учебник фт Подзолков

3.5. Хронический гепатит

Естественное течение ХГВ характеризуется медленным прогрессированием, в 20–25% случаев происходит формирование цирроза печени в сроки 20–25 лет от начала инфицирования. Наличие отягощающих факторов (прием алкоголя, инфицирование вирусами гепатита С и D) значительно ускоряет этот процесс. Естественное течение ХГВ определяется состоянием иммунной системы человека, свойствами и характеристикой вируса. При суперинфекции вирусом гепатита D у носителя HBsAg риск хронизации очень высокий (90%). Хронический гепатит D в большинстве случаев имеет быстропрогрессирующее течение с развитием цирроза и высокой летальностью.

ХГС чаще всего течет бессимптомно, проявляясь уже циррозом печени, за что получил название «ласковый убийца». Пациенты представляют группу риска развития цирроза печени (через 20–50 лет) и гепатоцеллюлярной карциномы (через 30 лет). Однако с внедрением в клиническую практику новых высокоэффективных противовирусных препаратов частота устойчивого вирусологического ответа достигает 80–90%.

На ранних стадиях развития алкогольной болезни печени при условии воздержания от алкоголя в течение нескольких лет наступает практически полное излечение с нормализацией всех показателей. При прогрессирующем течении на фоне регулярного употребления алкоголя достаточно быстро в течение 3–5 лет наблюдается развитие цирроза печени. У больных, страдающих хроническим алкоголизмом с рецидивирующими периодами запоев, возникают печеночно-клеточная недостаточность, интоксикация с полиорганной недостаточностью, которые могут послужить причиной гибели. Смерть может наступить от массивного желудочно-кишечного кровотечения на фоне выраженного нарушения свертываемости крови в рамках синдрома печеночной недостаточности. Кроме того, нередко на фоне вторичного иммунодефицита, особенно у истощенных больных, возникают тяжелые внебольничные пневмонии с летальным исходом.

Более половины больных аутоиммунным гепатитом умирают в течение 5 лет без терапии, на фоне лечения смертность снижается до 15–25%.

3.5.10. Тестовый контроль

Выберите один правильный ответ.

1.Выберите наиболее частую этиологию хронических гепатитов. А. Аутоиммунная.

Б. Лекарственная. В. Вирусная.

Г.Обменная.

2.«Золотым стандартом» диагностики хронических вирусных гепатитов является выявление… А. Признаков хронического воспаления ткани печени по данным биопсии.

Б. Сывороточных маркеров вирусов гепатита В, С, D.

В. Диффузных изменений печени на ультразвуковом исследовании.

Г.Фиброза печени по данным фиброэластометрии.

3.Наиболее чувствительным и специфичным сывороточным маркером хронического употребления алкоголя является…

439

Глава 3. Болезни органов пищеварения

А. Углеводдефицитный трансферрин. Б. Средний объем эритроцита.

В. Уровень АСТ.

Г.Уровень гамма-глутамилтранспептидазы.

4.Укажите сывороточный критерий репликации вируса гепатита В. А. Анти-HCV-антитела.

Б. ДНК вируса гепатита В < 103 МЕ/мл. В. Анти-HBe-антитела.

Г.HbeAg.

5.Укажите препараты, применяемые в качестве стандартной терапии первой линии при аутоиммунном гепатите.

А. Будесонид и азатиоприн.

Б. Микофенолата мофетил и такролимус. В. Преднизолон и азатиоприн.

Г.Циклоспорин и такролимус.

6.Назовите класс препаратов, являющийся основой современной терапии вирусного гепатита С.

А. Ингибиторы обратной транскриптазы.

Б. Противовирусные препараты прямого действия. В. Стероидные противовоспалительные препараты.

Г.Ингибиторы бета-лактамаз.

7.Выберите правильное утверждение, характеризующее алкогольный стеатогепатит.

А. Представляет собой необратимую стадию алкогольной болезни печени. Б. Протекает бессимптомно и является случайной находкой.

В. Характеризуется нарушением архитектоники печени по данным гистологического исследования.

Г.Развивается у 1 из 5 алкоголиков.

8.При выявлении антител к микросомам печени и почек 1-го типа (анти-LKM) ставится диагноз… А. Аутоиммунного гепатита 2-го типа.

Б. Алкогольного стеатогепатита.

В. Хронического вирусного гепатита В.

Г.Лекарственного гепатита.

9.Генетически детерминированную индивидуальную непереносимость препарата, лежащую в основе многих лекарственных гепатитов, называют… А. Токсическим действием.

Б. Идиосинкразией.

В. Гиперчувствительностью немедленного типа.

Г.Аллергией.

10.Выберите препарат первой линии для лечения вирусного гепатита В. А. Софосбувир.

Б. Преднизолон. В. Адеметионин.

Г.Пэгинтерферон.

Ответы: 1 — В, 2 — Б, 3 — А, 4 — Г, 5 — В, 6 — Б, 7 — Г, 8 — А, 9 — Б, 10 — Г.

440

3.5. Хронический гепатит

Клиническая задача 1

Пациентка Н., 45 лет, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на уменьшение аппетита, слабость, общее недомогание, снижение веса, пожелтение склер.

Из анамнеза: работает менеджером в крупной компании, ведет здоровый образ жизни, употребление алкоголя отрицает. Месяц назад во время профилактического осмотра в частной клинике отмечалось повышение уровней АЛТ (100 МЕ/л) и АСТ (120 МЕ/л). Поставлен диагноз «неалкогольная жировая болезнь печени», даны рекомендации по изменению образа жизни, назначена витаминотерапия. Исследование анализов в динамике не проводилось. При более подробном опросе выяснилось, что за месяц до визита в частную клинику по совету друзей начала принимать некое «средство китайской народной медицины» с «общеукрепляющим» эффектом. Через неделю прием прекратила, поскольку обратила внимание на бессонницу и повышенную нервозность.

В течение последующего месяца постепенно начала прогрессировать слабость, начала снижаться масса тела (на 3 кг), отмечалось общее недомогание, в последние 3 дня отметила желтушное окрашивание склер.

При осмотре: состояние средней тяжести, больная нормального телосложения и питания, отмечается желтушность склер и слизистых. В легких дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 80 в минуту, АД 120/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный при глубокой пальпации в правом подреберье, край печени закруглен, выходит из-под края реберной дуги на 2 см. Селезенка не увеличена. Периферических отеков нет.

Проведены лабораторные исследования. В общем анализе крови гемоглобин 110 г/л, лейкоциты 7,8 u 109/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ 52 мм/ч. В биохимическом анализе крови общий белок 62 г/л, альбумин 42 г/л, общий билирубин 44 мкмоль/л, АЛТ 140 МЕ/л, АСТ 180 МЕ/л, IgG 22,5 г/л (при норме 5–16 г/л). Маркеры вирусных гепатитов (HBsAg, анти-HCV-антитела) не выявлены, RW, ВИЧ отрицательны. Титр антинуклеарного фактора 1:320 (при норме менее 1:160).

На УЗИ органов брюшной полости: диффузные изменения печени и поджелудочной железы, диаметр v. portae 0,9 см, свободной жидкости в брюшной полости нет.

Вопросы

1.Назовите основные синдромы, наблюдаемые у этой пациентки.

2.Сформулируйте клинический диагноз.

3.Назначьте оптимальное лечение.

Ответы

1.У больной имеются признаки астеноневротического, диспептического, цитолитического, иммуновоспалительного синдромов.

2.Диагноз: Аутоиммунный гепатит 1-го типа.

3.Лечение: комбинация преднизолона 1 мг/кг массы тела и азатиоприна в дозе 50 мг/сут в течение длительного времени (не менее 3 лет).

Клиническая задача 2

Пациент Д., 39 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на слабость, раздражительность, пожелтение склер, общее недомогание, изжогу.

441

Глава 3. Болезни органов пищеварения

Из анамнеза: работает IT-специалистом, употребление алкоголя отрицает. Полгода назад побывал в туристической поездке в одной из стран Юго-Восточной Азии, где вступал в беспорядочные половые связи с местными жителями. После возвращения отметил постепенное нарастание слабости, раздражительности. За 2 дня до госпитализации отметил появление слабого желтого окрашивания склер.

При осмотре: состояние средней тяжести, больной нормального телосложения и питания, отмечается желтушность склер. В легких дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 90 в минуту, АД 130/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный при глубокой пальпации в правом подреберье, край печени закруглен, выходит из-под края реберной дуги на 2 см. Селезенка не увеличена. Периферических отеков нет.

В общем анализе крови: гемоглобин 130 г/л, лейкоциты 6,1 u 109/л, СОЭ 26мм/ч.Вбиохимическоманализекрови:общийбелок78г/л,альбумин49г/л,общий билирубин 40 мкмоль/л, АЛТ 95 МЕ/л, АСТ 49 МЕ/л. Выявлены анти-HCV- антитела. HBsAg, RW, ВИЧ отрицательны. По данным УЗИ органов брюшной полости: диффузные изменения печени и поджелудочной железы, увеличение печени, диаметр v. portae 0,8 см, свободной жидкости в брюшной полости нет.

Вопросы:

1.Назовите основные синдромы, наблюдаемые у этого пациента.

2.Сформулируйте клинический диагноз.

3.Назначьте оптимальное лечение.

Ответы:

1.У больного имеются признаки астеноневротического, диспептического, цитолитического синдромов.

2.Хронический вирусный гепатит С.

3.Оптимальная терапия — сочетание двух препаратов прямого противовирусного действия, например ледипасвира и софосбувира, в течение не менее 3 месяцев.

3.6.Цирроз печени

3.6.1.Определение

Цирроз печени — хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание, характеризующееся фиброзом и перестройкой нормальной архитектоники печени с образованием аномальных узлов-регенератов (вследствие некроза гепатоцитов, разрушения ретикулярной сети, трансформации сосудистого аппарата) и развитием признаков портальной гипертензии и той или иной степени печеночной недостаточности.

Цирроз печени относится к числу довольно распространенных заболеваний, особенно у мужчин в возрасте 18–65 лет. Распространенность в России в различных регионах — 20–35 случаев на 100 тыс. населения. В странах с очень низ-

442

3.6. Цирроз печени

ким уровнем дохода цирроз печени входит в число 10 основных причин смерти в возрасте 35–60 лет и достигает 15–19 случаев на 100 тыс. населения.

Циррозы печени различают по этиологии, степени активности некроза гепатоцитов, выраженности печеночно-клеточной недостаточности, морфологическим изменениям печени, наличию осложнений.

3.6.2. Этиология

Основные причины цирроза печени представлены в табл. 3.8.

Таблица 3.8

Кнаиболее частым причинам ЦП в мире относят злоупотребление алкоголем

ихронические вирусные гепатиты. У больного циррозом печени нередко диагностируются два и более этиологических фактора. Примерно в 5–10% случаев этиология остается неизвестной и диагностируется криптогенный цирроз печени.

3.6.3. Патогенез

Развитие необратимых изменений при циррозе вызвано диффузным поражением паренхимы печени с фиброгенезом и образованием регенераторных узлов. Их появление обусловлено прогрессирующей диффузной гибелью гепатоцитов, ассоциированной с воспалением и последующим фиброзом, что приводит к нарушению нормальной архитектоники печени с разрушением ретикулярной сети, утратой нормальной сосудистой сети с развитием портокавальных шунтов и фрагментацией сохранившейся паренхимы с формированием узлов-регене- ратов взамен нормальных печеночных долек (рис. 3.8).

Ключевую роль в фиброгенезе при ЦП любой этиологии играет активация звездчатых клеток печени, расположенных в перисинусоидальном пространстве Диссе. В норме эти клетки отвечают за накопление липидов в печени.

443

Под влиянием цитокинов, синтезируемых поврежденными гепатоцитами, активированными клетками Купфера (тканевыми макрофагами), тромбоцитами и лимфоцитами, звездчатые клетки начинают продуцировать коллаген и цитокины, стимулирующие образование межклеточного матрикса, а также приобретают контрактильную активность.

Изменение внутрипеченочного кровотока, когда кровь из центральной вены по сосудам, расположенным в перегородках, попадает в систему печеночных вен, минуя паренхиму печени, сопровождается последующей ишемией и даже некрозом новых гепатоцитов. В результате формируются новые узлы-регенера- ты, которые в свою очередь еще больше нарушают архитектонику печени и приводят к нарастанию печеночно-клеточной недостаточности. Этим определяется прогрессирующее течение и неблагоприятный прогноз при ЦП в случае сохранения этиологического фактора.

Сдавление разветвлений воротной вены узлами-регенератами или фиброзной тканью сопровождается повышением давления и возникновением синдрома портальной гипертензии с варикозным расширением вен пищевода, увеличением селезенки и развитием асцита.

3.6.4. Морфологическая классификация

Гистологически выделяют 2 типа ЦП в зависимости от размеров регенераторных узлов: мелкоузловой и крупноузловой. Для мелкоузлового ЦП характерно образование мелких узлов приблизительно 1 мм в диаметре. Такой тип наблюдают при алкогольном ЦП. Для крупноузлового ЦП характерны крупные (более 1 мм) узлы различных размеров, а также крупные фиброзные рубцы. Такой тип ЦП встречается при вирусной этиологии процесса.

Для оценки степени фиброза используются шкалы Knodell, МETAVIR и Ishak (табл. 3.9).

444

3.6. Цирроз печени

В России чаще всего применяют шкалу METAVIR.

3.6.5. Клинические симптомы и синдромы

На ранних стадиях цирроз печени протекает бессимптомно. Появление клинических симптомов оценивается как поздние проявления, степень выраженности которых зависит от активности процесса, изменений функции печени и развития осложнений.

Для больных ЦП характерно наличие разнообразных жалоб: на повышенную утомляемость, слабость, дискомфорт/боль в правом подреберье, тошноту, рвоту, метеоризм, похудание, увеличение живота в объеме, отеки ног, ночную бессонницу и дневную сонливость, нарушение половой и репродуктивной функций (эректильная дисфункция у мужчин и бесплодие у женщин), кровотечения различной локализации (носовые, из десен, рвота алой кровью или «кофейной гущей», ректальные), повышение температуры тела, кожный зуд, изменение цвета кожи, кала и мочи, снижение трудоспособности.

При опросе важно уточнять наличие в анамнезе следующих данных.

•Перенесенная в прошлом желтуха.

•Переливания крови, внутривенные инъекции лекарств.

•Токсикомания:

злоупотребление алкоголем;

злоупотребление наркотиками (инъекционный способ введения);

смешанная.

445

Глава 3. Болезни органов пищеварения

•Интоксикации — бензолом и его гомологами, хлор- и фосфорсодержащими веществами и др.

•Прием гепатотоксичных препаратов:

метотрексат;

амиодарон;

аминазин и др.

•Неблагоприятная наследственность по заболеваниям печени.

При ЦП могут быть выявлены следующие клинические синдромы.

1.Астеновегетативный.

2.Диспептический.

3.Гепатолиенальный.

4.Цитолитический (синдром «малой печеночной недостаточности»).

5.Печеночно-клеточной недостаточности.

6.Мезенхимально-воспалительный.

7.Синдром портальной гипертензии.

8.Отечно-асцитический.

9.Синдром гиперспленизма.

10.Геморрагический.

11.Холестатический.

12.Гепатопульмональный.

Клинические синдромы при циррозе печени имеют различные проявления.

1.Для астеновегетативного синдрома характерны жалобы на выраженную слабость, повышенную утомляемость, снижение трудоспособности. Развивается эмоциональная лабильность, ипохондрия.

2.Диспептический синдром характеризуется наличием метеоризма, тяжести в эпигастрии, отрыжки, тошноты, чувством горечи во рту, снижением аппетита, анорексией, запорами.

3.Для гепатолиенального синдрома характерно появление жалоб на дискомфорт/боли в правом подреберье (за счет гепатомегалии и растяжения глиссоновой капсулы) и/или в левом подреберье при спленомегалии. Увеличение печени и селезенки подтверждается при физикальном осмотре (перкуссии) и ультразвуковом исследовании.

4.Вследствие прогрессирующего некроза гепатоцитов у больных ЦП развивается цитолитический синдром, для которого характерны лихорадка, желтуха (желтое окрашивание кожи, склер и слизистых оболочек), снижение массы тела, «печеночный» запах. При лабораторно-инструментальном обследовании выявляют повышение уровня печеночных трансаминаз (АЛТ и АСТ) и гипербилирубинемию за счет прямого билирубина.

5.Прогрессирующий фиброз и перестройка нормальной архитектоники

печени приводят к возникновению печеночно-клеточной недостаточности, а именно: нарушению метаболической, синтетической и дезинтоксикационной функций печени.

Нарушение метаболизма андрогенов в печени и ускорение их трансформации в эстрогены проявляется гиперэстрогенемией и сопровождается появлением телеангиэктазий («сосудистых звездочек»), пальмарной эритемы («печеночные ладони»), симптомами гипогонадизма и феминизации у мужчин (гинекома-

446

3.6. Цирроз печени

стия, импотенция, гипотрофия яичек, выпадение волос на лобке и в подмышечных впадинах), аменореей и бесплодием у женщин.

Нарушение синтетической функции печени проявляется:

•гипоальбуминемией и гипопротеинемией, что приводит к возникновению атрофии мышц (в первую очередь плечевого пояса) и формированию онкотических отеков;

•снижением синтеза факторов свертывания крови (фибриногена, протромбина, факторов V, VII, IX, X, XI, XII, XIII), что клинически проявляется появлением петехий и экхимозов, рецидивирующими кровотечениями различной локализации; при лабораторно-инструментальном обследовании выявляют гипофибриногенемию, гипопротромбинемию, увеличение протромбинового времени, снижение протромбинового индекса;

•снижением уровня ангиотензина и тенденцией к артериальной гипотонии;

•снижением синтеза липидов с развитием гипохолестеринемии по дан-

ным биохимического анализа крови.

Нарушение дезинтоксикационной функции печени приводит к поступлению в системный кровоток из кишечника токсических продуктов белкового обмена (аммиака, индола, скатола и др.), что проявляется нарастанием метаболического ацидоза, усилением гипокалиемии и прогрессирующим церебротоксическим эффектом (развитием печеночной энцефалопатии). Диагноз ПЭ устанавливают на основании клинических симптомов и клинико-лабораторных признаков нарушения функции печени. На ранних стадиях заболевания проявления печеночной энцефалопатии могут быть эпизодическими: нарушения зрительного восприятия, снижение внимания (в том числе способности концентрироваться), быстроты реакции; чередование депрессии и периодов агрессивного поведения, изменение почерка. Затем появляется инверсия сна — сонливость днем и бессонница ночью. При осмотре выявляется «хлопающий» тремор пальцев рук (астериксис). Постепенно нарастают признаки угнетения сознания вплоть до комы. Для выявления ранних симптомов проводится психометрическое обследование: тест на соединение чисел по порядку от 1 до 25 (в норме время выполнения оставляет 30 с и менее), рисование геометрических фигур (например, звезды, октаэдров и проч.). При электроэнцефалографии определяют замедление альфа-ритма с последующим появлением тета- и дельта-активности. Примерно у 90% больных с ПЭ определяется высокий уровень аммиака в артериальной крови. Наиболее чувствительным методом в диагностике минимальной ПЭ и оценке степени ее тяжести служит магнитно-резонансная спектроскопия. При исследовании выявляется повышение интенсивности сигнала T1 базальных ганглиев и белого вещества мозга, а также снижение соотношения миоинозитол/креатин и повышение пика глутамина в сером и белом веществе мозга. Все эти изменения коррелируют со степенью тяжести ПЭ. Чувствительность данного метода приближается к 100%.

6. Мезенхимально-воспалительный синдром обусловлен поступлением в системный кровоток большого количества воспалительных цитокинов и проявляется лихорадкой, артралгиями, васкулитами, серозитами и спленомегалией. При лабораторно-инструментальном обследовании

выявляют повышение уровня J-глобулина, иммуноглобулинов A, G, M.

447

Глава 3. Болезни органов пищеварения

7.Синдром портальной гипертензии характеризуется длительным повышением давления в воротной вене, обычно превышающем 10–12 мм рт. ст. (норма 2–5 мм рт. ст.). Увеличение сосудистого сопротивления в системе воротной вены приводит к развитию коллатерального кровообращения и открытию портокавальных шунтов, в первую очередь в пищеводе, желудке, прямой кишке, на передней брюшной стенке. Таким образом, более половины портальной крови поступает в системный кровоток, минуя печень. Клинические проявления синдрома портальной гипертензии включают в себя спленомегалию, появление «головы Медузы» (сосудистых коллатералей на передней брюшной стенке) и венозного шума при аускультации пупочных коллатеральных сосудов (синдром Крювелье– Баумгартена), кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, а также прямой кишки; наличие «печеночного» запаха вследствие попадания меркаптанов в легкие через портокавальные анастомозы. При лабораторно-инструментальном обследовании можно выявить варикозное расширение вен пищевода и желудка и портальную гастропатию при ЭГДС; признаки портальной гипертензии: спленомегалию, увеличение диаметра портальной вены более 14 мм и селезеночной вены более 7–8 мм — по данным УЗИ. Изредка для дифференциального диагноза причин портальной гипертензии проводят определение давления в воротной вене с помощью баллонного катетера. Значение портокавального градиента давления в интервале 5–9 мм рт. ст. соответствует доклинической стадии портальной гипертензии. Если портокавальный градиент давления превышает пороговое значение 10 мм рт. ст., говорят

о клинически значимой портальной гипертензии.

Портальная гастропатия представляет собой совокупность макроскопических проявлений, наблюдаемых в слизистой оболочке пищевода и желудка при портальной гипертензии, связанных с эктазией и дилатацией сосудов слизистого и подслизистого слоев без значительных воспалительных изменений.

8. Патогенез отечно-асцитического синдрома представлен на рис. 3.9.

Снижение почечного кровотока

Рис. 3.9. Патогенез асцита при циррозе печени

448