5.4. Хронический миелолейкоз
При осмотре кожные покровы бледные. Правая конечность отечна, увеличена в объеме. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. Границы сердца не расширены. Тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке. ЧСС 90 в минуту, единичные экстрасистолы. АД 110/70 мм рт. ст. Печень выступает из-под реберного края на 3 см, плотная. В левом подреберье пальпируется плотная, больших размеров селезенка, выступающая из-под реберного края на 7 см.
Клинический анализ крови: гемоглобин 76 г/л, эритроциты 2,2 u 1012/л, лейкоциты 150,0 u 109/л, бласты 22%, промиелоциты 9%, миелоциты 7%, метамиелоциты 3%, палочкоядерные 3%, сегментоядерные 30%, эозинофилы 5%, базофилы 20%, лимфоциты 1%, тромбоциты 840 u 109/л.
Вопросы
1.Какие симптомы и синдромы выявлены у данного больного?
2.Какие дополнительные методы обследования необходимо провести больному?
3.Сформулируйте клинический диагноз.
4.Назначьте лечение.
Ответы
1.Синдром опухолевой пролиферации (гепатомегалия, спленомегалия). Анемический синдром, анемия средней степени, значительный абсолютный нейтрофильный лейкоцитоз за счет гранулоцитов всех переходных форм клеток нейтрофильного ряда, бластоз 19%, отсутствие лейкемического провала, с базофильно-эозинофильной ассоциацией, значительный тромбоцитоз.
2.Дополнительно больному необходимо провести следующие исследования: трепанобиопсию с оценкой миелограммы, стандартное цитогенетическое исследование костного мозга: оценка не менее 20 метафаз, подтверждение наличия t(9;22) (q34;q11), т.е. Ph-хромосомы, молекулярно-генетическое исследование периферической крови для определения экспрессии химерного транскрипта BCR-ABLp210, биохимический анализ крови; УЗИ органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки, КТ грудной полости, ЭКГ, ЭГДС, УЗИ вен нижних конечностей, определение D-димера, коагулограмму.
3.Хронический миелолейкоз (диагноз требует подтверждения). Фаза акселерации (бласты в периферической крови 22%, сумма бластов и промиелоцитов более 30%). Анемия средней степени тяжести. Тромбоз глубоких вен нижней конечности справа.
4.Так как у больного имеется гиперлейкоцитоз и массивный тромбоцитоз, до выявления Ph-хромосомы и/или химерного гена BCR-ABL больному показана терапия гидроксимочевиной. В случае подтверждения диагноза хронического миелолейкоза должна быть назначена терапия ингибиторами тирозинкиназы в высоких дозах, учитывая то, что лечение пациенту назначается в фазе акселерации. Оценка ответа на терапию через 3, 6 месяцев и 1 год.
Глава 5. Болезни системы крови
5.5. Хронический лимфолейкоз
5.5.1. Определение
Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) — это злокачественное опухолевое лимфопролиферативное заболевание, характеризующееся накоплением атипичных зрелых форм лимфоцитов преимущественно в костном мозге, крови, лимфатических узлах, печени и селезенке.
5.5.2. Эпидемиология
Хронический лимфолейкоз — самый частый вид лейкозов у взрослых. В странах Европы и Северной Америки на его долю приходится 30% от всех лейкозов, а частота оставляет 3–3,5 случая на 100 тыс. населения, увеличиваясь до 20 на 100 тыс. для лиц старше 65 лет и до 50 на 100 тыс. после 70 лет. В странах Азии и Африки ХЛЛ относится к редким гемобластозам.
5.5.3. Этиология и патогенез
Как и другие гемобластозы, хронический лимфолейкоз представляет собой клональное заболевание часто с первичной локализацией опухоли в костном мозге. Однако в последнее время ХЛЛ практически объединяют с лимфоцитарной лимфомой, рассматривая эти состояния как варианты одной болезни, так как клеточный состав опухоли при этом идентичный.
Особенностью ХЛЛ/лимфоцитарной лимфомы (лимфомы из малых лимфоцитов) является то, что массу опухоли составляют в основном зрелые В-лимфоциты в виде мелких лимфоидных клеток с небольшой примесью пролимфоцитов и параиммунобластов. Достаточная зрелость клеток, составляющих субстрат ХЛЛ, подтверждается экспрессией маркеров CD19, CD23, CD20
икоэкспрессией CD5 и CD43. В ряде случаев возможна примесь более крупных и менее зрелых клеток, а также большое содержание пролимфоцитов. Соответственно, такая опухоль имеет другую цитогенетическую характеристику клеток (высокая экспрессия CD20 во многих случаях без коэкспрессии CD5). Атипичный характер клеток опухоли подтверждается различными способами, в частности тем, что уровень экспрессии на них иммуноглобулинов ниже, чем на нормальных В-лимфоцитах.
Удалось доказать, что во многих случаях в основе клеточной пролиферации, приводящей к развитию такой опухоли, как ХЛЛ, лежит генетическая аномалия. Наиболее часто встречаются трисомия 12-й, аномалии 14q и длинных участков 6-й, 11-й и 13-й хромосом. Главным цитогенетическим маркером ХЛЛ, влияющим на тактику лечения, считается делеция 17р, а также мутация ТР53. Более редкие генетические аномалии при этом заболевании — это другие делеции
итранслокации: t(11;14), t(11q;v), +12, del(11q), del(13q).
Известно, что ХЛЛ отличается значительной вариабельностью течения — от медленно прогрессирующих доброкачественных форм, зачастую не требующих лечения на протяжении жизни пациентов, до быстропрогрессирующих вариан-
5.5. Хронический лимфолейкоз
тов заболевания, при которых требуется цитостатическая терапия. Эти различия будут зависеть от присутствия определенных цитогенетических маркеров, выраженности клеточной атипии, степени зрелости лимфоцитов, составляющих массу опухоли, темпов ее роста и других причин.
В редких случаях у пациентов с ХЛЛ/лимфоцитарной лимфомой возникает клеточная трансформация, приводящая к развитию других лимфопролиферативных заболеваний: лимфомы Ходжкина и неходжкинской крупноклеточной В-лимфомы (синдром Рихтера).
5.5.4. Клинические проявления и синдромы
Важнейшие клинические проявления ХЛЛ.
•Вовлечение в опухолевый процесс лимфатических областей — шейных, подмышечных, паховых лимфатических узлов с одной или обеих сторон, печени и селезенки. Распространенность лимфаденопатии, количество пораженных зон лимфатических узлов, выраженность гепатомегалии и спленомегалии при ХЛЛ часто коррелируют с числом лимфоцитов в периферической крови, а обнаружение этих проявлений при первичной диагностике ХЛЛ у пациентов зачастую зависит от темпов роста опухоли и свойств клеток, составляющих ее субстрат. Определяют число пораженных лимфатических областей. Под лимфатическими областями понимают: шейные лимфоузлы, подмышечные лимфоузлы (c одной или двух сторон), паховые лимфоузлы (c одной или двух сторон), печень, селезенку.
•Для ХЛЛ, как и для других гемобластозов, характерно возникновение симптомов интоксикации, проявляющихся в слабости, утомляемости, повышении температуры. Имеются при ХЛЛ и такие типичные для многих лимфопролиферативных заболеваний проявления, как потеря веса, циклическая субфебрильная лихорадка, ночные поты. В связи с тем что ХЛЛ представляет собой В-лимфоцитарную опухоль, возникают нарушения продукции иммуноглобулинов с развитием иммунных нарушений, и это часто ведет к возникновению инфекционных процессов, в первую очередь пневмоний.
•Вследствие инфильтрации костного мозга, как это бывает и при других лейкозах, у пациентов возникает цитопенический синдром, проявляющийся анемией и тромбоцитопенией и сопровождающийся клинической картиной анемического и геморрагического синдрома.
•Однако при ХЛЛ известны и другие причины развития анемии и тромбоцитопении. Так, при значительном увеличении селезенки может возникнуть синдром гиперспленизма, что может привести к особо тяжелой анемии и критической тромбоцитопении.
•Анемия и тромбоцитопения при ХЛЛ может быть также аутоиммунной, что связывают с нарушениями образования иммуноглобулинов опухолевыми В-лимфоцитами, для которых в норме эта функция является очень важной. Образование патологических моноклональных иммуноглобулинов с дефектами распознавания антигенов по системе «свой — чужой»
Глава 5. Болезни системы крови
запускает процессы разрушения эритроцитов и/или тромбоцитов пациентов; это приводит к возникновению аутоиммунной гемолитической анемии преимущественно с внутриклеточным гемолизом и, соответственно, со всем симптомокомплексом гемолиза (желтушность кожных покровов, изменение окраски кала и мочи, изменения в анализах крови). Развитие аутоиммунной тромбоцитопении будет иметь много сходства с аутоиммунной идиопатической тромбоцитопенической пурпурой.
5.5.5. Инструментальная и лабораторная диагностика
Инструментальная и лабораторная диагностика включает в себя:
•Клинический анализ крови. Анализ периферической крови — основной метод исследования, позволяющий поставить диагноз ХЛЛ. Диагноз уста-
навливается при наличии лейкоцитоза с лимфоцитозом в том случае, если диагноз устанавливается при выявлении более 5000/мкл (5 u 109/л) В-лимфоцитов в периферической крови. В мазке крови клетки ХЛЛ выглядят как лимфоциты с узким ободком цитоплазмы и плотным ядром и частично агрегированным хроматином, без отчетливого ядрышка. Могут определяться пролимфоциты. Если пролимфоцитов больше 55%, диагностируется В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз, который рассматривается как вариант ХЛЛ. Часто определяются тени Гумпрехта — лимфоциты с полуразрушенными ядрами. В периферической крови может определяться тромбоцитопения и нормохромная нормоцитарная анемия, которая при цитопеническом синдроме, обусловленном замещением костного мозга лейкозными клетками, будет гипорегенераторной, а при аутоиммунном гемолизе — гиперрегенераторной. Если число лимфоцитов в периферической крови не превышает 5000/мкл, то в случае наличия лимфаденопатии, спленомегалии и цитопенического синдрома следует думать о лимфоцитарной лимфоме, а при отсутствии этих проявлений — о моноклональном В-клеточном лимфоцитозе, который рассматривается не как болезнь, а как состояние с предрасположенностью к развитию ХЛЛ.
•Иммунофенотипирование. Требуется для подтверждения диагноза ХЛЛ. Для клеток ХЛЛ характерна экспрессия антигена CD5 и В-клеточных маркеров CD19, CD20 и CD23. Уровень экспрессии поверхностных Ig, CD20 и CD79b на клетках ХЛЛ ниже, чем на нормальных В-лимфоцитах. Минимальная панель иммунофенотипирования должна включать: CD19, CD5, CD23, CD79b, каппа и лямбда, CD20, CD10, CD38.
•Трепанобиопсия и стернальная функция позволяют оценить клеточный состав костного мозга. В большинстве случаев в дебюте заболевания костный мозг — гиперклеточный или нормоклеточный с числом В-лимфоцитов более 30%. При значительной инфильтрации выявляются признаки угнетения гранулоцитарного, эритроидного и мегакариоцитарного ростка.
•Биопсия лимфатического узла проводится при подозрении на лимфоцитарную лимфому. В гистологических препаратах морфологический субстрат представлен диффузным ростом небольших лимфоидных клеток
5.5.Хронический лимфолейкоз
сокруглыми ядрами, комковатым хроматином, без отчетливых ядрышек. Часто определяются фолликулоподобные структуры — псевдофолликулы, так называемые зоны роста, представленные увеличенным количеством параиммунобластов, клеток с морфологией пролимфоцитов
сразличимыми ядрышками.
•Биохимический анализ крови — определение белка, билирубина, мочевой кислоты, трансаминаз и ЛДГ, а также электрофорез и иммунохимическое исследование сыворотки крови и мочи на моноклональные иммуноглобулины.
•Прямая проба Кумбса для выявления аутоиммунного характера анемии.
•Рентгенологическое и ультразвуковое исследование, КТ и МРТ грудной и брюшной полости для выявления числа пораженных лимфатических областей.
•Цитогенетическое исследование: рекомендуется проводить скрининг на делецию 17p у всех больных, имеющих показания к началу терапии. Желательно исследовать наличие t(11;14), t(11q;v), +12, del(11q), del(13q).
5.5.6.Формулировка диагноза и классификация
Диагноз ХЛЛ состоит из определения самого заболевания, его стадии по классификации J. Binet, указаний на наличие высокого риска, осложнений, фазы заболевания (без показаний к терапии; полная ремиссия; частичная ремиссия; рецидив; прогрессирование), информации о предшествующей терапии.
Стадии по классификации J. Binet устанавливаются следующим образом:
•Стадия А: Hb больше100 г/л, тромбоцитов больше 100 u 109/л, поражено меньше 3 лимфатических областей (выявляется в дебюте заболевания
у60% больных, медиана выживаемости 120 месяцев).
•Стадия В: Hb больше 100 г/л, тромбоциты больше 100 u 109/л, поражено больше 3 лимфатических областей (выявляется в дебюте заболевания
у30% больных, медиана выживаемости 61 месяц).
•Стадия С: Hb меньше 100 г/л или тромбоцитов меньше 100 u 109/л (выявляется в дебюте заболевания у 10% больных, медиана выживаемости
32 месяца).
Определение группы высокого риска:
•Наличие делеции 17p или мутации TP53 у пациента, имеющего показания к началу терапии.
•Прогрессирование заболевания на фоне терапии, рецидив в сроке до 24 месяцев при различных режимах терапии.
5.5.7.Лечение
После установления диагноза ХЛЛ, его стадии и категории риска принимается решение о начале терапии.
Рекомендуется также оценивать состояние онкологического больного по шкале ECOG (0–4 балла):
Глава 5. Болезни системы крови
•0 баллов. Больной полностью активен, способен выполнять всё, как и до заболевания.
•1 балл. Больной не способен выполнять тяжелую работу, но может выполнять легкую или сидячую работу (например, легкую домашнюю или канцелярскую).
•2 балла. Больной лечится амбулаторно, способен к самообслуживанию, но не может выполнять работу. Более 50% времени бодрствования проводит активно — в вертикальном положении.
•3 балла. Больной способен лишь к ограниченному самообслуживанию, проводит в кресле или постели более 50% времени бодрствования.
•4 балла. Инвалид, совершенно не способен к самообслуживанию, прикован к креслу или постели.
Так как для ХЛЛ в ряде случаев, особенно при стадии А в дебюте заболевания, характерно медленно прогрессирующее течение с продолжительностью жизни, близкой к популяционной, решение о начале химиотерапии принимается на основании следующих критериев:
•один или более симптомов интоксикации (потеря веса более 10% массы
тела за 6 месяцев, субфебрильная лихорадка без признаков инфекции, ECOG t 2 баллов, ночные поты без признаков инфекции);
•нарастающая анемия или тромбоцитопения, обусловленная инфильтрацией костного мозга;
•большие размеры селезенки: больше 6 см ниже реберной дуги;
•массивная и нарастающая лимфаденопатия;
•прирост лимфоцитоза более чем на 20% за 2 месяца;
•аутоиммунная анемия или тромбоцитопения, резистентные к преднизолону.
При наличии показаний к химиотерапии выбор режимов терапии основывается на тяжести клинических проявлений, наличии факторов неблагоприятного прогноза, состоянии больного, возрасте, сопутствующих заболеваниях, ожидаемой продолжительности жизни, характере и переносимости пациентом предшествующего лечения.
Лечение молодых пациентов с хорошим соматическим статусом проводится с применением режима FCR (флударабин, циклофосфамид, ритуксимаб) согласно имеющимся протоколам.
Препаратом выбора для лечения пациентов пожилого возраста является хлорамбуцил. Лечение может проводиться в виде монотерапии или в виде комбинации с ритуксимабом. Могут применяться и другие препараты, а также модифицированные режимы FCR.
Лечение пациентов старческого возраста (старше 80 лет) определяется текущей клинической ситуацией, часто проводится паллиативная терапия.
В ряде случаев выполняют спленэктомию. Показанием считается гиперспленизм с тяжелой анемией и/или тромбоцитопенией, массивная спленомегалия, резистентная к химиотерапии, тяжелая аутоиммунная анемия или тромбоцитопения, резистентные к медикаментозному лечению.
При терапии локальных проявлений болезни, особенно при значительном увеличении лимфоузлов одной зоны, в дополнение к химиотерапии может быть использована локальная лучевая терапия.
5.5. Хронический лимфолейкоз
При оценке ответа на лечение при ХЛЛ используют следующие критерии.
•Полная ремиссия характеризуется отсутствием гепатомегалии и сплено-
мегалии, лимфаденопатии (размеры лимфатических узлов не более 1,5 см), лимфоциты крови меньше 4 u 109/л, костный мозг нормоклеточный, ме-
нее 30% лимфоцитов, нет узлового поражения, при уровне тромбоцитов больше 100 u 109/л, Hb больше 110 г/л, нейтрофилов больше 1,5 u 109/л.
•Частичной ремиссией считается уменьшение лимфаденопатии, гепатомегалии, спленомегалии, уменьшение количества лимфоцитов в пери-
ферической крови и костномозгового инфильтрата на 50% и более, при уровне тромбоцитов 100 u 109/л, Hb > 110 г/л, нейтрофилов > 1,5 u 109/л или при повышении тромбоцитов, нейтрофилов и гемоглобина на 50% и более от исходного.
5.5.8.Тестовый контроль
Выберите один правильный ответ.
1. В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз является формой: А. Острого лимфобластного лейкоза.
Б. Хронического миелолейкоза. В. Лимфомы Беркитта.
Г.Хронического лимфолейкоза. Д. Лимфомы Ходжкина.
2.Массу опухоли при ХЛЛ составляют в основном:
А. Зрелые В-лимфоциты в виде мелких лимфоидных клеток. Б. Лимфобласты.
В. Беркиттоподобные лимфоидные клетки.
Г.Клетки Березовского–Штейнберга–Рид.
Д. Плазмоциты.
3.Идентичный ХЛЛ клеточный состав опухоли наблюдается при… А. Лимфоме Ходжкина.
Б. Лимфоме Беркитта.
В. Лимфоцитарной лимфоме.
Г.Крупноклеточной В-клеточной лимфоме. Д. Волосатоклеточном лейкозе.
4.При ХЛЛ могут возникать следующие варианты анемии: А. Железодефицитная и сидеробластная анемия.
Б. В12-дефицитная и фолиеводефицитная анемия. В. Талассемия и другие гемоглобинопатии.
Г.Аутоиммунная гемолитическая анемия и анемия вследствие угнетения ростков кроветворения.
Д.Хроническая постгеморрагическая анемия и анемия Минковского– Шоффара.
5.Клеточная трансформация при ХЛЛ может привезти к развитию: А. Миелодиспластического синдрома.
Б. Истинной полицитемии. В. Лимфоцитарной лимфомы.
Глава 5. Болезни системы крови
Г.Моноклонального В-клеточного лимфоцитоза. Д. Лимфомы Ходжкина.
6.При наличии какого числа В-лимфоцитов в периферической крови следует предположить ХЛЛ?
А. Менее 50 000/мкл. Б. Более 50 000/мкл. В. Менее 5000/мкл.
Г.Более 5000/мкл.
Д. Более 500 000/мкл.
7.Критерии стадии А ХЛЛ по J. Binet:
А. Hb < 100 г/л, уровень тромбоцитов < 100 u 109/л. Б. Hb < 100 г/л, уровень тромбоцитов > 100 u 109/л.
В. Hb > 100 г/л, уровень тромбоцитов > 100 u 109/л, поражение лимфатических областей отсутствует.
Г.Hb > 100 г/л, уровень тромбоцитов > 100 u 109/л, поражено менее 3 лимфатических областей.
Д.Hb > 100 г/л, уровень тромбоцитов > 100 u 109/л, поражено более 3 лимфатических областей.
8.Критерии полной ремиссии при ХЛЛ:
А. Костный мозг нормоклеточный, менее 30% лимфоцитов, нет нодулярного поражения.
Б. Уменьшение костномозгового инфильтрата или нодулярного поражения
на 50%.
В. Уменьшение гепатомегалии и спленомегалии t 50%.
Г. Уменьшение лимфаденопатии t 50%.
Д. Уменьшение лимфоцитов в периферической крови t 50% от исходного.
9.Тени Гумпрехта — это… А. Включения негемового железа.
Б. Генетические аномалии.
В. Полуразрушенные ядра лимфоцитов.
Г.Кольцевидные сидеробласты. Д. Аномальные тромбоциты.
10.Химиотерапия при ХЛЛ:
А. Назначается всегда в момент установления диагноза.
Б. Во всех случаях рекомендуется комбинированная химиотерапия. В. Не назначается молодым пациентам.
Г.Назначается вместе со спленэктомией при отсутствии анемии и тромбо-
цитопении.
Д. Препаратом выбора у пожилых пациентов является хлорамбуцил.
Ответы: 1 — Г, 2 — А, 3 — В, 4 — Г, 5 — Д, 6 — Г, 7 — Г, 8 — А, 9 — В, 10 — Д.
Клиническая задача 1
Больной С., 69 лет. После самостоятельного лечения острого респираторного заболевания в течение 7 дней сохранялось повышение температуры до 38,5 °С, появилась одышка, кашель со слизистой мокротой, слабость. Больной обратился в поликлинику и был госпитализирован. В последние 2 года отмеча-
5.5. Хронический лимфолейкоз
ет частые «простудные» заболевания. Профессиональных вредностей не было. Наследственность не отягощена.
При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пальпируются множественные небольших размеров шейные, подмышечные лимфатические узлы, эластичные, безболезненные. Дыхание справа в нижних отделах ослаблено, там же прослушиваются мелкопузырчатые звучные влажные хрипы. Тоны сердца ясные, акцент II тона над аортой. АД 140/90 мм рт. ст. Печень выступает из-под реберного края на 2 см, пальпируется селезенка.
В клиническом анализе крови в день обращения: гемоглобин 106 г/л, эритроциты 3,1 u 1012/л, средний объем эритроцита 81 фл, среднее содержание гемоглобина в эритроците 28,6 пг, лейкоциты 96,0 u109/л, лимфоциты 89,0 u109/л, тромбоциты 175 u 109/л. Определяются тени Гумпрехта.
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявлена инфильтрация в нижней доле правого легкого, правый корень инфильтрирован.
Вопросы
1.Какие симптомы и синдромы выявлены у данного больного?
2.Какие дополнительные методы обследования необходимо провести больному?
3.Сформулируйте клинический диагноз.
4.Назначьте лечение.
Ответы
1.У больного выявлена лимфаденопатия, гепатомегалия, спленомегалия, значительный лейкоцитоз с лимфоцитозом, нормохромная нормоцитарная анемия, пневмония с локализацией в нижней доле правого легкого.
2.Дополнительно больному необходимо провести стернальную пункцию с оценкой миелограммы, иммунофенотипирование лимфоцитов, УЗИ органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки, КТ грудной и брюшной полости для уточнения поражения лимфатических областей. Показано также цитогенетическое исследование.
3.Хронический лимфолейкоз (для окончательного установления диагноза
требуется иммунофенотипирование клеток). Стадия В: Hb больше 100 г/л, тромбоцитов более 100 u 109/л, поражено больше 3 лимфатических областей. Нормохромная нормоцитарная анемия легкой степени. Внебольничная пневмония с локализацией в нижней доле правого легкого.
4.У больного пожилого возраста отсутствуют показания к началу химиотерапии. Рекомендуется обследование в динамике и наблюдение гематолога (контрольное обследование через 2 месяца). В настоящее время показана антибактериальная терапия внебольничной пневмонии в стационаре.
Клиническая задача 2
Больной Л., 48 лет, обратился к врачу в связи с быстрой утомляемостью, немотивированной слабостью, ночными потами, потерей веса, повышением температуры до 37,5 °С. Это состояние наблюдается у больного в течение 6 месяцев,
Глава 5. Болезни системы крови
но к врачу пациент не обращался до того момента, как заметил значительное увеличение подмышечных лимфатических узлов, преимущественно справа.
Осмотр: состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Правильного телосложения, повышенного питания. Увеличены задние шейные, надключичные узлы до 3 см в диаметре. Значительно увеличены подмышечные узлы (более 5 см в диаметре), преимущественно справа. Лимфатические узлы мягкие, не спаяны с кожей. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 130/70 мм рт. ст. ЧСС 105 в минуту в покое. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень мягкая, безболезненная, выступает из-под реберного края на 5 см. Селезенка выступает из-под реберного края на 3 см.
Клинический анализ крови: гемоглобин 80 г/л; эритроциты 3,2 u1012/л; цветовой показатель 0,85; ретикулоциты 0,1%, тромбоциты 72,0 u 109/л; лейкоциты 67 u 109/л; нейтрофилы 1,6 u 109/л; лимфоциты 64 u 109/л; СОЭ 52 мм/ч.
Прямая проба Кумбса отрицательная.
Миелограмма костного мозга: костный мозг инфильтрирован лимфоидными клетками, лимфоциты 70%, угнетение эритроидного ростка.
Результаты биопсии подмышечного узла справа: инфильтрация лимфатического узла зрелыми лимфоцитами.
Вопросы
1.Какие симптомы и синдромы выявлены у этого больного?
2.Какие дополнительные методы обследования необходимо провести?
3.Сформулируйте клинический диагноз.
4.Назначьте лечение.
Ответы
1.У больного выявлена лимфаденопатия, гепатомегалия, спленомегалия, значительный лейкоцитоз с лимфоцитозом, нормохромная нормоцитарная анемия, тромбоцитопения.
2.Рекомендуется иммунофенотипирование лимфоцитов, УЗИ органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки, КТ грудной и брюшной полости для уточнения поражения лимфатических областей, показано также цитогенетическое исследование.
3.Хронический лимфолейкоз (для окончательного установления диагноза
требуется иммунофенотипирование клеток). Стадия С: Hb < 100 г/л, тромбоциты < 100 u 109/л. Массивная лимфаденопатия. Нормохромная нормоцитарная гипорегенераторная анемия тяжелой степени. Тромбоцитопения.
4.У больного молодого возраста имеются показания к началу химиотерапии (более одного симптома интоксикации, потеря веса, ночные поты, субфебрильная лихорадка, анемия и тромбоцитопения за счет инфильтрации костного мозга, массивная и нарастающая лимфаденопатия). После проведения полного обследования — лечение в гематологическом отделении. Рекомендуемая схема лечения — FCR (флударабин, циклофосфамид, ритуксимаб). Решение вопроса о лучевой терапии правой подмышечной области.
