учебник фт Подзолков

1.1.Пневмонии

•Лечение должно проводиться под клиническим и бактериологическим контролем с определением возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. В случае недостаточной эффективности лечение корригируют согласно полученным бактериологическим данным.

•Обязательный учет клинико-эпидемиологических данных, степени тяжести заболевания, потенциальной токсичности препаратов, возможных противопоказаний и аллергологического анамнеза.

•Назначение антибактериальных препаратов в оптимальных дозах и интервалах для обеспечения создания лечебной концентрации в крови

ив легочной ткани.

•При отсутствии эффекта от антибактериальной терапии в течение 2–3 дней его меняют, при тяжелом течении пневмонии антибиотики комбинируют.

•Учет стоимости используемого препарата.

Эффективность антибактериальной терапии оценивается через 48–72 ч от начала терапии. Критериями эффективности антибактериальной терапии пневмонии являются:

•снижение температуры тела (температура < 37,5 °С);

•уменьшение интоксикации;

•отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту);

•отсутствие гнойной мокроты;

•количество лейкоцитов в крови < 10 u109 /л, нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%;

•отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме;

•положительная динамика аускультативных данных.

При проведении антибактериальной терапии в условиях стационара следует использовать ступенчатый подход: переход с парентерального введения препарата на прием внутрь сразу после стабилизации клинического состояния пациента. Цель ступенчатой терапии — при сохранении высокой клинической эффективности уменьшить длительность парентеральной антибактериальной терапии, следовательно, уменьшить стоимость лечения и сократить срок пребывания пациента в стационаре. Оптимальный вариант ступенчатой терапии — последовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же антибиотика, что обеспечивает преемственность лечения. Переход с парентеральной формы на форму для приема внутрь осуществляют при стабилизации состояния пациента:

•cнижение температуры тела до субфебрильных цифр (d 37,8 °C) при двух измерениях с интервалом 8 ч;

•уменьшение одышки;

•отсутствие нарушения сознания;

•положительная динамика других симптомов заболевания;

•отсутствие нарушений всасывания в желудочно-кишечном тракте;

•согласие (настроенность) пациентов на пероральное лечение.

Переход на пероральный способ введения антибиотика возможен в среднем через 2–3 дня после начала лечения. Для ступенчатой терапии используют сле-

41

Глава 1. Болезни органов дыхания

дующие антибиотики: амоксициллин/клавуланат, левофлоксацин, моксифлоксацин, кларитромицин, азитромицин, спирамицин, эритромицин.

Продолжительность антибактериальной терапии. Критерием отмены антибактериальной терапии при нетяжелой внебольничной пневмонии является стойкая нормализация температуры тела на протяжении 2–3 суток при положительной динамике других симптомов и отсутствии признаков клинической нестабильности:

•температура < 37,8 °C;

•частота сердечных сокращений d 100/мин;

•частота дыхания d 24/мин;

•систолическое АД t 90 мм рт. ст.;

•сатурация кислорода t 90% или PaO2 t 60 мм рт. ст. при дыхании комнат-

ным воздухом.

При таком подходе длительность лечения обычно не превышает 7 дней. При легионеллезной пневмонии длительность курса антибактериальной терапии 7–14 дней, однако при осложненном течении, внелегочных очагах инфекции и медленном ответе длительность лечения определяется индивидуально. При тяжелой внебольничной пневмонии неуточненной этиологии курс антибактериальной терапии — 10 дней. При стафилококковой внебольничной пневмонии или вызванной энтеробактериями или P. aeruginosa показана длительная терапия — не менее 14 дней.

Сохранение каких-либо клинических, лабораторных или рентгенологических признаков пневмонии не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии (табл. 1.7). В подавляющем большинстве

Таблица 1.7

Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для продолжения или изменения антибактериальной терапии

42

1.1. Пневмонии

случаев их разрешение происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии.

При неосложненных пневмониях лихорадка и лейкоцитоз могут сохраняться 2–4 дня, характерные физикальные данные — более недели, кашель — до 10 дней, рентгенологические признаки инфильтрации — 2–4 недели от начала болезни.

Наиболее эффективна будет антибактериальная терапия, которая выбрана с учетом особенностей возможного возбудителя пневмонии.

Препаратами выбора для лечения пневмококковой внебольничной пневмонии

являются следующие группы препаратов:

•E-лактамы: бензилпенициллин, аминопенициллины (амоксициллин — внутрь, ампициллин — парентерально), ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам);

•цефалоспорины III поколения: цефотаксим, цефтриаксон;

•макролидные антибиотики: эритромицин, кларитромицин, спирами-

цин, азитромицин (являются также препаратами альтернативы при аллергии на E-лактамы);

•респираторные фторхинолоны: левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин;

•оксазолидины: линезолид;

•карбапенемы: эртапенем;

•ванкомицин.

Препаратами выбора для лечения внебольничной пневмонии, вызванной

H.influenzae, являются:

•E-лактамы: аминопенициллины (амоксициллин — внутрь, ампицил-

лин — парентерально), амоксициллин/клавуланат (активен в отношении штаммов, продуцирующих E-лактамазы);

•цефалоспорины II–III поколения: цефуроксим, цефаклор, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон, цефоперазон/сульбактам;

•фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин).

Препаратамивыбораприпневмониях, вызванных M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp., являются:

•макролиды: эритромицин, кларитромицин, азитромицин;

•тетрациклины: доксициклин;

•респираторные фторхинолоны: левофлоксацин, моксифлоксацин. Препаратом выбора при стафилококковых пневмониях, вызванных метицил-

линочувствительными штаммами S. aureus (MSSA), являются:

•оксациллин;

•амоксициллин/клавуланат;

•цефалоспорины I поколения (цефазолин);

•линкозамиды: линезолид;

•ванкомицин.

В случае выявления метициллинорезистентных штаммов S. aureus (MRSA) рекомендуется использование ванкомицина или линезолида.

43

Глава 1. Болезни органов дыхания

При пневмониях, вызванных Enterobacteriaceae, используют:

•амоксициллин/клавуланат;

•цефалоспорины II–IV поколений;

•карбапенемы;

•фторхинолоны.

При лечении внебольничных пневмоний практически всегда назначение первоначального антибактериального препарата носит эмпирический характер. Выбор препарата, как было сказано выше, определяется клинической ситуацией и свойствами самого препарата. Подходы к назначению антибактериальной терапии различаются в группах больных, которые проходят лечение амбулаторно или в условиях стационара. Существуют международные и Российские рекомендации по выбору стартовой антимикробной терапии у больных внебольничной пневмонией, получающих лечение в амбулаторных условиях и в условиях стационара.

Проведение антибактериальной терапии у амбулаторных пациентов. Согласно рекомендациям Российского респираторного общества, при амбулаторном ведении пациентов выделяют две группы.

I группа — пациенты в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний, не принимавшие за последние 3 месяца системные антимикробные препараты более 2 дней.

II группа — больные в возрасте 60 лет и старше, а также пациенты с наличием сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение) и/или принимавшие за последние 3 мес. АМП t 2 дней, что способно оказать влияние на этиологию и обусловить неблагоприятный исход заболевания. В этой группе возрастает вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов.

У пациентов I группы препаратами выбора являются: амоксициллин (внутрь по 0,5–1,0 г 3 раза в сутки) или макролидные антибиотики с улучшенными фармакокинетическими свойствами: азитромицин (внутрь по 500 мг в сутки), кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки), спирамицин (внутрь по 1,5 млн МЕ 3 раза в сутки). Необходимо отметить, что в связи с быстрым и существенным ростом устойчивости S. pneumoniae к макролидам в РФ их назначение в качестве препаратов первого ряда не рекомендуется. Макролидам отдают предпочтение при непереносимости бета-лактамов или при подозрении на пневмонию, вызванную M. pneumoniae или C. pneumoniae. Альтернативные препараты: респираторные фторхинолоны — левофлоксацин (внутрь по 500 мг 1 раз в сутки), моксифлоксацин (внутрь по 400 мг 1 раз в сутки), гемифлоксацин (внутрь по 320 мг 1 раз в сутки).

Препараты выбора у пациентов II группы: защищенные пенициллины — амоксициллин/клавуланат (внутрь по 625 мг 3 раза в сутки или 1000 мг 2 раза в сутки) или амоксициллин/сульбактам (по 500 мг 3 раза в сутки). Альтернативные препараты: респираторные фторхинолоны — левофлоксацин (внутрь по 500 мг 1 раз в сутки), моксифлоксацин (внутрь по 400 мг 1 раз в сутки), гемифлоксацин (внутрь по 320 мг 1 раз в сутки) или цефдиторен (цефалоспорин III поколения).

44

1.1. Пневмонии

Преимуществ у парентерального введения антибактериальных препаратов амбулаторным пациентам нет.

Рекомендации по эмпирической терапии внебольничной пневмонии у амбулаторных больных представлены в табл. 1.8.

Таблица 1.8

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных пациентов

Проведение антибактериальной терапии у госпитализированных пациентов.

Течение внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов, как правило, более тяжелое, поэтому терапию начинают с парентеральных антибиотиков. Через 2–4 дня лечения при нормализации температуры, уменьшении интоксикации и других симптомов заболевания возможен переход с парентерального на пероральное применение антибиотика до завершения полного курса терапии. При нетяжелом течении пневмонии у госпитализированных больных, особенно в случае госпитализации по немедицинским показаниям, допускается сразу назначение антибиотиков внутрь. У госпитализированных пациентов возможно применение широкого круга антибактериальных препаратов — ампициллина, ингибиторзащищенных пенициллинов (ИЗП), цефалоспоринов с высокой антипневмококковой активностью (цефотаксим, цефтриаксон, цефтаролин), эртапенема, респираторных фторхинолонов.

Выделяют 2 группы больных аналогично подходу для амбулаторных пациентов с учетом спектра потенциальных возбудителей, факторов риска инфицирования пенициллинрезистентными видами. К первой группе относят пациентов без хронических сопутствующих заболеваний и факторов риска инфицирования редкими и/или пенициллинрезистентными видами, ко второй — с наличием таковых (прием системных антибактериальных препаратов 2 и более дней в течение последних 3 месяцев, пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение 2 и более суток в предшествующие 90 дней, в/в инфузионная терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней). Рекомендации по эмпирической терапии внебольничной пневмонии у госпитализированных больных представлены в табл. 1.9.

45

Патогенетическое лечение пневмоний

Восстановление дренажной функции бронхов способствует быстрейшему рассасыванию воспалительного инфильтрата в легких. Наиболее часто применяют следующие препараты: бромгексин, амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин. Пациент может получать препараты внутрь, парентерально, ингаляционно. Доставка ингаляционных форм амброксола, ацетилцистеина осуществляется с помощью небулайзера.

При затяжном течении пневмонии, большом количестве гнойной мокроты у лиц, находящихся на ИВЛ, проводят бронхоскопические санации.

Для купирования бронхообструктивного синдрома, развитие которого нередко наблюдается у больных пневмонией, необходимы бронхолитические препараты. Предпочтение следует отдавать ингаляционным бронхолитикам: E-симпато- миметикам (фенотерол, сальбутамол) или холинолитикам (ипратропия бромид).

Иммуномодулирующая терапия. Используют гранулоцитарный колониестимулирующий фактор и IgG для внутривенного введения. При стафилококковой пневмонии проводят пассивную иммунизацию стафилококковым анатоксином. При пневмониях вирусной этиологии рекомендовано введение иммуноглобулина человека противогриппозного и противовирусных препаратов (рибоверин, ганцикловир и др.).

Симптоматическое лечение пневмоний

Сердечно-сосудистые средства: при развитии гипотонии показано применение вазопрессоров.

Жаропонижающие и болеутоляющие средства (при плохой переносимости высокой температуры тела для купирования плевральных болей): парацетамол, ибупрофен, индометацин.

Дезинтоксикационная терапия используется при пневмонии, протекающей с выраженной интоксикацией. Проводится инфузионная терапия с введением изотонического раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы, декстрана

46

1.1. Пневмонии

(средняя молекулярная масса 30–40 тыс.). С целью дезинтоксикации больному рекомендуется обильное теплое питье при отсутствии противопоказаний.

При развитии дыхательной недостаточности необходимо проведение адекватной респираторной поддержки (выбор метода зависит от степени тяжести дыхательной недостаточности).

Физиотерапевтическое воздействие

После снижения температуры тела больным с внебольничной пневмонией назначают физиотерапевтическое лечение, которое способствует обратному развитию воспалительных изменений в легких. Назначают диатермию, индуктотермию, СВЧ, УВЧ и т.д. Рассасыванию очага пневмонии способствуют массаж грудной клетки и лечебная физкультура (ЛФК).

Диспансерное наблюдение

Период диспансеризации больных, перенесших пневмонию без осложнений, составляет 6 месяцев, для остальных больных — не менее 1 года.

Критерии выздоровления:

•хорошее самочувствие и общее состояние больного;

•стойкая нормализация температуры тела;

•ликвидация клинических, лабораторных и рентгенологических признаков пневмонии.

1.1.7.Прогноз и профилактика

В большинстве случае пневмонии заканчиваются полным выздоровлением. Исход пневмонии зависит от распространенности воспалительного процесса, состояния организма, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний, осложнений, от своевременного начала и эффективности антибиотикотерапии. Больные с распространенным воспалительным процессом, затяжным течением пневмонии, нарушением функций внешнего дыхания и иммунной системы, а также при наличии осложнений пневмонии должны быть направлены в реабилитационные отделения для долечивания и восстановления морфологических и функциональных показателей.

Профилактические мероприятия направлены на проведение общих санитарногигиенических мероприятий: соблюдение режима труда, необходимость избегать перегреваний, переохлаждений, борьба с запыленностью, загазованностью помещений, изоляция заболевших и др. Личная профилактика включает закаливание организма, занятия физкультурой, полноценное питание, санацию очагов инфекции. Большое значение имеют своевременное и правильное лечение острых респираторных заболеваний и проведение других противоэпидемических мероприятий.

Необходимо строгое соблюдение режима и других предписаний врача при заболеваниях, которые могут осложняться пневмонией (ОИМ, ОНМК, состояния после хирургического вмешательства и др.).

В настоящее время с целью профилактики внебольничной пневмонии используются пневмококковая и гриппозная вакцины. С целью специфической профилактики применяют 23-валентную неконъюгированную вакцину, содержащую очищенные капсулярные полисахаридные антигены 23 серотипов S. pneumoniae. Проведение пневмококковой вакцинации рекомендуется:

47

Глава 1. Болезни органов дыхания

•пациентам в возрасте старше 65 лет;

•лицам с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (застойная сердечная недостаточность, кардиомиопатии), легких (ХОБЛ), печени (цирроз), сахарным диабетом, алкоголизмом, ликвореей;

•лицам с иммунодефицитными состояниями, включая ВИЧ-инфекцию, получающих иммуносупрессивную терапию и др.

Вакцинация против гриппа у здоровых лиц моложе 50 лет высокоэффективна как в предотвращении развития гриппа, так и его осложнений, в том числе внебольничной пневмонии. У лиц в возрасте 65 лет и старше вакцинация умеренно эффективна, однако способна снизить частоту эпизодов инфекции верхних дыхательных путей, внебольничной пневмонии, госпитализации и смерти. Проведение вакцинации против гриппа показана: лицам старше 50 лет, лицам, проживающим в домах длительного ухода для престарелых, пациентам с хроническими бронхолегочными и сердечно-сосудистыми заболеваниями, врачам, медсестрам, персоналу больниц и амбулаторных учреждений и др.

Пациентам, нуждающимся во введении пневмококковой вакцины, нередко требуется применение гриппозной вакцины. Обе вакцины могут вводиться одновременно (в разные руки) без увеличения частоты нежелательных реакций или снижения иммунного ответа. Оптимальное время для проведения вакцинации — октябрь и первая половина ноября.

1.1.8. Тестовый контроль

Выберите один правильный ответ.

1.Современная клинико-патогенетическая классификация выделяет (ответ по коду: 1, 2, 3 — А; 1, 3 — Б; 2, 4 — В; 4 — Г; все верно — Д):

1.Внебольничную пневмонию.

2.Интерстициальную пневмонию.

3.Аспирационную пневмонию.

4.Эозинофильную пневмонию.

2.Наиболее частый возбудитель внебольничной пневмонии: А. Стафилококк.

Б. Синегнойная палочка.

В. Пневмококк.

Г.Клебсиелла. Д. Протей.

3.Для синдрома инфильтрации легочной ткани характерно:

А. При перкуссии над зоной инфильтрации легочной ткани — тимпанит. Б. Над зоной инфильтрации легочной ткани — коробочный перкуторный

звук.

В. Над зоной инфильтрации легочной ткани — тупой до бедренного перкуторный звук.

Г.Над зоной инфильтрации легочной ткани — ясный легочный звук при перкуссии.

Д.Над зоной инфильтрации легочной ткани — перкуторный звук притуплен.

48

1.1.Пневмонии

4.У больных крупозной пневмонией при аускультации дыхание:

А.Ослабленное.

Б. Бронхиальное. В. Амфорическое.

Г.Везикулярное. Д. Стенотическое.

5.Для крупозной пневмонии характерно:

А. Полисегментарная инфильтрация легочной ткани с тенденцией к образованию полостей.

Б. Острое, внезапное начало заболевания.

В. Пневмонии предшествуют симптомы поражения верхних дыхательных путей.

Г.Коробочный перкуторный звук над зоной поражения.

Д. Заболевания возникают в виде групповых вспышек.

6.К внелегочным осложнениям пневмонии относят: А. Формирование абсцесса.

Б. Миокардит.

В. Эмпиему плевры.

Г. Плеврит.

Д. Острую дыхательную недостаточность.

7.К обязательным методам обследования больных пневмонией относят (ответ по коду):

1.Рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях.

2.Серологическое обследование.

3.УЗИ органов брюшной полости.

4.Бронхоскопию.

5.ЭхоКГ.

8.Показанием к госпитализации больного с пневмонией является (ответ по коду: 1, 2, 3 — А; 1, 3 — Б; 2, 4 — В; 4 — Г; все верно — Д):

1.Температура тела до 38,7 оС.

2.Возраст 75 лет.

3.Приступообразный кашель.

4.Аспирационная пневмония.

9.Препаратами выбора первой очереди при пневмококковой пневмонии являются:

А. Стрептомицин. Б. Ванкомицин.

В. Амоксициллин с клавулановой кислотой.

Г. Гентамицин.

Д. Ципрофлоксацин.

10. К критериям оценки эффективности антибактериальной терапии относят: А. Снижение температуры тела и уменьшение интоксикации.

Б. Уменьшение интенсивности кашля.

В. Уменьшение боли в грудной клетке, связанной с дыханием. Г. Полное рассасывание воспалительной инфильтрации.

Д. Снижение СОЭ.

Ответы: 1 — Б, 2 — В, 3 — Д, 4 — Б, 5 — Б, 6 — Б, 7 — А, 8 — В, 9 — В, 10 — А.

49

Глава 1. Болезни органов дыхания

Клиническая задача

Больной Р., 27 лет, предъявляет жалобы на одышку, на боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, кашель с небольшим количеством мокроты ржавого цвета, выраженную слабость, повышение температуры тела до 39,5 °С.

Заболел остро 2 дня назад, когда после эмоционального стресса и переохлаждения внезапно появился озноб, повысилась температура тела до 39,0 °С. Принимал парацетамол. На следующий день появился кашель, присоединились боли в грудной клетке при дыхании и кашле, позже появилась мокрота, усилилась одышка. Вызывал бригаду скорой медицинской помощи, которой был госпитализирован в клинику.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ. Больной работает менеджером, профессиональных вредностей не имеет. Вредные привычки отрицает. Семейный анамнез: мать здорова, отец здоров.

Аллергологический анамнез не отягощен.

При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 39,0 °С. Кожные покровы бледные, чистые, влажные, цианоз губ, на верхней губе — herpes labialis. Форма грудной клетки нормостеническая, правая половина грудной клетки отстает при дыхании, больной щадит ее при дыхании. ЧД в покое до 26 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка при пальпации эластична, боли в правой половине груди при сдавлении грудной клетки ослабевают, голосовое дрожание справа в нижних отделах грудной клетки усилено, слева — нормальное. При сравнительной перкуссии: справа ниже угла лопатки притупление перкуторного звука, в остальных участках легкого звук ясный легочный. При аускультации легких: слева дыхание везикулярное, справа дыхание бронхиальное, выслушивается крепитация, бронхофония усилена. SatO2 92%.

Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы относительной тупости сердца в пределах нормальных значений. Тоны сердца ясные, ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС 100 уд. в 1 мин, АД 110 и 70 мм рт. ст.

Живот обычной формы, при пальпации живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10 u9 u8 см. Селезенка не увеличена.

Ванализе крови: Hb 140 г/л, лейкоциты 14,8 u 109/л: палочкоядерные лейкоциты 8%, сегментоядерные лейкоциты 68%, эозинофилы 2%, лимфоциты 20%, моноциты 2%, СОЭ 38 мм/ч.

Ванализе мокроты — эритроциты, фибрин.

Рентгенография органов грудной полости: интенсивная инфильтративная тень в проекции нижней доли правого легкого, корень и легочный рисунок не дифференцируются. Значительно утолщена плевра в области переднедиафрагмального синуса.

Вопросы

1.Перечислите основные клинические синдромы, характерные для данного заболевания.

2.Сформулируйте клинический диагноз.

3.Объясните клиническое значение притупления перкуторного звука над пораженными участками легкого.

4.Предложите схему лечения больного.

50