tablitsy_vbb

I. Аритмии вследствие нарушения автоматизма 1.Номотопные аритмии.

Синусовая тахикардия – увеличение частоты сердечных сокращений выше нормы при генерации импульсов синусовым узлом (нормальная частота сердечных сокращений: в первые 10 лет – 90100; 10-15 лет – 80-90; до 60 лет- 64-74; старше 60 лет – 50-60 в минуту.

Проявления на ЭКГ:

•Зубец Р синусового происхождения

•Укорочение интервалов R-R

•Форма комплексов QRS не изменена

Синусовая брадикардия – замедление сердечной деятельности ниже 60 ударов в минуту с правильным ритмом (как правило, между 40 и 60 в мин).

Проявления на ЭКГ:

•Зубец Р синусового происхождения

•Увеличение продолжительности интервала R-R

•Форма комплексов QRS не изменена

Синусовая аритмия. Характеризуется изменением регулярности генерации импульсов в синусовом узле.

Проявления на ЭКГ:

• Зубец Р синусовый, неправильный ритм с разницей между длиной самого большого и самого короткого интервала R-R > 0,16 с и 23 больше (более точный критерий – разница между интервалами R-R более 15%).

2.Гетеротопные аритмии Предсердный медленный ритм. Обычно водитель в левом предсердии.

На ЭКГ:

• отрицательный зубец Р во 2,3, АVF, V6 (при нижнепредсердном ритме)

Атриовентрикулярный ритм (узловой). Водитель ритма находится в АВ –узле. ЧСС 40-60 в мин.

Возможны следующие варианты:

А) с одновременным возбуждением предсердий и желудочков, т.е. импульсы возбуждают предсердия и желудочки одновременно. На ЭКГ: • Зубец Р отсутствует • Комплекс QRS не изменен

Б) с предшествующим возбуждением предсердий. На ЭКГ: • Отрицательный зубец Р перед QRS;

II. Аритмии вследствие нарушения функции проводимости 1.Замедление и блокада проведения импульсов. Синоатриальная блокада – нарушение проведения импульса от синусового узла на предсердия.

На ЭКГ: • Периодическое выпадение комплексов PQRST. Степень блокады определяется соотношением числа импульсов к числу проведенных импульсов = 4:3, 3:2, 5:4. При полной блокаде или частом выпадении сердечных сокращений происходит смена водителя ритма

Межпредсердная блокада. Нарушение проведения возбуждения по предсердному пути Бахмана.

На ЭКГ: • зубец Р > 0,11 с. Может быть двухгорбым или двухфазным

Атриовентрикулярная блокада – замедление проведения возбуждения от предсердия к желудочкам либо полное прекращение предсердно-желудочковой проводимости

I степени – предсердно-желудочковая проводимость замедлена, на ЭКГ – удлинение PQ >0,2 с.

II степени – предсердно-желудочковая проводимость замедлена, некоторые импульсы полностью блокируются – происходит выпадение части желудочковых комплексов на ЭКГ.

Первый тип – тип Венкебаха или Мобитц - I

На ЭКГ: постепенное удлинение PQ с последующим выпадением желудочкового комплекса (периоды Венкебаха-Самойлова, через 5-7 ударов).

Второй тип – блокада Мобитц – II.

На ЭКГ: выпадение желудочковых комплексов при постоянном интервале PQ (регулярное или нерегулярной выпадение QRS).

Третий тип – выпадение каждого второго или двух и более подряд желудочковых комплексов. Длительное отсутствие сокращений желудочков проявляется в виде синдрома Морганьи-Адамса- Стокса (отсутствие пульса, сердечных тонов, потеря сознания).

III степени – полная поперечная АВ-блокада: сокращения предсердий в своем темпе (синусовый ритм), желудочков – в своем. Ни один синусовый импульс не доходит до желудочков.

В) с предшествующим возбуждением желудочков. На ЭКГ: • Отрицательный зубец Р после QRS

Идиовентрикулярный (желудочковый) ритм носит замещающий характер, при подавлении активности центров первого и второго порядка. Преимущественно импульсы генерируются в пучке Гиса, верхней части межжелудочковой перегородки, в одной из его ножек или их разветвлениях (ритм ножек пучка Гиса) и реже в волокнах сети Пуркинье.

На ЭКГ:

•Частота ритма 30-40 уд. В минуту

•Зубец Р отсутствует

•Комплекс QRS уширен, деформирован, дискордантен с зубцом Т

Миграция водителя ритма – перемещение от цикла к циклу пейсмекера из синусового узла в нижележащие отделы сердца (преимущественно в АВ-узел) и обратно.

На ЭКГ:

• Изменение формы и амплитуды зубца Р: в 1 цикле – нормальный зубец Р, во 2 – амплитуда его меньше, в 3 – зубец Р отсутствует, в 4

– отрицательный зубец Р и далее снова нормальный

На ЭКГ: • Интервалы Р-Р равны между собой, короче интервалов

R-R

Внутрижелудочковые блокады – замедление или прекращение проведения импульсов по одной, двум или трем ветвям пучка Гиса.

На ЭКГ: уширение QRS >0,1 с., дискордантность ведущего зубца комплекса QRS и Т

Ускорение проведения возбуждения. Синонимы: синдромы предэкзитации или ускоренного проведения.

1путь – Паладина-Кента (основа синдрома Вольфа-Паркинсона- Уайта, WPW-синдром)

2путь – Махайма

3путь – пучок Джеймса

На ЭКГ: PQ – укорочен (меньше 0,12 с.), QRS – уширен, деформирован положительной или отрицательной дельтаволной.

Мерцание предсердий. На ЭКГ:

•отсутствие зубца Р, вместо него – мелкие волны f или прямая.

•комплексы QRS регистрируются через различные промежутки времени, не изменены

Трепетание желудочков.

При трепетании желудочков происходит очень частое регулярное сокращение желудочков – с частотой 250-300 в минуту. На ЭКГ – правильная синусоидальная кривая.

Мерцание желудочков. В миокарде желудочков возникает множество мелких очагов возбуждения, генерирующих импульсы со скоростью 300-400 в минуту. Ввиду несогласованности их работы сокращения желудочков не происходит. На ЭКГ – недифференцированная кривая

!Клинически трепетание и мерцание желудочков равнозначны остановке сердца!

сбор жалоб и анамнеза

ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ

неинвазивное чреспищеводное электрофизиологическое исследование

Лечение

Лекарственные средства Применяют 4 класса препаратов.

1)I класс — блокаторы натриевых каналов. К ним относят хинидин, прокаинамид (новокаинамид), дизопирамид, пропафенон, используемые для лечения мерцательной аритмии, частой экстрасистолии. Лидокаин, моразицин (этмозин) особенно часто применяют при желудочковой тахикардии, причём лидокаин эффективен при инфаркте миокарда.

2)II класс — бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол, небиволол), эффективные особенно при предсердных аритмиях.

3)III класс — ЛС, удлиняющие продолжительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период (амиодарон, соталол) - эффективны при всех видах аритмий.

4)IV класс — блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) - эффективны в большей степени при предсердных аритмиях.

Кантиаритмикам также относят атропин, аденозин, дигоксин.

Немедикаментозные средства Для купирования приступов аритмий, прежде всего мерцания предсердий и желудочков, пароксизмальной тахикардии широко

используют электрическую кардиоверсию или электрическую дефибрилляцию сердца. Имплантируют портативные кардиовертерыдефибрилляторы.

При значительном урежении ритма, связанном с полной АВ-блокадой, используют имплантацию постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС).

Лечение ФП Неотложная помощь - проводится при резком ухудшении гемодинамики и включает в себя электрическую кардиоверсию

(дефибрилляцию, 200-360 Дж). При продолжительности фибрилляции более 48 ч и необходимости электрической кардиоверсии назначают непрямые антикоагулянты как минимум на 3 недели, а затем делают попытку восстановить ритм с помощью. Восстановление синусового ритма возможно спонтанное, однако чем длительнее сохраняется фибрилляция, тем вероятность самостоятельного восстановления меньше.

Для восстановления синусового ритма применяют 1) пропафенон, новокаинамид (I группа антиаритмических препаратов) - у пациентов без ИБС, сердечной недостаточности) 300-600 мг перорально однократно или 2) амиодарон 15 мг\кг в\в болюсно (III группа антиаритмических препаратов) - .

Антитромботическая терапия включает в себя: 1) ацетилсалициловую кислоту (в дозе 75 - 325 мг\сут), 2) непрямые антикоагулянты (антагонист витамина К - варфарин, при приеме которого нужно мониторировать МНО (целевой диапазон МНО 2,0-3,0), 3) НОАК - новые пероральные антикоагулянты (прямые ингибиторы тромбина - дабигатран, прямые ингибиторы фактора Ха - апиксабан, ривароксабан). В качестве профилактики развития дальнейших пароксизмов назначают немедикаментозные мероприятия и амиодарон 200-400 мг\сут или соталол.

Радиочастотную катерную абляцию АВ-соединения проводят при пароксизмальной ФП, неэффективности антиаритмических препаратов и нормальных размерах левого предсердия по данным эхокардиографии. После РЧА проводят установку ЭКС.

Хирургическое лечение включает 2 метода.

1)создают «коридор» из проводящих путей между синусовым узлом и АВсоединением, изолируя АВ-узел от основной части предсердий.

2)проводят процедуру «лабиринт» (в том числе, и с помощью радиочастотной абляции) - надсекают миокард обоих предсердий в обоих местах для профилактики возникновения больших волн re-entry.

Клиника

Блокады сердца

Состояния, характеризующиеся замедлением или прекращением проведения импульса по проводящей системе сердца, называется блокадами сердца. Блокады могут возникать в любом участке проводящей системы от СА узла до волокон Пуркинье. В направлении от предсердий к желудочкам встречаются следующие виды блокад: синоатриальные, внутрипредсердные, атриовентрикулярные и внутрижелудочковые (блокады ножек и ветвей пучка Гиса).

Этиология блокад сердца чрезвычайно многообразна. Блокады сердца могут развиваться практически при всех известных заболеваниях сердца: 1. ИБС; 2. Коллагенозы; 6 3. Ревматизм; 4. Миокардиты; 5. Кардиомиопатии; 6. Болезнь Ленегра и Лева; 7. Болезнь Шагаса; 8. Травмы и опухоли сердца; 9. Амилоидоз; 10.Саркоидоз.

Общепринятой является классификация блокад сердца по типам и степеням. Блокады сердца 1 типа характеризуются периодическими изменениями скорости проведения, называемыми периодикой Венкебаха. Блокады сердца 2 типа характеризуются нарушениями проведения без периодики. При блокадах сердца 1 степени имеется только замедление проведения импульса, при блокадах 2 степени имеется замедление и периодическое прекращение проведения импульса, а при блокадах 3 степени отмечается полное прекращение проведения импульса. Блокады 1 и 2 степени называют неполными, а блокады 3 степени – полными блокадами. Блокады сердца могут быть преходящими (транзиторными) и стойкими.

Лечение