tablitsy_vbb

Лечение

Патогенез

Классификация

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит (ХП) — длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции.

Основными причинами первичного поражения ПЖ являются алкоголь и нарушение питания, табакокурение, различные поражения органов, анатомически и физиологически связанных с ПЖ (билиарный тракт, желудок и двенадцатиперстная кишка (ДПК), чревный ствол и его ветви, питающие ПЖ), наследственность, применение некоторых лекарственных препаратов, аутоиммунные заболевания

Универсальный механизм развития ХП нарушение целостности ацинарных клеток, высвобождение панкреатических ферментов, аутолиз поджелудочной железы. Наряду с ферментами высвобождаются вещества с провоспалительной активностью, в том числе цитокины. В результате взаимодействия с цитокинами звездчатые клетки поджелудочной железы приобретают фенотип миофибробластов и начинают продуцировать элементы внеклеточного матрикса: коллаген I и III типа, фибронектин, а также провоспалительные цитокины. Другим механизмом прогрессирования ХП становится отложение белковых преципитатов в мелких протоках поджелудочной железы, что наиболее типично для токсико-метаболической формы ХП Так формируется порочный круг патогенеза с поддержанием местного и системного воспаления, фиброзирования ткани поджелудочной железы. Этот процесс в конечном итоге приводит к прогрессирующей потере дольковой морфологии, деформации больших протоков и нарушению архитектуры островковой ткани. Фиброз необратим, приводит к стойкому нарушению экзокринной и эндокринной функции ПЖ. При длительном течении ХП возрастает риск развития аденокарциномы ПЖ.

•Редко рецидивирующий

•Часто рецидивирующий

•С постоянно присутствующей симптоматикой V Осложнения:

•Нарушения оттока желчи

•Портальная гипертензия (подпеченочная)

•Эндокринные нарушения:

–панкреатогенный сахарный диабет

–гипогликемические состояния и др.

• Воспалительные изменения — абсцесс, киста, парапанкреатит, «ферментативный» холецистит, пневмония, экссудативный плеврит, паранефрит и пр.

3. Марсельско-Римская международная классификация

• Хронический кальцифицирующий панкреатит

• Хронический обструктивный панкреатит

• Хронический фиброзно-индуративный, или воспалительный, панкреатит

• Хронический кистозный панкреатит (хронические кисты и псевдокисты ПЖ)

Клиника

Диагностика

Лечение

-боль в животе. Локализуется в эпигастрии с иррадиацией в спину, усиливаясь после приема пищи и уменьшаясь в положении сидя или наклоне вперед. Наиболее характерно появление боли после злоупотребления алкоголем, обычно через 6-12 часов, но в случае больших доз этот срок может увеличиваться до 48-72 часов. Чаще боль локализуется в верхнем отделе живота: в правом верхнем квадранте живота, в эпигастрии или в левом подреберье.

-диспепсический синдром. Проявляется отрыжкой, метиоризмом, тошнотой, рвотой, появляющейся на высоте обострения заболевания и не приносящей облегчения.

-Недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Основной клинический симптом внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы — стеаторея (зловонным или плавающим в воде калом большого объема). Из других клинических проявлений ВСНПЖ – неустойчивый стул, диспепсия, позже присоединяются мальдигестия и мальабсорбция, связанные с ними потеря массы тела, гиповитаминозы жирорастворимых витаминов и витамина B12, остеопения и остеопороз, саркопения, повышение риска сердечно-сосудистых катастроф.

-Недостаточность инкреторной функции поджелудочной железы.

-физикальное обследование -лабораторные методы исследования (ОАК, ОАМ, БХАК, копрограмма)

-инструментальные методы исследования (УЗИ органов бп, ЭУЗИ, Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) -Диагностика функциональной недостаточности поджелудочной железы (Прямые методы: стимуляция клеток ПЖ с использованием специфических секретагогов. Непрямые методы: микроскопическое исследование кала, количественное определение содержания жира в 3-дневном кале, фотометрическое измерение содержания химотрипсина в кале, определение активности эластазы-1 в кале с помощью иммуноферментного анализа (ИФА).

-немедикаментозные методы лечения: модификация образа жизни, диетотерапия.

-медикаментозное лечение: ненаркотические анальгетики для купирования боли - парацетамол 1000 мг 3 раза в день, при неэффективности – трамадол (800 мг/сут), заместительная ферментная терапия - Пациент должен получать не менее 25–40 тыс. ед. липазы на основной прием пищи и 10–25 тыс. ед. на промежуточный прием. Предпочтение стоит отдавать препаратам панкреатина с кишечнорастворимой оболочкой (креон, микразим, эрмиталь, панзинорм). Ферменты назначаются во время или сразу после еды,.

Пациентам с сохраняющимися симптомами несмотря на прием начальных доз ферментных препаратов следует удвоить дозы панкреатина.

-хирургическое лечение

Патогенез

Классификация

Хронические гепатиты

Хронический гепатит – это группа заболеваний печени, вызываемые различными этиологическими факторами, характеризующиеся различной степенью выраженности воспалительного процесса в печени, протекающие без улучшения, по меньшей мере 6 месяцев и проявляющееся гепатоцеллюлярным некрозом и/или лимфоплазмацитарной и макрофагальной инфильтрацией портальных трактов и умеренным фиброзом.

1.Вирусы гемоконтактных гепатитов, герпесвирусы.

2.Аутоиммунные.

3.Лекарственные – (облигатные и факультативные). Известно более 200 потенциально гепатотоксических лекарств.

4.Криптогенные (при ПСХ, ПБЦ).

5.Генетические.

6.Алкоголь.

Хронический гепатит - это деструктивный процесс в печени, идущий с некрозами, соединительнотканными разрастаниями по портальным трактам, но без образования ложных долек. В основе патологических процессов, формирующих патогномоничные диагностические признаки, лежат процессы:

1)повышения проницаемости мембран гепатоцитов;

2)снижения в гепатоцитах синтетических процессов и дезактивации токсических метаболитов;

3)нарушения процессов депонирования в органе;

4) сдавления желчных ходов с нарушением экскреции желчи;

6)активация мезенхимальной ткани;

7)нарушение иммунных реакций.

Под воздействием неспецифических этиологических факторов формируются специфические гепатологические синдромы - цитолиз,

холестаз, мезенхимального воспаления, гепатодепрессивный, желтушный.

Цитолиз обусловлен нарушениями проницаемости и деструкцией мембран гепатоцитов, сопровождается гиперферментемией. Мезенхимальное воспаление обусловлено активацией СМФ, иммунными механизмами (клеточными, гуморальными, аутоиммунными) и проявляется увеличением в крови белков острой фазы, диспротеинемией, изменениями осадочных проб (тимоловой, сулемовой), гипериммуноглобулинемией, появлением аутоантител к органеллам и структурам гепатоцитов.

Холестаз обусловлен увеличением объема гепатоцитов, сдавлением вследствие этого желчных ходов и нарушением оттока желчи (внутрипеченочный холестаз). Внепеченочный холестаз обусловлен обтурацией крупных желчных протоков Гепатодепрессивный синдром обусловлен нарушением функциональных метаболических процессов в печени В гепатоцитах происходят

нарушения многих биохимических реакций, таких как образование АТФ, регуляция ионного состава цитоплазмы, ее осмолярности и др. синтетических процессов, что проявляется нарушениями свертывания крови, гипоальбуминемией, изменением активности холинэстеразы, накоплением в крови свободного холестерина и в более поздних стадиях - токсических метаболитов (мочевой кислоты, аммиака и др.).

Желтуха обусловлена нарушениями захвата и транспорта билирубина, его связывания с глюкуроновой кислотой.

Тяжесть патологического процесса и степень активности определяют параметры синдромов цитолиза и мезенхимального воспаления.

Хронические гепатиты и циррозы

-аутоиммунный гепатит,

-хронический гепатит В,

-хронический гепатит D,

-хронический гепатит C,

-хронический вирусный гепатит (не характеризуемый иным образом),

-хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или как аутоиммунный,

-хронический лекарственный гепатит,

-первичный билиарный цирроз,

-первичный склерозирующий холангит,

-заболевание печени Вильсона-Коновалова,

-болезнь недостаточности альфа-антитрипсина печени.

Третьим Российским Конгрессом "Человек и лекарство" принят "Протокол" по хроническим гепатитам, и к выше названной классификации рекомендовано добавить:

1.3 степени активности - I (минимальную), II (умеренную) и III (выраженную), с использованием индекса гистологической активности (ИГА) R.G. Knodell et al. (1981 г.) -

ИГА от 1 до 3 баллов характеризует "минимальный" хронический гепатит (ХГ), при нарастании активности (ИГА 4-8 баллов) можно говорить о "мягком" ХГ, 9-12 баллов отражают "умеренный", а 13-18 - "тяжелый" ХГ.

либо 3 степени лабораторной активности:

1степень (высокая) - увеличены связанный билирубин и ферменты более чем в 5 раз превышают норму, гамма-глобулины - более чем в

2раза, выражены изменения осадочных проб (тимоловая, сулемовая);

2степень (умеренная) - увеличение показателей в 1,5-2 раза;

3степень (минимальная) - увеличение показателей менее чем в 1,5 раза.

Клиника

2.4 степени фиброза печени по V.J. Desmet et al.);

I - слабый (портальный и перипортальный фиброз и расширение портальных трактов); II - умеренный (перипортальный фиброз, портопортальные септы);

III - тяжелый (портопортальные и/или протоцентральные септы, фиброз с нарушением строения печени, но не цирроз); IV - цирроз печени.

3.3 типа аутоиммунных гепатитов.

I ТИП - люпоидный гепатит. При нем обнаруживают в высоких титрах АТ к гладкой мускулатуре, антинуклеарные АТ, АТ к мембранным антигенам гепатоцитов (SMA, ANA, анти-LMAg).

II ТИП - характеризуется наличием АТ к микросомальным антигенам печени и почек (LKM - liver kidney microsome) - LKM-1 против цитохрома p450 II DG и/или антител к компонентам гепатоцитов LC-1 типа. Здесь имеют место не высокая гипергаммаглобулинемия, низкий уровень IgA, большое разнообразие системных проявлений.

IIIТИП - при нем обнаруживают АТ к растворимому печеночному антигену (SLA) и отсутствуют ANA, анти-LKM.

I. Цитолитический синдром. Выделяют 3 степени тяжести цитолитического синдрома – легкую, средней тяжести и тяжелую. В начальных его проявлениях снижается толерантность к алкоголю, затем присоединяются астено-вегетативные

растройства, слабость, снижение работоспособности, лабильность настроения, в последующем – сопор, ступор и кома.

II.Мезенхимально-воспалительный синдром. Клиническими проявлениями являются гипертермия (как следствие интоксикации и нарушения инактивации в печени пирогенов), полиартралгии, лимфоаденопатии, гепато- и спленомегалия, увеличение СОЭ, лейкопения или лейкоцитоз, эозинофилия, васкулиты (кожи, почек, легких и т.д.),

увеличение содержания 2- и -глобулинов, появление LE-клеток, РФ и антинуклеарных антител.

III.Гепатодепрессивный синдром или печеночно-клеточная недостаточность - проявляется в широком диапазоне - от астеновегетативных расстройств, до "синдрома отсутствия печени" или печеночной энцефалопатии (сопор, ступор,

прекома, кома).

IV. Холестатический синдром. Клинически проявляется кожным зудом, гиперпигментацией кожи, желтухой, расчесами, ксантематозом и ксантелазмами (вследствие отложения липидов в коже), гепатомегалией. При длительном холестазе возникают расстройства зрения в темноте, кровоточивость, оссалгии (вследствие нарушения всасывания жирорастворимых витаминов). В сыворотке крови выявляются гипербилирубинемия, преимущественно за счет конъюгированного (связанного, прямого) билирубина, увеличение содержания ферментов - щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтрансферазы (ГТП), лейцинаминопептидазы (ЛАП), 5-нуклеотидазы (5-НТД), жирных кислот, холестерина, меди, уменьшение или исчезновение уробилина в моче.

V.Синдром желтухи. Проявляется желтушным окрашиванием слизистых оболочек и кожи, обесцвечиванием кала,

потемнением мочи. Биохимические изменения - гипербилирубинемия в основном за счет прямой (связанной) фракции, уробилинурия мочи, отсутствие стеркобилина в кале. Гипербилирубинемия считается печеночного происхождения, если более 50% общего билирубина составляет конъюгированный (прямой, связанный).

VI. Диспептический, развивающийся вследствие расстройства пищеварения и имеющий место также приблизительно в 100% случаев. Проявляется снижением аппетита, тошнотой, отрыжкой и другими неспецифическими жалобами.

VII. Гепаталгический - боли в области печени появляются просле физической нагрузки, обильного приема пищи. Боль, или скорее чувство тяжести в правом подреберье возникают вследствие растяжения глиссоновой капсулы печени.

VIII. Гепаталгический - боли в области печени появляются просле физической нагрузки, обильного приема пищи. Боль, или скорее чувство тяжести в правом подреберье возникают вследствие растяжения глиссоновой капсулы печени.

IX. Кожный синдром –«печеночные стигматы». Обусловлен сложными нарушениями - в обмене холестерина, гормональными сдвигами. Выявляются ксантомы, ксантелазмы, телеангиэктазии, пальмарная эритема - вследствие отложения холестерина и гиперэстрогенемии. Это так называемые "печеночные стигматы".

X.Геморрагический синдром. На коже и в подкожной клетчатке выявляются кровоизлияния - от петехий до экхимозов, отмечаются кровоточивость десен, носовые кровотечения и кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, геморроидальных вен. В сыворотке крови уменьшается количество тромбоцитов, протромбина, удлиняется время свертывания и ретракции кровяного сгустка.

XI. Эндокринные расстройства. При хронических поражениях печени характерны в различной степени выраженности эндокринологические расстройства - от синдрома Кона до расстройств, обусловленных гиперэстрогенемией и гипоандрогенемией. Проявляются импотенцией, бесплодием, нарушениями менструального цикла, гирсутизмом и "мускуляризацией" женщин, “феминизацией” мужчин, вплоть до увеличения у них молочных желез, изменениями оволосения. Первыми признаками являются изменения оволоснения, отсутствие оволоснения в подмышечных впадинах, гинекомастия, гипотония, брадикардия, гиперпигментация открытых частей тела, плотные отеки по типу микседематозных.

XII. Неврологические расстройства. При хронических гепатитах, полирадикулоневриты, "атрофия" мышц плечевого пояса, контрактура Дюпюитрена

XIII. Трофические расстройства - "белые ногти", пальцы в виде "барабанных палочек", ногти в виде "часовых стекол". XIV. Спленомегалия - встречается не более чем в 30%, и чаще при аутоиммунных гепатитах.

XV. Синдром портальной гипертензии - обусловлен повышением давления в бассейне воротной вены, связанным с наличием препятствия оттоку крови.

XVI. Отечно-асцитический синдром обусловлен нарушениями белкового обмена и портальной гипертензией. Обычно при хронических гепатитах не резко выражен

55

Этиология

Патогенез

Классификация

Циррозы печени

Цирроз печени (ЦП) — это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры органа с образованием узлов. ЦП представляет собой финальную стадию ряда хронических заболеваний печени.

•Вирусные гепатиты (B, С, D).

•Алкоголь. Почти всегда развитию алкогольного цирроза предшествует употребление алкоголя в течение более 10 лет..

•Иммунные нарушения: аутоиммунный гепатит, первичный билиарный холангит, заболевания жёлчных путей: внепеченочная обструкция жёлчных путей, склерозирующий холангит, холангиопатии у детей.

•Болезни обмена веществ: гемохрмоатоз, недостаточность а-антитрипсина, болезнь Вилсона-Коновалова, муковисцидоз, галактоземия, гликогенозы, наследственная тирозинемия, наследственная непереносимость фруктозы, абеталипопротеинемия, порфирии.

•Нарушение венозного оттока из печени: синдром Бадда-Киари, веноокклюзионная болезнь, тяжёлая правожелудочковая сердечная недостаточность.

•Токсины, химикаты.

•Разные причины: саркоидоз, неалкогольный стеатогепатит, гипервитаминоз А

Воснове патофизиологии цирроза лежит повреждение и некроз паренхимы (основной ткани) печени с деструкцией и гибелью гепатоцитов (клеток печени), а также системное поражение интерстициальной ткани.

При всех формах ЦП нарушается иммунологическое равновесие организма, преобладающими становятся аутоиммунные процессы: иммунная система человека принимает собственные клетки печени за чужеродные и повреждает их. В конечном итоге, это приводит к разрушению гепатоцитов и структуры печени в целом. Однако при этом каждая форма ЦП имеет свои патогенетические особенности:

при вирусных гепатитах повреждающим агентом является сама вирусная частица, которая, размножаясь в клетке, разрушает её, вызывая цитолиз;

при алкогольном ЦП прямое токсическое воздействие на мембраны гепатоцитов оказывает ацетальдегид с развитием алкогольной жировой болезни печени и алкогольного стеатогепатита;

при метаболическом ЦП ведущую роль в патогенезе играет ожирение и сахарный диабет через стадию неалкогольного стеатогепатита с инсулинорезистентностью и последующей запрограммированной гибелью клеток печени.

Воснове патогенеза более редких причин цирроза печени лежат ещё более частные механизмы развития повреждения и разрушения гепатоцитов и структуры печени:

нарушение обмена и накопления железа при гемохроматозе;

накопление меди при болезни Вильсона — Коновалова;

окклюзия в системе воротной вены при гепатопортальном склерозе.

Цирроз формируется на протяжении многих лет. С течением времени происходят изменения генетического аппарата клеток печени, в результате чего появляются новые патологические клетки. Этот процесс в печени является иммуновоспалительным, он поддерживается чужеродными агентами, в роли которых могут выступать разные субстраты:

вирус гепатита В;

алкогольный гиалин;

денатурированные белки;

некоторые лекарственные средства;

медьбелковые и железобелковые комплексы (ферритин).

Витоге повреждения паренхимы печени развивается гепатоцеллюлярная (печёночно-клеточная) недостаточность за счёт диффузного фиброза и трансформации ткани печени в анормальные узлы-регенераты

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ (по Широковой Е.Н. и Золотаревскому В.Б., 2005)

I. Вирусные гепатиты (B, C, D, G?) II. Алкоголь

III. Метаболические нарушения

Наследственный гемохроматоз (перегрузка железом) Болезнь Вильсона-Коновалова (перегрузка медью) Недостаточность α1-антитрипсина Кистозный фиброз (муковисцидоз)

Галактоземия

Гликогенозы Наследственная тирозинемия

Наследственная непереносимость фруктозы Наследственная геморрагическая телеангиэктазия Абеталипопротеинемия Порфирии

IV. Заболевания желчных путей Внепеченочная обструкция желчных путей

57

Клиника