учебник фт Подзолков

6.3. Подагра

уровне гиперурикемии возникают тофусы, содержащие кристаллы моноурата натрия. Тофусы чаще всего локализуются на ушных раковинах, в области сумок локтевых суставов, на стопах, пальцах рук, в области лба и хрящевой перегородки носа. Часто кожа над тофусами истончается. Образуются свищи, из которых выделяется пастообразное белое содержимое.

Межприступная подагра и рецидивирующий подагрический артрит. При отсутствии лечения межприступные периоды сокращаются, приступы артрита становятся более частыми, интенсивными и продолжительными, вовлекаются «новые» суставы.

Внесуставные проявления подагры. Основными органами-мишенями являются почки; реже поражаются желудочно-кишечный тракт, нервная система, сердце (клапанный аппарат), легкие, печень, глаза.

Подагрическая нефропатия объединяет несколько синдромов:

•уратный нефролитиаз;

•острую мочекислую нефропатию;

•хронический тубулоинтерстициальный нефрит;

•атеросклероз почечных сосудов.

Уратный нефролитиаз чаще бывает двусторонним, с рецидивами камнеобразования. Уратные камни рентгенонегативны, лучше выявляются при ультразвуковом исследовании. Изменения в анализах мочи могут отсутствовать за исключением наличия кристаллов мочевой кислоты.

Острая мочекислая нефропатия развивается за счет внутриканальцевой обструкции кристаллами мочевой кислоты и проявляется острой почечной недостаточностью и макрогематурией. Олигурия быстро переходит в анурию.

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит проявляется мочевым синдромом без конкрементов, часто с артериальной гипертонией. Типичны гипостенурия и никтурия, в моче может быть микрогематурия и невысокая протеинурия.

При оценке почечных синдромов при подагре необходимо учитывать их характерные проявления:

•Острая мочекислая нефропатия:

острое начало;

провоцирующие факторы (алкоголь, прием большого количества мясной пищи, дегидратация — передозировка диуретиков, посещение сауны, интенсивная физическая нагрузка с обильным потоотделением, массивный распад опухоли на фоне лучевой и химиотерапии);

преходящие эпизоды олигурии (анурии);

бурый цвет мочи (высокая концентрация уратов);

развитие острой почечной недостаточности;

острая левожелудочковая недостаточность (отек легких).

•Уратный нефролитиаз:

повышение риска камнеобразования при кислом значении рН мочи;

гипеурикозурия;

длительное (годами) бессимптомное существование, часто предшествующее подагрическому артриту;

эпизоды почечных колик;

589

Глава 6. Болезни суставов

частое осложнение пиелонефритом;

частое сочетание с ожирением и артериальной гипертонией;

медленно прогрессирующая хроническая почечная недостаточность.

•Хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит:

снижение относительной плотности мочи;

никтурия;

«следовая» протеинурия;

микрогематурия;

артериальная гипертония;

медленно прогрессирующая хроническая почечная недостаточность (снижение СКФ, гиперкреатининемия).

6.3.5.Лабораторная и инструментальная диагностика

Исследование уровня мочевой кислоты в сыворотке крови в острый и межприступный периоды. Контроль уровня мочевой кислоты в сыворотке крови. Целевой уровень мочевой кислоты — менее 360 мкмоль/л. К ошибкам в диагностике подагры ведет незнание того факта, что во время острого приступа уровень мочевой кислоты у многих больных (39–42%) снижается до нормальных цифр. В этой связи целесообразно трехкратное исследование урикемии в межприступный период.

«Золотым стандартом» диагностики подагры является выявление кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости или в содержимом тофуса методом поляризационной микроскопии (специфичность метода близка к 100%). Однако отсутствие кристаллов МУН в синовиальной жидкости не позволяет полностью исключить диагноз подагры (чувствительность метода составляет только 70%).

Рентгенологическое исследование суставов. Формирование внутрикостных тофусов (симптом «пробойника») часто происходит одновременно с появлением подкожных тофусов, в связи с чем рентгенологическое исследование используется скорее для определения тяжести тофусного поражения. В действительности при остром подагрическом артрите рентгенологические изменения не всегда информативны для постановки диагноза подагры. Тем не менее в ряде ситуаций выполнение рентгенограмм вполне оправданно для проведения дифференциального диагноза с травмами и т.д.

План обследования для выявления признаков поражения почек

•Выявление причин гиперурикемии.

•Выявление факторов риска уратного нефролитиаза:

гиперурикозурия (почечная экскреция МК за сутки);

низкий диурез (соотношение выпитой за сутки жидкости и выделенного объема мочи);

низкий рН мочи.

•Соотношение дневного и ночного диуреза.

•Клинический анализ мочи (относительная плотность и рН мочи, наличие белка, сахара, солей, мочевой осадок).

•Проба мочи по Зимницкому (оценка концентрационной способности мочи).

590

6.3.Подагра

•Биохимическое исследование крови с обязательным определением уровня креатинина для расчета СКФ, уровня липидов, гликемии.

•УЗИ почек и мочевых путей.

6.3.6.Формулировка диагноза и классификация

Подагра классифицируется по различным признакам с учетом анамнеза, патогенеза, клинического течения, рентгенологическим изменениям и степени функциональных нарушений.

По этиопатогенетическому признаку

•Первичная подагра.

•Вторичная подагра, вызванная другим заболеванием или медикаментами.

По клиническому течению (стадии)

•Бессимптомная гиперурикемия с отсутствием депозитов моноуратов натрия (МУН).

•Бессимптомная гиперурикемия с наличием депозитов МУН, но без симптомов или анамнеза подагры (отсутствия приступов артрита и тофусов).

•Депозиты МУН с текущим (острый подагрический артрит) или предшествующим эпизодом подагрического артрита (межприступный период при отсутствии артрита на текущий момент).

•Хроническая тофусная подагра (пациенты с тофусами, хроническим артритом, эрозиями по данным радиологических методов, функциональ-

ными нарушениями).

По течению

•Легкое — приступы артрита возникают 1–2 раза в год, характерны моноартритические поражения, лишь единичные тофусы, рентгенологические изменения в суставах минимальны.

•Средней тяжести — частота приступов артрита достигает 3–4 в год, чаще наблюдается олигоартрит, тофусы, отчетливы рентгенологические изменения суставов, выраженная нефропатия.

•Тяжелое течение — процесс быстро охватывает несколько суставов (по-

лиартрит), частота приступов превышает 4 в год, характерны множественные тофусы, выражены внесуставные поражения.

По рентгенологической стадии поражения суставов

•I стадия — периартикулярный отек (обратимое диффузное утолщение мягких тканей во время острой атаки).

•II стадия — наличие депозитов тофусов в мягких тканях.

•III стадия — хрящевая или костная деструкция («перфорированные» околосуставные краевые эрозии с нависающими краями («крысиный укус»).

•IV стадия — внутрикостные депозиты кристаллов (симптом «пробойника»).

По степени функциональной недостаточности (ФН)

•0 — сохранена.

•I — сохранена профессиональная деятельность.

•II — утрачена профессиональная деятельность.

•III — утрачена способность к самообслуживанию.

591

Глава 6. Болезни суставов

В 2015 г. Американской коллегией ревматологов (ACR) и Европейской антиревматической лигой (EULAR) приняты новые классификационные критерии подагры (табл. 6.5), которые рекомендуется использовать при включении пациента в клинические исследования. Эти критерии предполагают использование ультрасонографии суставов и двухэнергетической компьютерной томографии, основаны на балльной оценке отдельных признаков. Для диагностики подагры у пациента достаточно всего 8 из максимально возможных 23 баллов или наличия достаточного критерия (шаг 2).

592

6.3. Подагра

Примечание: 1 — эпизоды симптомов в анамнезе, которые включают припухлость, боль, болезненность при пальпации в периферическом суставе или бурсе. 2 — если сывороточный уровень мочевой кислоты < 4 мг/дл (0,24 ммоль/л), следует вычесть 4 балла; если сывороточный уровень мочевой кислоты 4–6 мг/дл (0,24–0,36 ммоль/л), считать этот пункт как 0 баллов. 3 — если проведенная обученным специалистом поляризационная микроскопия синовиальной жидкости, полученной из когда-либо пораженного сустава, не выявила кристаллов МУН, следует вычесть 2 балла. Если синовиальная жидкость не была оценена, считать этот пункт как 0 баллов. 4 — если методы недоступны, считать этот пункт как 0 баллов. 5 — гиперэхогенная прерывистая полоска по поверхности гиалинового хряща, не зависящая от угла осмотра (примечание: ложноположительный признак двойного контура может появиться на поверхности хряща, но должен исчезнуть при изменении угла осмотра). 6 — множественные гетерогенные эхогенные крапинки при подагрическом синовите. 7 — наличие соответствующих цвету кодировки уратов в области суставов или периартикулярно. 8 — эрозия определена как кортикальный дефект со склеротической каймой и нависающими краями, исключая дистальные межфаланговые суставы и признак «крыла чайки».

При атипичном расположении наличие тофусов может быть установлено с помощью КТ (наличие мягкотканных депозитов промежуточной плотности, внутрикостных эрозий) и МРТ (наличие мягкотканных депозитов на Т1- или Т2-последовательных изображениях).

593

Глава 6. Болезни суставов

6.3.7. Лечение

В июле 2016 г. в журнале Annals of the Rheumatic Diseases были опубликованы международные критерии, созданные рабочей группой EULAR, состоящей из врачей 12 европейских стран, где были сформулированы три общих принципа и окончательный набор из 11 рекомендаций по лечению подагры, имеющие высокие уровни доказательности.

Общие принципы терапии подагры согласно обновленным рекомендациям EULAR 2016 г.

А.Каждый пациент с подагрой должен быть полностью информирован о патофизиологии заболевания, наличии эффективных методов лечения, коморбидных заболеваниях, принципах терапии острого приступа артрита и элиминации кристаллов уратов путем пожизненного сниже-

ния сывороточного уровня мочевой кислоты ниже целевого уровня.

B.Каждый страдающий подагрой пациент должен получать рекомендации относительно образа жизни: снижение массы тела при необходимости, отказ от приема алкоголя (особенно пива и крепких алкогольных напитков) и подслащенных напитков, исключение переедания, чрезмерного потребления мяса и морепродуктов. Следует поощрять потребление обез-

жиренных молочных продуктов. Необходимо рекомендовать регулярные физические упражнения.

С.Каждый пациент с подагрой должен быть систематически скринирован для выявления коморбидных заболеваний и сердечно-сосудистых факторов риска, включая почечную недостаточность, ишемическую болезнь сердца, сердечную недостаточность, инсульт, атеросклероз перифериче-

ских артерий, ожирение, гиперлипидемию, гипертензию, диабет и курение, профилактика и терапия которых должны рассматриваться как неотъемлемая часть лечения подагры.

Остальные 11 пунктов основной части рекомендаций.

1.Лечение острого приступа артрита при подагре должно начинаться как можно раньше. Полностью информированные пациенты должны быть обучены самостоятельному назначению терапии при появлении первых симптомов. Выбор препарата должен быть основан на анализе имеющихся противопоказаний, предшествующего опыта терапии у пациента, времени инициации терапии после начала приступа, числа и типа пораженного (-ых) сустава (-ов).

2.В качестве препаратов первого выбора для лечения острого подагрического артрита рекомендуются колхицин (в течение 12 ч от начала приступа) в ударной дозе 1 мг с последующим приемом через 1 ч 0,5 мг до купирования приступа, не более 6–8 мг/сут и/или НПВП (нимесулид 100–200 мг/сут, целекоксиб 100–200 мг/сут, индометацин или диклофенак 50–100 мг/сут), пероральные кортикостероиды (30–35 мг/сут преднизолона в течение 3–5 дней) или внутрисуставное введение кортикостероидов после аспирации синовиальной жидкости. Применения колхицина и НПВП необходимо избегать у пациентов с нарушением функции почек тяжелой степени.

594

6.3.Подагра

3.У пациентов с частыми приступами острого подагрического артрита

ипри наличии противопоказаний к применению колхицина, НПВП, кортикостероидов для лечения острого приступа можно использовать блокаторы интерлейкина-1, противопоказанием для применения которого является инфекция. Уратснижающая терапия должна быть отрегулирована до достижения целевого сывороточного уровня урикемии во время терапии приступа ингибиторами ИЛ-1.

4.Необходимость профилактики новых приступов артрита должна быть объяснена пациенту и обсуждена с ним. Профилактика рекомендуется на протяжении первых 6 мес. от начала уратснижающей терапии. Рекомендуется профилактическое лечение колхицином по 0,5–1 мг/сут, доза должна быть снижена у пациентов с почечной недостаточностью. В случаях почечной недостаточности или терапии статинами пациенты и врачи должны принимать во внимание потенциальную нейро- и/или мышечную токсичность во время проведения профилактического лечения колхицином. Следует избегать совместного назначения колхицина с сильными ингибиторами гликопротеина-P и/или изофермента CYP3A4, такими как циклоспорин или кларитромицин. Если имеется непереносимость или противопоказания к терапии колхицином, должна быть рассмотрена профилактика НПВП в низких дозах при отсутствии противопоказаний к их назначению.

5.Каждому пациенту с установленным диагнозом подагры необходимо рассмотреть назначение уратснижающей терапии, которая показана всем больным с повторяющимися приступами (более двух в год), тофусами, уратной артропатией и/или наличием камней в почках. Начинать уратснижающую терапию сразу после установления диагноза рекомендуется у пациентов молодого возраста (моложе 40 лет) или при очень высоком сывороточном уровне МК (> 8,0 мг/дл или 480 мкмоль/л) и/или при наличии сопутствующих заболеваний (почечная недостаточность, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность). Пациенты с подагрой должны получить полную информацию и быть полностью вовлеченными в процесс принятия решений, касающихся проведения уратснижающей терапии.

6.У пациентов, находящихся на уратснижающей терапии, следует контролировать сывороточную концентрацию МК и поддерживать ее на уровне ниже 6 мг/дл (360 мкмоль/л). Более низкий целевой сывороточный уровень МК ниже 5 мг/дл (300 мкмоль/л) рекомендуется для более быстрого растворения кристаллов у пациентов с тяжелой подагрой (тофусы, хроническая артропатия, частые приступы) вплоть до полного растворения кристаллов и излечения подагры. Сывороточный уровень МК ниже 3 мг/дл не рекомендуется поддерживать в долгосрочной перспективе.

7.Любая уратснижающая терапия должна начинаться с низких доз и впоследствии титроваться путем повышения, пока целевой сывороточный уровень МК не будет достигнут. Сывороточный уровень МК ниже 6 мг/дл (360 мкмоль/л) должен поддерживаться на протяжении всей жизни.

8.У пациентов с нормальной функцией почек в качестве уратснижающего препарата первой линии рекомендуется применять аллопуринол, на-

595

Глава 6. Болезни суставов

чиная с низких доз (100 мг/сут) и увеличивая для достижения целевого уровня мочевой кислоты в сыворотке (максимально — до 900 мг/сут). Если при применении соответствующей дозы не удается достичь целевого уровня мочевой кислоты, аллопуринол заменяют на фебуксостат 40 мг/сут (максимально — 80–120 мг/сут) или урикозурический препарат, или комбинацию аллопуринола с урикозуриком (бензбромарон 50– 200 мг/сут; пробенецид 1–2 г/сут). Фебуксостат или урикозурики также показаны при непереносимости аллопуринола.

9.У пациентов с нарушенной функцией почек максимальная доза аллопуринола должна быть скорректирована исходя из клиренса креатинина. Если целевой сывороточный уровень МК не может быть достигнут при этой дозе, пациента следует перевести на прием фебуксостата либо бензбромарона с аллопуринолом или без него, исключая пациентов с расчетной СКФ < 30 мл/мин.

10.Пациентам с кристаллверифицированной тяжелой хронической тофусной подагрой, у которых целевой уровень мочевой кислоты не может быть достигнут при приеме любых других доступных препаратов в максимальной дозировке, показана пеглотиказа (сильный уратснижающий препарат для лечения рефрактерной подагры).

11.При подагре у пациента, получающего петлевые или тиазидные диуре-

тики, если возможно, диуретики заменяют; при гипертензии рассматривают лозартан и блокаторы кальциевых каналов, при гиперлипидемии — статины или фенофибрат.

Показания к госпитализации

•Подозрение на септический артрит.

•Затянувшийся приступ подагрического артрита, неэффективность терапии, проводимой в амбулаторных условиях.

•Острая мочекислая нефропатия.

В целом при своевременном диагнозе и адекватной терапии прогноз при подагре благоприятный. Поражение суставов, однако, может значительно снижать качество жизни и трудоспособность больных, а в отдельных случаях приводить к инвалидности.

Наиболее прогностически неблагоприятными факторами считаются: раннее развитие заболевания (до 30 лет), стойкая гиперурикемия более 600 мкмоль/л, стойкая гиперурикозурия более 1100 мг/сут, наличие мочекаменной болезни в сочетании с инфекцией мочевыводящих путей, прогрессирующая нефропатия, особенно в сочетании с сахарным диабетом и артериальной гипертензией.

Прогноз жизни определяется сопутствующим поражением сердечно-сосу- дистой системы и нарушением функциональной способности почек, так как основными причинами смерти больных подагрой являются сердечно-сосудистые события и почечная недостаточность (18–25%).

6.3.8. Тестовый контроль

Выберите один правильный ответ.

1. Для подагры характерно поражение почек в виде… А. Мочекаменной болезни.

Б. Поликистоза.

596

6.3. Подагра

В. Тромбоза почечной вены. Г. Амилоидоза.

Д. Инфаркта почки.

2.У пациента 48 лет диагностирован острый приступ подагры. Какие изменения синовиальной жидкости у него имеются?

А. Обнаружение кристаллов пирофосфата кальция. Б. Лейкоцитоз свыше 100 тыс./мл.

В. Ревматоидный фактор.

Г.Обнаружение кристаллов моноурата натрия. Д. Обнаружение роста анаэробной микрофлоры.

3.Одна из основных причин гиперурикемии: А. Щелочное питье.

Б. Употребление мясных продуктов. В. Низкокалорийное питание.

Г.Употребление ягод вишни.

Д. Повышенное употребление соли.

4.Нормы содержания мочевой кислоты в крови у мужчин: А. 120–300 мкмоль/л.

Б. 200–420 мкмоль/л. В. 160–360 мкмоль/л.

Г.120–360 мкмоль/л. Д. 160–420 мкмоль/л.

5.Наличие каких критериев необходимо для постановки диагноза подагры? А. Боль, крепитация, утренняя скованность менее 30 мин, увеличение объ-

ема сустава.

Б. Боль, крепитация, утренняя скованность более 30 мин. В. Достаточно «утренней скованности».

Г.Симметричный отек суставов.

Д.Наличие тофусов, содержание кристаллов, в которых наличие мочевой кислоты подтверждено химически или поляризационной микроскопией.

6.Характерный рентгенологический признак тофуса: А. Околосуставной остеопороз.

Б. Симптом «пробойника». В. «Булыжная мостовая».

Г.Подвывихи и вывихи в отдельных или многих суставах. Д. Множественные остеофиты.

7.К гипоурикемическим препаратам относятся: А. Аллопуринол.

Б. Метотрексат.

В. Гидроксихлорохин.

Г.Циклоспорин.

Д. Лефлюнамид.

8.Применение глюкокортикостероидов у больных с подагрой… А. Жизненно необходимо.

Б. Допускается для внутрисуставного введения при синовите.

597

Глава 6. Болезни суставов

В. Противопоказано во всех видах.

Г.Глюкокортикоиды в настоящее время не используются в медицине. Д. Курсовой прием по 2 месяца 3 раза в год.

9.Нормы содержания мочевой кислоты в крови у женщин: А. 120–300 мкмоль/л.

Б. 200–420 мкмоль/л. В. 160–360 мкмоль/л.

Г.120–360 мкмоль/л.

Д. 160–420 мкмоль/л.

10.Для дебюта подагры наиболее характерно:

А. «Утренняя скованность» в суставах менее 30 мин. Б. Боль «механического» характера.

В. Выраженная гиперемия и болезненность, чаще — первого плюснефалангового сустава.

Г. Кожная сыпь.

Д. Интраартикулярный хруст.

Ответы: 1 — А, 2 — Г, 3 — Б, 4 — Б, 5 — Д, 6 — Б, 7 — А, 8 — Б, 9 — В, 10 — В.

Клиническая задача 1

Больной Р., 45 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на припухлость и резкую боль в первом пальце правой стопы, повышение температуры тела до 37,6 °С.

Заболел остро 2 дня назад, после переохлаждения и употребив алкоголь. Ночью возникла очень сильная боль в первом пальце правой стопы. Боль воспринималась как нестерпимая даже от прикосновения одеяла. Утром больной заметил отек первого пальца правой стопы и багровую окраску кожи над ним. В течение следующих суток резкая боль сохранялась. Температура тела повысилась до 37,6 °С, в связи с чем обратился в поликлинику по месту жительства. При осмотре состояние удовлетворительное, конституция гиперстеническая, повышенного питания. Рост 169 см. Вес 91 кг. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 84 уд./мин. АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под реберной дуги. Селезенка не увеличена. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Периферических отеков нет. Выраженная деформация первого плюснефалангового сустава правой стопы за счет экссудативных явлений; резкая болезненность при пальпации данного сустава (больной отдергивает ногу), гиперемия кожи над ним и повышение местной температуры. Объем движений в первом плюснефаланговом суставе справа резко ограничен. Другие суставы при осмотре не изменены, пальпация их безболезненна, движения в других суставах сохранены в полном объеме. Подкожные и внутрикожные узелки не выявляются.

Клинический анализ крови: Hb 140 г/л; эритроциты 4,8 u 1012/л, лейкоциты 10,1 u 109/л, палочкоядерные 5%, сегментоядерные 66%, лимфоциты 20%, моноциты 5%, эозинофилы 4%; тромбоциты 280 u 109/л, СОЭ 32 мм/ч.

Биохимический анализ крови: глюкоза 4,5 ммоль/л, холестерин 4,8 ммоль/л, креатинин 108 мкмоль/л, мочевина 8,8 ммоль/л, мочевая кислота 0,64 ммоль/л, общий белок 68 г/л.

598