tablitsy_vbb

Различают плевриты инфекционной и неинфекционной природы.

Причины инфекционных плевритов:

1.

Бактериальная инфекция (пневмококк, стафилококк, грамотрицательные бактерии и др.).

2.

Вирусная инфекция.

3.

Атипичные возбудители – микоплазмы, риккетсии, хламидии, легионелла.

4.

Грибковые (кандидоз, кокцидиоидоз, бластомикоз и др.).

5.

Туберкулез (туберкулез легких или внутригрудных лимфатических узлов – остается основной причиной плевритов в России).

6.

Специфическая инфекция – сифилис, бруцеллез, туляремия, брюшной и сыпной тифы.

Причины неинфекционных плевритов:

1.

Опухоли (свыше 40% всех плевритов):

Этиология

1.1.

первичные опухоли плевры;

1.2.

метастазы злокачественных опухолей в плевру;

1.3.

первичный рак легкого;

1.4.

лимфогранулематоз, лимфосаркома и другие лимфомы;

1.5.

синдром Мейгса – фиброма яичников с асцитом и плевральным выпотом;

1.6.

саркома Капоши.

2.

Системные болезни соединительной ткани (СКВ, дерматомиозит, склеродермия, ревматоидный артрит, синдром Шегрена,

гранулематоз Вегенера).

3.

Системные васкулиты (узелковый полиартериит и др.).

4.

Заболевания ЖКТ (острый и хронический панкреатит, внутрибрюшинный и внутрипеченочный абсцессы, болезнь Уиппла,

перфорация пищевода).

5.

Заболевания сердца и сосудов (синдром Дресслера при инфаркте миокарда, ТЭЛА, операции на сердце).

6.

Травмы.

Ятрогенные поражения плевры, связанные с применением лекарственных препаратов (кордарон, метотрексат, метронидазол,

миноксидил, прокарбазин и др.).

Плевральная полость у здорового человека содержит небольшой объем смазывающей серозной жидкости, образующейся первично

при транссудации из париетальной плевры и всасывающейся кровеносными и лимфатическими капиллярами висцеральной плевры.

Баланс между образованием и удалением жидкости может быть нарушен любым расстройством, которое повышает легочное или

системное венозное давление, снижает онкотическое давление плазмы крови, повышает проницаемость капилляров или затрудняет

лимфатическую циркуляцию. Плевральный выпот может быть транссудатом или экссудатом.

Транссудат образуется при повышении венозного давления или снижении онкотического давления плазмы. Поверхность легкого

первично в патологический процесс не вовлекается. Транссудат не является следствием воспаления и может встречаться при любых

состояниях, вызывающих асцит, затруднение венозного и лимфатического оттока из грудной клетки, застойную сердечную

недостаточность или выраженное снижение концентрации белков плазмы.

Экссудат появляется при повышении проницаемости поверхности плевры вследствие инфекционного поражения, травмы или других

Патогенез

патологических состояний. Экссудат имеет воспалительную этиологию и является результатом воспаления структур, прилегающих к

плевральной поверхности.

Основные патогенетические механизмы развития плеврита следующие:

1.

Непосредственное воздействие на плевру микроорганизмов, проникающих следующими путями:

контактным – непосредственное инфицирование плевры из субплеврально расположенных очагов (пневмония, абсцесс,

бронхоэктазы, туберкулез);

лимфогенным – ретроградный ток тканевой жидкости;

гематогенным;

прямое инфицирование плевры из внешней среды – нарушение целостности плевральной полости (травмы, ранения,

оперативные вмешательства).

2.

Повышение проницаемости кровеносных и лимфатических сосудов как проявление системного васкулита и под влиянием

токсических продуктов (эндотоксины, опухолевый процесс) и протеолитических ферментов (при панкреатитах).

3.

Нарушение циркуляции лимфы в результате блокады путей ее оттока.

Развитие местных и общих аллергических реакций, общий и местный иммунодефицит

1.

Этиология

1.1.

Инфекционный (с указанием инфекционного возбудителя: неспецифический – стафилококковый, пневмококковый и др.,

специфический – туберкулезный, сифилитический и др.).

1.2.

Неинфекционный (с указанием основного заболевания, проявлением или осложнением которого является плеврит –

Классификация

ревматизм, рак легкого, СКВ и др.).

1.3.

Идиопатический (неизвестной этиологии).

2.

Характер экссудата:

2.1.

фибринозный;

2.2.

серозный;

2.3.

серозно-фибринозный;

2.4.

гнойный;

2.5.

гнилостный;

2.6.

геморрагический;

101

2.7.

эозинофильный;

2.8.

холестериновый;

2.9.

хилезный;

2.10.

псевдохилезный;

2.11.

смешанный.

3.Течение:

3.1.

острый;

3.2.

подострый;

3.3.

хронический.

4.Локализация выпота

4.1.

диффузный (свободный);

4.2.

осумкованный (выпот ограничен сращениями между листками плевры);

4.2.1.

верхушечный (апикальный);

4.2.2.

пристеночный (паракостальный);

4.2.3.

костодиафрагмальный;

4.2.4.

диафрагмальный (базальный);

4.2.5.

парамедиастинальный;

4.2.6.

междолевой (интерлобарный).

5.По распространенности:

5.1.

односторонний;

5.2.

двустроннний.

Сухой плеврит – боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и кашле; при диафрагмальном плеврите боль иррадиирует в

Клиника

верхнюю половину живота или по ходу диафрагмального нерва – область шеи; общая слабость, субфебрильная температура.

Экссудативный плеврит – общая слабость, одышка, высокая температура с ознобами (при эмпиеме плевры), потливость, отсутствие

аппетита, отставание соответствующей половины грудной клетки при дыхании и сглаженность межреберных промежутков; при

медиастинальном осумкованном плеврите – дисфагия, отек лица, шеи, осиплость голоса.

Плевральный выпот невоспалительной этиологии, как правило, сопровождается одышкой без признаков интоксикации.

Объективные методы исследования:

Пальпация: при сухом плеврите грубый шум трения плевры может быть ощутим даже при пальпации пораженных областей грудной

клетки. При верхушечных плевритах – отмечается болезненность при пальпации трапециевидных и больших грудных мышц

(симптомы Штернберга и Воробьева-Поттенджера).

Перкуссия: при наличии экссудата – притупление или тупой перкуторный звук.

Аускультация: шум трения плевры (при сухом плеврите), при экссудативном плеврите – дыхание на пораженном участке не

проводится, отмечаются тахикардия и приглушенность тонов сердца.

Общий анализ крови.

Изменения зависят от основного заболевания. Чаще отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы

влево, увеличение СОЭ.

Плевральная пункция и исследование плевральной жидкости.

Плевральную пункцию проводят в выбранной точке (определяется перкуторно, оптимально при рентгенологическом или

Диагностика

ультразвуковом исследовании) по верхнему краю нижележащего ребра.

Рентгенографическое исследование грудной клетки в двух проекциях.

Рентгенологические признаки сухого плеврита: высокое стояние купола диафрагмы, отставание его при глубоком вдохе, ограничение

подвижности нижних легочных границ, легкое помутнение части легочного поля. Наиболее ранними видимыми признаками выпота

считают тупой срезанный реберно-диафрагмальный угол и затенение задней части диафрагмы в боковой поверхности. В наружных

отделах жидкости больше, поскольку легкое поджато к корню, что приводит к появлению косой, а не горизонтальной границы тени.

Отчетливый верхний горизонтальный уровень экссудата становится виден после проведения плевральной пункции (попадание газа в

плевральную полость). Прямая обзорная рентгенограмма может и не выявить патологии, если объем выпота составляет менее 300

мл. Снимок в боковой проекции помогает отличить свободную жидкость от раннее образовавшихся воспалительных спаек, выявить

выпот объемом 100 мл. При рентгеноскопии можно отметить ограничение подвижности купола диафрагмы на стороне поражения.

Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить выпот объемом до 5 мл, при объеме более 100 мл информативность метода

близка к 100%. Позволяет отличить плевральный выпот от фиброза плевры или ее утолщения, точно определить положение купола

диафрагмы скрытого выпотом. Используют для выбора оптимальной точки вкола при плевральной пункции, торакоскопии, установки

дренажа.

Торакоскопия позволяет провести визуальный осмотр плевральной полости и прицельно взять биопсийный материал.

Иследование мочи.

Может быть протеинурия на фоне лихорадки и интоксикации

Лечение плеврита должно быть этиологическим, т.е. направлено прежде всего на ликвидацию основного заболевания, приведшего к

его развитию. Симптоматическое лечение направлено на дезинтоксикацию, обезболивание и ускорение рассасывания фибрина,

предупреждение образования обширных шварт и сращений в плевральной полости.

В остром периоде туберкулезного плеврита показано лечение противотуберкулезными препаратами.

При опухолевых плевритах необходима химиотерапия, при плевритах ревматической этиологии — глюкокортикостероидные

гормоны.

При парапневмонических плевритах назначается антибактериальная терапия с учетом возможных возбудителей (Staphylococcus

aureus, Streptococcus pyogenes, Klebsiella spp., Escherichia coli, Haemophilus injluencae, Pseudomonas aeruginosa, анаэробные бактерии и

др.). После получения результатов выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам проводится

коррекция терапии.

Дезинтоксикационная терапия направлена на выведение из организма токсических веществ, улучшение реологических свойств крови

и микроциркуляции, коррекции нарушений белкового обмена (внутривенные капельные инфузии изотопических растворов солей, 5 -

10% раствора глюкозы, реополиглюкина и др.).

С целью коррекции нарушений белкового обмена больным назначают полноценное питание с повышенным содержанием белка. В

тяжелых случаях внутривенно вводят 150 мл 10% раствора альбумина, 200-400 мл нативной плазмы, а также анаболические гормоны

(ретаболил 1 раз в 10-14 дней).

Важным компонентом лечения больных экссудативным плевритом и эмпиемой плевры является применение веществ, повышающих

общую резистентность организма. С этой целью используют:

средства экстракорпоральной детоксикации (уль трафиолетовое и лазерное облучение крови, гемосорбция, плазмаферез);

внутримышечное введение поливалентного иммуноглобулина человека по 2,0 мл через 1-3 дня (всего 3-5 инъекций);

при значительной недостаточности антителообразования — внутривенно или внутримышечно у-глобулин по 1,2-1,8 мг/кг массы тела

Лечение

(1 раз в месяц),

2-3 раза с интервалом в 3 дня;

внутривенные инфузии гипериммунной плазмы и бактериофагов

(антистафилококковая плазма, антисинегнойная плазма, пла зма с повышенным содержанием антител к протею и др.) по 200-250 мл

способы активной иммунизации, например введение стафилококкового анатоксина (3 инъекции по 0,5-1,0 анатоксина с интервалом в

2-3 дня);

стимуляция Т-системы и неспецифических защитных сил организма

(левамизол, тимизол, иммунал и др.).

Применяют гипосенсибилизирующие и противовоспалительные средства: НПВП (вольтарен, диклофенак, мовалис), а при наличии

«бурной» гиперергической реакции плевры, — глюкокортикостероиды коротким курсом. При этом следует помнить, что гормоны при

экссудативных плевритах всегда следует назначать с большой осторожностью и «под защитой» антибактериальных средств.

Местное лечение направлено на удаление гнойно-воспалительного экссудата, санацию плевральной полости, уменьшение

плевральных сращений и недопущение облитерации полости плевры, максимальное расправление поджатого легкого и т.п. С этой

целью проводятся: систематические плевральные пункции с аспирацией плеврального содержимого; промывание полости

антисептическими растворами и введение антибиотиков; введение в полость фибринолитических средств; установка в полости

плевры дренажной трубки;

проведение лечебной торакоскопии; проведение хирургической торакотомии, хирургическое удаление очага инфекции и ликвидация

полости (декортикация и плеврэктомия, плевропневмонэктомия) и др.

По мере рассасывания экссудата, после исчезновения боли, нормализации температуры тела и СОЭ больным рекомендуют занятия

ЛФК с включением дыхательных упражнений для предотвращения плевральных спаек. При отсутствии противопоказаний проводится

физиотерапевтическое (соллюкс, индуктотермия, электрофорез) и санаторнокурортное лечение.

При сухих плевритах для устранения боли и кашля назначают НПВП. При плевральных выпотах невоспалительной природы

(транссудатах)

этиологическое лечение направлено, прежде всего, на восстановление сердечной деятельности, функции печени, почек, щитовидной

железы или коррекцию нарушений коллоидно-осмотического давления крови и т.п.

Показанияк

плевральной

пункции

Показаниями для лечебно-диагностической пункции и дренирования плевральной полости под ультразвуковым контролем являются:

1) небольшой объем выпота;

2) ограниченный плеврит;

3) невозможность посадить больного (в первую очередь, это касается реанимационных больных, находящихся на искусственной

вентиляции легких).