

фоне адекватной терапии чаще, чем каждые 6 месяцев;

хроническое рецидивирующее – периоды ремиссии между

обострениями более 6 месяцев.

5.В зависимости от ответа на гормональную терапию

стероидорезистенстность – состояние, при котором отсутствует лабораторный и клинический ответ на проводимую терапию ГКС в дозе,

эквивалентной 60 или 75 мг преднизолона в зависимости от тяжести атаки, в течение 7 дней;

стероидозависимость – состояние, при котором утяжеление клинических симптомов или рецидив заболевания возникают в течение 3

месяцев после снижения или отмены терапии ГКС.

Наиболее характерными для БК являются кишечные симптомы:

-диарейный синдром (длительность более 6 недель)

-болевой синдром (интенсивность боли различная, имеет точную локализацию)

-потеря веса

-симптомы, обусловленные недостаточностью всасывания жирорастворимых витаминов

-длительно незаживающие анальные трещины, многочисленные операции на промежности по поводу свищей прямой кишки

-вздутие живота

К общим симптомам БК относятся:

Клиника

-анемия неясного генеза

-лихорадка (преимущественно в вечернее время, носит волнообразный характер)

-слабость, усталость, снижение работоспособности

Внекишечные проявления:

- гематохезия;

Внекишечные проявления:

- частый жидкий стул и стул в ночное время;

1.Связанные с активностью процесса в кишечнике:

- тенезмы;

-кожные изменения (узловатая эритема, гангренозная пиодермия)

- запор;

-поражение полости рта (стоматит)

- боли в животе;

-поражения суставов (моно- и полиартрит, сакроилеит,

- похудание.

анкилозирующий спондилит)

-поражение глаз (эписклерит, ирит, иридоциклит)

Клиника

2. Связанные с нарушением гомеостаза вследствие

дисфункции кишечника:

- синдром мальабсорбции;

- желчнокаменная болезнь;

- мочекаменная болезнь;

- гидронефроз

3. Непосредственно не связанные с проявлениями

основного заболевания:

заболевания печени:

- первичный склерозирующий холангит;

- аутоиммунный гепатит.

Амилоидоз

-обзорная рентгенография бп

Диагностика

-КТ бп

-УЗИ

-илеоколоноскопия

-морфологическое исследование

-денситометрия

-ОАК, БХАК

-копрограмма, бак.исследование кала

К собственно осложнениям неспецифического язвенного колита относятся:

- острая токсическая дилатация толстой кишки;

- перфорация кишечника;

Осложнения

- обструктивные поражения кишечника (стриктуры и стенозы);

- кишечные кровотечения с развитием железодефицитной анемии;

- свищи;

- абсцессы;

- перианальные осложнения;

- синдром мальабсорбции;

- тромбоэмболические осложнения;

- дисплазия и рак

1. Глюкокортикоиды. При высокой активности заболевания целесообразно начинать лечение с парентерального введения

преднизолона в дозе 240-300 мг/сутки. При достижении клинического эффекта переходят на пероральное введение препарата (40-

50 мг/сутки). После достижения клинического эффекта начинают снижение доз преднизолона (оптимальная скорость уменьшения

дозы - 5 мг в неделю). При этом следует оценить степень клинико-эндоскопической регрессии заболевания, а также вероятность

развития побочных эффектов гормональной терапии.

Из глюкокортикоидных препаратов со сниженным системным действием показал эффективность при воспалительных заболеваниях

кишечника только будесонид. Его назначают в дозе 9 мг/сутки в случае относительно невысокой активности обострения и если

Лечение

присутствуют опасения быстрого развития побочных эффектов глюкокортикоидной терапии (остеопороз, гипергликемия).

циклоспорина в дозе 4-5 мг/кг или инфликсимаба в дозе 5-10мг/кг массы тела. Примерно в половине случаев

2. Иммуносупрессоры/антицитокины. При отсутствии выраженного клинического эффекта в течение 6-8 дней от начала

парентерального введения преднизолона следует рассматривать вопрос о внутривенном или пероральном назначении

стероидорезистентных форм заболевания циклоспорина позволяет купировать обострение. Данный препарат имеет выраженное

гепато- и нефротоксическое воздействие, поэтому во время лечения необходимо проводить тщательный лекарственный

мониторинг. Инфликсимаб является препаратом биологического происхождения, связывающим фактор некроза опухоли.

Контролированные исследования подтверждают его высокую эффективность при лечении тяжелых стероидорезистентных форм

заболевания. На фоне лечения удавалось добиться не только индукции клинической ремиссии, но и регрессии воспалительных

изменений слизистой оболочки толстой кишки. Инфликсимаб можно использовать и при поддерживающей терапии заболевания.

3. Инфузионная терапия - рекомендуется с целью восполнения объема и коррекции электролитов и белков.

4. Хирургическое лечение применяется при неэффективности консервативных мероприятий при тяжелой атаке НЯК

Определение

Синдром раздраженного кишечника – функциональное расстройство кишечника, проявляющееся рецидивирующими болями в

животе, которые возникают по меньшей мере один раз в неделю и характеризуются

следующими признаками (двумя или более):

1) связаны с дефекацией;

2) связаны с изменением частоты дефекации;

3) связаны с изменением формы стула.

Эти признаки должны отмечаться у пациента последние три месяца при общей продолжительности не менее шести месяцев.

Этиоло

-Стрессовые ситуации

гия

-Личностные особенности

-Перенесенная кишечная инфекция

Патогене

В соответствии с современными представлениями, СРК является биопсихосоциальным заболеванием. В его формировании

з

принимают участие психологические, социальные и биологические факторы, совокупное влияние которых приводит к развитию

висцеральной гиперчувствительности, нарушению моторики кишки и замедлению прохождения газов по кишке, что манифестирует

симптомами заболевания (боль в животе, метеоризм и нарушения стула).

выделяют четыре возможных варианта СРК:

ристольская шкала формы стула:

- СРК с запорами (твердый или фрагментированный стул -

- отдельные твердые фрагменты;

более 25% случаев, жидкий или водянистый стул - менее

- стул оформленный, но фрагментированный;

25% случаев от всех актов дефекации);

- стул оформленный, но с неоднородной поверхностью;

- СРК с диареей (жидкий или водянистый стул - более 25%

- стул оформленный или змеевидный, с ровной и мягкой

Классификация

случаев, твердый или фрагментированный стул - менее

поверхностью;

25% случаев от всех актов дефекации);

- мягкие фрагменты с ровными краями;

- смешанная форма СРК (твердый или фрагментированный

- нестабильные фрагменты с неровными краями;

стул - более 25% случаев, жидкий или водянистый стул -

- водянистый стул без твердых частиц, окрашенная жидкость.

более 25% случаев от всех актов дефекации);

- неклассифицируемая форма СРК (недостаточное

изменение консистенции стула для установления диагноза

СРК с запором, СРК с диареей или смешанной формы СРК).

Классификация на основе симптоматики:

Классификация на основе наличия отягощающих факторов:

-СРК с преобладанием кишечной дисфункции;

- постинфекционный СРК;

-СРК с преобладанием болевого синдрома;

- СРК, связанный с определенными пищевыми продуктами;

-СРК с преобладанием метеоризма.

-СРК, связанный со стрессом.

-Абдоминальный болевой синдром

-Метеоризм (нарастает в течение дня)

Клиника

-Диарейный синдром (частота стула 2–4 и более раз в утренние часы, после завтрака; императивные позывы и чувство неполного

опорожнения кишечника)

-Синдром запора.

-Внекишечная симптоматика: диспепсия, тошнота, изжога.

-Негастроэнтерологическая симптоматика: головная боль, боль в спине, поясничной области, миалгии и артралгии, фибромиалгия,

патология височно-нижнечелюстного сустава, урологические симптомы, нарушения ночного сна, тревожные,

депрессивные, ипохондрические расстройства, ощущение внутренней дрожи, неполноты вдоха, «кома в горле» при глотании.

Симптомы «тревоги», исключающие диагноз СРК:

-ОАК, БХАК

жалобы и анамнез: наличие крови в кале (гематохезис),

-общий анализ кала, фекальный кальпротектин

похудание; начало заболевания в пожилом возрасте; ночная

-фиброколоноскопия, ректороманоскопия

Диагностика

симптоматика; рак толстой кишки, целиакия, ЯК и БК у

-Множественная биопсия слизистой оболочки толстой кишки

родственников; постоянная интенсивная боль в животе;

-УЗИ обп

прогрессирующее течение заболевания.

-ирригография

данные объективного обследования: лихорадка; изменения

-эндоскопическая гастродуоденоскопия с биопсией

со стороны внутренних органов (гепатомегалия,

двенадцатиперстной кишки

спленомегалия, и др.);

-водородный дыхательный тест с глюкозой или лактулозой

лабораторные данные: анемия; лейкоцитоз; повышение СОЭ;

-вагинальное исследование

наличиескрытой крови в кале; изменения в биохимическом

анализе крови; стеаторея и полифекалия.

Кроме того, Российскими экспертами рекомендованы:

• Блокаторы М-холинорецепторов: гиосцина бутилбромид (10-20 мг 3 раза в день). Может использоваться в форме суппозиториев;

• Антагонисты кальциевых каналов: пинаверия бромид (50 мг 3-4 раза в день);

• Агонисты периферических опиоидных рецепторов: тримебутина малеат (100-200 мг 3 раза в день) способствует уменьшению

интенсивности боли в животе, нормализации частоты дефекации и консистенции кала.

Для лечения СРК успешно применяются:

• Альверина цитрат (1 капсула 2-3 раза в день) – оказывает миотропное спазмолитическое действие;

• Симетикон (1-2 капсулы 3-5 раз в день) – способствует абсорбции газа через слизистую оболочку кишечника и ускоряет транзит

газов (1-2 капсулы 3-5 раз в день).

В качестве препаратов второй очереди для устранения болей у пациентов с СРК в рекомендованы антидепрессанты. Могут

сочетаться со спазмолитиками.

Лечение

-антидепрессанты:

ежедневно); циталопрам (10–40 мг ежедневно).

Трициклические антидепрессанты: дезипрамин (25–100 мг в сутки); амитриптилин (10–50 мг в сутки).

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: пароксетин (10–40 мг ежедневно); сертралин (25–100 мг

Препараты для купирования диареи:

-Лоперамида гидрохлорид (2–4 мг; при необходимости - титрование дозы до 16 мг/сут)

-Рифаксимин (550 мг 3 р/сут 14 дней)

-Пробиотики: препараты, содержащие лакто- и бифидобактерии. Препарат должен иметь оболочку, обеспечивающую

беспрепятственную доставку бактерий в кишку, а также содержать не менее 1 млрд. бактериальных клеток. Эффект от терапии

пробиотиками оценивается не менее, чем через 4 недели.

-Смектит диоктаэдрический (по 1-2 пакета (3-6 г) 3-4 раза в день)

Препараты для купирования запора:

1.Увеличивающие объем кишечного содержимого

-пищевые волокна (отруби, микроцеллюлоза, морская капуста, псиллум)

-осмотические: олигосахариды (лактулоза, лактитол); полиэтиленгликоль; спирты (сорбитол, маннитол, глицерин); солевые

слабительные (сернокислая магнезия и др.)

2.Стимулирующие

-антрагликозиды (препараты сенны, крушины, ревеня); производные дифенилметана (бисакодил, натрия пикосульфат); касторовое

масло; гидроокиси жирных кислот; желчные кислоты

3.Размягчающие

-вазелиновое и другие минеральные масла.

Псиллум (10г в сутки, максимально до 30г в день, раздельный прием)

Осмотические слабительные (полиэтиленгликоль (макрогол 4000) по 1020г (1-2 пакета в день в 1-2 приема)

Учитывая роль микробного пейзажа кишки в регуляции моторики, рекомендованы препараты комплексного действия

(нормализация моторики ЖКТ, состава кишечной микрофлоры) – лактитол

Бисакодил (5 мг на ночь; курс лечения не более 10-14 дней)

Энтерокинетик (прукалоприд – прокинетик из группы агонистов 5-НТ4-рецепторов в дозе 1-2 мг 1 раз в сутки)