учебник фт Подзолков

4.2. Хронический гломерулонефрит

Определение целевого АД и тактика ведения пациентов с АГ при ХБП должны быть четко индивидуализированы и подчинены общим задачам кардио-

инефропротекции с учетом возраста, нозологической формы ХБП, наличия сердечно-сосудистых заболеваний, выраженности альбуминурии/протеинурии

идисфункции почек. Целевые уровни АД при ХБП представлены в табл. 4.6.

Примечание: * — во всех перечисленных клинических ситуациях не рекомендуется добиваться снижения систолического АД до уровня < 120 мм рт. ст. и диастолического АД до уровня < 70 мм рт. ст.

Пациентам с ХБП и артериальной гипертензией для достижения целевых уровней АД в качестве препаратов первой линии или основного компонента комбинированного лечения следует назначать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина II (БРА), если их применение не противопоказано. Препараты данной группы обладают нефропротективными свойствами в первую очередь за счет способности уменьшать альбуминурию/протеинурию, достоверно снижают риск развития терминальной почечной недостаточности. Пациентам с ХБП c индексами альбуминурии/протеинурии А2–А3 следует назначать иАПФ или БРА с целью достижения антипротеинурического эффекта даже при отсутствии артериальной гипертензии. При невозможности нормализовать АД к монотерапии иАПФ/ БРА добавляют другие антигипертензивные препараты (дигидропиридиновые антагонисты кальциевых каналов, мочегонные). Назначая иАПФ/БРА, следует помнить, что по мере снижения функции почек повышается риск их побочных явлений — гиперкалиемии. Применение тиазидных мочегонных на стадии ХБП 3Б–5 резко снижает их эффективность, возрастает риск гиперурикемии и уратного криза, на этой и более поздних стадиях ХБП предпочтительней назначать петлевые диуретики.

Лечение пациентов с ХБП также включает и раннюю коррекцию метаболических и гомеостатических нарушений, связанных с ренальной дисфункцией. Гиперхолестеринемия и дислипопротеидемия не только ухудшают прогноз любого почечного заболевания, но и являются независимыми предикторами снижения функции почек в общей популяции условно здоровых людей. Гиполипидемическая терапия способствует сохранению функции почек, замедляет атерогенез и прогрессирование почечного фиброза. Целесообразно назначение статинов.

Для пациентов с выраженной почечной дисфункцией характерна анемия, которая развивается вследствие недостаточной продукции эндогенного эри-

499

Глава 4. Болезни почек

тропоэтина и ухудшения снабжения костного мозга железом. Анемический синдром способствует повышению нагрузки на сердце за счет компенсаторной тахикардии и увеличения ударного объема, что в свою очередь вызывает почечную вазоконстрикцию и задержку жидкости. Таким образом, формируется замкнутый порочный круг, описанный как «кардиоренальный анемический синдром», в котором ХБП, застойная сердечная недостаточность и анемия взаимно отягощают друг друга. Для коррекции анемии назначают эритропоэзстимулирующие агенты и препараты железа.

По мере прогрессирования почечной дисфункции происходит развитие вторичного гиперпаратиреоза вследствие нарушения гомеостаза кальция и фосфора, что способствует не только развитию остеодистрофии, но и кальцификации сосудов и мягких тканей. Эти патологические процессы, несомненно, повышают уровень кардиоваскулярной заболеваемости и смертности. В настоящее время с успехом используют новые классы фармакологических препаратов, воздействующих на разные стороны гомеостаза кальция, фосфора и минеральный обмен в костной ткани: бисфосфонаты, кальцимиметики, витамин D, активаторы рецепторов витамина D.

4.2.10. Тестовый контроль

Выберите один правильный ответ.

1. Гломерулонефриты — это иммуновоспалительные заболевания с поражением: А. Vas afference.

Б. Vas efference.

В. Клубочков. Г. Канальцев.

Д. Чашечек.

2.Для нефротического синдрома не характерно: А. Гипопротеинемия.

Б. Гиперлипидемия.

В. Протеинурия более 3,0 г/сут.

Г.Протеинурия до 3 г/сут. Д. Отек.

3.Основным патогенетическим механизмом формирования отеков при нефротическом синдроме является… А. Повышение онкотического давления плазмы крови.

Б. Острая задержка выделения мочи почками.

В. Повышение проницаемости стенки капилляров.

Г.Уменьшение онкотического давления плазмы крови.

Д. Задержка в крови и тканях ионов натрия.

4.Болезнь минимальных изменений… А. Является пролиферативной гломерулопатией.

Б. Характеризуется появлением макрогематурии и артериальной гипертензии. В. Проявляется в клинической картине нефротическим синдромом.

Г. Не требует терапии цитостатиками и глюкокортикоидами. Д. Имеет самый неблагоприятный прогноз среди ХГ.

500

4.2.Хронический гломерулонефрит

5.При мембранопролиферативном гломерулонефрите наблюдаются следующие изменения при биопсии почки:

А.Пролиферация клеток, основного вещества мезангия и утолщение стенок капилляров.

Б.Пролиферация мезангиальных клеток с отложением иммунных комплексом под эндотелием.

В. Расплавление малых отростков подоцитов.

Г. Склерозирование отдельных сегментов в клубочках.

Д.Утолщение и изменение структуры мембраны при отсутствии клеточной пролиферации.

6.Какие препараты обладают максимальным нефропротективным действием? А. Блокаторы медленных кальциевых каналов.

Б. Диуретики.

В. Ингибиторы АПФ.

Г. Бета-адреноблокаторы.

Д. Агонисты имидазолиновых рецепторов.

7.При нефротическом варианте ХГН терапией первой линии является… А. Применение блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Б. Преднизолон в ежедневном или альтернирующем режиме.

В. Антитромбоцитарные препараты и антикоагулянты.

Г.Пульс-терапия циклофосфамидом. Д. Ритуксимаб.

8.Лечение глюкокортикоидами при ХГН:

А. Рекомендуется при всех клинических и морфологических вариантах.

Б. Является терапией второй линии при болезни минимальных изменений клубочков.

В. Не показано при прогрессирующей форме мембранопролиферативного гломерулонефрита (протеинурия более 1,0 г в сутки с умеренным снижением функции почек).

Г.В дебюте заболевания может проводиться в виде пульс-терапии.

Д. Проводится в течение 1–2 недель.

9.Основное показание для иммуносупрессорной терапии при гломерулонефрите:

А. Прогрессирующее снижение СКФ. Б. Стеноз почечной артерии.

В. Артериальная гипертензия.

Г.Протеинурия до 3,0 г/л. Д. Макрогематурия.

10.ХБП классифицируется по стадиям в зависимости от уровня: А. Концентрации креатинина в крови.

Б. Суточной протеинурии.

В. Скорости клубочковой фильтрации.

Г.Уровня мочевины в крови.

Д. Концентрации креатинина в суточной моче.

Ответы: 1— В, 2 — Г, 3 — Г, 4 — В, 5 — A, 6 — В, 7 — Б, 8 — Г, 9 — А, 10 — В.

501

Глава 4. Болезни почек

Клиническая задача 1

27-летнего больного 6 лет назад, после респираторной вирусной инфекции, появились боли в поясничной области, значительно снизилось количество выделяемой мочи, которая приобрела «бурый» цвет. Повышения АД и отеков в тот период не было. При обследовании в общем анализе мочи были обнаружены эритроциты в большом количестве, микроальбуминурия 250 мг в сутки, при УЗИ почек и предстательной железы патологии не было выявлено. Все симптомы исчезли в течение недели. Пациент был взят под наблюдение нефролога. При плановых анализах обнаруживали персистирующую микрогематурию. В течение последующих лет было несколько сходных по симптоматике эпизодов макрогематурии после респираторных вирусных инфекций. Последние 2 года отмечает периодически повышение АД до 150/90 мм рт. ст., лекарственные препараты не принимал. Ухудшилось самочувствие около 2 недель назад, когда отметил уменьшение количества отделяемой мочи, возобновление макрогематурии, появление отеков нижних конечностей и повышение АД до 170/100 мм рт. ст. Госпитализирован для обследования и лечения.

Объективные данные: состояние средней тяжести, отеки голеней. В легких дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается. ЧДД 18 в 1 мин, ЧСС 86 в 1 мин, АД 170/100 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень безболезненная у края реберной дуги, край закруглен. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Суточный диурез 800 мл.

Анализ крови: гемоглобин 148 г/л, эритроциты 5,0 u 1012/л, лейкоциты 7,8 u 109/л, лейкоцитарная формула не изменена, тромбоциты 280 u 109/л, СОЭ 28 мм/ч.

Биохимический анализ крови: глюкоза 5,0 ммоль/л, креатинин 145 мкмоль/л, мочевина 7,6 ммоль/л, общий белок 79 г/л, альбумин 52 г/л, холестерин 4,7 ммоль/л, триглицериды 1,7 ммоль/л. Антител к ВИЧ, гепатиту С, HbsAg не обнаружено. IgG 17,3 г/л (7,0–17,0), IgA 6,2 г/л (0,9–4,5), IgM 1,4 г/л (0,5–3,5).

Исследование мочи: удельный вес 1025, эритроциты покрывают все поле зрения, лейкоциты 0–1 в поле зрения, глюкозы, ацетона в моче нет. Посев мочи: роста микрофлоры нет. Суточная протеинурия 1,5 г/л

Больному произведена биопсия почки: диффузная мезангиальная пролиферация с расширением внеклеточного матрикса, микроскопически — пролиферация мезангиальных клеток.

Вопросы

1.Какие симптомы и синдромы выявлены у этого больного?

2.Какие дополнительные методы обследования необходимо провести больному?

3.Сформулируйте клинический диагноз.

4.Назначьте лечение.

Ответы

1.У больного в начале заболевания выявлялась синфарингитная гематурия и изолированный мочевой синдром, впоследствии сформировался нефритический синдром.

2.Больному рекомендуется определение степени снижения функционального состояния почки: расчет СКФ по формуле CKD EPI — 56,46 мл/мин/1,73 м2,

502

4.2. Хронический гломерулонефрит

определение стадии ХБП. УЗИ почек для исключения мочекаменной болезни, опухоли почки. Для окончательного установления диагноза требуется проведение иммунофлуоресцентного исследования образцов ткани почки для выявления гранулярных депозитов IgA в мезангии и под эндотелием капилляров.

3.Мезангиопролиферативный гломерулонефрит. Нефритический синдром. Артериальная гипертензия 2-й степени. ХБП С3А, А3.

4.Госпитализация, постельный режим, диета с ограничением соли и белка. Так как имеется прогрессирующая форма, может быть назначен преднизолон по альтернирующей схеме или цитостатики: циклофосфамид по схеме или циклоспорин. В виде гипотензивной терапии и в целях нефропротекции назначаются ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина.

Клиническая задача 2

Больная, 24 года, поступила в клинику с внезапно развившимися (в течение недели) массивными генерализованными отеками, одышкой. Накануне поступления отмечался эпизод ортостатической гипотензии. В последние сутки диурез составил 300 мл.

При осмотре состояние больной тяжелое. Кожные покровы бледные, массивные рыхлые отеки лица, брюшной стенки, поясницы, конечностей, при надавливании остается ямка. Лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. ЧСС 82 в минуту. АД 90/50 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются.

В анализе крови: гемоглобин 140 г/л, эритроциты 4,0 u 1012/л, лейкоциты 5,0 u 109/л, базофилы 1%, эозинофилы 2%, палочкоядерные нейтрофилы 4%, сегментоядерные нейтрофилы 55%, лимфоциты 34%, моноциты 4%, тромбоциты 290 u 109/л, СОЭ 52 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок 56 г/л, альбумины 21 г/л, общий холестерин 7,3 ммоль/л, триглицериды 2,6 ммоль/л, креатинин 155 мкмоль/л.

Анализ мочи: в суточной моче 6,6 г/л белка.

Проведена биопсия почки (результаты получены через 5 дней): диффузное слияние малых отростков подоцитов, набухание подоцитов при отсутствии признаков клеточной пролиферации, пролиферации мембраны и отложения иммуноглобулинов в клубочках.

Вопросы

1.Какие симптомы и синдромы выявлены у больной?

2.Какие дополнительные методы обследования необходимо провести больной?

3.Сформулируйте клинический диагноз.

4.Назначьте лечение.

Ответы

1.У больной имеется нефротический синдром: протеинурия более 3,0 г в сутки, диспротеинемия, гипоальбуминемия, дислипидемия, гиперхолестеринемия и массивные отеки, олигурия.

503

Глава 4. Болезни почек

2.Пациенту необходимо провести дополнительные исследования для оценки ОЦК (выявление гиповолемии), произвести расчет СКФ по формуле CKD-EPI (результат — 39,96 мл/мин/1,73 м2), определить уровень калия и натрия в сыворотке крови, исследовать показатели коагулограммы.

3.Болезнь минимальных изменений. Нефротический синдром. ХБП С3Б, А4.

4.Госпитализация, постельный режим, диета с ограничением соли и белка. Для лечения нефротического синдрома в качестве терапии первой линии применяется монотерапия преднизолоном ежедневно в дозе 1,0 мг/кг/сут или через день в дозе 2,0 мг/кг/сут. Срок лечения в начальной дозе — 4–8 недель, но терапия может быть продолжена. Решение о проведении терапии второй линии будет принято после оценки эффективности терапии преднизолоном. Лечение также должно включать антитромбоцитарные препараты, антикоагулянты, нефропротективные препараты, статины.

504

Глава 5

БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВИ

5.1. Железодефицитная анемия

5.1.1. Определение

Железодефицитная анемия (ЖДА) — это анемия, возникновение которой обусловлено абсолютным дефицитом железа в организме, и которая характеризуется микроцитозом и гипохромией эритроцитов.

5.1.2. Эпидемиология

Железодефицитные состояния — широко распространенная патология среди населения всего земного шара. По данным ВОЗ, ЖДА занимают первое место среди 38 наиболее распространенных заболеваний человека, что связывают в основном с фактором питания. ЖДА составляет 90% всех анемий и выявляется более чем у 2 млрд человек, большая часть из них — женщины и дети, при этом выраженность дефицита железа зависит от возраста, географических и социально-экономических факторов. Однако во всех странах дефицит железа значительно чаще встречается у детей: среди всей популяции детей от 0 до 5 лет его частота составляет 12% в развитых странах и 51% в развивающихся. В нашей стране ЖДА регистрируется у 6–30% населения, при этом за последние 10 лет отмечается неуклонный рост числа детей и подростков, страдающих ЖДА, достигая в некоторых регионах 82%. Так, в возрасте до 1 года заболеваемость ЖДА составляет 112,6 на 1000 детей; в возрасте 13–15 лет — 60,9 на 1000 детей.

У женщин ЖДА встречается также очень часто. В странах Европы и Северной Америки железодефицитными анемиями страдают 10–20% женщин детородного возраста; в Африке, Латинской Америке и Азии — 50–60%. В России

505

Глава 5. Болезни системы крови

около 12% женщин фертильного возраста страдают ЖДА. Вероятность развития железодефицитной анемии у женщин, имеющих обильные менструации, достигает 80%. Суммарная потеря железа у женщины, связанная с рождением одного ребенка, составляет 1200–1400 мг (формирование плода, транспорт в плаценту, кровопотеря во время родов, лактация). Для восполнения запасов железа требуется не менее 1,5 лет. У женщин в менопаузе частота ЖДА такая же, как и у мужчин (3–4%).

5.1.3. Этиология и патогенез

Основные причины дефицита железа:

•Повышенная кровопотеря в результате хронических кровотечений различных локализаций, что приводит к развитию хронической постгеморрагической анемии (ХПА). ХПА — самая частая причина ЖДА. Причинами развития ХПА у лиц мужского пола часто являются различные заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, геморрой, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, полипоз кишечника, распадающиеся опухоли). Среди причин ХПА у девушек и женщин репродуктивного возраста на первом месте находятся обильные меноррагии или аномальные обильные маточные кровотечения. Гендерные различия необходимо учитывать при выявлении причин развития ЖДА. Также причиной развития ЖДА может быть частое донорство.

•Недостаточное поступление с пищей (веганство и вегетарианство, низкий социально-экономический уровень жизни, анорексия).

•Повышенная потребность организма в железе (беременность, роды, грудное вскармливание, у детей и подростков — период интенсивного роста и полового созревания).

•Нарушение всасывания железа, которое снижается при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, вызывающих повреждение слизистой оболочки (гастрит, энтерит, удаление желудка и/или тонкой кишки, рак желудка или двенадцатиперстной кишки, болезнь Крона, целиакия, муковисцидоз).

•Нарушение транспорта железа может быть связано с недостаточным образованием транспортного белка трансферрина (при врожденной атрансферринемии, при заболеваниях печени, таких как гепатиты и циррозы, потерях белка при нефротическом синдроме).

•Алкоголизм (длительное и частое употребление алкоголя повреждает слизистую оболочку желудка; кроме того, этиловый спирт непосредственно угнетает кроветворение в красном костном мозге).

•Прием лекарственных препаратов (нестероидные противовоспалительные средства, антациды, железосвязывающие препараты).

Выделяют следующие группы риска развития дефицита железа.

•Дети грудного и раннего возраста.

•Подростки.

506

5.1.Железодефицитная анемия

•Беременные и кормящие женщины.

•Спортсмены.

•Пожилые люди.

Дефицит железа в организме, возникающий по разным причинам, приводит к ЖДА, так как железо — это важный элемент для обеспечения нормальной жизнедеятельности человеческого организма и синтеза гемоглобина. Общее содержание железа в организме человека составляет в среднем 3–5 г. Основная его часть (около 80%) входит в состав гемоглобина и миоглобина, а также ферментов каталазы, пероксидазы и цитохромов (функциональный пул). Во всех этих белках, относящихся к классу гемопротеидов, железо включено в порфириновую структуру гема (гемовые соединения железа). К негемовым соединениям железа относят трансферрин, ферритин, гемосидерин, основная их физиологическая функция в организме — непосредственное участие в обмене самого железа. Ферритин и гемосидерин образуют пул хранения (15–20% от общего железа в организме). В организм железо поступает с пищей. Всасывание железа из пищи ограничено. За сутки всасывается 1,5–2,5 мг железа. В пище присутствуют два типа железа: негемовое, или ионизированное (представлено в организме солями и комплексами трехвалентного железа, Fe3+, с белками и органическими кислотами) и гемовое (двухвалентное, Fe2+). Гемовое содержится в мясе животных и птиц, в рыбе, негемовое — в молочных продуктах и овощах. Для всасывания негемового железа необходимы перевод его в растворимую форму и восстановление до двухвалентного (Fe2+). Это превращение требует кислой среды, которая обеспечивается желудочным соком. Гемовое железо легко всасывается слизистой оболочкой тонкой кишки. Всасывание железа происходит в проксимальном отделе тонкой кишки. При всасывании железа часть депонируется

вформе ферритина, а часть транспортируется при помощи белка-переносчика трансферрина и используется организмом для синтеза гема, эритропоэза и других процессов. Уровень сывороточного железа регулируется его адсорбцией

вкишечнике. Запасы железа в организме представлены в основном ферритином. При снижении концентрации данного микроэлемента в крови происходит выделение его из ферритина и использование для нужд организма. Выводится железо из организма в составе желчи через кишечник, при слущивании эпителия желудочно-кишечного тракта, при десквамации эпителия, у женщин с менструальной кровью, при выпадении волос и срезании ногтей. Суточные потери железа составляют 1,3 мг у мужчин и 1,8 мг у женщин.

Врезультате несоответствия между потерей и поступлением железа в организм дефицит железа прогрессирует. При недостатке железа анемия проявляется не сразу. Ей предшествует длительный период латентного дефицита железа с четкими признаками снижения его запасов в организме без явных симптомов малокровия. В поздних стадиях возникает нарушение образования гемоглобина

вэритрокариоцитах костного мозга, что связано с нарушением синтеза гема. Выделяют стадии дефицита железа

• Предлатентный дефицит железа, характеризуется истощением только запасов депонированного железа, что проявляется в снижении уровня ферритина в крови. На этой стадии происходит компенсаторное усиление всасывания железа в кишечнике. Содержание сывороточного железа еще не снижено, анемии нет.

507

Глава 5. Болезни системы крови

•Латентный дефицит железа — кроме обеднения депо, снижается уровень сывороточного железа, что отражает снижение транспортного фонда железа, снижается коэффициент насыщения трансферрина. Латентный дефицит клинически проявляется в основном трофическими нарушениями, развивающимися из-за снижения активности железосодержащих ферментов. Встречается в 2–3 раза чаще, чем ЖДА.

•Железодефицитная анемия с ее характерными клиническими и лабораторными признаками: гипохромией и микроцитозом эритроцитов. Так как нарушения образования гемоглобина превалируют над процессами образования эритроцитов, в первую очередь и в большей степени снижается содержание гемоглобина, а количество эритроцитов уменьшается медленнее и в меньшей степени.

5.1.4.Клинические проявления и синдромы

Клиническая картина ЖДА складывается из общих симптомов анемии, обусловленных гемической гипоксией, и признаков тканевого дефицита железа (сидеропенический синдром).

Анемический синдром характеризуется наличием бледности кожных покровов (может быть с зеленоватым оттенком, отсюда происходит старинное название болезни «хлороз»), нарастающей слабостью, вялостью, быстрой утомляемостью, головными болями, головокружениями, обморочными состояниями, мельканием «мушек» перед глазами, сердцебиениями и одышкой при незначительных физических нагрузках. Указанные жалобы не являются специфичными для железодефицитных состояний, это обязательный компонент клинической картины всех анемий.

Сидеропенический синдром (гипосидероз) специфичен для железодефицитных анемий. Этот синдром характеризуется следующими клиническими признаками.

•Дистрофические изменения кожи и ее придатков: кожа сухая, шелушащаяся, на ней легко образуются трещины, волосы тусклые, «секутся», рано седеют, усиленно выпадают, ногти тонкие, ломкие, с поперечной исчерченностью, могут приобретать ложкообразную форму (койлонихия).

•Изменения слизистых оболочек (глоссит с атрофией сосочков, ангулярный стоматит, дисфагия, атрофический гастрит). У детей старшего возраста и взрослых может быть расстройство глотания ввиду сужения гортанной части глотки за счет изменений, возникающих в эпителиальной ткани хряща.

•Снижение мышечной силы, мышечная гипотония, в том числе мочевого пузыря, сопровождающаяся ночным недержанием мочи, частыми дневными позывами на мочеиспускание, неспособностью удерживать мочу при кашле, смехе, чихании.

•Извращение вкуса (pica chlorotica): стремление есть мел, песок, глину, лед, уголь, зубной порошок, сырое тесто, сырой мясной фарш, сырые крупы.

508