учебник фт Подзолков

6.2. Остеоартрит

что на этом этапе центральную роль играет использование пероральных НПВП. Хотя нет четко выраженных различий в эффективности пероральных и локальных НПВП, как и SYSADOAs, исследовательская группа считает, что первые могут быть предпочтительны у более тяжелых больных. С другой стороны, пероральные НПВП (диклофенак 150–200 мг/сут, кетопрофен 200–300 мг/сут, нимесулид 100–200 мг/сут, мелоксикам 7,5–15 мг/сут) могут использоваться в течение короткого периода, повторными курсами, но при этом важен мониторинг их переносимости. Такие меры предосторожности ведут к различным принципам выбора неселективных или ЦОГ-2-селективных НПВП в зависимости от сопутствующих заболеваний ЖКТ, сердечно-сосудистой системы или почек.

Возможно внутрисуставное введение препаратов, которое требует обоснованных показаний. Как гиалуроновая кислота, так и глюкокортикоиды

вбольшинстве были изучены у пациентов, у которых применявшаяся обезболивающая или противовоспалительная терапия была неэффективной. Оба вида терапии различаются по быстроте развития эффекта, который более выражен у внутрисуставных глюкокортикоидов, но менее продолжителен по сравнению с гиалуроновой кислотой, чей эффект менее выражен, но длится до 6 мес. после 1–3-недельного курса терапии. Не рекомендуется выполнять более 3 инъекций

вгод в один и тот же сустав.

Шаг 3 заключается в медикаментозном лечении перед хирургическим вмешательством и включает использование слабых пероральных опиоидов (трамадол), антидепрессантов (дулоксетин) и антиконвульсантов (прегабалин, габапентин), эффективность которых частично доказана у нечувствительных к предыдущей терапии пациентов, а также при присоединении нейропатического компонента боли. Следует иметь в виду, что эти препараты вызывают нежелательные явления и их длительное применение может привести к серьезным осложнениям. Полезна психотерапия.

Наконец, шаг 4 — больным с далеко зашедшим ОА и с выраженным болевым синдромом, не поддающимся консервативному лечению, при наличии серьезного нарушения функций сустава (до развития значительных деформаций, нестабильности сустава, контрактур и мышечной атрофии) показано хирургическое лечение, в основном представленное тотальным эндопротезированием, а также использование классических опиоидов как единственная альтернатива для пациентов, которым противопоказано хирургическое вмешательство.

Важно отметить, что разработанный алгоритм (табл. 6.3), являясь комплексной мультимодальной программой комбинированной терапии ОА, должен применяться у всех больных. Когда пациент переходит к шагу 2 и, соответственно, терапии пероральными НПВП, основное лечение, предусмотренное в шаге 1, должно продолжаться, так как оно по-прежнему влияет на течение заболевания и способно снизить потребность в НПВП. Аналогичным образом решение о внутрисуставном введении гиалуроновой кислоты и глюкокортикоидов при сохраняющейся симптоматике не должно автоматически приводить к отмене предыдущего лечения. Все становится сложнее, когда пациент переходит к шагу 3 из-за недостаточного контроля имеющейся симптоматики, при этом основные мероприятия шагов 1 и 2 могут быть продлены, так как возможен отсроченный положительный эффект.

579

Глава 6. Болезни суставов

Таблица 6.3

Алгоритм ведения больных ОА ESCEO-2014

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ПОЛОЖЕНИЯ

Строго рекомендуется комбинация немедикаментозных и медикаментозных методов лечения. Информация/обучение больных.

Снижение веса при его повышении. Программа упражнений (аэробика, с нагрузкой)

При сохранении симптоматики:

•Внутрь сустава — гиалуроновая кислота

•Внутрь сустава — глюкокортикоиды

Примечание: SYSADOA — симптом-модифицирующие средства замедленного действия, ХС — хондроитина сульфат, ГС — глюкозамина сульфат, НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты, нсНПВП — неселективные НПВП, сНПВП — селективные НПВП.

6.2.8. Тестовый контроль

Выберите один правильный ответ.

1.Для остеоартрита наиболее характерно: А. Воспалительный эрозивный артрит. Б. Боль «механического» характера.

580

6.2.Остеоартрит

В.Выраженная гиперемия и болезненность, чаще — первого плюснефалангового сустава.

Г. Синдром Рейно.

Д. «Утренняя скованность» более 60 минут.

2.«Ключевым» звеном патогенеза, определяющим клинику и рентгенологическую картину остеоартрита, является:

А. Паннус.

Б. Повышенная экспрессия D8/17 на мембране В-лимфоцитов. В. Нарушение метаболизма хрящевой ткани.

Г. Ревматоидный фактор.

Д. Кристаллы мочевой кислоты в синовии.

3.Характерна ли для остеоартрита генетическая предрасположенность? А. Да.

Б. Нет.

В. В зависимости от формы остеоартрита.

Г.В зависимости от рентгенологической стадии остеоартрита. Д. Наследуется только по мужской линии.

4.К факторам внешней среды относятся: А. Избыток массы тела.

Б. Коллаген II типа. В. Гиперурикемия.

Г.Травма, избыточная нагрузка на сустав.

Д. Кальцинаты в тканях кистей рук.

5.Женщина 50 лет отмечает припухлость и тугоподвижность дистальных межфаланговых суставов. В остальном — без особенностей. Вероятный диагноз? А. Ревматоидный артрит.

Б. Подагра.

В. Реактивный артрит.

Г. Остеоартрит.

Д. Анкилозирующий спондилит.

6.Киста Бейкера — это… А. Синовиальная киста по задней поверхности коленного сустава.

Б. Разнонаправленная деформация пальцев. В. Киста в области лучезапястного сустава.

Г.Разрушение ногтевых пластин. Д. Деструкция тел позвонков.

7.При остеоартрите на кисти наиболее характерно поражение… А. Пястно-фаланговых суставов.

Б. Дистальных межфаланговых суставов.

В. Проксимальных межфаланговых суставов.

Г.Лучезапястных суставов.

Д. Комбинация Б и В.

8.Характерный признак III стадии остеоартрита по рентгенологической классификации I. Kellgren и I. lawrens (1957):

А. Околосуставной остеопороз. Б. Множественные остеофиты.

581

Глава 6. Болезни суставов

В. Костные анкилозы.

Г. Симптом «пробойника».

Д. Подвывихи и вывихи в отдельных или многих суставах.

9.Препаратом выбора в терапии остеоартрита является: А. Пеницилламин.

Б. Хондроитин сульфат. В. Метотрексат.

Г.Гидроксихлорохин. Д. Лефлюнамид.

10.Применение глюкокортикостероидов у больных с остеоартритом… А. Жизненно необходимо.

Б. Допускается для внутрисуставного введения при синовите. В. Противопоказано во всех видах.

Г.Глюкокортикоиды в настоящее время не используются в медицине. Д. Курсовой прием по 2 месяца 3 раза в год.

Ответы: 1 — Б, 2 — В, 3 — А, 4 — Г, 5 — Г, 6 — А, 7 — Д, 8 — Б, 9 — Б, 10 — Б

Клиническая задача 1

Больная, 54 года, по профессии повар, обратилась с жалобами на боли, припухание правого коленного сустава, ограничение подвижности обоих коленных суставов, больше справа, «утреннюю скованность» до 30 мин. Эти жалобы появились около недели назад после перенесенного ОРВИ. В связи с выраженным болевым синдромом, особенно при ходьбе и ночью, принимала диклофенак на протяжении 1 недели, после чего прекратила прием препарата в связи с некоторым уменьшением болевого синдрома и появлением дискомфорта в эпигастральной области. В течение последних 5 лет отмечает умеренные боли в обоих коленных суставах, преимущественно к концу рабочего дня (работа связана с длительным пребыванием в положении стоя).

При осмотре: рост 163 см, вес 98 кг. Левый коленный сустав незначительно увеличен в объеме, движения в нем в полном объеме, при движении — грубый интраартикулярный хруст. Правый коленный сустав увеличен в объеме, горячий на ощупь. Пассивные и активные движения в нем значительно ограничены, резко болезненны, положительный симптом баллотирования надколенника, жидкость в нижнем завороте сустава. В правой подколенной ямке пальпируется округлое безболезненное образование плотноэластической консистенции. Дыхание над легкими везикулярное, хрипов нет. Сердце перкуторно не увеличено, тоны приглушены, ритм правильный. АД 130/90 мм рт. ст. ЧСС 75 в минуту. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон.

Клинический анализ крови: Hb 126 г/л, эритроциты 4,2 u 10 мк/л, лейкоциты 5,2 u 10 мк/л, СОЭ 30 мм/ч.

Биохимический анализ крови: СРБ++, РФ отрицательный, мочевая кислота 240 мкмоль/л.

Рентгенография коленных суставов: суставные щели умеренно сужены, субхондральный остеосклероз, краевые остеофиты в области латеральных и медиальных поверхностей обоих коленных суставов.

ЭГДС: язва антрального отдела желудка 8 мм в диаметре.

582

6.2. Остеоартрит

Вопросы

1.Какие симптомы и синдромы выявлены у больного?

2.Какие дополнительные методы обследования необходимо провести?

3.Сформулируйте клинический диагноз.

4.Назначьте лечение.

Ответы

1.У больной выявлен суставной синдром — олигоартрит, боль, припухание правого коленного сустава, ограничение подвижности обоих коленных суставов, больше справа, «утренняя скованность» до 30 мин.

2.Больной рекомендуется выполнить УЗИ коленных суставов, пункцию правого коленного сустава, анализ синовиальной жидкости.

3.Остеоартрит коленных суставов, рентгенологическая стадия III. Синовит правого коленного сустава. Киста Бейкера. НПВП-гастропатия. Язва антрального отдела желудка.

4.Рекомендации по снижению веса тела, занятия плаваньем. Медикаментозное лечение: внутрисуставное введение в область правого коленного сустава триамцинолона 40 мг однократно, постоянный прием хондропротекторов: хондроитин сульфат натрия 500 мг и глюкозамина гидрохлорид 500 мг по 1 таб. 2 раза в день в течение первых 3 нед.; по 1 таб. 1 раз в день в течение последующих 12 недель (устойчивый лечебный эффект достигается при приеме не менее 6 месяцев); противоязвенная терапия (омепразол 20 мг 2 раза в день).

Клиническая задача 2

Больная, 52 года, обратилась к врачу в связи с болями в коленных суставах

исуставах кистей, деформацией мелких суставов кистей за счет «узелков». В детском возрасте — травма правого коленного сустава, в дальнейшем — небольшие боли при ходьбе. Около 5 лет на фоне увеличения массы тела (рост 160 см, вес 82 кг) стали появляться боли в коленных суставах, затруднения при спуске по лестнице, хруст при движениях. Около года назад впервые появились боли в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах обеих рук, суставы II

иIII пальца на правой руке были припухшими, появились «узелки» на дистальных фалангах, беспокоила «утренняя скованность» менее 15 минут. Около 1 недели назад появилась припухлость левого коленного сустава, боли в нем усилились, возникали ночью и при начале ходьбы. При осмотре: на кистях обеих рук отмечается дефигурация за счет пролиферативных изменений проксимальных

идистальных суставов I–III пальцев правой кисти и II–III пальца левой кисти. В левом коленном суставе — умеренное количество жидкости, движения в нем ограничены из-за болей, определяется крепитация. Кожа над суставом несколько гиперемирована, кожная температура повышена. Сгибание в правом коленном суставе несколько ограничено, при движении — крепитация. На рентгенограммах коленных суставов: сужение суставной щели обеих суставов, слева — остеофиты в области задней части мыщелка бедра на боковом снимке. На рентгенограммах кистей в проекции пораженных суставов — остеосклероз замыкательных пластин, сужение суставных щелей, кистовидные просветления в эпифизах. При пункции левого коленного сустава получено 30 мл слегка мутной синовиальной жидкости со сниженной вязкостью, плохим образованием муцинового сгустка, общим белком 40 г/л, количеством лейкоцитов 1000/мл, из них нейтрофилов 20%.

583

Глава 6. Болезни суставов

Вопросы

1.Какие симптомы и синдромы выявлены у этой больной?

2.Какие дополнительные методы обследования необходимо провести?

3.Сформулируйте клинический диагноз.

4.Назначьте лечение.

Ответы

1.У больной выявлен суставной синдром — полиартрит, боль, припухание левого коленного сустава, ограничение подвижности обоих коленных суставов, больше слева; деформации суставов как за счет пролиферативного, так и экссудативного компонента; «утренняя скованность» менее 15 мин.

2.Больной рекомендуется выполнить УЗИ коленных суставов.

3.Вторичный остеоартрит, генерализованная форма. Гонартрит, реактивный синовит левого коленного сустава, артрит суставов кистей рук (узелковая форма — узелки Гебердена, Бушара). Рентгенологическая стадия II.

4.Рекомендована диета с целью снижения веса тела. Медикаментозное лечение: внутрисуставное введение в область левого коленного сустава триамцинолона 40 мг однократно. Нестероидные противовоспалительные препараты в виде мазей, свечей, таблеток. Постоянный прием хондропротекторов (хондроитин сульфат натрия 500 мг и глюкозамина гидрохлорид 500 мг по 1 таб. 2 раза в день в течение первых 3 нед.; по 1 таб. 1 раз в день в течение последующих 12 недель, устойчивый лечебный эффект достигается при приеме не менее 6 месяцев).

6.3.Подагра

6.3.1.Определение

Подагра — заболевание, характеризующееся отложением кристаллов моноурата натрия в органах и тканях у лиц с гиперурикемией с развитием воспаления в них. Заболевание обусловлено внешнесредовыми влияниями при наличии генетической предрасположенности.

6.3.2. Эпидемиология

Заболеваемость подагрой составляет в различных популяциях от 5 до 70 на 1000 населения в год среди мужчин и 1–10 среди женщин. Распространенность подагры среди взрослого населения колеблется в развитых странах от 0,9 до 3,9%. Пик заболеваемости у мужчин — в возрасте 40–50 лет, у женщин — после 60 лет (в постменопаузальном периоде).

6.3.3. Этиология и патогенез

Факторы риска подагры можно разделить на изменяемые и неизменяемые. Неизменяемыми факторами риска подагры являются возраст, пол, расовая принадлежность, генетические факторы и хроническая болезнь почек. Забо-

584

6.3. Подагра

леваемость подагрой увеличивается в прямой связи с возрастом; мужчины поражаются чаще, чем женщины (вследствие урикозурического эффекта эстрогенов у женщин).

Пурины — это органические ароматические гетероциклические соединения, состоящие из пиримидинового кольца, соединенного с имидазольным кольцом. Два из четырех дезоксирибонуклеотидов (аденозин и гуанозин), которые служат строительными блоками ДНК, являются пуринами. Аденозин разрушается до гипоксантина, который затем преобразуется в ксантин, а затем в мочевую кислоту под влиянием фермента ксантиноксидоредуктазы, которая существует в двух взаимно превращающихся формах: ксантиндегидрогеназа и ксантиноксидаза. У человека, приматов, большинства животных, птиц и некоторых рептилий мочевая кислота является конечным продуктом пуринового обмена. У других рептилий и некоторых млекопитающих мочевая кислота расщепляется ферментом уриказой до аллантоина, а у рыб — до аллантоиновой кислоты и мочевины (рис. 6.2).

Мочевая кислота в организме человека содержится в чистом виде и в виде ионизированных уратов. Ураты не связываются с белками и поэтому свободно фильтруются в почечных клубочках. Ураты подвергаются активной канальцевой секреции в проксимальном отделе нефрона и также активно реабсорбируются здесь же. Нормальное значение мочевой кислоты в сыворотке крови у женщин — 140–350 мкмоль/л, у мужчин — 200–420 мкмоль/л. Гиперурикемия обычно определяется как уровень уратов сыворотки крови более 360 мкмоль/л (6,0 мг/дл). Причины развития гиперурикемии: повышенная продукция и недостаточное выведение уратов (табл. 6.4).

Хотя гиперурикемия является основным фактором риска развития подагры, между гиперурикемией и подагрой нельзя поставить знак равенства. Подагра развивается только у 22% лиц с гиперурикемией [EULAR, 2016].

Подагра характеризуется:

•нарушением синтеза и/или выведения мочевой кислоты, что ведет к гиперурикемии;

•отложением кристаллов мочевой кислоты в суставах, околосуставных тканях и в органах;

•поражением почек (нарушение функции клубочков, канальцев);

•уролитиазом.

Патогенез подагры связан с тем, что при гиперурикемии повышается концентрация мочевой кислоты в синовиальной жидкости и возникает ее кристаллизация. Кристаллизация уратов происходит при определенных условиях. Синовиоциты фагоцитируют кристаллы уратов, активируют и секретируют различные цитокины. Нейтрофилы проникают в полость сустава. Они фагоцитируют кристаллы, которые включаются в лизосомы, в результате чего высвобождаются медиаторы воспаления. Возникает синовит. Затем происходит затухание воспаления, так как фагоциты переваривают кристаллы и выделяют антивоспалительный фактор (трансформирующий фактор роста). Кристаллы мочевой кислоты способны также откладываться в интерстиции почек.

Все пациенты с подагрой могут быть разделены на две группы.

•Гиперэкскреторы (метаболический тип) — повышена продукция мочевой кислоты и повышено выделение мочевой кислоты с мочой.

585

Глава 6. Болезни суставов

Рис. 6.2. Схема распада пуриновых нуклеозидов

•Гипоэкскреторы (почечный тип) — уменьшена экскреция мочевой кислоты. В норме 2/3 мочевой кислоты выводится почками.

Некоторые пациенты могут сочетать в себе метаболический и почечный типы (смешанный тип).

6.3.4. Клинические проявления и синдромы

При осмотре и опросе пациента следует следовать следующим принципам.

• Активное выявление факторов риска и причин нарушения пуринового обмена

Тщательный анализ данных анамнеза:

Наследственный анамнез. Генеалогическое дерево. Выявление у родственников суставной подагры, уратной нефропатии, метаболического синдрома, артериальной гипертонии, заболеваний сердечно-сосудистой системы, сахарного диабета, ожирения, бронхиальной астмы, мигрени.

586

Примечание: PRPP — фосфорибозилпирофосфат, HPRT — гипоксантин-гуанинфосфорибозил- трансфераза.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: метаболический синдром, артериальная гипертония, ожирение, сахарный диабет, гиперлипидемия, хроническая почечная недостаточность, гематологические, эндокринные заболевания.

Особенности образа жизни пациента.

•Употребление алкоголя.

•Характер питания и питьевого режима, семейные и религиозные традиции (переедание, посты, употребление продуктов, богатых пуринами, мясоедство, голодание, малое потребление жидкости).

•Воздействие экзогенных факторов (свинец, бериллий).

•Лекарственный анамнез: тиазидные и петлевые диуретики, ацетилсалициловая кислота в малых дозах, противоопухолевая терапия.

При стандартном клиническом обследовании — определение ИМТ, ОТ/ОБ. Есть данные о четкой корреляции между степенью гиперурикемии и ИМТ.

Определение в группах риска уровня МК сыворотки крови. При выявлении повышенного содержания мочевой кислоты в крови (более 360 ммоль/л или 6 мг/дл) при отсутствии клинических признаков отложения кристаллов (т.е. без артрита, тофусов, нефропатии или уратных камней) диагностируется бессимп-

томная гиперурикемия.

•Выявление типичных для подагрического артрита клинических характеристик

1.Более одной атаки острого артрита в анамнезе.

2.Воспаление сустава достигает максимума в первый день болезни.

587

Глава 6. Болезни суставов

3.Моноартрит.

4.Гиперемия кожи над пораженным суставом.

5.Припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе.

6.Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава.

7.Одностороннее поражение суставов стопы.

8.Подозрение на тофусы (подагрические узлы из фиброзной ткани).

•У пациентов с суставным синдромом необходим тщательный осмотр с целью выявления или исключения наличия тофусов

Обычно между первым приступом подагры и появлением тофусов проходит несколько лет. Следует помнить, что иногда тофусы образуются до развития артрита. Раннее появление тофусов наблюдается:

•при некоторых формах ювенильной подагры;

•у женщин пожилого возраста, принимающих диуретики;

•при миелопролиферативных заболеваниях;

•при некоторых заболеваниях почек, приводящих к ярко выраженной гиперурикемии.

Тофусы могут обнаруживаться в любых участках тела, чаще всего на ушных раковинах, в области сумок локтевых суставов, на стопах, пальцах рук, в области лба и хрящевой перегородки носа; когда кожа над тофусами истончается, образуются свищи, из которых выделяется пастообразное белое содержимое.

Основные синдромы при подагре

Острый подагрический артрит — моноартрит с поражением плюснефалангового сустава большого пальца стопы. Чаще возникает ночью, сопровождается сильной болью, гиперемией, локальным повышением температуры тела и дефигурацией сустава. Движения в суставе значительно ограничены из-за болей. Явления острого артрита могут сопровождаться повышением температуры тела, ознобом, головной болью. Продолжаются от нескольких часов до 7 дней. Далее симптомы артрита полностью проходят, сустав при осмотре имеет неизмененный вид. Характерная особенность подагрического артрита — спонтанное, без лечения, полное обратное развитие симптомов за несколько часов или дней. Рентгенологические признаки на стадии острого артрита также отсутствуют.

Возможны атипичные формы первого приступа подагры:

•Подострая (моноартрит с умеренными экссудативными явлениями).

•Ревматоидоподобная (поражаются мелкие суставы кисти рук).

•Псевдофлегмонозная (моноартрит любой локализации с резкими воспалительными явлениями).

•Ревматическиподобная (мигрирующий артрит крупных суставов).

•Малосимптомная (пациента беспокоит боль, при осмотре сустав не изменен).

•Периартритическая (поражение сухожилий и суставных сумок при интактных суставах).

Хроническая подагра. Если вовремя не поставлен диагноз и лечение не проводится, атаки артрита учащаются, поражаются все новые суставы, и артрит приобретает хроническое течение. Появляется деформация суставов, развивается атрофия мышц, но анкилоз встречается крайне редко. Моноартрит сменяется олигоили полиартритом. При длительности подагры более 5 лет и высоком

588