учебник фт Подзолков

6.1. Ревматоидный артрит

ритм правильный. ЧСС 70 в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не увеличена. Выраженная деформация и дефигурация суставов. Анкилоз локтевых суставов. Кисти в виде «плавников моржа», атрофия межкостных мышц. Активный и пассивный объем движений в суставах резко снижен.

Клинический анализ крови: гемоглобин 112 г/л, эритроциты 4,2 u 1012/л, лейкоциты 6,5 u 109/л. СОЭ 45 мм/ч.

Общий анализ мочи без патологии.

Биохимический анализ крови: общий белок 75 г/л, креатинин 78 мкмоль/л, мочевина 4,0 ммоль/л, холестерин 4,2 ммоль/л, СРБ ++, билирубин общий 12 мкмоль/л, ревматоидный фактор 1:640.

Рентгенография суставов рук: остеопороз, сужение суставных щелей, краевые узуры, анкилоз локтевых суставов, подвывихи суставов кистей, кистовидные просветления в эпиметафизах пястных костей и фаланг.

Анализ синовиальной жидкости: лейкоциты 24 u109/л, белок 40 г/л, глюкоза 2,0 ммоль/л, ревматоидный фактор положительный (+++).

Вопросы

1.Какие симптомы и синдромы выявлены у этой больной?

2.Какие дополнительные методы обследования необходимо провести?

3.Сформулируйте клинический диагноз.

4.Назначьте лечение.

Ответы

1.У больной выявлен суставной синдром: постоянные боли в суставах рук и ног в покое и при движении, значительное ограничение объема движений в конечностях, выраженная деформация и дефигурация суставов, анкилоз локтевых суставов, кисти в виде «плавников моржа», атрофия межкостных мышц, синдром длительной «утренней скованности» до полудня.

2.Дополнительные обследования: УЗИ почек, расчет СКФ.

3.Ревматоидный артрит. Полиартрит суставов рук. Серопозитивный. Поздняя стадия. Активность 2-й степени. Рентгенологическая стадия IV. ФН III ст.

4.Лечение: селективные НПВП, базисные препараты (метотрексат, лефлунамид в подобранной дозе).

Клиническая задача 2

Больной М., 30 лет, обратился с жалобами на припухание и боли суставов кистей и в лучезапястных, локтевых и коленных суставах, утреннюю скованность в первой половине дня.

Впервые боли в суставах кистей, лучезапястных суставах появились около 1 года назад после переохлаждения. Пациент сначала принимал парацетамол, анальгин, затем диклофенак. К врачам не обращался, не обследовался. Недавно появились боли и припухание локтевых и коленных суставов.

При осмотре: кожные покровы и видимые слизистые бледные. Имеется дефигурация II и III пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов. В области правого локтевого сустава плотное узелковое образование. Коленные суставы дефигурированы, определяется положительный симптом баллотирования надколенника с обеих сторон. DAS28 = 5,3. В легких дыхание

569

Глава 6. Болезни суставов

везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, шумов нет, ритм правильный. ЧСС 82 в минуту. АД = 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий. Печень и селезенка не увеличены.

В анализах крови: гемоглобин 88 г/л, лейкоциты 7,3 u 109/л, тромбоциты 320 u 109/л, СОЭ 56 мм/ч, СРБ 44,7 мг/л, ревматоидный фактор 18 МЕ/мл.

Рентгенография кистей: околосуставной остеопороз и единичные кисты в эпифизах II–III пястных костей справа, сужение суставных щелей обоих лучезапястных суставов, II–IV слева и II–III пястно-фаланговых суставов справа.

Вопросы

1.Какие основные синдромы и симптомы имеются у больного?

2.Какие дополнительные обследования необходимы больному?

3.Сформулируйте клинический диагноз.

4.Назначьте лечение.

Ответы

1.Суставной синдром (боли, припухание и утренняя скованность в суставах кисти, лучезапястных, коленных суставах). Ревматоидный узелок. Анемия.

2.Больному рекомендуется выполнить УЗИ почек, расчет СКФ, определить уровень сывороточного железа, сывороточного ферритина.

3.Ревматоидный артрит, серопозитивный, развернутая стадия, активность 3, рентгенологическая стадия II, с системными проявлениями (ревматоидные узелки), ФК II. Анемия при хронических заболеваниях. Легкая степень.

4. Рекомендуется НПВП (селективный ингибитор ЦОГ-2 нимесулид с подбором дозы). Начать базисную терапию метотрексатом (по схеме)

вкомбинации с фолиевой кислотой (профилактическая доза 0,5–1 мг

всутки).

6.2.Остеоартрит

6.2.1.Определение

Остеоартрит (ОА) — это хроническое заболевание суставов, характеризующееся клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса, возникающими при макро- и микроповреждениях, с последующими анатомическими и физиологическими нарушениями, приводящими к деградации хряща, ремоделированию кости и потере нормальной функции сустава.

6.2.2. Эпидемиология

Клинические симптомы ОА в целом наблюдаются более чем у 10–20% населения земного шара. В нашей стране, по данным недавнего эпидемиологического исследования в рамках межрегиональной программы «Социальные и экономические последствия ревматических заболеваний» (проскринировано 76 136 человек в 12 регионах РФ), распространенность ОА составила 13,3%. Наиболее частая локализация ОА — это коленные суставы, распространенность симп-

570

6.2. Остеоартрит

томатического гонартроза составляет 24% от общей популяции людей, т.е. имеет место более чем у 250 млн людей. Учитывая увеличение среднего возраста популяции нашей планеты, ОА уже в ближайшие годы займет четвертое место по причинам инвалидности. В настоящее время высокая инвалидизация больных ОА коленных суставов является причиной того, что ежегодная частота артропластических операций среди пациентов старше 65 лет в Европе составляет в среднем 0,5–0,7 на тысячу населения.

6.2.3. Этиология и патогенез

Факторы, способствующие развитию ОА:

•системные (пол, возраст, наследственная предрасположенность, минеральная плотность костной ткани, гормональный статус, сопутствующие заболевания, связанные с нарушением обмена веществ);

•локальные (травмы, слабость мышц, нарушение оси сустава, врожденные заболевания костей и суставов);

•внешние факторы (избыточная масса тела, профессиональный спорт, род деятельности, связанный с избыточной нагрузкой на суставы, операции на суставах, например менискэктомия).

При ОА происходит поражение наиболее нагруженных суставов нижних конечностей — тазобедренного и коленного, а также первого плюснефалангового. На верхних конечностях наиболее часто поражаются дистальные (ДМФС) и проксимальные (ПМФС) межфаланговые суставы. ОА обычно начинается с поражения одного сустава, со временем в процесс вовлекаются и другие симметричные суставы; у некоторых больных наблюдается множественное поражение суставов.

В результате нарушения баланса между разрушением и восстановлением тканей сустава и при длительном действии механической нагрузки, приводящей к потере протеогликанов, истончению поверхностных слоев хряща, разволокнению пластинки, образованию трещин вплоть до полного исчезновения хряща, развивается ОА. Согласно современным представлениям о патогенезе ОА, заболевание характеризуется увеличением катаболизма матрикса суставного хряща, ремоделированием костной ткани и воспалением синовиальной оболочки с выработкой провоспалительных медиаторов — цитокинов, среди которых наибольшее значение имеют ИЛ-1E, ФНО-D, ИЛ-6, -15, -17 и -18, определяющиеся в синовиальной оболочке, синовиальной жидкости и хряще у больных ОА в повышенной концентрации. Синтез этих веществ может изменяться в зависимости от продолжительности и тяжести заболевания, что свидетельствует в пользу иммунного характера воспаления. В хондроцитах цитокины повышают синтез металлопротеаз, а также снижают синтез протеогликанов, тканевого ингибитора металлопротеаз, при этом стимулируют выработку кислородных радикалов, оксида азота, способствующих прогрессированию катаболических процессов в хряще.

Таким образом, в развитии ОА, формировании клинической картины

идальнейшей деструкции структур сустава большую роль играют:

1.Нарушения метаболизма гиалинового хряща (уменьшение количества и активности хондроцитов, дефицит синтеза полноценных протеогли-

571

Глава 6. Болезни суставов

канов, активация матричных протеиназ, экскреция провоспалительных цитокинов), возникающие при механическом стрессе

2. Воспалительные процессы в синовиальной мембране, хряще, субхондральной кости и периартикулярных мягких тканях.

Первоначально нарушения происходят на молекулярном уровне (патологический метаболизм в тканях сустава), приводя к последующим изменениям (дегенерация хряща, ремоделирование кости, образование остеофитов, воспаление и потеря нормальной функции сустава), т.е. к развитию заболевания.

6.2.4. Клинические проявления и синдромы

Боль в суставах имеет разные механизмы развития и носит неоднородный характер при поражениях кости (остеофиты, микроинфаркты, увеличение давления в субхондральной кости и костномозговом канале), суставов (воспаление синовиальной оболочки и растяжение капсулы сустава), околосуставных тканей (повреждение связок, мышечный спазм, бурсит), при психоэмоциональных факторах.

Типы боли:

•Механический тип боли характеризуется возникновением боли при движении и стихает в покое. Появление боли связано со снижением амортизационных способностей хряща и костных подхрящевых структур.

•Стартовые боли возникают в начале движения, на фоне двигательной активности постепенно исчезают. Боль обусловлена трением суставных поверхностей, на которых оседает детрит (фрагменты хрящевой и костной деструкции).

•Непрерывные тупые ночные боли чаще появляются в первой половине ночи и к утру проходят, развиваются в результате венозного стаза в субхондральной спонгиозной части кости и повышения внутрикостного давления.

•Отраженные боли возникают вне области больного сустава.

К другим клиническим проявлениям остеоартрита относятся:

•Утренняя скованность, которая обычно сохраняется менее 30 минут, быстро исчезает после нескольких движений.

•Припухлость сустава при присоединении воспаления синовиальной оболочки вследствие развития реактивного синовита.

•Деформация сустава за счет костных разрастаний и изменений околосуставных тканей.

•Ограничение объема движений зависит от выраженности боли, скованности, наличия или отсутствия выпота.

•Крепитация (хруст, треск) в суставах при активных движениях чаще не сопровождается болью.

•Атрофия околосуставных мышц.

•«Заклинивание» сустава возникает из-за защемления отломка хрящевой ткани между суставными поверхностями — «суставная мышь», сопровождается резкой внезапной болью. Исчезает неожиданно при движении.

По локализации ОА коленных и тазобедренных суставов имеет определенные клинические особенности.

572

6.2. Остеоартрит

При поражении коленного сустава боли возникают при ходьбе (особенно при спуске по лестнице), локализуются по передней и внутренней поверхностям коленного сустава и усиливаются при сгибании, наблюдается слабость и атрофия четырехглавой мышцы, определяется болезненность при пальпации проекции суставной щели и/или периартикулярных областей (область «гусиной лапки»). У 30–50% больных развивается деформация коленного сустава с отклонением его кнаружи (genu varum), нестабильность сустава.

При поражении тазобедренного сустава в начале заболевания боли локализуются не в области бедра, а в колене, паху, ягодице, усиливаются при ходьбе, стихают в покое, определяется ограничение и болезненность при внутренней ротации сустава в согнутом положении. Наблюдается атрофия ягодичных мышц, болезненность при пальпации паховой области латеральнее места пульсации бедренной артерии, укорочение ноги.

К другим характерным проявлениям ОА относятся узелки Гебердена — плотные костные разрастания, исходящие из оснований дистальных межфаланговых суставов; узелки Бушара — плотные костные разрастания на проксимальных межфаланговых суставах.

В отличие от системных заболеваний соединительной ткани, внесуставных проявлений при ОА не наблюдается.

6.2.5. Лабораторная и инструментальная диагностика

Диагноз должен быть основан на общей картине заболевания с учетом лабораторных и инструментальных данных.

Патогномоничных лабораторных признаков для ОА не существует. Тем не менее лабораторные исследования следует проводить с целью уточнения диагноза. При ОА отсутствуют воспалительные изменения в клиническом анализе крови. Умеренное повышение СОЭ и С-реактивного белка характерно для вторичного синовита на фоне ОА. Ревматоидный фактор не обнаруживают. Концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови соответствует норме.

Перед началом лечения необходимо обследование (общий анализ крови и мочи, креатинин сыворотки крови, сывороточные трансаминазы) для выявления возможных противопоказаний для назначения лекарственных средств.

Исследование синовиальной жидкости следует проводить только при наличии синовита в целях дифференциального диагноза. При анализе синовиальной жидкости отмечается снижение ее прозрачности, нормальная вязкость, хороший муциновый сгусток, отсутствие кристаллов. Количество клеток нормальное или слегка увеличено, не более 5000 клеток/мм3, при наличии синовита количество нейтрофилов не должно превышать 50%.

При морфологическом исследовании биопсированной синовиальной оболочки выявляется ее фиброзно-жировое перерождение без пролиферации покровных клеток, очаги слабой степени выраженности лимфоидной инфильтрации.

Основным методом инструментальной диагностики ОА и оценки степени прогрессирования структурных изменений является рентгенологическое исследование суставов. Для определения рентгенологической стадии ОА используют классификацию I. Kellgren и I. Lawrens (1957) (табл. 6.1).

573

К другим методам исследования суставов относятся: компьютерная и маг- нитно-резонансная томография, сцинтиграфия скелета с радиоактивным веществом, флебо-, ультрасонография, артроскопия, денситометрия субхондральных участков кости.

6.2.6. Формулировка диагноза и классификация

В настоящее время полагают, что ОА представляет собой не единую болезнь, а скорее синдром, объединяющий различные фенотипические субтипы болезни. На сегодняшний день существует несколько классификаций фенотипов ОА. Согласно одной из них фенотипы ОА выделяют по:

•патогенезу;

•локализации;

•характеру прогрессирования;

•основной причине болевого синдрома;

•наличию, выраженности и локализации воспаления (синовит, периартериит);

•коморбидности;

•наличию и выраженности функциональной недостаточности и ее ведущей причины.

По патогенезу ОА классифицируется на первичный (идиопатический) и вторичный.

Первичный (идиопатический) ОА развивается в периферических суставах, первом запястно-пястном, первом плюснефаланговом, тазобедренном, коленном суставах, межпозвонковых дисках и суставах позвоночника, особенно шейного и поясничного отделов. Локальная форма первичного ОА характеризуется поражением одного или двух суставов (ОА суставов кистей, стоп, коленного, тазобедренного суставов, позвоночника). При генерализованной форме поражаются три сустава и более (ПМФС оценивают как одну группу, а ДМФС — как другую).

Вторичный ОА формируется в результате травматических повреждений, врожденных, приобретенных или эндемичных заболеваний опорно-двигатель-

574

6.2. Остеоартрит

ного аппарата (болезнь Пертеса, синдром гипермобильности и др.), эндокринных заболеваний (акромегалия, гиперпаратиреоз), метаболических нарушений (охроноз, гемохроматоз, болезнь Гоше, болезнь Вильсона, подагра) и других заболеваний костей и суставов (ревматоидный артрит, инфекционные артриты, асептический некроз кости).

По течению заболевания и его исходов и по направлению медикаментозной терапии выделяют следующие фенотипы ОА.

1.Фенотип с минимальными изменениями в хряще: для него характерны невыраженные дегенеративные процессы в хрящевой ткани суставов и позвоночника, что обусловливает медленное прогрессирование заболевания и неяркую клиническую картину его течения. Распространенность такого фенотипа очень высока и составляет от 17 до 47% среди популяции больных ОА. С целью замедления прогрессирования дегенеративных процессов целесообразно включение в терапию у таких больных препаратов группы SYSADOA (Symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis) или, как их принято называть, хондропротекторов.

Примечание: * — 2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы; 2-й и 3-й проксимальные межфаланговые суставы; 1-й запястно-пястный сустав обеих кистей; ** — 2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы могут приниматься в двух критериях: 2 и 4а.

575

Глава 6. Болезни суставов

2.Дисфункциональный фенотип хронической боли: характеризуется наличием генерализованной боли и ее центральной сенситизацией. Течение заболевания у таких пациентов часто сопровождается аффективными расстройствами. Распространенность этого фенотипа среди пациентов, страдающих ОА, может достигать 19%. Терапия хронической боли у таких пациентов должна включать антидепрессанты, антиконвульсанты, психотерапию.

3.Метаболический фенотип: сочетается с метаболическими нарушениями у пациентов (ожирение, сахарный диабет, дислипидемия, артериальная гипертензия) и повышенным уровнем сывороточного лептина. Комплексная терапия ОА у этих пациентов обязательно включает снижение веса, лечение эндокринных расстройств, противовоспалительную терапию.

4.Механический фенотип: характеризуется дегенерацией хряща в определенных зонах сустава и может сопровождаться смещением оси сустава вследствие перенесенной травмы или варусной девиации. Распространенность этого фенотипа составляет 12–22% в группе больных ОА. Пациентам этой группы важно рекомендовать физио- и мануальную терапию, акупунктуру, хороший эффект дает ношение стелек-реклинаторов или ортезов для коленных суставов. Медикаментозная терапия пациентов с механическим типом ОА включает анальгетики, препараты группы SYSADOA, внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты и ингибиторы факторов роста нервов.

5.Энтезопатический фенотип с первичным изменением субхондральной кости по типу гипертрофических или атрофических изменений и измененным профилем маркеров костного обмена — достаточно редкий тип, его распространенность составляет лишь 0,2–1,3%. При этом фенотипе терапия включает нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), локальную терапию и физиотерапию.

6.Воспалительный фенотип: сочетается с местным воспалением, фоном для которого является избыточная экспрессия провоспалительных цитоки-

нов. Распространенность этого фенотипа достигает 30%. Терапия пациентов с ОА этого фенотипа должна включать НПВП, метотрексат, SYSADOA, препараты гиалуроновой кислоты, антицитокиновые препараты.

При постановке диагноза ОА руководствуются классификационными диагностическими критериями Американского колледжа ревматологов (ACR) (табл. 6.2).

При формулировке диагноза указывается заболевание (первичный или вторичный остеоартрит), локализация (суставы поражения), рентгенологическая стадия и степень функциональной недостаточности суставов.

6.2.7. Лечение

Комитетом Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (European Society for Clinicaland Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis, ESCEO) был предложен алгоритм ведения больных ОА для практики, отражающий последовательно основные принципы лечения ОА и учитывающий не только эффективность, но и безопасность

576

6.2. Остеоартрит

лечебных мероприятий, подчеркивая необходимость комбинации немедикаментозных и медикаментозных методов лечения ОА. Немедикаментозные методы лечения включают в себя:

•Обучение больных. Оно должно быть обязательным компонентом всех терапевтических программ при ОА, проводиться с учетом индивидуальных особенностей больного и включать рекомендации по изменению образа жизни, снижению веса и необходимости выполнения физических упражнений.

•Больным ОА с избыточным весом (ИМТ более 25 кг/м2) рекомендуется уменьшение веса.

•Больным ОА с поражением коленных суставов необходимы регулярные физические упражнения, направленные на укрепление силы четырехглавой мышцы бедра и увеличение объема движений, а также аэробные нагрузки. При ОА тазобедренных суставов тоже требуется выполнение лечебной физкультуры, особенно силовых упражнений.

•При поражении медиального отдела коленного сустава, варусной деформации или нестабильности коленного сустава могут использоваться коленные ортезы и клиновидные ортопедические стельки. Рекомендуется хождение с тростью в руке, противоположной пораженной нижней конечности. При ОА первого запястно-пястного сустава применяются шинирование и ортезы.

•Физиотерапевтические методы. При ОА коленных суставов с признаками воспаления можно рекомендовать применение холодовых аппликаций (пакеты со льдом, массаж льдом). Для уменьшения боли при ОА коленных и суставов кистей рекомендуются тепловые процедуры, чрескожная электронейростимуляция. У некоторых больных может использоваться акупунктура.

Вместе с тем использования только немедикаментозных методов после установления диагноза обычно бывает недостаточно прежде всего для купирования боли и улучшения функционального статуса, поэтому возникает необходимость добавления лекарственных средств. Согласно современной классификации препаратов, используемых в лечении ОА, их подразделяют на следующие группы.

1.Симптоматические средства быстрого действия (НПВП, ацетаминофен, опиоидные анальгетики, кортикостероиды и др.), которые оказывают влияние на клинические симптомы заболевания (боль, воспаление и др.).

2.Симптом-модифицирующие средства замедленного действия (глюко-

замин, хондроитин, диацереин, гиалуроновая кислота, неомыляемые соединения авокадо и сои — SYSADOA), эффект которых проявляется более медленно по сравнению с симптоматическими средствами и длится после окончания их применения. Эти фармакологические агенты обладают хондромодифицирующим действием, предупреждая деградацию суставного хряща.

Согласно большинству существующих международных и национальных рекомендаций по лечению ОА, разработан алгоритм, предусматривающий 4 мультимодальных шага последовательности лечения.

577

Глава 6. Болезни суставов

Шаг 1. В качестве исходного фармакологического препарата обосновано использование парацетамола. Парацетамол применяется при слабых или умеренных болях в суставах в минимальной эффективной дозе, но не выше 3,0 г/сут. Парацетамол можно применять длительно, при этом подчеркивается возможность развития разнообразных нежелательных явлений, начиная от аллергических реакций, вплоть до некротического эпидермолиза, заканчивая токсическим поражением почек и печени, повышением АД. И все же парацетамол рассматривается как необходимый анальгетик, который следует назначать на фоне основного лечения симптом-модифицирующими средствами замедленного действия (Symptomatic Slow-Acting Drugs for OA — SYSADOAs), такими как глюкозамин сульфат или хондроитин сульфат, которые должны быть фармацевтически качественными и отпускаться по рецепту врача. Эти две соли получили одобрение медицинских сообществ многих стран. Они являются единственными SYSADOAs, которые рекомендует исследовательская группа на основании веских клинических доказательств, включающих безопасность и доказанную эффективность, особенно у пациентов на ранней стадии заболевания. Хондроитина сульфат (ХС) применяют по 500 мг 2 раза в сутки, длительно. Глюкозамина сульфат (ГС) назначают по 1500 мг/сут в течение 4–12 нед., курсы повторяют 2–3 раза в год.

К симптом-модифицирующим средствам замедленного действия также относятся:

•Диацереин — ингибитор интерлейкина 1 — применяют для уменьшения боли, улучшения функции суставов и, вероятно, замедления прогрессирования ОА. Диацереин применяют по 50 мг 1 раз в сутки, затем по 50 мг 2 раза в сутки, длительно.

•Пиаскледин (неомыляемые соединения авокадо и сои) применяют для уменьшения боли, улучшения функции суставов и, вероятно, замедления прогрессирования ОА. Пиаскледин применяют по 300 мг 1 раз в сут-

ки, длительно.

Шаг 1 предусматривает применение наружных НПВП для дополнительного обезболивания с учетом их кратковременного симптоматического эффекта, схожего с эффектом их пероральных форм, и хорошей локальной и системной безопасности.

Примечательно, что эксперты в настоящее время считают, что назначение симптоматических медленнодействующих средств должно осуществляться уже на первых этапах лечения ОА, а назначение НПВП оставлено для больных с недостаточным симптом-модифицирующим действием ХС и ГС.

Кроме того, целесообразно назначение немедикаментозной терапии вне основной программы и присоединение ее в любой период применения алгоритма.

Шаг 2 предусматривает назначение пероральных селективных или неселективных НПВП, ингибирующих циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2), пациентам с выраженными клиническими проявлениями, а именно: с болевым синдромом или симптоматикой персистирующего воспаления в тканях сустава. Выбор НПВП базируется на наличии коморбидных состояний. Пациентам с рефрактерностью к предыдущей терапии назначается внутрисуставное введение пролонгированных глюкокортикоидов и препаратов гиалуроновой кислоты. Следует отметить,

578