учебник фт Подзолков

3.4. Хронический панкреатит

которые которые купировались приемом дротаверина. Часто обострения провоцировались приемом пищи, содержащей желчегонные компоненты (жиры, икра, яичный желток и т.д.). Обращалась к терапевту и хирургу, было предложено хирургическое лечение, от которого больная отказалась. Последние 1,5 года присоединился практически постоянный учащенный неоформленный стул, похудела на 5 кг, появились жажда и сухость во рту, стала пить больше жидкости, участилось мочеиспускание. За 2 дня до поступления на фоне нарушения диеты (прием жирной, жареной пищи) у больной появились вышеуказанные жалобы.

Вредные привычки и профессиональные вредности отрицает.

При осмотре: состояние больной средней тяжести. Рост 169 см. Вес 50 кг. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, сухие. Отмечается гиперестезия кожи в зонах иннервации VIII грудного сегмента слева. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Ритм сердца правильный. ЧСС 88 уд. в мин. АД 130/75 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в холедохопанкреатодуоденальной зоне. Желчный пузырь не пальпируется.

Лабораторно-инструментальные исследования

Клинический анализ крови: гемоглобин 132 г/л, лейкоциты 11 u 109/л, палочкоядерные нейтрофилы 6%, сегментоядерные нейтрофилы 68%, эозинофилы 0%, лимфоциты 21%, моноциты 5%, СОЭ 37 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий билирубин 16,9 ммоль/л, прямой билирубин 3,8 ммоль/л, АСТ 28 МЕ/л, АЛТ 37 МЕ/л, амилаза 421 МЕ/л, щелочная фосфатаза 110 МЕ/л, глюкоза 8,3 ммоль/л.

Анализ мочи: диастаза 183 МЕ/л.

Анализ кала: консистенция кашицеобразная, форма неоформленная. Обнаружены мышечные волокна, жиры — много.

ЭГДС: в желудке выявлено много слизи, луковица двенадцатиперстной кишки без особенностей.

При УЗИ органов брюшной полости размеры печени не увеличены, контуры ровные, паренхима ее имеет однородную малоэхогенную структуру. Воротная вена не расширена (8 мм в диаметре). Выявлено утолщение стенки (более 4 мм) и увеличение размеров желчного пузыря. В полости желчного пузыря обнаружен один камень округлой формы (9 мм в диаметре). Общий желчный проток не расширен (около 5 мм). Отмечается уплотнение капсулы, снижение эхогенности поджелудочной железы и увеличение размеров ее головки и тела с ровными контурами. Выявлена инфильтрация в области головки поджелудочной железы. Визуализация органов затруднена из-за вздутия кишечника.

При ЭРХПГ выявлены умеренно выраженные изменения протоковой системы поджелудочной железы (неровность контуров протоков, их извилистость). Отмечается расширение главного панкреатического протока, дилатация мелких протоков.

Вопросы

1.Выделите клинические синдромы, имеющиеся у больного.

2.Сформулируйте диагноз.

3.Какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?

4.Назначьте лечение.

419

Глава 3. Болезни органов пищеварения

Ответы

1.Клинические синдромы: болевой, диспептический, внешнесекреторной недостаточности, внутрисекреторной недостаточности.

2.Хронический панкреатит, билиарнозависимый, болевая форма, часто рецидивирующий, в стадии обострения. Панкреатогенный сахарный

диабет. Хронический калькулезный холецистит вне обострения.

3. Рекомендовано оценить внутрисекреторную недостаточность (тест на толерантность к глюкозе, контроль глюкозы в динамике), оценить внешнесекреторную недостаточность (определение в динамике амилазы крови и диастазы мочи, прямой зондовый метод (секретин-панкреози- миновый тест) или непрямой зондовый метод (тест Лунда).

4.Диетотерапия, блокаторы протонной помпы или Н2-блокаторы, миотропные спазмолитики, холиноблокаторы, пероральные сахароснижающие препараты, при высоком уровне гликемии назначают инсулин, после стихания обострения пожизненно назначают ферментные препараты. Учитывая этиопатогенетическую связь хронического калькулезного холецистита и хронического панкреатита, необходимо решить вопрос о хирургической санации желчевыводящих путей.

3.5.Хронический гепатит

3.5.1.Определение

Хронический гепатит — диффузное воспалительно-дистрофическое хроническое поражение печени различной этиологии, характеризующееся дистрофией печеночных клеток, лимфоцитарно-макрофагальной инфильтрацией и умеренным фиброзом портальных трактов при сохранении дольковой структуры печени, протекающее без улучшения по меньшей мере в течение 6 месяцев.

Хронические гепатиты представляют собой серьезную социально-экономи- ческую проблему здравоохранения в связи с ростом заболеваемости и летальности, широкой распространенностью гепатотропных вирусов, являющихся причиной хронических гепатитов в 70–80% случаев. Остальные случаи приходятся на другие формы хронических поражений печени (аутоиммунные, алкогольные, обменные, лекарственные).

3.5.2. Этиология

Хроническое поражение печени способны вызывать вирусы гепатитов В, С, D, F, G, TTV, SENV, инфицирование которыми происходит парентеральным путем. При этом наиболее часто верифицируются заражения вирусами В, С и D. По данным ВОЗ, в мире насчитывается более 400 млн хронических носителей вируса гепатита В и 350 млн человек, инфицированных вирусом гепатита С. В Европе число инфицированных HCV составляет 2% от всей популяции, в России — от 3 до 4 млн человек.

420

3.5. Хронический гепатит

Хронизация наблюдается примерно у 10–20% пациентов с острым гепатитом В и у 50–85% больных, перенесших острый гепатит С. Около 40% носителей вируса гепатита В умирают от последствий возникшего хронического гепатита. В 10–40% случаев хронический гепатит С прогрессирует до цирроза печени, а в 5% случаев — до гепатоцеллюлярной карциномы (чаще у пациентов с циррозом или выраженным фиброзом).

Морфологические изменения в печени при хроническом гепатите проявляются воспалением с инфильтрацией лимфоцитами, макрофагами, печеночноклеточным некрозом и развитием фиброзной ткани. Степень некротических изменений в печени может быть различной — от небольших очагов некроза паренхимы, перипортальных и перисептальных ступенчатых некрозов до обширных лобулярных некрозов с образованием мостовидных связей или без них.

3.5.3. Классификация

Ранее широко применяли гистопатологическую классификацию, которая учитывала локализацию и степень повреждения ткани печени и включала такие понятия, как «хронический персистирующий» и «хронический активный» гепатит. В настоящее время эти термины не употребляются, используют классификацию, основанную на этиологии, степени активности и стадии развития фиброза.

Сохраняет свою актуальность классификация Международного конгресса гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе (1994) в модификации Парижской конференции гепатологов и гастроэнтерологов (1999), основные положения которой приведены ниже.

По этиологии

•Хронический вирусный гепатит В.

•Хронический вирусный гепатит С.

•Хронический вирусный гепатит D.

•Аутоиммунный гепатит.

•Хронический вирусный гепатит неуточненной этиологии (воспалительное заболевание печени, длящееся 6 месяцев и более и вызываемое неидентифицируемым или неизвестным вирусом).

•Хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или аутоиммунный (когда воспалительное заболевание печени, длящееся 6 месяцев и более, имеет черты вирусного и/или аутоиммунного гепатита, но при котором невозможно точно установить вирусный или аутоиммунный этиологический фактор).

•Хронический лекарственный гепатит.

•Первичный билиарный цирроз.

•Первичный склерозирующий холангит.

•Поражение печени при болезни Уилсона–Коновалова.

•Поражение печени при недостаточности D1-антитрипсина.

•Хронический криптогенный гепатит (диагноз исключения, ставится

в тех случаях, когда причину заболевания установить не удается). Примечание 1. Отсутствие алкогольного гепатита в классификации хро-

нических гепатитов обусловлено тем, что хронический алкогольный гепатит

421

Глава 3. Болезни органов пищеварения

в настоящее время относят к алкогольной болезни печени и не рассматривают отдельно. Первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, поражения печени при болезни Уилсона–Коновалова и недостаточности D1-антитрипсина включены в понятие «хронический гепатит» в связи со сходством клинических и морфологических проявлений.

Примечание 2. Упрощенная классификация, применяемая в практической медицине и рекомендуемая, в частности, авторами руководства Harrison’s Principles of Internal Medicine (20th ed., 2018), включает хронический вирусный гепатит (В, B+D или С), аутоиммунный гепатит (I и II типа), лекарственный и криптогенный гепатит.

По степени активности

•Минимальная активность — повышение уровня АСТ и АЛТ < 3 норм.

•Умеренная активность — повышение показателей АЛТ и АСТ в 3–10 раз от нормы.

•Высокая активность — повышение ферментов > 10 норм.

Примечание. Следует отметить, что этот пункт классификации сейчас рассматривается как довольно условный, поскольку показано, что показатели активности АЛТ и ACT не отражают степень активности (тяжести) процесса, уступая в этом отношении результатам морфологического исследования биоптата печени.

По стадии

По данным пункционной биопсии оценивается характер гистологических изменений, подтверждающих степень активности некровоспалительного процесса и стадию развития фиброза. Большое значение имеет оценка степени:

•перипортального некроза;

•нарушения воспалительными клетками целостности так называемой «пограничной пластинки», состоящей из перипортальных гепатоцитов («ступенчатый некроз»);

•выраженности мостовидного некроза (при котором образуются «мостики» из некротизированных клеток между сосудистыми структурами — портальными трактами и центральной веной);

•дегенерации гепатоцитов и фокального некроза в пределах долек;

•портального воспаления.

Используют полуколичественный анализ определения гистологической активности, в Европе — по системе METAVIR, в США — по Ishak. Согласно системе METAVIR, оценивают следующие морфологические компоненты хронического гепатита:

1)перипортальные некрозы гепатоцитов (включая ступенчатые и мостовидные) — от 0 до 3 баллов;

2)внутридольковые некрозы — от 0 до 2 баллов;

3)портальный некроз — от 0 до 3 баллов;

4)фиброз оценивается от 0 до 4 баллов.

В зависимости от выраженности изменений гепатит подразделяют на «мягкий», «умеренный» и «тяжелый». Оценке фиброза придают особое внимание, поскольку его наличие имеет прогностическое значение. При развитии фиброз-

422

3.5. Хронический гепатит

ных септ вокруг узлов-регенератов паренхимы и нарушении нормальной архитектоники долек печени говорят о трансформации в цирроз печени.

Классификация МКБ-10

В18.0 Хронический вирусный гепатит B с дельта-агентом.

B18.1 Хронический вирусный гепатит B без дельта-агента.

B18.2 Хронический вирусный гепатит C.

B18.8 Другой хронический вирусный гепатит.

B18.9 Хронический вирусный гепатит неуточненный.

К73.0 Хронический персистирующий гепатит, не классифицированный в других рубриках.

K73.1 Хронический лобулярный гепатит, не классифицированный в других рубриках.

K73.2 Хронический активный гепатит, не классифицированный в других рубриках.

K73.8 Другие хронические гепатиты, не классифицированные в других рубриках.

K73.9 Хронический гепатит неуточненный. К75.4 Аутоиммунный гепатит.

3.5.4. Факторы риска

Диагностика заболеваний печени начинается с выявления факторов возможного заражения вирусом у определенных групп людей.

Группы и факторы риска парентерального заражения гепатотропными вирусами:

1.Больные, которым проводятся любые виды инвазивных диагностических исследований:

•взятие анализа крови из вены;

•катетеризация вен и артерий (в том числе для проведения коронароангиографии, внутрисердечного электрофизиологического исследования и др.);

•эзофагогастроскопия;

•колоноскопия;

•бронхоскопия;

•катетеризация мочевыводящих путей;

•скарификационные пробы;

•биопсия любого органа;

•гинекологические исследования, в том числе соскобы и др.

2.Больные, которым проводится парентеральное введение любых лекарственных препаратов, переливание крови и кровозамещающих средств (особенно страдающие гемофилией).

3.Больные, которым проведено любое хирургическое лечение, в том числе стоматологические вмешательства.

4.Врачи различных специальностей, в том числе хирурги, реаниматологи, анестезиологи, акушеры, гинекологи, патологоанатомы и др.

5.Медицинские сестры и фельдшера, выполняющие парентеральные инъекции, забор крови и другие манипуляции.

423

Глава 3. Болезни органов пищеварения

6.Дети, рожденные от больных матерей и носителей вируса.

7.Наркоманы с парентеральным введением наркотических веществ.

8.Лица с беспорядочными гетеро- и гомосексуальными связями, гомосексуалисты, половые партнеры инфицированных.

9.Пациенты, находящиеся на гемодиализе.

10.Больные с иммунодефицитом (ВИЧ-инфицированные, получающие

иммуносупрессивную или цитотоксическую терапию, в том числе препараты, блокирующие ФНО-D).

11.Нанесение татуировок на кожу, пирсинг и др.

3.5.5.Патогенез

Реакции клеточного иммунитета играют ведущую роль в патогенезе хронического гепатита В, когда повреждение гепатоцитов развивается вследствие аутоиммунных реакций, протекающих по типу гиперчувствительности замедленного типа. Кроме того, для HBV и HCV характерна как печеночная, так и внепеченочная репликация (в лимфоцитах и макрофагах крови, костного мозга, лимфатических узлов, селезенки), что приводит к подавлению функции иммунных клеток и «избеганию» вирусами иммунологического надзора. Такому избеганию также способствует появление вирусов-мутантов (как HBV, так и HCV). Течение инфекции зависит от типа реагирования иммунной системы организма. Существует 4 типа возможных взаимодействий вируса и организма.

При нормальном иммунном ответе организма происходит пролиферация иммунокомпетентных клеток, которые узнают белки вируса, внедрившиеся в мембрану пораженного гепатоцита. Взаимодействие иммунных клеток с антигеном вызывает цитолиз гепатоцита и гибель вируса, происходит выздоровление.

При гиперергическом иммунном ответе происходит острый массивный некроз гепатоцитов и развивается молниеносная (фульминантная) форма острого гепатита.

При гипоэргической иммунной реакции Т-лимфоциты разрушают инфицированные гепатоциты, но не предотвращают инфицирование вирусом здоровых клеток, в этом случае развивается хронический гепатит.

При отсутствии иммунной реакции на возбудитель человек становится вирусоносителем.

Вирус гепатита В содержит ДНК и относится к семейству Hepadnaviridae. Биологический цикл его развития включает фазы интеграции в геном печеночной клетки и репликации в ней. Прямого разрушения гепатоцита при инфицировании этим вирусом не происходит, важное значение в развитии клинических проявлений имеет иммунный ответ организма. Данный вирус обладает тремя антигенными детерминантами. С внешней оболочкой вируса связан поверхностный антиген (HBsAg), с ядерной (сердцевинной) частью — НВсАg и HBeAg. В фазу репликации происходит экспрессия всех трех антигенов, а в фазу интеграции — одного (HBsAg). С фазой репликации, а точнее с уровнем ДНК вируса в крови более 103 МЕ/мл, связаны активность и прогрессирование патологического процесса при гепатите В. Репликация HBV вне печени определяет наличие системных проявлений заболевания (чаще всего

424

3.5. Хронический гепатит

это артриты и артралгии, реже кожная пурпура, гломерулонефрит и узелковый полиартериит). При переходе вируса в интегративную фазу активность воспалительного процесса снижается.

Вирус гепатита С содержит РНК и относится к семейству Flaviviridae. Большую роль в патогенезе хронического гепатита С играет иммунное повреждение, заключающееся в опосредованной цитокинами стимуляции вирус-акти- вированными CD4+ хелперами HCV-специфических CD8+ цитотоксических Т-лимфоцитов, которые взаимодействуют с клеткой-мишенью с последующим ее лизисом. Впоследствии развивается дефект пролиферации CD4+ лимфоцитов, а мутации вирусных эпитопов помогают им избежать воздействия иммунной системы организма. Иммунокомплексные механизмы отвечают за развитие внепеченочных проявлений гепатита С (смешанная криоглобулинемия, синдром Шегрена, поздняя кожная порфирия, хронический гломерулонефрит, васкулиты, красный плоский лишай, узелковый полиартериит и др.).

Особенностью клинических проявлений хронических гепатитов является их постепенное начало с появления слабости, недомогания, снижения работоспособности, нарушения аппетита, раздражительности, которые пациент объясняет, как правило, влиянием различных внешних факторов в виде переутомления, недостаточного сна и т.д. Периодически появляется и исчезает умеренно выраженная желтуха. По мере прогрессирования печеночно-клеточной недостаточности нарушаются все функции печеночных клеток, а при критическом повышении билирубина и активности ферментов происходит повышенное образование аммониевых соединений, резко падает синтез протромбина, что определяет тяжесть клинических проявлений печеночной энцефалопатии и развитие осложнений.

3.5.6.Клинико-лабораторные проявления и синдромы

1.Астеноневротический синдром:

•выраженная слабость;

•чрезмерная утомляемость;

•снижение работоспособности;

•раздражительность;

•нарушения сна;

•ухудшение качества жизни.

2.Диспептический синдром:

•ноющие, тянущие боли или ощущение тяжести в правом подреберье, не связанные с приемом пищи, но усиливающиеся при физической нагрузке, неудобном (согнутом) положении туловища;

•ухудшение аппетита, анорексия;

•сухость и горечь во рту;

•вздутие живота;

•неустойчивый стул.

3.Желтуха:

•различной степени выраженности (чаще иктеричность склер и слизистых полости рта, реже — интенсивная).

425

Глава 3. Болезни органов пищеварения

4.Цитолиз:

•повышение активности АСТ и АЛТ сыворотки (АЛТ обычно повышается в большей степени);

•гипербилирубинемия.

5.Холестаз:

•кожный зуд (следы расчесов на коже как косвенный признак);

•повышение содержания:

прямого билирубина;

щелочной фосфатазы;

лактатдегидрогеназы;

общего холестерина;

гамма-глутамилтранспептидазы сыворотки крови.

6.Снижение массы тела (иногда на 5–10 кг в течение короткого периода).

7.Гепатомегалия:

•увеличение размеров печени различной степени выраженности;

•уплотнение печени, иногда болезненность или чувствительность при пальпации.

8.Спленомегалия и гиперспленизм.

9.Системные внепеченочные проявления:

•артралгии и артриты;

•лихорадка;

•васкулиты;

•гломерулонефриты;

•синдром Шегрена (сухой синдром);

•поражение кожи (порфирия, красный плоский лишай).

10.Гепаторенальный синдром:

•развитие олигурии вследствие снижения скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин;

•повышение креатинина и мочевины плазмы крови;

•изменения мочевого осадка.

11.Печеночная энцефалопатия различной степени выраженности.

12.Печеночно-клеточная недостаточность:

•печеночные ладони с гиперемией тенара и гипотенара;

•телеангиэктазии;

•гинекомастия;

•повышенная кровоточивость слизистых;

•желтуха;

•печеночная энцефалопатия;

•снижение общего белка крови;

•снижение альбумина и увеличение гамма-глобулинов;

•снижение протромбинового индекса (при его значении 40% и ниже возникает реальная угроза желудочно-кишечного кровотечения).

Появление малых «печеночных признаков» в виде «сосудистых звездочек» (мелких телеангиэктазий на туловище), выраженной ладонной эритемы, гинекомастии при хроническом гепатите может характеризовать стадию перехода в цирроз. Их развитие коррелирует с биохимическими и морфологическими признаками активности процесса. При наступлении клинического улучшения

426

3.5. Хронический гепатит

«сосудистые звездочки» могут становиться бледными, но редко исчезают. Пальмарная эритема характеризуется симметричным мелкопятнистым покраснением ладоней и сохраняется пожизненно, даже у лиц, переставших употреблять алкоголь. Возникновение внепеченочных признаков печеночной недостаточности связано с нарушением обмена эстрогенов, кининов и простагландинов, что приводит к расстройствам микроциркуляции с периферической вазодилатацией, образованием артериовенозных шунтов. При развитии цирроза край печени становится острым, плотным, безболезненным.

Хронические вирусные гепатиты характеризуются выраженным астеноневротическим синдромом, в котором доминирует немотивированная слабость, диспептический синдром может сочетаться с эпизодами нерезко выраженной желтухи и субфебрилитета. По мере прогрессирования заболевания наблюдается прогрессирование гепатомегалии с развитием спленомегалии. Диагноз заболевания нередко устанавливают ретроспективно, на основании результатов лабораторных исследований, среди которых повышение показателей АЛТ и АСТ, наличие маркеров вируса гепатита В (HBsAg, HBeAg, анти-HBc- и анти-HBe- антитела) и С (анти-HCV-антитела).

Для заболевания характерны продолжительные периоды клинико-лабора- торных ремиссий с полной нормализацией биохимических показателей, однако даже при латентном течении заболевания в течение 20–30 лет может развиться цирроз печени или печеночно-клеточная карцинома.

Хронический гепатит смешанной вирусной этиологии характеризуется более тяжелым течением и диагностируется примерно у 15% больных, когда выявляется двойная или тройная вирусная инфекция, например вирус гепатитов В и С и/или вирус гепатита D, вирус гепатита TTV, вирус гепатита G. Хронический гепатит смешанной вирусной этиологии, как правило, является результатом суперинфекции, т.е. последовательного инфицирования вторым, третьим вирусом и т.д.

«Золотым стандартом» диагностики хронических вирусных гепатитов считается выявление тканевых и сывороточных маркеров вирусов гепатита В, С, D. При хроническом вирусном гепатите считается обязательным установление фазы развития вируса. Так, репликация говорит об активном, прогредиентном течении болезни и определяет показания к лечению противовирусными препаратами. Критериями репликации при хроническом гепатите В являются обнаружение в сыворотке крови HBeAg, ДНК вируса гепатита В в концентрации более 103 МЕ/мл, анти-HBcIgM, в ткани печени — HBcAg. Фаза интеграции проявляется наличием в сыворотке крови HBsAg, ДНК вируса гепатита В менее порогового уровня в 103 МЕ/мл в сочетании с анти-HBe и анти-HBcIgG. Критериями суперинфекции вирусом гепатита D при гепатите В являются РНК вируса гепатита D и антитела к вирусу гепатита D класса IgM, в ткани печени — антиген вируса гепатита D. Маркерами интеграции вируса гепатита D является HBsAg, анти-HBcIgG. В фазу репликации вируса гепатита С в сыворотке крови обнаруживаются антитела к вирусу гепатита С, РНК вируса гепатита С, определяемые полимеразной цепной реакцией (ПЦР).

Измерение эластичности печени (непрямая эластография или эластометрия) позволяет судить об изменении эластических свойств печени на основании отраженных вибрационных импульсов и последующего их компьютерного

427

Глава 3. Болезни органов пищеварения

анализа. Общепринятой валидизированной методикой является непрямая эластография с помощью аппарата «FibroScan». На основании результатов исследований, проведенных за рубежом и в России, доказана диагностическая точность эластометрии (эластографии) и лабораторных тестов крови — ФиброТест

иФиброМетр V — в неинвазивной оценке стадий фиброза печени. Комбинация эластометрии и лабораторных тестов повышает точность оценки стадии фиброза.

Лекарственный гепатит. Лекарственное поражение печени (ЛПП) может вызываться любым лекарственным средством, растительным препаратом или биологически активной добавкой. Наиболее часто такое поражение развивается при применении гормональных контрацептивов, антибактериальных и системных противогрибковых препаратов, нестероидных противовоспалительных средств, химиотерапевтических средств. Лекарственные поражения печени составляют не менее 10% всех нежелательных реакций на препараты и встречаются с частотой 1:1000 пролеченных пациентов.

Факторы риска развития ЛПП делят на внешние и внутренние. К внешним относят прием алкоголя, одновременный прием нескольких препаратов, реакции на препарат в анамнезе, доза, длительность, способ введения препарата

иособенности его фармакокинетики. Внутренними факторами риска считают женский пол, возраст старше 40 лет, беременность, ожирение, кахексию, сопутствующие хронические заболевания печени, почек, сердца.

Выделяют 2 основных механизма поражения печени лекарственными препаратами — прямое токсическое действие средств и их метаболитов и идиосинкразия. Токсическое действие обычно достаточно предсказуемо и носит дозозависимый характер. Обычно токсическое действие лежит в основе острого повреждения печени. Идиосинкразия — это индивидуальная непереносимость лекарственного препарата, обусловленная развитием иммуноопосредованной воспалительной реакции печени (от аллергических реакций до аутоиммунного поражения гепатоцитов) и детерминированная генетически. Большинство персистирующих лекарственных поражений печени обусловлены именно данным механизмом. Патоморфологические проявления лекарственных поражений печени многообразны: от лекарственного стеатоза и стеатогепатита до холестаза, склерозирующего холангита, некроза гепатоцитов и фиброза печени.

Хронический лекарственный гепатит развивается при длительном приеме лекарственных препаратов, чаще на фоне уже имеющегося нарушения функции печени. Нередко клиническое течение заболевания напоминает аутоиммунный гепатит. Отмена препарата, предположительно вызвавшего хронический лекарственный гепатит, обычно приводит к улучшению состояния больного. Наиболее часто хроническое поражение печени ассоциировано с длительным приемом ацетилсалициловой кислоты, вальпроата, амиодарона, статинов, антибиотиков, нитрофуранов, сульфаниламидов, метотрексата, транквилизаторов, антидепрессантов, изониазида.

Клинически хронические гепатиты, вызванные лекарственными препаратами, протекают нередко с желтухой, цитолитическим и/или холестатическим синдромами, астеноневротическим и диспептическим синдромами. Тяжелые формы лекарственных гепатитов могут протекать с некрозами печеночной паренхимы.

428