учебник фт Подзолков

3.6. Цирроз печени

При осмотре могут выявляться отеки нижних конечностей, увеличение живота в объеме, притупление перкуторного звука в отлогих отделах живота, симптом флуктуации при выраженном асците. Кроме того, может возникать пупочная грыжа, расхождение прямых мышц живота, стрии. При выраженном асците у пациентов появляется и нарастает одышка в связи с высоким стоянием куполов диафрагмы. Примерно у 10% больных отечно-асцитический синдром манифестирует выпотом в плевральную полость (как правило, правосторонним).

Асцит и/или гидроторакс можно визуализировать при проведении ультразвукового или рентгенологического исследования. Асцитическая жидкость при ЦП представляет собой транссудат с концентрацией белка менее 25 г/л и незначительным количеством лейкоцитов.

9.Синдром гиперспленизма характеризуется нарастанием функциональной активности селезенки и ускоренным разрушением форменных элементов крови. В общем анализе крови выявляется анемия, чаще нормоцитарная или макроцитарная; могут наблюдаться лейкопения, тромбоцитопения. В биохимическом анализе крови возникает нарастание гипербилирубинемии за счет неконъюгированной фракции. При стернальной пункции/ трепанобиопсии определяется компенсаторная гиперплазия костного мозга с преобладанием клеток — незрелых предшественников эритро-

цитов и тромбоцитов, а также плазмоклеточная реакция, типичная для ЦП. Снижение числа тромбоцитов до 50–30 u 109/л (и меньше) часто со-

провождается геморрагическим синдромом. При лейкопении со снижением числа лейкоцитов крови менее 2 u 109/л могут возникать гнойносептические осложнения.

10.Геморрагический синдром обусловлен сочетанием печеночно-клеточной недостаточности (снижение синтеза в печени факторов свертывания крови) и гиперспленизма и проявляется выраженной кровоточивостью десен, носовыми, маточными и почечными кровотечениями, постинъекционными, посттравматическими и спонтанными кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки. Возможны кровоизлияния в глазное дно, которые часто предшествуют внутричерепным.

11.Холестатический синдром возникает вследствие нарушения способности гепатоцитов при ЦП обеспечивать нормальный ток желчи. Характерно появление желтухи, интенсивного кожного зуда (преимущественно в ночное время) со следами расчесов и симптомом «лакированных» ногтей, пигментация кожи, ксантелазм (подкожное отложение холестерина в области век), потемнение мочи, реже — посветление кала. В биохимическом анализе крови определяется гипербилирубинемия за счет

прямого билирубина; повышение активности щелочной фосфатазы и J-глутамилтранспептидазы, более выраженное по сравнению с печеночными трансаминазами.

12.Гепатопульмональный (печеночно-легочный) синдром возникает вследствие внутрилегочного сброса крови через артериовенозные шунты и характеризуется устойчивой гипоксемией, а также расширением легочных сосудов на фоне портальной гипертензии. При осмотре выявляется «теплый» акроцианоз, цианоз губ, утолщение концевых фаланг

449

Глава 3. Болезни органов пищеварения

пальцев (симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекол»). Кроме того, характерно снижение сатурации артериальной крови кислородом

ввертикальном положении пациента.

3.6.6.Методы лабораторно-инструментального обследования

Лабораторные методы обследования

Обязательные

1.Общий анализ крови. Позволяет выявить анемию, тромбоцитопению, лейкопению/лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.

2.Общий анализ мочи. Позволяет выявить протеинурию, уробилин, лейкоцитурию (как признак мочевой инфекции).

3.Общий анализ кала. Информативен для диагностики стеатореи у больных

свнешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы (при алкогольном поражении печени и поджелудочной железы), а также при синдроме холестаза (при билиарогенных ЦП).

4.Биохимический анализ крови. Проводится для оценки функционального состояния печени и выявления синдромов цитолиза (повышение уровня АЛТ, АСТ, гипербилирубинемия), печеночно-клеточной недостаточности (гипоальбуминемия, гипопротеинемия), холестаза (повышение уровня ЩФ и ГГТП, гипербилирубинемия), а также оценки прогноза больного.

5.Коагулограмма. Позволяет уточнить состояние свертывающей системы у больных с ЦП, геморрагическим синдромом.

6.Анализ крови на вирусные гепатиты. Проводится каждому больному как

свпервые выявленным, так и уже диагностированным ЦП вне зависи-

мости от этиологии процесса.

Дополнительные:

•анализ крови на патогномоничные антитела (к гладкой мускулатуре, митохондриям, антинуклеарные — при подозрении на аутоиммунный гепатит и первичный билиарный цирроз);

•анализ крови на железо сыворотки, трансферрин, общую железосвязывающую способность сыворотки (при подозрении на гемосидероз);

•анализ крови на D1-антитрипсин (при подозрении на муковисцидоз);

•анализ крови на церулоплазмин (при подозрении на болезнь Вильсона– Коновалова);

•анализ крови на D-фетопротеин (при подозрении на гепатоцеллюлярную карциному)

Инструментальные методы обследования при ЦП

Обязательные

1.Ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Позволяет выявить увеличение размеров печени, косвенные признаки жировой дистрофии или фиброза (так называемая «яркая» печень); увеличение селезенки; расширение селезеночной и воротной вен (как косвенный признак синдрома портальной гипертензии); асцит и его приблизительные размеры; желчные камни, диаметр общего желчного протока (для дифференциального диагноза с вторичным холестазом); признаки хро-

450

3.6. Цирроз печени

нического панкреатита (как косвенный признак хронического злоупотребления алкоголем); визуализируемые опухоли в брюшной полости,

а также метастатическое поражение печени.

2.Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Является «золотым стандартом» не только в диагностике варикозно расширенных вен пищевода и желудка, но и в выборе лечебной тактики. ЭГДС позволяет определить наличие и локализацию варикозных вен, оценить степень их расширения, состояние стенки вены, слизистой оболочки пищевода и желудка (в т.ч. наличие портальной гастропатии, эрозий, язв), выявить сопутствующую патологию, а также стигматы угрозы кровотечения (тяжелая васкулопатия, напряжение варикозно расширенных вен, III степень ВРВ и проч.).

3.Рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Позволяет выявить выпот в плевральную полость (как проявление отечно-асцитиче- ского синдрома), диагностировать инфильтраты в легких.

4.ЭКГ проводится для оценки состояния сердечно-сосудистой системы.

5.Психометрическое тестирование. Проводится для диагностики печеночной энцефалопатии на ранних стадиях. Широко применяются следующие тесты: связи чисел, число–буква, линии, почерка, арифметический, пересказ и др. Чувствительность психометрических тестов в выявлении ПЭ составляет 70–80%.

6.Диагностический абдоминальный лапароцентез с исследованием асцитической жидкости проводится всем больным с впервые выявленным асцитом, а также при появлении признаков перитонита или инфекции, нарастании печеночной энцефалопатии, ухудшении функции почек, же- лудочно-кишечном кровотечении (перед назначением антибиотиков).

Формулировка показаний, оценка риска/пользы процедуры Подписание информированного согласия

УЗИ органов брюшной полости за 1 мес. до процедуры

Определение количества тромбоцитов, протромбинового времени/индекса за 1 неделю до процедуры

Рис. 3.10. Тактика подготовки пациента к биопсии печени

451

Глава 3. Болезни органов пищеварения

7.Пункционная биопсия печени является «золотым стандартом» диагностики цирроза печени, однако перед проведением процедуры необходимо четко определить показания и оценить потенциальный риск для здоровья пациента. Кроме того, биопсия должна проводиться в условиях

специализированного гепатологического центра. В настоящее время отсутствуют абсолютные противопоказания к биопсии, что обусловлено совершенствованием методов забора материала (аспирационная биопсия с помощью игл Менгини или Джамшеди; вырезание ткани одноразовой иглой Трукат) и появлением альтернативных методик доступа (трансвенозный и лапароскопический) с возможностью местного гемостаза.

Относительные противопоказания к биопсии печени включают проявляющуюся клинически склонность к кровотечениям или нарушение свертывания крови (протромбиновое время более чем на 3 с превышает нормальные значения, несмотря на назначение витамина К; время кровотечения больше 10 мин); выраженную тромбоцитопению (меньше 50 u 109/л), тяжелую анемию, перитонит, явный асцит, резко выраженную непроходимость желчных путей, инфицирование или выпот в поддиафрагмальном пространстве или правой плевральной полости.

Тактика подготовки пациента к биопсии печени представлена на рис. 3.10.

Цирроз печени бывает компенсированным и декомпенсированным.

При компенсированном циррозе биохимические показатели могут быть не изменены, однако возможно небольшое повышение активности сывороточных трансаминаз или гамма-глутамилтранспептидазы.

При декомпенсированном циррозе печени ведущими в клинической картине являются признаки портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности с развитием энцефалопатии. При лабораторных исследованиях выявляют цитопенический синдром, повышение уровня билирубина и гаммаглобулинов, а также снижение альбуминов, протромбина, холестерина.

Степени активности цирроза печени: активный и минимально активный, — диагностируются с помощью лабораторных методов исследования, представленных в табл. 3.10.

452

3.6. Цирроз печени

Степень повышения ферментов АЛТ и ГГТП, а также билирубина нарастает по мере прогрессирования печеночно-клеточной недостаточности. Это сопровождается снижением общего белка и альбумина, протромбинового индекса и холестерина.

3.6.7. Оценка прогноза

Прогноз при ЦП определяется в первую очередь своевременностью диагностики заболевания и развитием осложнений. Прогноз более благоприятен при возможности этиологического лечения (например, при болезни Вильсона–Коно- валова, злоупотреблении алкоголем и проч.).

К показателям неблагоприятного прогноза цирроза печени относятся:

•Гипербилирубинемия выше 300 мкмоль/л.

•Гиперферментемия с десятикратным и более повышением АЛТ.

•Гипоальбуминемия менее 30 г/л (или прогрессирующее снижение).

•Увеличение протромбинового времени более 6 с или снижение протромбинового индекса ниже 60%, или МНО меньше 2,0 с образованием спонтанных гематом.

•Увеличение креатинина, мочевины с признаками острой почечной недостаточности.

•Рефрактерный асцит.

•Рецидивирующие кровотечения из варикозно расширенных вен.

•Артериальная гипотония (систолическое АД ниже 100 мм рт. ст.).

•Развитие острого или подострого ДВС-синдрома.

•Выявление первичного рака печени на фоне цирроза.

•Толерантность к стационарному лечению в течение 1 месяца.

•Быстрое прогрессирование печеночной энцефалопатии.

В настоящее время для оценки прогноза и выживаемости больных с ЦП используются 2 системы определения функционального состояния печени: система Child–Pugh (Чайлда–Пью) и шкала MELD.

Прогностическая система критериев Child–Pugh представлена в табл. 3.11.

Примечания: * — коэффициент пересчета мкмоль/л в мг/дл — 1:17.

453

Глава 3. Болезни органов пищеварения

На основании суммы баллов выделяют 3 группы по Child–Pugh: А — менее 7 баллов, В — 7–9 баллов, С — более 9 баллов. О компенсированном циррозе свидетельствуют показатели группы А. Показатели групп В и С соответствуют декомпенсированному циррозу. В среднем пятилетняя выживаемость при диагностированном ЦП составляет 45, 20 и 20% в группах А, В и С соответственно (табл. 3.12).

Шкала MELD (Model for End-Stage Liver Disease), изначально применяемая в трансплантологии для определения очередности трансплантации печени, позволяет оценить однолетнюю выживаемость больных, исходя из уровня билирубина, креатинина сыворотки, а также уровня МНО (международного нормализованного отношения), по следующей формуле:

MELD = 3,78 [Lg билирубина сыворотки (мг/дл)] + 11,2 [Lg МНО] + + 9,57 [Lg креатинина сыворотки (мг/дл)] + 6,43.

Клиническое значение шкалы MELD представлено в табл. 3.13.

Таблица 3.13

Расчет летальности от печеночно-клеточной недостаточности по индексу MELD

454

3.6. Цирроз печени

Таким образом, прогноз больного при ЦП, как правило, неблагоприятный и весьма неопределенный ввиду возможного возникновения таких жизнеугрожающих осложнений, как печеночная кома, желудочно-кишечное кровотечение, почечная недостаточность и проч.

3.6.8. Осложнения

Кнаиболее прогностически значимым осложнениям при ЦП относятся:

•Печеночная энцефалопатия/кома.

•Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

•Асцит (напряженный, рефрактерный).

•Инфицирование асцитической жидкости.

•Гепаторенальный синдром.

•Гипонатриемия разведения.

•Тромбоз воротной вены.

•Вторичная инфекция.

•Остеопороз и остеопения.

•Камнеобразование в желчевыводящих путях (при первичном билиарном циррозе).

•Гепатоцеллюлярная карцинома.

Печеночная энцефалопатия/кома. Печеночная энцефалопатия (ПЭ) — комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, возникающих в результате печеночной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови.

После появления клинически выраженной ПЭ в течение 1 года выживает 42% больных, а в течение 3 лет — всего 23%.

Триггерные факторы печеночной энцефалопатии/комы представлены в табл. 3.14.

Продолжение ®

455

Глава 3. Болезни органов пищеварения

С целью оценки состояния сознания больного с ПЭ, в том числе в динамике на фоне терапии, может применяться шкала Глазго. Сумма баллов определяет сознание пациента от ясного (15 баллов) до атонической комы (3 балла).

Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Варикозно расширенные вены пищевода (ВРВП) выявляются у 30–40% больных компенсированным и у 60% с декомпенсированным циррозом печени. Частота кровотечений из ВРВП у больных с циррозом печени составляет в среднем 4% в год и возрастает до 15% у пациентов с венами средних и крупных размеров. Риск развития повторного кровотечения очень высок и зависит от тяжести цирроза: в первый год рецидив кровотечения наблюдается у 28% пациентов группы А, у 48% — группы B и у 68% группы C по Child–Pugh. При этом летальность составляет 10–20% в течение 6 месяцев после кровотечения.

Клинические проявления кровотечения из ВРВ пищевода и желудка представлены циркуляторно-гипоксическим синдромом вследствие снижения ОЦК (резкая слабость, головокружение, потеря сознания, выраженная бледность кожных покровов, частый пульс слабого наполнения и напряжения, снижение артериального давления и проч.) и симптомами желудочно-кишечного кровотечения из верхних отделов ЖКТ (рвота свежей кровью или «кофейной гущей» и мелена).

Основными причинами кровотечений из ВРВ при портальной гипертензии являются:

•гипертонический криз в портальной системе (повышение портосистемного градиента более 12 мм рт. ст.);

•трофические изменения слизистой пищевода и желудка вследствие нарушения гемоциркуляции и воздействия кислотно-пептического фактора;

•нарушения свертывающей системы.

Прогностические критерии возникновения кровотечения из ВРВ пищевода

ижелудка при ЦП:

•III степень ВРВ (диаметр вен больше 5 мм);

•локализация ВРВ (тотальный варикоз);

•степень дилатации пищевода (выраженная);

•напряжение ВРВ — спадение вен при инсуффляции воздухом;

•тяжесть васкулопатии для вен пищевода и тяжесть гастропатии для ВРВ желудка;

•портокавальный градиент больше 12 мм рт. ст.;

•тяжесть функционального состояния печени (цирроз печени класса С по Child–Pugh);

•тромбоз воротной вены у больных циррозом печени.

Асцит (напряженный, рефрактерный). Асцит (патологическое накопление жидкости в брюшной полости) выявляется более чем у 50% больных с деся-

456

3.6. Цирроз печени

тилетней историей заболевания печени. Выживаемость больных с ЦП в течение первого года от момента появления асцита составляет 45–82%, в течение 5 лет — менее 50%.

По классификации Международного клуба по изучению асцита (International Ascetic Club) выделяют 3 степени асцита: 1-я степень — жидкость в брюшной полости определяется только при ультразвуковом исследовании; 2-я степень проявляется симметричным увеличением живота; 3-я степень представляет собой напряженный асцит.

При напряженном асците затруднена пальпация внутренних органов; при этом печень и селезенка могут баллотировать. У больных с напряженным асцитом повышается риск инфицирования асцитической жидкости и развития спонтанного бактериального перитонита.

Резистентный асцит диагностируют при неэффективности ограничения приема натрия и правильной терапии мочегонными. Распространенность резистентного асцита составляет 10%, выживаемость этих больных в течение года не превышает 50%.

Критерии диагностики резистентного асцита указаны в табл. 3.15.

Инфицирование асцитической жидкости (АЖ) подразделяется на:

•спонтанный бактериальный перитонит, при котором обязательно определение нейтрофилов более 250 в 1 мм3 независимо от результата посева асцитической жидкости;

•бактериальный асцит, при котором количество нейтрофилов менее 250 в 1 мм3, но имеется положительный посев асцитической жидкости;

457

Глава 3. Болезни органов пищеварения

•вторичный бактериальный перитонит может быть заподозрен при полу-

чении полимикробной культуры посева АЖ в сочетании с нейтрофилами асцитической жидкости t 250 в 1 мм3. Этот вариант инфицирования АЖ возникает в случае перфорации кишки; таким пациентам требуется срочное проведение рентгенологического или КТ-исследования и, при необходимости, хирургическое вмешательство;

•полимикробный бактериальный асцит — ятрогенное состояние, вызванное повреждением кишечника во время выполнения парацентеза. Ре-

зультат посева положителен, но полимикробный бактериальный асцит обычно не вызывает увеличения содержания нейтрофилов и разрешается самостоятельно.

К основным возбудителям относятся грамотрицательные бактерии Escherichia coli и Klebsiella spp. (70%), грамположительные кокки Streptococcus pneumoniae

(10–20%), часто встречается Candida albicans. Анаэробную флору высевают в 3–4% случаев.

Факторы риска инфицирования асцитической жидкости:

1.Тяжелое заболевание печени: уровень сывороточного билирубина выше 3,2 мг/дл, тромбоциты крови ниже 98 тыс./мл.

2.Желудочно-кишечное кровотечение.

3.Содержание белка асцитической жидкости менее 1 г/дл и/или С3компонента комплемента ниже 13 мг/дл.

4.Инфекция мочевыводящих путей.

5.Избыточный бактериальный рост.

6.Врачебные манипуляции: мочевой, внутривенный катетер и/или пребывание пациента в отделении интенсивной терапии.

7.Эпизоды спонтанного бактериального перитонита в анамнезе.

Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) развивается у 7–31% больных

сасцитом. Продолжительность жизни пациентов после эпизода СБП составляет 1 год в 30–50% и 2 года — в 25–30% случаев. К клиническим проявлениям относятся боли в животе различной интенсивности без четкой локализации, лихорадка, а также нарастание печеночной энцефалопатии без видимых провоцирующих факторов. Положительный симптом раздражения брюшины определяется только у 8–10% больных. У 10–15% возникают рвота, диарея, признаки пареза кишечника. У некоторых больных заболевание манифестирует признаками септического шока с выраженной гипотензией, тахикардией, олигурией. У больных с выраженной печеночной энцефалопатией СБП диагностируют случайно при исследовании асцитической жидкости.

Гепаторенальный синдром (ГРС) представляет собой функциональное нарушение функции почек вследствие дилатации артерий и рефлекторной активации эндогенных вазоконстрикторных факторов на поздней стадии печеночной недостаточности и портальной гипертензии. У 15% больных ГРС развивается в течение 6 мес. от возникновения асцита, у 40% — в течение 5 лет.

На ранних стадиях ГРС характеризуется нарастанием уровня креатинина в биохимическом анализе крови, снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), а также протеинурией до 500 мг/дл. В дальнейшем появляются клинические проявления — олигурия, вплоть до анурии, нарастание отечно-

458