учебник фт Подзолков

5.3. Острые лейкозы

Ответы

1.Анемический синдром (общая слабость, головокружение, сердцебиение), синдром поражения ЖКТ (запоры и появление крови при дефекации, уплотнение в проекции сигмовидной кишки), интоксикационный синдром (похудание).

2.Выполнить стернальную пункцию с анализом миелограммы. Подсчет ретикулоцитов в клиническом анализе крови. Определить уровень вита-

мина В12 и фолиевой кислоты. Провести УЗ-органов брюшной полости. Выполнить ЭГДС и колоноскопию с биопсией выявляемых образований. Консультация онколога. Лечение основного заболевания.

3.Фолиеводефицитная анемия средней степени тяжести. Дифференциро-

вать с В12-дефицитной анемией. Наиболее вероятная причина — новообразование толстой кишки с конкурентным потреблением фолиевой кислоты у пациента с алкогольным анамнезом и недостаточным употреблением в пищу растительных продуктов.

4.Лечение основного (предположительно онкологического) заболевания, прекращение приема алкоголя, нормализация рациона питания. Назначение препаратов фолиевой кислоты в дозе 5 мг в сутки в течение 20–30 дней с последующим уменьшением дозы до 1 мг в сутки до восполнения запасов фолиевой кислоты в организме. После устранения причины возникновения дефицита фолиевой кислоты возможно исчезновение анемии.

5.3.Острые лейкозы

5.3.1.Определение

Острые лейкозы (ОЛ) — это группа клональных опухолевых заболеваний кроветворной системы (гемобластозов) с первичной локализацией в костном мозге, связанных с мутацией в клетке-предшественнице гемопоэза, в результате чего происходит нарушение дифференцировки незрелых клеток и их неконтролируемая пролиферация.

5.3.2. Эпидемиология

ОЛ составляют около 3% всех злокачественных опухолей человека, а среди гемобластозов острые лейкозы занимают одно из первых мест по частоте встречаемости.

Вгод заболеваемость ОЛ составляет в среднем 5 случаев на 100 000 населения. 75% случаев заболевания выявляется у взрослых больных, у них преобладают миелоидные формы острых лейкозов. У детей 80–90% лейкозов — лимфоидные лейкозы.

Вцелом миелоидные и лимфоидные формы острых лейкозов соотносятся как 6:1.

5.3.3. Этиология и патогенез

Все острые лейкозы имеют клональную природу и возникают из одной измененной кроветворной клетки в костном мозге, которая может относиться как к очень ранним, так и к униили бипотентным костномозговым клеткам, способным к делению.

529

Глава 5. Болезни системы крови

В основе опухолевого лейкозного роста лежат хромосомные аберрации (точечные мутации, аномалии числа копий, транслокации, делеции и др.) в клет- ках-предшественниках гемопоэза, возникающие под влиянием мутагенных факторов, к которым относятся ионизирующая радиация (облучение, лучевая терапия), внешние и внутренние химические мутагены (бензольные соединения, цитостатики), вирусы (человеческий Т-лимфотропный вирус HTLV-1 при Т-клеточной лейкемии взрослых). Мутация может произойти в любой клетке, но опухолевая прогрессия проявляется только в случае мутации незрелой, способной к делению клетке. В большинстве случаев ОЛ является заболеванием, причиной которого является не одна, а несколько многоэтапных кооперирующих мутаций. В настоящее время установлены характерные для ОЛ генетические аномалии(t(8;21)(q22;q22);inv(16)(p13.1q22),t(16;16)(p13.1;q22),t(6;9)(p23;q34)идр.).

Две большие группы мутировавших генов, взаимоотношения между которыми и отвечают за возникновение ОЛ, это онкогены, а также гены, обладающие способностью подавлять опухолевый рост. Вследствие усиления экспрессии онкогенов (мутации в гене ras, контролирующем белок Ras, отвечающий за деление клеток, в гене BCR-ABL и др.) возникает стимуляция выработки факторов роста, факторов транскрипции, которые усиливают клеточный рост, деление клеток

ирепарацию ДНК. В генах, подавляющих опухолевый рост, таких как ген р53, участвующий в нормальном делении клетки и восстановлении ДНК, а также продукции регуляторного белка, вызывающего апоптоз в клетках с аномальной ДНК, также могут возникать мутации. В этом случае нормальные супрессорные механизмы гена теряются, что приводит к тому, что опасные мутации в протоонкогенах могут остаться незамеченными. Результатом этих различных мутаций становится прекращение нормальной последовательной гематологической дифференцировки и бесконтрольная пролиферация злокачественных клеток-пред- шественников, что проявляется в быстром росте клона патологических бластных клеток, которые вытесняют клетки нормального кроветворения в костном мозге

ипроникают в периферическую кровь. В зависимости от того, в каких клетках произошла мутация и из какой клетки происходит лейкозный клон, выделяют острые лимфобластные лейкозы и острые нелимфобластные лейкозы.

5.3.4. Клинические проявления и синдромы

Втечении острых лейкозов выделяют следующие стадии.

•Начальную.

•Стадию развернутых клинических проявлений.

•Ремиссию.

•Рецидив.

•Терминальную.

Вначальной стадии заболевания симптомы неспецифичны. Может быть слабость, повышенная утомляемость, умеренное повышение температуры тела.

Встадии развернутых клинических проявлений наблюдаются все характерные синдромы.

• Интоксикационный синдром.

Лихорадка, в том числе в связи с распадом злокачественных лейкозных клеток, слабость, утомляемость, снижение массы тела. Наблюдается на всех ста-

530

5.3. Острые лейкозы

диях, включая начальную стадию, кроме полной клинико-гематологической ремиссии.

• Синдром угнетения всех ростков кроветворения (в первую очередь того, из которого происходит опухоль).

Проявляется анемическим синдромом вследствие анемии (в клинической картине появляются жалобы на одышку, сердцебиение, бледность кожных покровов).

Вклинической картине выражен геморрагический синдром петехиальнопятнистого типа в виде множественных полиморфных кровоизлияний на коже, петехий, синяков, кровотечений из слизистых (кровоточивость десен, маточные, желудочные, кишечные кровотечения, субарахноидальные кровоизлияния и геморрагические инсульты) вследствие тромбоцитопении.

При нейтропении (гранулоцитопении) основными проявлениями синдрома являются язвенно-некротические осложнения: некротически-язвенная ангина, поражения слизистой оболочки полости рта, пищевода, кишечника с угрозой развития перфоративных осложнений, а также снижение защитных функций

иприсоединение тяжелых инфекций. Этот синдром максимально представлен в стадии развернутых клинических проявлений, при рецидивах и в терминальной стадии.

• Синдром диссеминации (метастазирования) лейкозных клеток. Возникает инфильтрация органов и тканей опухолевыми клетками.

• Лейкемиды на коже.

• Лимфаденопатия периферических лимфоузлов.

• Увеличение внутрибрюшных лимфатических узлов и лимфоузлов средостения.

• Гепатомегалия.

• Спленомегалия.

• Инфильтраты в легких.

• Инфильтрация лейкозными клетками кишечника.

• Инфильтрация лейкозными клетками миокарда с возникновением инфильтративных форм кардиомиопатий (гипертрофической или рестриктивной).

• Гингивит, инфильтраты в деснах.

• Инфильтраты в яичках у мужчин, яичниках и матке у женщин.

• Инфильтрация в костях и мягких тканях.

Взависимости от локализации лейкозных инфильтратов возникает разнообразная симптоматика: боли в костях и суставах, симптомы сдавления, нарушения функции пораженных органов.

При ОЛ может возникнуть нейролейкемия, являющаяся одним из самых тяжелых проявлений острого лейкоза. Клиническая картина нейролейкемии обусловлена лейкемической инфильтрацией мягких мозговых оболочек: развиваются менингеальные симптомы, симптомы повышенного внутричерепного давления, тошнота, рвота, головные боли, парестезии, проявления энцефалопатии, симптомы поражения черепно-мозговых нервов. Так же как и синдром угнетения ростков кроветворения, синдром диссеминации максимально представлен в стадии развернутых клинических проявлений, при рецидивах и в терминальной стадии.

531

Глава 5. Болезни системы крови

•Другие клинические проявления (ДВС-синдром, мочекислая нефропатия, острое почечное повреждение и др.).

Применение эффективных методов лечения острых лейкозов привело к появлению стадии ремиссии.

Выделяют полную клинико-гематологическую ремиссию (состояние кроветворной ткани, при котором в пунктате костного мозга обнаруживается 5% и менее бластных клеток при нормальном соотношении всех ростков кроветворения, при количестве нейтрофилов в периферической крови более 1,0 × 109/л, при количестве тромбоцитов более или равном 100 × 109/л, при отсутствии экстрамедуллярных очагов лейкемического роста). Указанные показатели должны сохраняться в стабильном состоянии в течение 1 месяца и более.

Частичная ремиссия — это то состояние кроветворной ткани, которое не соответствует критериям полной ремиссии, однако регистрируется значительное уменьшение числа бластных клеток (более 50% от исходного, при этом их процент в пунктате костного мозга не должен превышать 25), нормализация показателей периферической крови с незначительными отклонениями от необходимых параметров (не обнаруживаются бластные клетки, число тромбоцитов не менее 50 × 109/л).

Рецидивом считается появление клинических и лабораторных признаков ОЛ (обнаружение в пунктате костного мозга более 5% бластных клеток) после полной клинико-гематологической ремиссии. Ранним является рецидив, возникший ранее чем через 1 год от момента достижения полной ремиссии. Поздним считается тот рецидив, который возникает через 1 год и более от момента достижения полной ремиссии. Рецидивом считается и экстрамедуллярное поражение (нейролейкемия, поражение яичек, увеличение селезенки и т.д.) даже при отсутствии изменений крови и костного мозга. Рецидив ОЛ принципиально отличается от дебюта заболевания и рассматривается как появление и пролиферация нового, чаще всего устойчивого к проводимой терапии, клона лейкемических клеток.

При различных вариантах острого лейкоза имеются особенности клинической картины.

Так, гингивиты и некротическая ангина наиболее характерны для миелобластного и миеломонобластного лейкоза, нейролейкемия — для острого лимфобластного лейкоза, монобластного и миеломонобластного лейкоза, раннее возникновение ДВС-синдрома — для острого промиелоцитарного лейкоза.

5.3.5. Инструментальная и лабораторная диагностика

Основные методы диагностики острых лейкозов:

•общий клинический анализ периферической крови;

•морфологическое исследование костного мозга;

•цитохимические исследования;

•иммунологические исследования;

•цитогенетические исследования.

Картина периферической крови при ОЛ может существенно различаться и будет зависеть как от варианта лейкоза, так и от стадии процесса и других ха-

532

5.3. Острые лейкозы

рактеристик опухолевой прогрессии (массы лейкозных клеток в костном мозге, их способности проникать в периферическую кровь, сохранности нормального кроветворения и др.).

В общем клиническом анализе периферической крови в стадии развернутых клинических проявлений.

•Число лейкоцитов может варьировать от гиперлейкоцитоза (100 u109/л и более) до значительной нейтропении и агранулоцитоза.

•Выявляются бластные клетки (в норме в периферической крови не определяются), которые могут составлять до 90% и более от всего количества лейкоцитов. Нормальные зрелые клетки (нейтрофилы, лимфоциты, моноциты) присутствуют в небольшом количестве.

•Между бластными и зрелыми клетками практически нет переходных форм, что обозначается как «лейкемическое зияние» (hiatus leukemicus).

•Характерно наличие нормохромной, нормоили макроцитарной гипорегенераторной анемии и тромбоцитопении.

•Повышение СОЭ.

Для исследования костного мозга материал берется при стернальной пункции и при трепанобиопсии подвздошной кости. При изучении пунктата и трепаната костного мозга проводится подсчет клеточного состава костного мозга (миелограммы), оценивается количество и процентное соотношение ядросодержащих клеток миелоидного ряда разной степени зрелости, а также ядросодержащих клеток эритроидного ряда, рассчитывается лейко-эритробластическое отношение (в норме составляет приблизительно 4:1), оценивается наличие мегакариоцитов в 1 мкл.

Характерные изменения миелограммы.

•Большое количество бластов, содержание бластов больше 30% (бластные клетки различаются по величине, количеству и структуре ядер, структуре хроматина, окраске и зернистости цитоплазмы, содержанию в ней азурофильных гранул, палочек Ауэра и по другим признакам в зависимости от морфологического варианта острого лейкоза).

•Уменьшение количества зрелых клеток гранулоцитарного ростка.

•Уменьшение количества клеток эритроидного ростка.

•Уменьшение количества мегакариоцитов.

Цитохимическое исследование проводится с использованием мазков крови и костного мозга для уточнения направленности дифференцировки бластных клеток и установления их принадлежности к тому или иному ряду.

К основным цитохимическим реакциям для диагностики варианта лейкоза относятся.

•Определение содержания миелопероксидазы (выявляется в клетках гранулоцитарного ростка).

•Исследование с суданом черным. Выявляются липиды в клетках гранулоцитарного ростка.

•Выявление мукополисахаридов и ШИК-реакция (диффузное содержание характерно для клеток гранулоцитарного ростка, гранулярное — для клеток лимфоидного ряда).

•Обнаружение неспецифических эстераз. Наиболее характерно для клеток моноцитарного ростка.

533

Глава 5. Болезни системы крови

Основным иммунологическим методом, применяемым для диагностики острого лейкоза, является иммунофенотипирование. Этот метод позволяет уточнить принадлежность лейкозной клетки к различным линиям кроветворной ткани, а также оценить степень зрелости клетки, т.е. определить этап дифференцировки. Для этого определяют экспрессию антигенов кластеров дифференцировки (CD11–15, CD33–34, CD41–42 для клеток миелоидного ряда, CD2–3, CD5, CD7–8, CD10, CD19 для клеток лимфоидного ряда). Бластные клетки считаются позитивными по экспрессии того или иного антигена, если он определяется на 10–20% бластных клеток и более.

Цитогенетическое исследование при ОЛ необходимо для установления вариантов острого лейкоза на основании цитогенетической характеристики (точное определение типа транслокации, делеции, инверсии и других видов хромосомных аберраций). Определение вида генетических аномалий при ОЛ позволяет не только диагностировать определенный вариант заболевания, но и определить прогноз и тактику лечения, так как в настоящее время установлены генетические аномалии с благоприятным и неблагоприятным прогнозом и ответом на лечение.

Спинномозговая пункция при ОЛ является обязательной диагностической процедурой, необходимой для выявления, профилактики и лечения нейролейкемии. Диагноз нейролейкемии устанавливают на основании исследования спинномозговой жидкости: по обнаружению в ней цитоза выше 10 в 1 мкл и обязательно бластных клеток; отсутствие неврологической симптоматики не противоречит диагнозу нейролейкемии.

Пациентам с острым лейкозом рекомендуется также проведение биохимического исследования крови, оценки свертываемости (коагулограмма), теста на беременность, HLA-типирования, тестирования крови на маркеры вирусов гепатитов B, C; ВИЧ, рентгенографии органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, КТ органов грудной клетки, брюшной полости, головного мозга.

5.3.6. Формулировка диагноза и классификация

Наиболее распространенной классификацией ОЛ является морфологическая классификация Франко-американо-британской группы (FAB) 1976 года в редакции 1991 года. Эту классификацию целесообразно использовать при первичной диагностике ОЛ, однако она не отражает все особенности ОЛ и современный взгляд на особенности различных форм. По этой классификации выделяют острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ) и острые нелимфобластные (ОНЛЛ) или миелобластные (миелоидные) лейкозы (ОМЛ). Разные варианты ОЛ встречаются с различной частотой. У взрослых пациентов в 75% выявляется ОМЛ (М1, М2, М4, М5), а ОЛЛ не характерен для лиц старше 18 лет. У детей и подростков преобладает ОЛЛ. Разделение основано на цитохимической характеристике и иммунофенотипировании опухолевых клеток.

Морфологическими вариантами ОМЛ являются:

•М0 – острый миелоидный лейкоз с минимальной дифференцировкой;

•М1 – острый миелоидный лейкоз без созревания;

534

5.3.Острые лейкозы

•М2 – острый миелоидный лейкоз с созреванием;

•М3 – острый промиелоцитарный лейкоз;

•М4 – острый миеломоноцитарный лейкоз;

•М5 – острый монобластный и острый моноцитарный лейкоз;

•М6 – острый эритроидный лейкоз;

•М7 – острый мегакариоцитарный лейкоз.

Морфологическими вариантами лимфобластного лейкоза по FAB-класси- фикации являются варианты L1 (микролимфобласты), L2 (менее дифференцированные клетки), L3 (лейкемический эквивалент лимфомы Беркитта).

В 2008 году была принята классификация ВОЗ, которая считается более современной и используется гематологами. По этой классификации с изменениями и дополнениями, сделанными в 2016 году, ОМЛ подразделяют на:

•ОМЛ с устойчиво выявляемыми генетическими аномалиями;

•ОМЛ с изменениями, связанными с миелодисплазией;

•ОМЛ, связанный с химиотерапией;

•ОМЛ, по-другому не специфицированные.

ОЛЛ по классификации ВОЗ подразделяют на:

•Лимфобластный лейкоз/лимфома из предшественников В-клеток.

•Лимфобластный лейкоз/лимфома из предшественников Т-клеток. Формулировка диагноза должна включать вариант лейкоза по FAB-клас-

сификации, по классификации ВОЗ, вид генетической аномалии (в случае выявления), стадию острого лейкоза.

5.3.7. Лечение

В настоящее время имеются значительные успехи лечения пациентов с ОЛ. При некоторых вариантах ОЛ индукция ремиссии достигает 75–85%, а показатель безрецидивной выживаемости (5-летней) составляет до 50% при соблюдении современных принципов терапии и использовании высокоэффективных препаратов и схем лечения. Лечение острых лейкозов состоит из полихимиотерапии, трансплантации костного мозга, сопроводительной терапии. До начала лечения при необходимости проводят криоконсервирование яйцеклеток и спермы.

Главным методом лечения ОЛ является химиотерапия, которая проводится строго по клиническим протоколам. Схемы лечения зависят от вида ОЛ, морфологического варианта, результатов иммунофенотипирования, молекулярногенетических характеристик (аберрации, цитогенетические маркеры и др.) и клинических признаков лейкоза (количества лейкоцитов, наличия экстрамедуллярных очагов кроветворения и др.).

При ОЛ существует несколько основных этапов терапии.

•Индукция ремиссии, консолидация, поддерживающая терапия и профилактика нейролейкемии для некоторых вариантов ОЛ. Периодом индукции ремиссии (обычно 1–2 курса) называется период, когда применяются цитостатические препараты, способные максимально и в короткие сроки уменьшить количество опухолевых лейкозных клеток. Если у пациента после второго курса индукции отсутствует полная ремиссия, констатируется резистентная форма ОЛ.

535

Глава 5. Болезни системы крови

•Вторым этапом терапии ОЛ является консолидация ремиссии (закрепление достигнутого противоопухолевого эффекта в течение 1–2 курсов). Задачей этого периода является еще большее уменьшение числа остающихся после индукции лейкемических клеток.

•После консолидации следует период противорецидивного или поддерживающего лечения – это различной продолжительности цитостатическое воздействие на возможно остающийся опухолевый клон в меньших дозах.

•Особым этапом при лечении некоторых вариантов ОЛ является профи-

лактика или при необходимости лечение нейролейкемии.

Терапия ОЛ является многокомпонентной, так как применяются различные сочетания цитостатических препаратов в различных дозировках и разной продолжительности курсов в периоды индукции, консолидации, поддерживающей терапии, в периоды реиндукции при рецидивах. Исходами терапии, помимо полной и частичной ремиссии, могут быть ранняя смерть, резистентность, минимальная резидуальная болезнь (небольшая остаточная популяция лейкозных клеток, определяемая специальными методами).

К основным препаратам, применяемым для индукции ремиссии при ОМЛ, относятся цитарабин, 6-тиагуанин, даунорубицин (сочетание этих препаратов привело к созданию схем индукционной терапии «7+3», DAT). Лечение ОЛЛ осуществляется с применением 4 и более компонентных схем. К основным препаратам, применяемым для индукции ремиссии ОЛЛ, относятся глюкокортикоидные гормоны, метотрексат, 6-меркаптопурин, винкристин. Необходима профилактика и лечение нейролейкемии путем введения цитостатических препаратов в спинномозговой канал. Все этапы полихимиотерапии должны проводиться в сочетании с сопроводительной терапией, позволяющей купировать как проявления ОЛ, так и осложнения цитостатической терапии.

Трансплантация костного мозга (ТКМ) — один из этапов лечения пациентов с ОЛ. Подбор доноров костного мозга проводится индивидуально, ТКМ рекомендуется проводить независимо от возраста после завершения программы индукции и консолидации только при достижении полной клинико-гематоло- гической ремиссии.

Лечение острых лейкозов постоянно совершенствуется, появляются новые эффективные цитостатические препараты, модифицируются схемы лечения для достижения ремиссии и увеличения ее продолжительности у максимально большого процента пациентов, а также для минимизации осложнений цитостатической терапии, разрабатываются новые методы лечения (тирозинкиназные ингибиторы, противоопухолевые вакцины и др.).

5.3.8. Тестовый контроль

Выберите один правильный ответ.

1. При остром лейкозе у взрослых характерно наличие в периферической крови… А. Лимфоцитоза.

Б. Тромбоцитоза.

536

5.3. Острые лейкозы

В. Эритроцитоза. Г. Анемии.

Д. Микроцитоза эритроцитов.

2.К острым лимфобластным лейкозам относится: А. Острый промиелоцитарный лейкоз.

Б. Острый моноцитарный лейкоз.

В. Острый мегакариобластный лейкоз.

Г. Острый эритроидный лейкоз.

Д. Лейкемический эквивалент лимфомы Беркитта.

3.Для установления диагноза острого лейкоза необходимо выявить: А. Лейкоцитоз в периферической крови.

Б. Анемию.

В. Тромбоцитопению.

Г.Увеличение числа бластных клеток в костном мозге. Д. Увеличение числа мегакариоцитов.

4.Синдром угнетения ростков кроветворения при острых лейкозах проявляется: А. Нейролейкемией.

Б. Иммунным гемолизом.

В. Геморрагическим синдромом.

Г.Лейкемидами на коже.

Д. Лихорадкой.

5.Для острого миелобластного лейкоза характерно:

А. Количество лимфобластов в миелограмме более 30%. Б. Тромбоцитоз в периферической крови.

В. Положительная реакция с суданом черным.

Г. Нейролейкемия.

Д. Отрицательная реакция с миелопероксидазой.

6.Если у больного в периферическом анализе крови имеется анемия, тромбоцитопения, бласты, «лейкемическое зияние», то следует думать о… А. Хроническом лейкозе.

Б. Остром лейкозе. В. Эритремии.

Г.Апластической анемии. Д. В12-дефицитной анемии.

7.Синдром диссеминации при острых лейкозах проявляется: А. Гиперлейкоцитозом.

Б. Гепатоспленомегалией. В. Тромбоцитопенией.

Г.Положительной реакцией на миелопероксидазу.

Д. Уменьшением числа мегакариоцитов в костном мозге.

8.Спинномозговая пункция при острых лейкозах… А. Является обязательной диагностической процедурой.

Б. Позволяет определить морфологический вариант острого лейкоза. В. Выполняется в период полной клинико-гематологической ремиссии.

Г. Необходима для выявления генетических аномалий в лейкозных клетках. Д. Приводит к тяжелым инфекционным осложнениям.

537

Глава 5. Болезни системы крови

9.Полная клинико-гематологическая ремиссия — это:

А. Выздоровление пациента без цитостатической терапии.

Б. Обнаружение в пунктате костного мозга 5% и менее бластных клеток после цитостатической терапии.

В. Повышение числа тромбоцитов в периферической крови до 50 u 109/л. Г. Отсутствие бластных клеток в периферической крови.

Д. Наличие менее 5 очагов экстрамедуллярного кроветворения.

10. Основным методом лечения пациентов с острым лейкозом является: А. Переливание форменных элементов крови.

Б. Трансплантация костного мозга.

В. Многокомпонентная цитостатическая терапия. Г. Лучевая терапия.

Д. Хирургическое удаление экстрамедуллярных очагов кроветворения.

Ответы: 1 — Г, 2 — Д, 3 — Г, 4 — В, 5 — В, 6 — Б, 7 — Б, 8 — А, 9 — Б, 10 — В.

Клиническая задача 1

Больной Т., 65 лет, обратился к врачу с жалобами на головокружение, головную боль, повышение температуры до 38,9 °С, общую слабость, потливость, боли в костях, тяжесть в правом подреберье, затруднения при приеме пищи в связи

сболезненностью и кровоточивостью десен. В течение последних 2 лет наблюдался амбулаторно с диагнозом рефрактерная анемия. Ухудшение состояния

споявлением указанных симптомов — в течение последних 4 недель. Лечение у стоматолога с диагнозом «гипертрофический гингивит» было неэффективно. Накануне поступления в клинику на коже конечностей появилась геморрагическая сыпь.

При осмотре: состояние больного средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. На коже конечностей множественные петехии, синяки, образующиеся при малейшем контакте с кожными покровами. Выявляются проявления гипертрофического гингивита: отек, кровоточивость и синюшность десен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 22 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 96 уд./мин, АД 110/70 мм рт. ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см, плотная, немного болезненная при пальпации, небольшое увеличение селезенки, выступающей из-под ребер-

ного края на 1 см.

Клинический анализ крови: гемоглобин 66 г/л; эритроциты 2,0 u 1012/л;

цветовой показатель 0,85; гематокрит 29,3%; ретикулоциты 1,0%; тромбоциты 19,0 u 109/л; лейкоциты 52 u 109/л; бласты 79%; промиелоциты 3%; сегментоядерные 15%; лимфоциты 2%; моноциты 1%; СОЭ 48 мм/ч; MCH 31,6 пг; MCV 107,5 фл; анизоцитоз.

Проведена стернальная пункция. Миелограмма: бласты 90%, содержат азурофильные гранулы, палочки Ауэра, признаки вакуолизации ядер и цитоплазы, угнетение всех ростков кроветворения, мегакариоциты отсутствуют.

Вопросы

1.Какие симптомы и синдромы выявлены у этого больного?

2.Какие дополнительные методы обследования необходимо провести?

3.Сформулируйте клинический диагноз.

4.Назначьте лечение.

538