6.3. Подагра
Общий анализ мочи: относительная плотность 1016, белок и глюкоза отсутствуют, лейкоциты — 1–2 в поле зрения.
Рентгенография стоп: периартикулярный отек в области первого плюснефалангового сустава правой стопы, сужение суставных щелей (преимущественно плюснефаланговых суставов) с обеих сторон.
Анализ синовиальной жидкости: цвет желтый, полупрозрачная, лейкоциты 10 тыс. в 1 мкл, нейтрофилы 40%, концентрация белка больше 6 г/%, кристаллы — множество в поле зрения. При проведении поляризационной микроскопии идентифицированы кристаллы моноурата натрия.
Вопросы
1.Какие симптомы и синдромы выявлены у этого больного?
2.Какие дополнительные методы обследования необходимо провести?
3.Сформулируйте клинический диагноз.
4.Назначьте лечение.
Ответы
1.У больного выявлен суставной синдром — моноартрит с поражением первого плюснефалангового сустава большого пальца правой стопы.
2.Больному рекомендуется выполнить УЗИ почек.
3.Для постановки диагноза «подагра» достаточным критерием является наличие кристаллов МУН в пораженном суставе (например, в синовиальной жидкости) без подсчета других критериев (шаг 2).
Диагноз: Острый подагрический артрит первого плюснефалангового сустава правой стопы, 1-я рентгенологическая стадия.
4.Рекомендации: снизить массу тела; отказ от употребления алкоголя (особенно пива и крепких напитков), подслащенных напитков, избыточного потребления мяса и морепродуктов; рекомендуются регулярные физические нагрузки. Прием нестероидных противовоспалительных препаратов до полного купирования артрита, например диклофенак 50– 100 мг/сут, затем аллопуринол 50 мг в сутки с постепенным наращиванием дозы препарата под контролем уровня мочевой кислоты (достижение целевого уровня 360 мкмоль/л).
Клиническая задача 2
Больная С., 75 лет, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на боль и припухлость первого пальца левой стопы, ограничение движений, деформации кистей за счет «узелков» под кожей, головокружение, повышение артериального давления до 160/100 мм рт. ст.
Втечение 10 лет периодически беспокоят резко возникающие боли в первых пальцах стоп, суставах кистей; боли в течение 3 ч наиболее сильны; эпизодически наблюдается кратковременная припухлость суставов и покраснение кожи над ними. Самостоятельно принимала НПВП (в основном диклофенак) с положительным эффектом: проявления артрита купировались в течение недели
сполным регрессом симптомов между эпизодами. Около 4 лет назад появились желтоватые «узелки» под кожей на кистях.
Втечение 5 лет страдает гипертонической болезнью с максимальными подъемами артериального давления до 160–170/100–110 мм рт. ст., сопровождающимися головной болью, головокружением. В связи с гипертонией принимала иАПФ в комбинации с гидрохлоротиазидом (Энап Н), хотя была предупрежде-
Глава 6. Болезни суставов
на ревматологом о противопоказании к приему диуретиков. Страдает избыточной массой тела.
При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы сухие, конституция нормостеническая, повышенного питания. Рост 164 см. Вес 88 кг. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент II тона над аортой. ЧСС 84 уд./мин. АД 185/110 мм рт. ст. Живот несколько увеличен в объеме (за счет избыточного развития подкожной жировой клетчатки), при пальпации мягкий, безболезненный. Край печени не выступает из-под реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул в норме. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание учащено до 6–8 раз в сутки, никтурия (3–4 раза за ночь). Пастозность нижней трети голеней и стоп. Болезненность при пальпации первого плюснефалангового сустава слева, припухлость, гиперемия кожи над ним и повышение местной температуры. Деформация кистей за счет безболезненных узелковых образований размером от нескольких миллиметров до 1–2 см, преимущественно желтоватого цвета. Подкожный узелок бело-желтого цвета диаметром около 0,5 см на левой ушной раковине.
Клинический анализ крови: Hb 114 г/л; эритроциты 3,2 u 1012/л, лейкоциты 9,8 u 109/л, палочкоядерные 4%, сегментоядерные 72%, лимфоциты 18%, моноциты 3%, эозинофилы 3%; тромбоциты 235 u 109/л, СОЭ 28 мм/ч.
Биохимический анализ крови: глюкоза 5,2 ммоль/л, холестерин 6,5 ммоль/л, креатинин 214 мкмоль/л, мочевина 14,8 ммоль/л, мочевая кислота 465 мкмоль/л, общий белок 60 г/л.
Общий анализ мочи: относительная плотность 1007, белок 0,44 г/л, лейкоциты 4–5 в поле зрения; глюкоза, эритроциты, цилиндры отсутствуют.
ЭКГ: ритм синусовый, правильный. ЧСС 82 в минуту. Без очаговых изменений, нормальное направление ЭОС. Гипертрофия миокарда левого желудочка.
ЭхоКГ: диастолическая дисфункция, гипертрофия миокарда ЛЖ, фракция выброса 65%.
Скорость клубочковой фильтрации (по формуле CKD-EPI): 19 мл/мин/1,73 м2. УЗИ почек: двустороннее уменьшение размеров почек.
Рентгенография кистей: костно-суставная система без изменений. В мягких тканях обеих кистей определяются множественные объемные, частично кальцифицированные образования овальной формы с нечеткими границами. Мягкие ткани вокруг образований уплотнены, без признаков отека.
Рентгенография стоп: суставные поверхности плюснефаланговых суставов уплотнены и склерозированы, сужение суставных щелей. В области первого плюснефалангового сустава слева определяется деструкция костной ткани — «симптом пробойника».
Вопросы
1.Какие симптомы и синдромы выявлены у больной?
2.Какие дополнительные методы обследования необходимо провести больной?
3.Сформулируйте клинический диагноз.
4.Назначьте лечение.
6.3. Подагра
Ответы
1.Суставной синдром (боль и припухлость первого пальца левой стопы, покраснение кожи над ним, местно повышение температуры, ограничение движений). Множественные тофусы. Артериальная гипертензия (головная боль, головокружение, повышение АД до 160–170/100–110 мм рт. ст). ХБП 4-й стадии (сухость кожи, никтурия, снижение гемоглобина, числа эритроцитов, повышение лейкоцитов, уровня креатинина, мочевины
в анализе крови, снижение СКФ). Анемический синдром (головокружение, снижение гемоглобина до 114 г/л; эритроцитов до 3,2 u 1012/л).
2.Больной рекомендуется выполнить: поляризационную микроскопию содержимого тофуса, анализ крови на гликированный гемоглобин, электролиты, сывороточное железо, сывороточный ферритин, анализ мочи по Зимницкому, определить суточную протеинурию.
3.Диагноз подагры может быть установлен, хотя достаточного критерия нет, так как по классификационным критериям ACR/EULAR сумма баллов равна 12: вовлечение I плюснефалангового сустава — 2 балла; эритема над пораженным суставом (сообщено пациентом), большие трудности при ходьбе или неспособность использовать пораженный сустав — 2 балла; повторяющиеся характерные эпизоды, полная регрессия симптомов (до исходного уровня) между эпизодами — 2 балла; клинически обнаруживаемые тофусы — 4 балла; уровень мочевой кислоты в пределах 6–8 мг/дл (0,36–0,48 ммоль/л) — 2 балла.
Диагноз: Хронический подагрический артрит, стадия обострения с поражениемпервогоплюснефаланговогосуставалевойстопы,множественные тофусы(вобластимягкихтканейкистей,ушнойраковины,внутрикостный тофус), IV рентгенологическая стадия. ХБП 4-й степени. Артериальная гипертензия 2-й степени, риск высокий. Анемия легкой степени тяжести.
4.Рекомендации: соблюдение диеты, отказ от употребления нестероидных противовоспалительных препаратов и диуретиков, глюкокортикоиды (под контролем АД) коротким курсом для купирования артрита, затем фебуксостат 120 мг в сутки, лозартан 50 мг в сутки, амлодипин 5 мг, консультация ревматолога и нефролога для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения пациентки.
ЛИТЕРАТУРА
1.Алгоритмы диагностики и протоколы лечения заболеваний системы крови / Под ред. академика РАН В.Г. Савченко. В 2 т. — М.: Издательский дом «Практика», 2018. — 1255 с.
2.Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации МЗ РФ / Российское кардиологическое общество. — 2019.
3.Белов Б.С., Кузьмина Н.Н., Медынцева Л.Г. Профилактика острой ревматической лихорадки: современные аспекты // Научно-практическая ревматология. — 2017. — Т. 55 (4). — С. 403–408.
4.Брадиаритмии и нарушения проводимости. Клинические рекомендации МЗ РФ / Российское кардиологическое общество, при участии: Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции, Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. — 2020.
5.Бронхиальная астма. Клинические рекомендации МЗ РФ / Российское респираторное общество. — 2019.
6.Внебольничная пневмония у взрослых. Клинические рекомендации МЗ РФ / Российское респираторное общество. — 2018.
7.Гематология. Национальное руководство / Под ред. О.А. Рукавицына. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 784 с.
8.Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., Буеверов А.О. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Краткое издание. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 480 с.
9.Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2018. — Т. 28 (1). — С. 55–70.
