учебник фт Подзолков

1.2. Хроническая обструктивная болезнь легких

Классификация и формулировка диагноза. Для оценки тяжести степени бронхиальной обструкции, а следовательно, и ХОБЛ учитывают значения показателей спирометрии (ОФВ1/ФЖЕЛ и ОФВ1) после ингаляции бронхолитика, т.е. после проведения бронходилатационного теста (табл. 1.13).

Таблица 1.13

Функциональная классификация ХОБЛ

(по степени выраженности бронхиальной обструкции — по данным спирометрии)

Комплексная оценка ХОБЛ. Чтобы оценить воздействие ХОБЛ на конкретного пациента, необходимо провести комплексную оценку тяжести ХОБЛ (рис. 1.3). Она включает в себя оценку степени выраженности одышки по шкале mMRC или САТ-теста, а также количество обострений в году.

61

Глава 1. Болезни органов дыхания

Рис. 1.3. Комплексная оценка ХОБЛ

Чтобы решить, в какую группу (А, B, C или D) определить пациента, необходимо вначале с помощью САТ-теста или шкалы mMRC выяснить степень тяжести симптомов ХОБЛ, тем самым отправив пациента в правый или левый ряд. Затем необходимо узнать количество обострений у пациента за последние 12 месяцев и факт госпитализации по поводу обострения ХОБЛ за последние 12 месяцев, определив клиническую картину больного в верхний (CD) или нижний ряд (AB).

Необходимость стационарного лечения обострения и большое количество обострений в течение последнего года указывают на высокий риск обострений и в будущем.

Таким образом, с помощью комплексной оценки пациент может быть определен в одну из 4 групп (табл. 1.14).

Фенотипы ХОБЛ. Популяция больных ХОБЛ неоднородна. По клиническому течению заболевания больные ХОБЛ могут быть разделены на подгруппы — фенотипы (или клинические типы). Фенотипы ХОБЛ разнятся по темпам прогрессирования заболевания, выраженности симптомов, реакции на лечение.

62

1.2. Хроническая обструктивная болезнь легких

Выделяют следующие фенотипы ХОБЛ:

•эмфизематозный (эмфизематозно-гиперинфляционный);

•бронхитический;

•с частыми обострениями;

•сочетание ХОБЛ с бронхиальной астмой;

•эозинофильный.

Эмфизематозный тип ХОБЛ характеризуется преимущественным развитием дыхательной недостаточности вследствие выраженной эмфиземы. Таких больных образно называют «розовыми пыхтельщиками», поскольку для преодоления преждевременно наступающего экспираторного коллапса бронхов выдох производится через сложенные губы и сопровождается своеобразным пыхтением. В клинической картине превалирует одышка в покое вследствие уменьшения диффузионной поверхности легких. Такие больные обычно худые, кашель у них чаще сухой или с небольшим количеством густой и вязкой мокроты. Розовый цвет лица, шеи и верхних отделов грудной клетки возникает из-за вовлечения в акт дыхания и интенсивной работы дополнительной дыхательной мускулатуры при относительно нормальной оксигенации крови. Предел вентиляции достигается в состоянии покоя, и больные очень плохо переносят физическую нагрузку. Легочная гипертензия умеренно выражена. Легочное сердце длительное время компенсировано.

Бронхитический тип ХОБЛ наблюдается при выраженном прогрессирующем воспалительном процессе в мелких бронхах, приводящем к гипоксии. Постоянная гиперсекреция вызывает увеличение сопротивления на вдохе и выдохе, что способствует существенному нарушению вентиляции. В свою очередь резкое уменьшение вентиляции приводит к значительному уменьшению содержания кислорода в альвеолах, к последующему нарушению перфузионно-диффузи- онных соотношений и шунтированию крови. Низкая оксигенация крови обусловливает характерный диффузный цианоз у больных данного фенотипа. Это тучные больные, в клинической картине которых преобладает кашель с обильным выделением мокроты. Быстро развивается и декомпенсируется легочное сердце. Этому способствует стойкая легочная гипертензия. За свой внешний вид пациентов с бронхитическим типом называют «синими отечниками».

Выделение этих двух форм имеет прогностическое значение. Так, при эмфизематозном типе в более поздних стадиях наступает декомпенсация легочного сердца по сравнению с бронхитическим вариантом ХОБЛ. В клинических же условиях встречаются больные со смешанным типом заболевания (табл. 1.15).

Кфенотипу ХОБЛ с частыми обострениями относят пациентов с двумя

иболее обострениями на протяжении года. Воспалительный процесс в легких у пациентов этой группы протекает более интенсивно, приводя к развитию частых обострений. По мере увеличения количества перенесенных обострений быстрее нарушается дыхательная функция легких, возрастает риск летального исхода.

Перекрестный синдром сочетания ХОБЛ с бронхиальной астмой диагностируется у лиц старше 40 лет с персистирующей бронхиальной обструкцией, сопровождающейся клиническими признаками бронхиальной астмы и ХОБЛ одновременно. Для пациентов с этим диагнозом характерно:

63

Глава 1. Болезни органов дыхания

•возраст пациента на момент постановки диагноза 40 и более лет, однако в более молодом возрасте или детстве могли наблюдаться симптомы бронхиальной астмы;

•в анамнезе — факт курения или воздействия промышленной пыли;

•клиническая картина представлена одышкой при физической нагрузке, однако выраженность одышки варьирует во времени (т.е. как и при бронхиальной астме);

•обострения развиваются чаще, чем при ХОБЛ;

•у пациентов формируется типичная для ХОБЛ стойкая бронхиальная об-

струкция (ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%), т.е. она не купируется приемом бронхолитиков и не исчезает в периоды между обострениями, однако как при бронхиальной астме отмечается положительный тест с бронхолитиком;

•в мокроте выявляют повышенный уровень эозинофилов и/или нейтрофилов.

Для пациентов с эозинофильным фенотипом ХОБЛ характерен эозинофильный тип воспаления, что приводит к эозинофилии крови. Уровень эозинофилии периферической крови 300 клеток/мкл и более является признаком

64

1.2. Хроническая обструктивная болезнь легких

данного фенотипа. Пациенты с ХОБЛ и эозинофилией крови лучше отвечают на терапию ингаляционными ГКС, что не характерно для других больных ХОБЛ.

Следует отметить, что в настоящее время ХОБЛ активно изучается, и, возможно, в скором времени наше представление о фенотипах будет дополнено.

Следует помнить, что в силу общих факторов риска и тяжести ХОБЛ у больных повышается вероятность развития коморбидных заболеваний: ИБС, артериальной гипертонии, остеопороза, респираторных инфекций, сахарного диабета, депрессии, рака легкого, синдрома апноэ во время сна. Таким образом, необходимо всесторонне оценивать состояние организма больного ХОБЛ.

Примеры формулировки диагноза

•ХОБЛ тяжелого течения (III стадия), клинический тип С (клиническая группа С), фенотип эмфизематозный, стабильное течение (ремиссия). Осложнение: хроническое легочное сердце.

•Хроническая обструктивная болезнь легких крайне тяжелой степени (IV стадия), клинический тип D (клиническая группа D), бронхитический фенотип, стадия обострения. Осложнения: дыхательная недостаточность, хроническое легочное сердце.

1.2.5.Лечение

Цель лечения — снижение темпов прогрессирования заболевания, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности, уменьшение частоты и продолжительности обострений, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни.

При формировании стратегии и тактики лечения больных ХОБЛ принципиально важно выделять две схемы лечения: лечение вне обострения (стабильное течение ХОБЛ) и лечение обострения.

Лечение стабильного течения ХОБЛ

Тактика лечения ХОБЛ включает следующие мероприятия и группы лекарств.

•Прекращение курения.

•Бронходилатирующая терапия.

•Глюкокортикостероидная терапия.

•Мукорегуляторная терапия.

•Коррекция дыхательной недостаточности.

•Профилактика вирусной и бактериальной инфекции.

•Реабилитационная терапия.

•Хирургические способы редукции объема легких и трансплантация легких. При стабильном течении заболевания больные должны лечиться амбула-

торно по индивидуальной программе в зависимости от тяжести течения. Госпитализация показана при обострении ХОБЛ, которое не контролируется в амбулаторных условиях (нарастание гипоксемии, возникновение или нарастание гиперкапнии, декомпенсация легочного сердца). Пребывание в стационаре должно быть направлено на купирование обострения, установление нового режима амбулаторного лечения.

65

Глава 1. Болезни органов дыхания

Вобразовательные программы для больных обязательно включают обучение правильному пользованию лекарственными средствами: индивидуальными ингаляторами, спейсерами, небулайзерами. Пациенты должны быть обучены основным правилам самоконтроля, в том числе и с использованием пикфлоуметра, должны уметь объективно оценивать свое состояние и при необходимости принимать меры неотложной самопомощи.

Отказ от курения, как от основного фактора риска ХОБЛ и механизма прогрессирования болезни, — первый и совершенно необходимый шаг в лечении пациента. Пациент должен четко осознавать вредоносное действие табачного дыма на его дыхательную систему. В случаях никотиновой зависимости целесообразно применение никотинзамещающих препаратов, выпускаемых в виде пластырей, жевательных резинок и т.д., применение лекарственных препаратов, способствующих отказу от курения.

Вслучае развития ХОБЛ из-за ингаляции промышленной пыли необходимо прекратить это воздействие.

Применение бронхорасширяющих препаратов длительного действия (бронхолитиков) — базисная терапия, обязательная при лечении больных ХОБЛ. Все остальные средства и методы должны применяться только в сочетании со средствами базисной терапии. Предпочтение отдают применению ингаляционных форм бронхолитиков. Ингаляционный путь введения препаратов способствует более быстрому проникновению лекарственного средства в легкие, следовательно, более эффективному медикаментозному воздействию. Вместе с тем значительно снижается риск развития побочных системных эффектов.

Среди существующих бронхорасширяющих средств в лечении ХОБЛ используют холинолитики, E2-агонисты. Последовательность применения и сочетание этих средств зависят от тяжести заболевания, индивидуальных особен-

ностей его прогрессирования.

Бронхолитические препараты, относящиеся к группам холинолитиков и E2-аго- нистов, назначаются в виде ингаляции с помощью дозированного аэрозольного ингалятора или дозированного порошкового ингалятора, а также в виде ингаляции через небулайзер, позволяющих значительно повысить проникновение препаратов в дыхательные пути.

Антихолинергические препараты — М-холинолитики. Ипратропия бромид — короткодействующий препарат: бронхолитическое действие развивается через 30–60 мин и продолжается в течение 4–6 ч. Используется в качестве экстренной помощи для купирования нарастающей одышки.

Длительно действующие (12–24 ч) антихолинергические препараты (ДДАХ): тиотропия бромид, гликопиррония бромид, умеклидиния бромид, аклидиния

бромид.

E2-агонисты. Сальбутамол и фенотерол — препараты короткого действия, применяются в качестве экстренной помощи для купирования нарастающей

одышки у больных ХОБЛ.

Длительно действующими E2-агонистами (ДДБА) являются салметерол, формотерол, индакатерол, олодатерол, вилантерол.

Комбинация бронхолитических препаратов. В лечении ХОБЛ использование

E2-агонистов длительного действия в сочетании с холинолитиками длительного

66

1.2. Хроническая обструктивная болезнь легких

действия позволяет потенцировать бронхорасширяющий эффект. Преимуществами комбинации являются также воздействие на два патогенетических механизма бронхообструкции и быстрое начало бронхолитического действия. Для этой цели весьма удобны фиксированные комбинации препаратов в одном ингаляторе:

•длительного действия — тиотропия бромид + олодатерол, вилантерол + + умеклидиния бромид, гликопирония бромид + индакатерол;

•короткого действия — ипратропия бромид + фенотерол, ипратропия

бромид + сальбутамол.

Рекомендуемая схема терапии ХОБЛ стабильного течения:

•стартовая терапия: ДДБА или ДДАХ — у пациентов с менее выраженными симптомами (САТ < 20 баллов);

•стартовая терапия: ДДБА + ДДАХ — у пациентов с выраженными симп-

томами (САТ t 20 баллов), а также при недостаточном эффекте монотерапии ДДБА или ДДАХ.

Глюкокортикостероидная терапия. Следует отметить, что эффективность ингаляционных ГКС при ХОБЛ низкая, и их применение может быть сопряжено с побочными эффектами (повышается риск развития пневмонии). Показаниями для назначения ИГКС в дополнение к ДДБА + ДДАХ являются частые обострения ХОБЛ (более двух обострений в год на фоне проводимой терапии ДДБА + ДДАХ или одно обострение, потребовавшее госпитализации), а также сочетание ХОБЛ с бронхиальной астмой и эозинофильный фенотип ХОБЛ.

Для терапии ХОБЛ применяются следующие ингаляционные ГКС в виде дозированных ингаляторов: беклометазон, будесонид, флутиказон, мометазон.

Мукорегуляторные средства. Улучшение мукоцилиарного клиренса в значительной степени достигается при целенаправленном воздействии на бронхиальный секрет с применением мукорегуляторных препаратов. Наиболее распространенными из них являются амброксол, ацетилцистеин и карбоцистеин. Улучшение выделения мокроты приводит к уменьшению симптомов ХОБЛ.

Коррекция дыхательной недостаточности достигается путем использования оксигенотерапии, тренировки дыхательной мускулатуры. Показанием к систематической оксигенотерапии (более 15 ч в сутки) является снижение РаО2 менее 55 мм рт. ст., снижение SaО2 < 88% при отсутствии гиперкапнии. Постоянная кислородотерапия необходима, как правило, больным ХОБЛ с выраженной бронхообструкцией (ОФВ1 менее 30%). Назначается длительная (более 15 ч в сутки) малопоточная (2–5 л в мин) кислородотерапия, как в стационарных условиях, так и на дому. Некоторым пациентам с ХОБЛ крайне тяжелого течения при частых эпизодах гиперкапнии необходима неинвазивная вентиляция легких.

Тренировка дыхательной мускулатуры достигается с помощью индивидуально подобранной дыхательной гимнастики.

При выраженном полицитемическом синдроме (Hb > 155 г/л) рекомендуется проведение эритроцитафереза с удалением 500–600 мл деплазмированной эритроцитной массы. В случае если эритроцитаферез технически невыполним, можно проводить кровопускание в объеме 400–600 мл с адекватным замещением изотоническим раствором хлорида натрия.

67

Глава 1. Болезни органов дыхания

В период стабильного течения ХОБЛ антибактериальную терапию не проводят. Вакцинация против гриппа и пневмококка может способствовать уменьшению числа обострений заболевания, снижая тем самым число дней нетрудоспособности.

Реабилитационную терапию назначают при ХОБЛ любой степени тяжести. Определяют индивидуальную программу реабилитации для каждого больного. В зависимости от тяжести и степени компенсации дыхательной и сердечнососудистой систем программа включает ЛФК, физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение.

Применение других фармакологических средств. При тяжелых формах ХОБЛ и развитии легочного сердца возникает необходимость в терапии сердечной недостаточности.

Больным ХОБЛ могут быть рекомендованы хирургические способы лечения. Операция по уменьшению объема легких представляет собой резекцию части легкого или легких с целью уменьшить гиперинфляцию, что приводит к более продуктивной работе дыхательной мускулатуры. Пациентам с буллезной эмфиземой легких может быть проведена буллэктомия. Трансплантация легких выполняется пациентам с тяжелым течением заболевания.

Лечение обострения ХОБЛ. Под обострением ХОБЛ понимают резкое усиление выраженности симптомов по сравнению с симптомами привычного для пациента стабильного течения заболевания. Обострение ХОБЛ не только приводит к более выраженной дисфункции системы дыхания, ухудшает качество жизни, сопровождается госпитализацией, но и может привести к смерти больного. При обострении ХОБЛ возрастает значение инфекционных факторов, что нередко определяет потребность в антибактериальных средствах, нарастает дыхательная недостаточность, возможна декомпенсация легочного сердца. Основными принципами лечения обострения ХОБЛ являются интенсификация бронходилатирующей терапии, что достигается путем применения небулайзера, и назначение антибактериальных средств по показаниям. Расширяются показания к назначению кортикостероидов, возможно не только ингаляционное, но и их системное пероральное или внутривенное назначение. Проводят лечение декомпенсированного легочного сердца.

Показания к госпитализации больных ХОБЛ:

•усиление тяжести клинических проявлений при неэффективности амбулаторного лечения;

•нарастание гипоксемии и появление новых симптомов;

•возникновение или нарастание гиперкапнии;

•возникновение или декомпенсация легочного сердца, не поддающиеся амбулаторному лечению;

•тяжелая сопутствующая патология внутренних органов.

Показания к лечению больных в реанимационном отделении:

•тахипноэ свыше 30 в 1 мин или урежение дыхания менее 12 в 1 мин;

•РаО2 < 40 мм рт. ст.;

•гиперкапния (РаСО2 > 45 мм рт. ст.);

•респираторный ацидоз (рН < 7,3);

68

1.2.Хроническая обструктивная болезнь легких

•признаки утомления дыхательной мускулатуры;

•нарушения сознания;

•гипотония.

Больным с признаками дыхательной недостаточности проводится ингаляция кислорода с помощью низкопоточной оксигенотерапия, высокопоточной оксигенотерапии при использовании маски Вентури, а также может потребоваться применение неинвазивной или искусственной вентиляции легких.

Показания к искусственной вентиляции легких

1.Неэффективность оксигенотерапии и неинвазивной вентиляции легких.

2.Угрожающая жизни больного гиперкапния (РаСО2 > 60 мм рт. ст.) и/или гипоксемия (РаО2 < 45 мм рт. ст.), рН артериальной крови меньше 7,25.

3.Остановка дыхания.

4.Нарушения сознания (сопор, кома).

5.Острые гемодинамические нарушения — нестабильная гемодинамика (САД < 70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений меньше 50/мин или больше 160/мин).

6.Утомление дыхательной мускулатуры.

7.Развитие любых опасных для жизни осложнений — пневмонии, тромбоэмболии, легочной артерии, массивного плеврального выпота и др.

При обострениях ХОБЛ бронхолитики короткого действия вводятся через небулайзер: холинолитики короткого действия или E2-агонисты короткого действия, или их сочетание (ипратропиума бромид + фенотерол) 3–4 раза в сутки (или чаще — по показаниям).

Глюкокортикостероиды назначаются в виде внутривенных инфузий, таблеток (20–30 мг в сутки), а также в виде ингаляций через небулайзер.

Антибактериальная терапия. Наиболее часто причиной обострений ХОБЛ являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis

и вирусы. Исследования, включавшие больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ, показали, что у таких больных дыхательные пути могут быть контаминированы грамотрицательными энтеробактериями и Pseudomonas aeruginosa. Антибиотики назначают при увеличении количества мокроты и ее гнойного характера и повышении уровня СРБ в анализе крови. Обычно лечение назначают эмпирически на 7–14 дней. После получения данных бактериологического исследования мокроты проводится коррекция антибактериальной терапии. Обычно назначают пенициллины, цефалоспорины II–III поколений, макролиды, тетрациклины, при их неэффективности — респираторные фторхинолоны. В случае выявления в мокроте Pseudomonas aeruginosa и грамотрицательных энтеробактерий назначают фторхинолоны, пенициллины с антисинегнойной активностью.

1.2.6. Прогноз

Прогноз ХОБЛ, особенно при развитии дыхательной недостаточности и кахексии, всегда тяжелый. Причиной гибели пациента с ХОБЛ могут являться нарастающая дыхательная недостаточность, инфекционные осложнения (пневмония).

69

Глава 1. Болезни органов дыхания

1.2.7. Тестовый контроль

Выберите один правильный ответ.

1.Для ХОБЛ характерно:

A.Постоянное ограничение скорости воздушного потока у пациента при дыхании.

B.Периодически возникающее ограничение скорости воздушного потока у пациента.

C.Не развивается ограничение вдоха и выдоха.

D.Нарушения проходимости верхних дыхательных путей.

E.Выраженные рестриктивные нарушения.

2.ХОБЛ является:

A.Исключительно генетически опосредованным заболеванием.

B.Cледствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов.

C.Аутоиммунным заболеванием.

D.Следствием рецидивирующей респираторной вирусной инфекции.

E.Результатом хронической вирусной инфекции.

3.Эндогенный фактор риска развития ХОБЛ:

A.Заболевания сердечно-сосудистой системы.

B.Анемия.

C.Дефицит D1-антитрипсина.

D.Пневмония.

E.Бронхоэктазы.

4.В патогенезе ХОБЛ ключевая роль принадлежит:

A.Воздействию аллергенов.

B.Хроническому воспалению.

C.Ишемическим нарушениям.

D.Тромбоэмболии.

E.Бактериальному воспалению.

5.По какой причине бронхиальная обструкция при ХОБЛ является необратимой или лишь частично обратимой?

A.Бронхоспазм.

B.Гиперпродукция мокроты.

C.Гиперплазия бронхиальных желез.

D.Патологическое ремоделирование бронхов с развитием экспираторного коллапса.

E.Гиперплазия гладкомышечных клеток.

6.Какие физикальные данные можно выявить при осмотре больного с ХОБЛ?

A.Отеки ног, дефицит пульса, нестабильность артериального давления.

B.Бочкообразная грудная клетка, сухие рассеянные хрипы.

C.Расширение границы относительной сердечной тупости влево, мелкопузырчатые хрипы.

D.Увеличенные шейные лимфатические узлы, притупление перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки.

E.Притупление перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки.

70