учебник фт Подзолков

5.3. Острые лейкозы

Ответы

1.У больного выявлен анемический синдром (общая слабость, головокружение, ощущение сердцебиений, бледность кожи, снижение гемоглобина), геморрагический синдром (кровоточивость десен, петехии, синяки), синдром угнетения ростков кроветворения (анемия, тромбоцитопения), синдром диссеминации (гепатомегалия, спленомегалия, гингивит), интоксикационный синдром (лихорадка, слабость, головная боль).

2.Больному рекомендуется выполнить цитохимические исследования, иммунофенотипирование и цитогенетическое исследование лейкозных клеток, УЗИ, КТ-исследования, спинномозговую пункцию.

3.Острый миелоидный лейкоз (морфологический вариант и цитогенетический вариант требует уточнения), стадия развернутых клинических проявлений.

4.После уточнения варианта ОМЛ провести комплексную цитостатическую терапию по протоколу лечения конкретной формы ОМЛ в специализированном гематологическом стационаре.

Клиническая задача 2

Больной В., 17 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость, повышенную утомляемость, повышение температуры до 38,9 °С, головную боль, тошноту, рвоту. Из анамнеза известно, что в течение последних 2 месяцев подросток стал быстро уставать. Около недели назад появилась бледность, повысилась температура, увеличились подчелюстные и шейные лимфоузлы, затем появилась головная боль, тошнота и рвота. В анализе крови в поликлинике выявлен гиперлейкоцитоз 120 u 109/л, снижение гемоглобина до 72 г/л, повышение СОЭ до 58 мм/ч. Больного срочно госпитализировали в гематологическое отделение.

Состояние тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, петехиальные высыпания на нижних конечностях. Пальпируются увеличенные шейные, подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы. Печень и селезенка увеличены на 5 и 3 см соответственно. Отмечается ригидность затылочных мышц, положительный синдром Кернига.

Клинический анализ крови: гемоглобин 70 г/л; эритроциты 2,4 u 1012/л; ретикулоциты 0,5‰; тромбоциты 10,0 u109/л; лейкоциты 152 u109/л; бласты 92%, сегментоядерные 4%, лимфоциты 4%; СОЭ 60 мм/ч.

Проведена стернальная пункция. Миелограмма: бласты 95%, мегакариоциты не найдены.

Цитохимическое исследование: ШИК-реакция в лейкозных клетках гранулярная, реакция на миелопероксидазу и с суданом черным отрицательная.

Проведена спинномозговая пункция, исследование ликвора: цитоз 200/3, бласты.

Вопросы

1.Какие симптомы и синдромы выявлены у больного?

2.Какие дополнительные методы обследования необходимо провести?

3.Сформулируйте клинический диагноз.

4.Назначьте лечение.

Ответы

1.У больного выявлен анемический синдром: слабость, утомляемость, бледность кожи, снижение гемоглобина; геморрагический синдром:

539

Глава 5. Болезни системы крови

петехиальные высыпания на коже; синдром угнетения ростков кроветворения: анемия, тромбоцитопения; синдром диссеминации: нейролейкемия (менингеальные симптомы, тошнота, рвота, цитоз и бласты в ликворе), гепатомегалия, спленомегалия, лимфаденопатия; интоксикационный синдром: лихорадка, слабость, головная боль.

2.Больному рекомендуется выполнить иммунофенотипирование и цитогенетическое исследование лейкозных клеток, УЗИ, КТ-исследования.

3.Острый лимфобластный лейкоз (морфологический вариант и цитогенетический вариант требует уточнения), стадия развернутых клинических проявлений. Нейролейкемия.

4.После уточнения варианта ОЛЛ провести комплексную цитостатическую терапию по протоколу лечения конкретной формы ОЛЛ в специализированном гематологическом стационаре, включающую лечение нейролейкемии.

5.4.Хронический миелолейкоз

5.4.1.Определение

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) — клональное опухолевое миелопролиферативное заболевание, развивающееся в результате специфической хромосомной аномалии (Ph-хромосома) в ранних гемопоэтических клеткахпредшественниках.

5.4.2. Эпидемиология

ХМЛ относится к редким гемобластозам. Заболеваемость ХМЛ составляет 1–2 на 100 тыс. населения. Заболевание может быть выявлено в любом возрасте, медиана возраста пациентов на момент установления диагноза приближается к 60 годам.

5.4.3. Этиология и патогенез

Хронический миелолейкоз относится к группе хронических миелопролиферативных заболеваний, представляющих собой клональные опухоли, возникающие на уровне стволовых клеток, характеризующиеся пролиферацией одной или более клеточных линий миелопоэза в костном мозге, и, в отличие от острых лейкозов, с сохранной дифференцировкой.

В основе патогенеза ХМЛ лежит возникновение филадельфийской хромосомы — транслокации t(9;22)(q34;q11) (Ph-хромосома) и химерного онкогена BCR-ABL. Филадельфийская хромосома — название аномальной хромосомы 22 в костном мозге пациентов с ХМЛ. Эта аномалия приводит к укорочению длинного плеча хромосомы 22. Было установлено, что утраченный участок хромосомы 22 в большинстве случаев соединяется с хромосомой 9. В свою очередь определенный участок хромосомы 9 соединяется с хромосомой 22. Этот процесс называют сбалансированной транслокацией, поскольку в транслокации

540

5.4. Хронический миелолейкоз

участвуют практически равные фрагменты хромосом 9 и 22. Ген BCR-ABL образуется в результате переноса генетического материала с 9-й на 22-ю хромосому. В итоге на 22-й хромосоме (Ph-хромосома) образуется химерный ген BCR/ABL. Продукт гена BCR-ABL представляет собой тирозинкиназу с аномально повышенной активностью, регулирующую сигналы, ответственные за клеточный рост, активацию, дифференцировку, адгезию и апоптоз, и фактически стимулирующую гланулоцитарные клетки-предшественники к неконтролируемому делению. При ХМЛ могут выявляться свыше 16 разных вариантов транскрипта BCR-ABL с различной молекулярной массой. Наиболее распространенным является р210. В здоровых клетках аналогов данной тирозинкиназы не существует, что дало возможность осуществления «таргетной» (направленной на конкретную цель) терапии с использованием ингибиторов тирозинкиназы, которые избирательно уничтожают только опухолевые клетки.

На протяжении изучения ХМЛ высказывались предположения о ряде факторов, вызывающих генетическую нестабильность. Как и при других гемобластозах, этиологическими факторами признают радиационное излучение, токсины и генетическую предрасположенность. Выявление Ph-хромосомы либо гена BCR-ABL служит обязательным условием установления диагноза ХМЛ.

5.4.4. Клинические проявления и синдромы

Клиническая картина при ХМЛ характеризуется развитием множества обусловленных пролиферацией опухолевого клеточного пула симптомов, отличающихся в зависимости от фазы болезни и при различных темпах прогрессирования.

Начальный период болезни у большинства больных может протекать бессимптомно на протяжении ряда лет. Нередко признаки заболевания ко времени установления диагноза представлены только изменениями в общем анализе крови или выявляются после выполнения этого анализа. Поэтому приблизительно у 40% больных заболевание диагностируют случайно при исследовании анализа крови. По мере накопления лейкозного клона, нарастания числа опухолевых клеток и их диссеминации, угнетения нормального кроветворения в костном мозге появляется неспецифическая симптоматика. Редко заболевание может начаться с состояния, напоминающего острый лейкоз (бластный криз) (1–2% пациентов), что является прогностически неблагоприятным признаком, или с выявления развернутых проявлений ХМЛ (8–10% пациентов), в этих случаях медиана выживаемости составляет 6–12 месяцев.

Клинические проявления и синдромы при ХМЛ неспецифичны и являются общими для многих гемобластозов, прежде всего для миелопролиферативных заболеваний.

•Синдром опухолевой интоксикации — прогрессирующая слабость, не соответствующая степени анемии, снижение аппетита, потеря веса, потливость, субфебрильная температура, боли в костях, суставах, зуд кожи, ухудшение течения сопутствующих заболеваний.

•Синдром опухолевой пролиферации — боли и чувство тяжести в левом боку, связанное с увеличением селезенки. Нередким также является и увеличение печени. При первичной диагностике ХМЛ спленомегалия выявляется менее чем у половины пациентов, причем значительная

541

Глава 5. Болезни системы крови

спленомегалия, когда селезенка выступает из-под края реберной дуги более 10 см, встречается только в 15% случаев.

•Анемический синдром — общая слабость, одышка, снижение толерантности к физической нагрузке, бледность кожи и слизистых, выраженная тахикардия, гипотония, кардиалгии, синкопальные состояния и др.

•Тромботические осложнения — тромбозы и тромбоэмболии сосудов различных органов и тканей могут возникать при тромбоцитозе и служить поводом к обследованию и установлению таких диагнозов, как тромбофлебиты периферических сосудов, инфаркт миокарда и мозговой инсульт.

•Геморрагический синдром — кровоточивость при минимальных травмах или спонтанные петехиальные или синячковые высыпания. Этот синдром чаще может проявляться в поздних стадиях заболевания и обусловлен тромбоцитопенией.

5.4.5.Инструментальная и лабораторная диагностика

Обследование пациентов с ХМЛ включает в себя:

•Клинический анализ крови. В анализе периферической крови выявляют абсолютный нейтрофильный лейкоцитоз выше 11,0 u 109/л со сдвигом ядерной формулы влево за счет гранулоцитов всех переходных форм клеток нейтрофильного ряда (до промиелоцитов или бластов), отсутствие лейкемического провала, с базофильно-эозинофильной ассоциацией (базофилов больше 1%, эозинофилов больше 4%). В лейкоцитах периферической крови определяется снижение содержания щелочной фосфатазы. В последующем, а в редких случаях и в дебюте заболевания,

вклиническом анализе крови лейкоцитоз может достигать 200 u 109/л и более, количество бластов может увеличиться до 10–19%, базофилов до 20% и более. В дебюте заболевания уровень гемоглобина может быть

впределах нормы или повышен, наблюдается умеренный тромбоцитоз.

По мере прогрессирования заболевания может выявляться анемия, значительный тромбоцитоз — более 1000 u 109/л (за счет пролиферации мегакариоцитарного ростка) или тромбоцитопения менее 100 u 109/л. При возникновении бластного криза в анализе периферической крови количество бластов достигает 30% и более. В фазе акселерации и бластного криза может развиваться тромбоцитопения и анемия.

•Биохимический анализ крови. Рекомендуется определять общий, прямой и непрямой билирубин, АСТ, АЛТ, ЛДГ, амилазу, щелочную фосфатазу, общий белок, альбумины, электролиты, мочевую кислоту, креатинин, глюкозу, общий холестерин и липопротеиды. Вследствие ускоренного и массивного разрушения опухолевых клеток может выявляться повышение уровня мочевой кислоты, увеличение активности ЛДГ.

•Морфологическое исследование: костный мозг гиперклеточный, гиперплазия гемопоэтической ткани за счет клеток гранулоцитарного (часто

всочетании с мегакариоцитарным) ростка в трепанобиоптате, увеличение количества миелокариоцитов, увеличение содержания промиелоцитов, миелоцитов и метамиелоцитов, увеличение индекса созревания, увеличение количества бластов, базофилов и эозинофилов.

542

5.4.Хронический миелолейкоз

•Стандартное цитогенетическое исследование костного мозга: оценка не менее 20 метафаз, подтверждение наличия t(9;22) (q34;q11), т.е. Phхромосомы. При неинформативности цитогенетического исследования (нет митозов, неудовлетворительное качество материала) показано исследование костного мозга методом флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) для выявления химерного гена BCR-ABL.

•Иммунофенотипирование проводится для определения иммунофенотипа бластов при их избытке (более 20–30%).

•Молекулярно-генетическое исследование периферической крови для определения экспрессии химерного транскрипта BCR-ABLp210, а при его отсутствии показано определение редких транскриптов BCR-ABL методом качественной и количественной полимеразной цепной реакции (ПЦР).

•Специальные исследования по показаниям: цитохимические исследования клеток крови и костного мозга (миелопероксидаза, эстеразы), цитологические и биохимическое исследование ликвора.

•Инструментальные исследования: УЗИ органов брюшной полости для определения размеров печени, селезенки, печени; КТ грудного сегмента проводится для исключения инфильтрации легочной ткани; ЭКГ, ЭхоКГ, ЭГДС — для выявления лейкемической инфильтрации слизистой оболочки, что может стать причиной эрозивно-язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечного кровотечения. Другие исследования — по показаниям.

5.4.6.Формулировка диагноза и классификация

Диагноз ХМЛ устанавливается на основании данных клинико-лабораторных исследований при обязательном обнаружении Ph-хромосомы и/или химерного гена BCR-ABL и состоит из определения самого заболевания, фазы процесса и группы риска.

Фазы ХМЛ оценивают в дебюте заболевания, а также при прогрессировании болезни и обязательно при изменении терапии.

При ХМЛ выделяют следующие фазы заболевания:

•хроническую фазу;

•переходную фазу или фазу акселерации;

•терминальную фазу или фазу бластной трансформации (бластный криз). Критерием хронической фазы является отсутствие критериев фазы акселе-

рации и бластного криза. Фаза акселерации и фаза бластного криза устанавливаются при наличии хотя бы одного из критериев.

К критериям фазы акселерации относятся:

•количество бластов в периферической крови или в костном мозге, по данным миелограммы, 15–29%;

•сумма бластных клеток и промиелоцитов t 30%;

•количество базофилов в периферической крови t 20%;

•тромбоцитопения менее 100 u 109/л, не связанная с терапией;

•обнаружение дополнительных хромосомных аномалий в Ph-позитивных клетках на фоне терапии.

543

Глава 5. Болезни системы крови

К критериям бластного криза относятся:

•наличие бластных клеток в периферической крови и/или в костном мозге t 30%;

•появление экстрамедуллярных инфильтратов бластных клеток. Устанавливают группу риска ХМЛ (только для хронической фазы) на мо-

мент диагностики заболевания до начала терапии. Выделяют низкую, промежуточную и высокую группу риска. Риск рассчитывается по формулам, учитывающим возраст пациента, размеры селезенки из-под края реберной дуги (в сантиметрах), число тромбоцитов в клиническом анализе крови, процент бластов в костном мозге, количество эозинофилов и базофилов в периферической крови. Все показатели суммируются или индексируются с введением коэффициентов, в зависимости от того, какие критерии используются. Наиболее простая формула расчета используется согласно шкале EUTOS (7 u число базофилов в % + 4 u размеры селезенки в см); низкий риск устанавливают при количестве баллов менее 87, высокий — при количестве баллов 87 и более.

5.4.7. Лечение

Цель современной терапии ХМЛ — максимальное подавление Ph-позитивного опухолевого клона, предупреждение развития резистентности и обеспечение длительной выживаемости пациентов при хорошем качестве жизни.

До установления точного диагноза и выявления Ph-хромосомы и/или химерного гена BCR-ABL больным в качестве симптоматической терапии для уменьшения выраженности лейкоцитоза и/или тромбоцитоза назначается гидроксимочевина и сопроводительная терапия, направленная на профилактику осложнений, связанных с синдромом лизиса опухоли (гипоурикемическая терапия, переливание жидкости).

После выявления Ph-хромосомы и/или химерного гена BCR-ABL назначается терапия ингибиторами тирозинкиназы (ИТК), которые в настоящее время являются основным средством и стандартом лечения ХМЛ и имеют механизм целенаправленного воздействия на BCR-ABL-позитивные опухолевые клетки. В качестве ИТК для лечения ХМЛ в настоящее время зарегистрированы иматиниб, нилотиниб и дазатиниб. Эти препараты обладают высокой селективностью в отношении опухолевых клеток при ХМЛ, но отличаются по мощности и селективности, а также по токсичности. Кроме того, описана различная чувствительность клеток с отдельными вариантами мутаций к этим препаратам. Выбор препаратов основывается на оценке фазы заболевания, категории риска, наличии сопутствующих заболеваний и состояний, эффективности препаратов с учетом возможности развития побочных эффектов. Считается, что с особой осторожностью ИТК следует применять при сахарном диабете, хроническом панкреатите, атеросклеротических заболеваниях артерий, хронических заболеваниях ССС и ЖКТ. Так как общая выживаемость больных с ХМЛ, особенно с хронической фазой, высокая, следует учитывать длительность приема препаратов, возможность переключения лечения с первой на вторую и последующие линии терапии со сменой ИТК. Дозировки пре-

544

5.4. Хронический миелолейкоз

паратов определяются индивидуально в зависимости от фазы процесса и других характеристик пациента.

В процессе лечения ИТК предусмотрены мониторинговые процедуры (клинический анализ крови, стандартное цитогенетическое исследование, биохимический анализ крови, ЭКГ, рентгенография грудной клетки и др.) с установленной периодичностью.

Критерии ответа ХМЛ на терапию ингибиторами тирозинкиназы

•Гематологический ответ: полный (ПГО) — количество лейкоцитов меньше 10 u 109/л; базофилов меньше 5%; в лейкоцитарной формуле нет

миелоцитов, промиелоцитов, миелобластов; количество тромбоцитов меньше 450 u 109/л; селезенка не пальпируется.

•Цитогенетический ответ:

Полный цитогенетический ответ (ПЦО) — Ph-хромосома в метафазах не определяется. При неинформативности стандартного цитогенетического исследования ПЦО может быть установлен по результатам FISH-исследования (анализ не менее 200 ядер). Количество клеток, несущих химерный ген, не должно превышать 1%.

Частичный цитогенетический ответ (ЧЦО) — Ph-хромосома определяется в 1–35% метафаз.

Малый цитогенетический ответ (МЦО) — Ph-хромосома определяется в 36–65% метафаз.

Минимальный цитогенетический ответ (минЦО) — Ph-хромосома определяется в 66–95% метафаз.

Отсутствие цитогенетического ответа (ЦО) — Ph-хромосома определяется более чем в 95% метафаз.

•Молекулярный ответ:

большой молекулярный ответ (БМО) — отношение BCR-ABL к ABL (или другим конститутивным генам) 0,1% и менее по международной шкале;

полный молекулярный ответ (ПМО) — мРНК BCR-ABL не определяется методом количественной ПЦР в реальном времени и/или методом ПЦР с вложенными праймерами в двух последовательно взятых образцах крови адекватного качества.

Эффект терапии первой линии расценивают как оптимальный, предупреждение и неудача.

•Оптимальный ответ свидетельствует о благоприятном прогнозе, ожидаемой высокой безрецидивной выживаемости и дальнейшем ожидаемом улучшении. Оптимальным ответом считают наличие полного гематологического ответа и частичного цитогенетического ответа через 3 месяца лечения, с формированием в последующем ПГО, полного цитогенетического ответа и большого молекулярного ответа. При оптимальном ответе продолжают лечение тем же препаратом ИТК.

•Предупреждение указывает на необходимость тщательного мониторинга и готовность к смене терапии. У таких пациентов, которые в момент начала лечения часто являются пациентами высокого риска, через 3 месяца лечения удается добиться лишь малого цитогенетического ответа,

545

Глава 5. Болезни системы крови

а в последующем частичного цитогенетического ответа, хотя возможен и ПЦО. В этой ситуации возможны различные варианты врачебной тактики — от продолжения приема ИТК в прежней дозе или увеличения дозировки применяемого препарата до смены терапии.

•Неудача терапии свидетельствует о низкой вероятности достижения длительной безрецидивной выживаемости и служит показанием к смене препарата. Эти пациенты через 3 месяца лечения не демонстрируют ПГО, и либо не возникают варианты цитогенетического ответа (частичного и малого), либо регистрируется их потеря.

5.4.8.Тестовый контроль

Выберите один правильный ответ.

1.К миелопролиферативным заболеваниям относится: А. Хронический лимфолейкоз.

Б. Хронический миелолейкоз. В. Миеломная болезнь.

Г. Фуникулярный миелоз.

Д. Макроглобулинемия Вальденстрема.

2.Химерный ген BCR-ABL при ХМЛ кодирует фермент: А. Миелопероксидазу.

Б. Аланиновую трансаминазу. В. Тирозинкиназу.

Г. Амилазу.

6. Эстеразу.

3.При ХМЛ в большинстве случаев в дебюте заболевания выявляется:

А. Тромбоцитопения.

Б. Тромбоцитоз > 1000 u109/л.

В. Спленомегалия (10 см из-под реберной дуги).

Г.Отсутствие критериев фазы акселерации и бластного криза. Д. Более 30% бластов в костном мозге.

4.Прогностически неблагоприятным признаком при ХМЛ является: А. Начало заболевания с хронической фазы.

Б. Отсутствие спленомегалии.

В. Число тромбоцитов больше 100 × 109/л.

Г.Количество базофилов в крови меньше 20%.

Д. Начало заболевания с бластного криза.

5.Тромботические осложнения (тромбозы и тромбоэмболии)… А. Характерны для всех гемобластозов.

Б. Патогномоничный признак ХМЛ.

В. Возникают в фазе бластного криза при ХМЛ.

Г. Обусловлены развитием тромбоцитопении.

Д. Возникают при ХМЛ вследствие тромбоцитоза.

6.Гепатомегалия и спленомегалия… А. Считаются критериями поздних фаз ХМЛ.

Б. Могут выявляться в дебюте заболевания. В. Обязательный признак ХМЛ.

546

5.4.Хронический миелолейкоз

Г.Определяются только у пациентов высокого риска. Д. Сопровождаются тромбоцитозом.

7.Диагноз ХМЛ устанавливается по результатам клинико-лабораторных исследований:

А. При обязательном обнаружении Ph-хромосомы и/или химерного гена

BCR-ABL.

Б. При обнаружении Ph-хромосомы и отсутствии химерного гена BCR-ABL. В. При выявлении 15–29% бластных клеток в костном мозге.

Г.При наличии полного или частичного ответа на лечение ингибиторами тирозинкиназы.

Д. При выявлении больше 100 u109/л лейкоцитов в периферической крови.

8.Основным методом лечения пациентов с ХМЛ является: А. Лечение препаратами гидроксимочевины.

Б. Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. В. Терапия ингибиторами тирозинкиназы.

Г. Коррекция цитопенического синдрома.

Д. Полихимиотерапия с включением преднизолона.

9.Терапия ингибиторами тирозинкиназы… А. Назначается только в фазе бластного криза ХМЛ.

Б. Применяется при выявлении более 30% бластных клеток в костном мозге. В. Может быть назначена до обнаружения Ph-хромосомы и/или химерного

гена BCR-ABL.

Г. Назначается после подтверждения диагноза ХМЛ.

Д. Не проводится при тромбоцитозе больше 1000 × 109/л. 10. Оптимальный эффект терапии ХМЛ…

А. Можно определить после 12 месяцев лечения ИТК. Б. Возникает при лечении гидроксимочевиной.

В. Свидетельствует об излечении от ХМЛ. Г. Является показанием к отмене ИТК.

Д.Указывает на благоприятный прогноз и длительную безрецидивную выживаемость.

Ответы: 1 — Б, 2 — В, 3 — Г, 4 — Д, 5 — Д, 6 — Б, 7 — А, 8 — В, 9 — Г, 10 — Д.

Клиническая задача 1

Больная Д., 64 года, обратилась с жалобами на выраженную слабость, снижение аппетита, потерю веса, боли в костях и суставах. Все симптомы прогрессировали на протяжении последнего года. 3 месяца назад после обращения к врачу поликлиники была выявлена анемия средней тяжести, назначены пероральные препараты железа. Однако состояние больной не улучшалось. Около месяца назад появились также боли и тяжесть в правом и левом подреберье. Пациентка вновь обратилась к врачу поликлиники, в анализе крови была выявлена анемия средней тяжести и лейкоцитоз 100 u 109/л, после чего больная была направлена в гематологическое отделение для обследования и лечения.

При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Цианоз губ. Лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены, короткий систолический шум на верхушке, пульс 92 в минуту, АД 140/80 мм рт. ст.

547

Глава 5. Болезни системы крови

Печень выступает из-под правой реберной дуги на 3 см, край печени ровный. В левом подреберье пальпируется больших размеров плотная селезенка.

УЗИ органов брюшной полости: размеры селезенки 140 u 100 мм, структура диффузно неоднородная, селезеночная вена в воротах 7 мм, не расширена.

Клинический анализ крови: гемоглобин 92 г/л, эритроциты 2,8 u 1012/л, лейкоциты 100,0 u 109/л, бласты 2%, промиелоциты 7%, миелоциты 16%, метамиелоциты 10%, палочкоядерные 8%, сегментоядерные 44%, эозинофилы 6%, базофилы 4% лимфоциты 2%, моноциты 1%, тромбоциты 380 u 109/л.

Миелограмма: костный мозг богат клеточными элементами за счет гранулоцитов (увеличено содержание миелобластов, промиелоцитов, миелоцитов), лейкоэритробластическое отношение 10:1, количество мегакариоцитов увеличено.

При цитогенетическом исследовании выявлена Ph-хромосома.

Вопросы

1.Какие симптомы и синдромы выявлены у этой больной?

2.Какие дополнительные методы обследования необходимо провести?

3.Сформулируйте клинический диагноз.

4.Назначьте лечение.

Ответы

1.Синдром опухолевой интоксикации (прогрессирующая слабость, не соответствующая степени анемии, снижение аппетита, потеря веса, боли в костях, суставах), синдром опухолевой пролиферации (гепатомегалия, спленомегалия). У больной выявлена анемия с явлениями анемического синдрома, значительный абсолютный нейтрофильный лейкоцитоз за счет гранулоцитов всех переходных форм клеток нейтрофильного ряда, отсутствие лейкемического провала, с базофильно-эозинофильной ассоциацией, умеренный тромбоцитоз.

2.Дополнительно больной необходимо провести молекулярно-генетиче- ское исследование периферической крови для определения экспрессии химерного транскрипта BCR-ABL, биохимический анализ крови, УЗИ органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки, КТ грудной полости, ЭКГ, ЭГДС.

3.Хронический миелолейкоз. Хроническая фаза (отсутствие критериев фазы акселерации и бластного криза). Риск низкий по шкале EUTOS (меньше 87).

4.Так как у больной установлен диагноз хронического миелолейкоза, ей показана терапия ингибиторами тирозинкиназы с выбором препаратов первой линии (иматиниб, нилотиниб и дазатиниб) с последующей оценкой через 3 месяца гематологического, цитогенетического и молекулярного ответа, после чего будет решен вопрос о дальнейшей терапии.

Клиническая задача 2

Больной Ч., 49 лет, госпитализирован в связи с появлением головокружения, слабости, повышения температуры, тяжести в правом и левом подреберье. Симптомы беспокоят в течение года, но пациент связывал их с переутомлением на работе и переохлаждениями. Два месяца назад отметил отечность правой нижней конечности. Было предложено обследование и лечение в стационаре, однако пациент в связи с загруженностью на работе отказался от госпитализации.

548