учебник фт Подзолков

3.6. Цирроз печени

асцитического синдрома, артериальная гипотензия, смерть от острой почечной недостаточности.

Гипонатриемия разведения (дилюционная гипонатриемия). Распространенность данного синдрома при ЦП составляет примерно 30%. Клиническая симптоматика представлена в основном неврологическими симптомами: апатия, анорексия, летаргия, судороги, дезориентация, головные боли, что затрудняет дифференциальный диагноз с печеночной энцефалопатией. У большинства больных возникают тошнота и рвота.

Критериями диагноза гипонатриемии разведения у пациентов с ЦП являются:

•снижение уровня сывороточного натрия до 130 ммоль/л и ниже;

•увеличение внеклеточного объема жидкости;

•наличие асцита и/или периферических отеков.

К предрасполагающим факторам развития этого синдрома относят прием нестероидных противовоспалительных препаратов и выполнение объемного парацентеза без последующего введения плазмозамещающих растворов.

Тромбоз воротной вены (ТВВ) возникает у 8–25% больных с ЦП вследствие снижения скорости портального кровотока при портальной гипертензии, а также снижения синтеза факторов противосвертывающей системы (протеинов C и S, антитромбина III) при печеночной недостаточности.

Клинические проявления: кровотечение из ВРВП, развитие рефрактерного асцита, развитие тромбоза брыжеечной вены, парез кишечника, спленомегалия, боли в животе, тошнота, нарастание энцефалопатии, желтуха, лихорадка. К диагностическим критериям относят обнаружение эхопозитивного образования в воротной вене и отсутствие в ней кровотока по данным УЗИ органов брюшной полости с УЗ-доплерографией системы воротной вены или КТ органов брюшной полости с ангиографией системы воротной вены.

Вторичная инфекция. Распространенность вторичной бактериальной инфекции у больных с ЦП — 25–30%. К наиболее частым осложнениям относятся инфекция мочевыделительных путей, пневмония, инфекция мягких тканей, бактериемия.

По времени и месту возникновения выделяют следующие формы вторичной

инфекции:

•внебольничную — диагноз установлен в первые 48–72 ч от момента поступления пациента без его госпитализации в предшествующие 6 мес. (30% госпитализированных больных);

•связанную с оказанием медицинской помощи (healthcare-associated) — диагноз установлен в первые 48–72 ч от момента поступления у больного, имевшего не менее 2 дней госпитализации в предшествующие 6 мес. (30% госпитализированных больных);

•нозокомиальную (внутрибольничную) — диагноз установлен после 48–72 ч от момента поступления больного (40% госпитализированных больных).

Как правило, инфекционные осложнения при ЦП протекают со стертой клинической картиной, что затрудняет их своевременную диагностику. К скрининговым тестам относится определение уровня и динамика С-реактивного белка. При подозрении на вторичную инфекцию необходимо провести тща-

459

Глава 3. Болезни органов пищеварения

тельный анализ жалоб и симптомов, физикальное обследование, общий анализ крови, общий анализ мочи. Объем лабораторно-диагностического обследования

зависит от предполагаемой локализации очага инфекции и может включать в себя: посев крови, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи, анализ кала и его посев, диагностический лапароцентез и исследование асцитической жидкости, рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Остеопороз и остеопения. Остеопороз при ЦП возникает вследствие прогрессирования печеночной недостаточности (с явлениями гипербилирубинемии и гипогонадизма), нарушений в метаболизме кальция и витамина D, дефицита витамина К. Распространенность этого осложнения составляет 20–50%. К клиническим проявлениям относятся боли в спине, снижение роста больного, усиление кифоза, патологические переломы костей. Для диагностики состояния костной ткани всем больным с ЦП рекомендовано проведение денситометрии поясничных позвонков и шейки бедра, а при появлении клинических проявлений остеопороза — рентгенография позвоночника в боковой проекции для выявления деформации позвонков.

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК). При ЦП вирусной этиологии риск развития ГЦК составляет 1–5% в год. Патогномоничные симптомы опухоли отсутствуют, поэтому всем больным с ЦП вирусной, алкогольной этиологии, гемохроматозом и дефицитом D1-антитрипсина каждые 3–6 мес. показано проведение скрининга: УЗИ органов брюшной полости. Опухолевый маркер (D-фетопротеин) выявляют только у 60% больных с ГЦК, при этом концентрация маркера прямо зависит от размеров опухоли.

3.6.9. Принцип формулировки диагноза

Клинический диагноз при ЦП должен включать следующие параметры.

1.Этиология (алкогольный, вирусный, билиарный, токсический и др.).

2.Морфология (мелко-, крупноузловой).

3.Морфогенез (постнекротический, портальный, билиарный, смешанный).

4.Клинико-функциональное состояние (компенсация, субили декомпенсация с указанием выраженности синдромов и с группой по Child– Pugh).

5.Указание синдромов (при выраженном геморрагическом синдроме, гиперспленизме, портальной гипертензии и проч.).

6.Активность процесса (активный, неактивный или ремиссия).

7.Течение (прогрессирующее, стабильное).

8.Указание осложнений.

Например

Цирроз печени вирусной этиологии (HCV+), крупноузловой, в стадии декомпенсации, группа С по Child–Pugh, активный, прогрессирующего течения. Синдром портальной гипертензии. Варикозно расширенные вены пищеводы II ст. Портальная гастропатия. Гиперспленизм. Отечно-асцитический синдром. Печеночно-клеточная недостаточность.

Осложнения: Анемия средней степени тяжести. Тромбоцитопения. Асцит. Правосторонний гидроторакс. Печеночная энцефалопатия.

460

3.6. Цирроз печени

3.6.10. Общие принципы лечения

Выбор терапевтической тактики определяется этиологией ЦП, выраженностью синдромов, степенью активности заболевания, характером осложнений. Кроме того, необходимо учитывать поражение других органов и систем, в первую очередь у больных с алкогольной болезнью печени.

При компенсированном циррозе печени любой этиологии необходима диета с ограничением газированных вод, острых, жирных, жареных, консервированных продуктов, полный отказ от алкоголя, проведение витаминотерапии. Если больной не истощен, достаточен прием белка из расчета 1 г на 1 кг массы тела. При выраженной дистрофии и похудании полезно дополнить частым внеочередным приемом малых порций пищи. Полное энтеральное питание в течение 3 недель сопровождается повышением уровня альбумина и улучшением прогностических критериев по Child–Pugh.

Рекомендовано ограничение физических и психических нагрузок, исключение профессиональных вредностей, приема гепатотоксичных препаратов, лечение сопутствующих заболеваний.

3.6.10.1. Этиологическое лечение

При циррозе печени вирусной этиологии решается вопрос о противовирусной терапии с учетом риска развития побочных эффектов и возможной пользы от ее проведения.

Упациентов с ЦП в исходе вирусного гепатита В класса А по Child–Pugh применяют препараты интерферонового ряда, а также аналоги нуклеозидов (в первую очередь телбивудин и энтекавир); класса В и С — аналоги нуклеозидов (энтекавир и тенофовир). Противовирусная терапия проводится под динамическим контролем уровня ДНК ВГВ (не менее одного раза в 3 месяца как минимум в течение 1-го года лечения). При неэффективности терапии больным показана трансплантация печени.

Больным с ЦП в исходе хронического гепатита D класса А по Child–Pugh назначают пегилированный или стандартный интерферон; пациенты класса В и/или С включаются в листы ожидания трансплантации печени.

Упациентов с ЦП в исходе хронического гепатита С класса А по Child–Pugh возможно проведение противовирусной терапии «тройной схемой», разработанной для лечения хронического гепатита С (интерферон, рибавирин, амантадин). Пациентам класса В и/или С желательно назначать терапию в безинтерфероновом режиме.

При циррозе печени алкогольного генеза назначают S-аденозилметионин, обладающий мембранопротективным, антиоксидантным и противовоспалительным действием. Длительное применение этого препарата достоверно снижает летальность больных, а также их потребность в трансплантации печени. Кроме того, при наличии симптомов хронического панкреатита целесообразно назначение препаратов панкреатина.

При первичном билиарном холангите и первичном склерозирующем холангите

назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты (по 13–15 мг/кг длительно),

461

Глава 3. Болезни органов пищеварения

обладающие антихолестатическим действием и уменьшающие выраженность симптоматики.

3.6.10.2. Лечение синдромов и профилактика осложнений

1.Лечение портальной гипертензии

1.1.Первичная профилактика кровотечения проводится больным ЦП класса А и В по Child–Pugh. При ВРВ пищевода и желудка ма-

лой степени и/или при портальной гастропатии назначаются неселективные E-блокаторы (пропранолол, надолол, тимолол) в дозах, снижающих ЧСС покоя на 25%, либо при исходной брадикардии — до 55 уд./мин. Возможно сочетанное применение неселективных E-адреноблокаторов и пролонгированных нитратов (изосорбида 5-мононитрат) или изолированное назначение изосорбида 5-мононитрата при противопоказаниях к бета-адрено- блокаторам.

При ВРВ пищевода и желудка II–III степени, наряду с медикаментозной профилактикой, проводят склерозирующую терапию или эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен.

1.2.Вторичная профилактика (или профилактика повторного кровотечения) состоит в проведении эндоскопического лигирования или склерозирования ВРВП в течение 6 суток от момента первого кровотечения у больных, получавших бета-блокаторы и/или нитраты. При неэффективности эндоскопической и медикаментозной терапии решается вопрос o проведении трансъюгулярного внутрипеченочного портокавального шунтирования (TIPS) с дальнейшим выполнением пересадки печени.

2.Лечение отечно-асцитического синдрома

2.1.При наличии асцита 1-й степени по классификации Международного клуба по изучению асцита терапия не проводится.

2.2.Лечение асцита 2-й степени включает в себя:

•диету со сниженным содержанием натрия (4,6–6,9 г соли в день);

•монотерапию спиронолактоном (верошпироном) в начальной дозировке 50–200 мг/сут до максимальной 400 мг/сут или амилоридом 5–10 мг/сут. Критерий эффективности — уменьшение массы тела не менее чем на 2 кг в неделю;

•при неэффективности монотерапии или гиперкалиемии — комбинированная терапия верошпироном и фуросемидом (начальная доза фуросемида 40 мг/сут, максимальная — 160 мг/сут);

•контроль веса: максимальное уменьшение массы тела при асците составляет 500 г в день, с асцитом и периферическими отеками — 1 кг в день;

•контроль уровня электролитов: гипокалиемия менее 3 ммоль/л является показанием к отмене фуросемида, гиперкалиемия более 6 ммоль/л — к отмене верошпирона, гипонатриемия менее 120 ммоль/л — к отмене всех диуретиков.

462

3.6. Цирроз печени

2.3.Лечение асцита 3-й степени:

•парацентез;

•альбумин 8 г в/в капельно на каждый удаленный литр асцитической жидкости;

•бессолевая диета;

•комбинированная терапия диуретиками в высоких дозах;

•при неэффективности терапии — решение вопроса о трансплан-

тации печени и проведение повторных парацентезов 1 раз в 2–4 недели в сочетании с внутривенными трансфузиями альбумина.

3. Лечение печеночной энцефалопатии является многокомпонентным и включает в себя:

•устранение триггерных факторов;

•диету с ограничением животного белка (но не менее 60 г/сутки) и достаточной калорийностью (1800–2500 ккал/сут);

•санацию кишечника для удаления азотсодержащих веществ и подавления аммониепродуцирующей кишечной флоры:

применение высоких клизм;

лактулоза 2–3 раза в сутки в начальной дозе 15–30 мл; критерий эффективности — увеличение частоты стула до 2–3 раз в сутки;

пероральные антибиотики (рифаксимин, неомицин, метронидазол);

•назначение L-орнитин-L-аспартата (LOLA) для улучшения метаболизма аммиака в печени, начиная с внутривенного капельного введения препарата и с переходом на пероральную форму;

•назначение препаратов аминокислот с разветвленной боковой цепью

для коррекции аминокислотного равновесия при ПЭ, уменьшения белкового катаболизма в печени и мышцах и улучшения обменных процессов в головном мозге.

3.6.10.3.Лечение осложнений

Лечение острого кровотечения из ВРВП включает в себя:

•восполнение ОЦК с помощью введения свежезамороженной плазмы, а также переливания эритромассы для поддержания Hb 80 г/л;

•безотлагательное проведение ЭГДС сразу же при поступлении в стационар;

•применение баллонной тампонады как временной меры при массивном кровотечении;

•при подозрении на кровотечение из ВРВ максимально быстрое назначение вазоактивных препаратов (препарат выбора — терлипрессин, синтетический аналог вазопрессина);

•проведение эндоскопического лигирования (рекомендуемый метод гемостаза), при невозможности выполнить можно использовать эндоскопическую склеротерапию;

•использование антибиотикотерапии препаратами широкого спектра действия для профилактики спонтанного бактериального перитонита;

•профилактику печеночной энцефалопатии;

463

Глава 3. Болезни органов пищеварения

•наложение трансъюгулярного портосистемного шунта при неэффективности эндоскопических и лекарственных методов лечения.

Препаратами выбора при спонтанном бактериальном перитоните (СБП) являются цефалоспорин 3-го поколения цефотаксим (форма для внутривенного введения) и офлоксацин (пероральная форма); к препаратам второго ряда относятся цефтриаксон, цефоницид или комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой. Эффективность антибиотикотерапии оценивается через 2 дня от начала лечения после исчезновения симптоматики и уменьшения количества нейтрофилов в асцитической жидкости. При наличии у больных признаков почечной недостаточности с уровнем сывороточного креатинина более 1 мг/дл

ибилирубина более 4 мг/дл обязательно назначение альбумина в/в капельно.

Сцелью вторичной профилактики все больные должны пожизненно принимать фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин). Кроме того, все пациенты с эпизодом СБП в анамнезе должны быть включены в лист ожидания трансплантации печени в связи с высоким риском — до 70% рецидива.

Лечение гепаторенального синдрома включает в себя консервативную терапию с последующей трансплантацией печени. Пациентам назначается альбумин в/в капельно и системные вазоконстрикторы (препарат выбора — терлипрессин) под контролем уровня сывороточного креатинина и показателей гемодинамики. Длительность медикаментозной терапии составляет 1–2 недели. При необходимости проводится парацентез. Кроме того, для улучшения функции почек больным может проводиться портокавальное шунтирование (TIPS).

Профилактика ГРС проводится в первую очередь больным с СБП и алкогольным гепатитом. При СБП эффективно назначение альбумина в/в капельно, что снижает частоту ГРС с 30 до 10%. При алкогольном гепатите доказана эффективность применения пентоксифиллина перорально в течение 1 месяца, что снижает частоту ГРС и смертность с 35 и 46 до 8 и 24% соответственно.

Больным с гипонатриемией разведения необходимо ограничить объем жидкости до 1 л в сутки, соблюдать бессолевую диету; при снижении уровня натрия ниже 125 ммоль/л следует отменить диуретики. Назначение гипертонических солевых растворов противопоказано, так как это может привести к увеличению объема внеклеточной жидкости и нарастанию отечно-асцитического синдрома.

3.6.10.4. Трансплантация печени

ТП — радикальный метод лечения ЦП любой этиологии.

Кпоказаниям для ТП относятся: наличие необратимого заболевания печени

спрогнозом жизни менее 12 мес., отсутствие других методов лечения или наличие хронического заболевания печени, значительно снижающего качество жизни и трудоспособность пациента, а также прогрессирующее заболевание печени

сожидаемой продолжительностью жизни меньшей, чем в случае трансплантации печени.

Таким образом, этот метод лечения показан практически всем больным

стерминальной стадией заболеваний печени, осложненных кровотечением из ВРВ пищевода/желудка, развитием асцита, гепаторенального синдрома, печеночной энцефалопатией, спонтанным бактериальным перитонитом.

464

3.6. Цирроз печени

Основные противопоказания для трансплантации печени:

1.Внепеченочные злокачественные заболевания.

2.Метастатические поражения.

3.Активная ВИЧ-инфекция.

4.Тяжелые сопутствующие заболевания, не корригирующиеся трансплантацией.

5.Активный алкоголизм, наркомания.

6.Внепеченочный сепсис.

7.Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы.

8.Психологическая и социальная несостоятельность больного.

3.6.11. Тестовый контроль

Выберите один правильный ответ.

1.Отличительные гистологические признаки цирроза печени: А. Фиброзные септы, узлы-регенераты.

Б. Стеатоз и апоптоз гепатоцитов.

В. Баллонная и гидропическая дистрофия гепатоцитов.

Г.Многочисленные очаги колликвационного и коагуляционного некроза. Д. Нейтрофильная инфильтрация холангиол, гиалиновые тельца Маллори.

2.Отличием цирроза печени от хронического гепатита является: А. Синдром холестаза.

Б. Синдром цитолиза.

В. Синдром печеночно-клеточной недостаточности.

Г.Синдром портальной гипертензии.

Д. Желтуха.

3.К характерным клиническим признакам алкогольной болезни относятся: А. Желтуха, петехии и геморрагии, периферические отеки.

Б. Гепатомегалия, спленомегалия, гинекомастия, желтуха.

В. Контрактура Дюпюитрена, атрофия яичек, увеличение околоушных желез, атрофия мышц, полиневриты.

Г. Пальмарная эритема, «голова медузы», асцит.

Д. Темная пигментация кожи, дневная сонливость, носовые кровотечения. 4. Лабораторные признаки синдрома цитолиза гепатоцитов:

А. Повышение уровня холестерина. Б. Повышение уровня АЛТ, АСТ, ЛДГ.

В. Повышение уровня V и VII факторов свертывания крови. Г. Повышение уровня протромбина.

Д. Снижение содержания связанного билирубина.

5.Патогномоничным иммунологическим тестом при первичном билиарном

холангите является:

А. Дефицит D1-антитрипсина.

Б.Повышение титра IgG и IgM/диагностический титр антимитохондриальных антител.

В. Высокий титр антинуклеарных антител. Г. Повышение антител к гладким мышцам.

Д. Высокая концентрация ферритина в крови.

465

Глава 3. Болезни органов пищеварения

6.Для лечения портальной гипертензии целесообразно использование: А. Ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов к АТII.

Б. Антагонистов кальциевых каналов. В. Диуретиков.

Г. Бета-адреномиметиков и холинолитиков.

Д. Бета-адреноблокаторов и нитратов или вазопрессина.

7.К лабораторным признакам синдрома холестаза относятся: А. Повышение уровня АЛТ, АСТ, ЛДГ.

Б. Гипохолестеринемия, прямая гипербилирубинемия.

В. Гипергаммаглобулинемия, прямая гипербилирубинемия.

Г.Повышение уровня щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспепти- дазы, повышение уровня связанного билирубина.

Д. Снижение уровня фибриногена, гипохолестеринемия.

8.К абсолютным противопоказаниям для проведения биопсии печени относятся:

А. Болезнь Вильсона–Коновалова, гемохроматоз. Б. Пожилой возраст пациента, алкогольная болезнь.

В. МНО больше 1,3, протромбиновый индекс больше 60%, тромбоцитопения 60 u 109 и менее, эхинококкоз печени.

Г.Асцит, варикозно расширенные вены пищевода. Д. Наличие системных заболеваний, лейкоза.

9.Клиническими проявлениями синдрома портальной гипертензии при циррозе печени являются:

А. Желтуха, кожный зуд, петехии, носовые кровотечения. Б. Инверсия сна, астериксис, раздражительность.

В. Снижение массы тела, увеличение околоушных желез, телеангиэктазии.

Г.Полиурия, повышенная жажда, гипотония, брадикардия.

Д.Асцит, спленомегалия, варикозно расширенные вены пищевода, «голова медузы».

10.К клиническим проявлениям печеночной энцефалопатии относятся: А. Астериксис, инверсия сна, раздражительность.

Б. Желтуха, кожный зуд, петехии, носовые кровотечения.

В. Асцит, спленомегалия, варикозно расширенные вены пищевода, «голова медузы».

Г.Снижение массы тела, увеличение околоушных желез, телеангиэктазии. Д. Полиурия, повышенная жажда, гипотония, брадикардия.

11.Для оценки функции печени при циррозе по Child–Pugh используются следующие лабораторные показатели:

А. Холестерин, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза. Б. Общий билирубин, альбумин, протромбиновое время.

В. Печеночные трансаминазы, фибриноген, прямой билирубин.

Г.Гамма-глобулины, D-фетопротеин, щелочная фосфатаза.

Д. Осадочные пробы, ЛДГ, печеночные трансаминазы.

12.Клиническими признаками, учитываемыми в классификации циррозов печени по Child–Pugh, являются:

А. Лихорадка, полиневриты, желтуха.

Б. Спленомегалия, петехии и геморрагии, снижение массы тела.

466

3.6.Цирроз печени

В.Гепатомегалия, носовые кровотечения, олигурия.

Г. Асцит, неврологические нарушения, дефицит веса.

Д. Варикозно расширенные вены пищевода, периферические отеки, асцит.

13.К клинико-лабораторным признакам гепаторенального синдрома при циррозах печени относятся:

А. Полиурия, повышение уровня сывороточного креатинина, артериальная гипертензия.

Б. Поллакиурия, никтурия, гиперкалиемия, повышение клубочковой фильтрации.

В. Протеинурия, лейкоцитурия, снижение уровня мочевины.

Г. Гематурия, цилиндрурия, артериальная гипертензия.

Д.Олигурия, снижение клубочковой фильтрации, повышение уровня креатинина.

14.Клинические проявления первичного билиарного холангита:

А. Лихорадка, гепатомегалия, спленомегалия, петехии и геморрагии.

Б. Кожный зуд, желтуха, ксантомы и множественные ксантелазмы, остеопороз, диарея, значительная гепатомегалия.

В. Увеличение околоушных желез, атрофия яичек, контрактура Дюпюи-

трена.

Г. Артралгии, плохая переносимость жирной пищи, гинекомастия.

Д. Спленомегалия, периферические отеки, атрофия мышц, полиневриты. 15. «Золотым стандартом» диагностики цирроза печени является:

А. УЗИ органов брюшной полости. Б. КТ органов брюшной полости. В. Сцинтиграфия печени.

Г. Биопсия печени.

Д. Обзорная рентгенография брюшной полости.

16.К осложнениям цирроза печени относится:

А. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Б. Артериальная гипертензия.

В. Хроническая почечная недостаточность.

Г.Дискинезия желчного пузыря. Д. Дыхательная недостаточность.

17.Назовите показание к назначению глюкокортикостероидов при циррозах печени:

А. Болезнь Вильсона–Коновалова. Б. Гемохроматоз.

В. Цирроз печени вирусного генеза в стадии репликации вируса.

Г.Цирроз печени алкогольного генеза в стадии компенсации.

Д. Выраженные иммунные проявления цирроза.

18.Характерным лабораторным признаком рака печени является: А. Выраженная гипербилирубинемия.

Б. Повышение уровня ГГТП и ЩФ. В. Повышение уровня D-фетопротеина

Г. Выраженный тромбоцитоз.

Д. Повышение протромбинового индекса.

467

Глава 3. Болезни органов пищеварения

19.К основным принципам борьбы с отечно-асцитическим синдромом при циррозах печени относятся:

А. Незамедлительное проведение лапароцентеза.

Б.Назначение максимальных доз диуретиков и проведение форсированного диуреза.

В.Ограничение потребления жидкости и соли, назначение диуретиков под контролем диуреза, введение альбумина.

Г.Увеличение поступления пищевого натрия, ограничение потребления жидкости, назначение диуретиков.

Д.Переливание плазмы крови, проведение форсированного диуреза, ограничение потребления жидкости.

20.Препаратами, назначение которых патогенетически оправдано при печеночной энцефалопатии, являются:

А. Кавинтон, фуросемид, аспаркам.

Б. Лактулоза, аналоги орнитина, ципрофлоксацин. В. Церебролизин, глицин, пирацетам.

Г. Верошпирон, омез, нитросорбид. Д. Атенолол, ранитидин, урсофальк.

Ответы: 1 — А , 2 — Г, 3 — В, 4 — Б, 5 — Б, 6 — Д, 7 — Г, 8 — В, 9 — Д, 10 — А, 11 — Б, 12 — Г, 13 —Д, 14 — Б, 15 — Г, 16 — А, 17 — Д, 18 — В, 19 — В, 20 — Б.

Ситуационная задача 1

Больной В., 47 лет, обратился к врачу с жалобами на повышенную утомляемость, дискомфорт в животе, чувство тяжести в правом подреберье, метеоризм, ощущение «мурашек» в голенях и стопах.

Считает себя больным в течение нескольких месяцев, когда после очередного алкогольного эксцесса появились вышеуказанные жалобы.

В течение 15 лет злоупотребляет алкоголем (по 150–200 мл крепких алкогольных напитков в день). Работает грузчиком. Наследственность не отягощена.

При осмотре: состояние средней тяжести. Больной повышенного питания. Кожные покровы и видимые слизистые субиктеричны. Лицо гиперемировано. Околоушные железы увеличены. Гиперемия тенара и гипотенара. Умеренная гинекомастия. Сосудистые звездочки в области плечевого пояса. Контрактура Дюпюитрена. Размашистый тремор рук. Повышенная сонливость днем и бессонница ночью. Пастозность голеней до верхней трети. В легких при аускультации дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в 1 мин. Границы относительной тупости сердца в норме. Тоны сердца приглушены. Пульс 88 ударов в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 135/80 мм рт. ст.

Живот при пальпации вздут, чувствительный в правом подреберье. Определяется притупление перкуторного звука в отлогих отделах живота. Нижний край печени при пальпации болезненный. Размеры печени по Курлову 14 u 12 u 10 см. Размеры селезенки 5 u 7 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. Стул ежедневный, жирный.

Общий анализ крови: Hb 146 г/л, эритроциты 3,5 u 1012/л, лейкоциты 9,6 u 109/л, тромбоциты 145 u 1012/л, СОЭ 26 мм/ч.

468