учебник фт Подзолков

1.1.Пневмонии

Впериод разгара выслушивается бронхиальное дыхание над очагом поражения.

Впериод разрешения бронхиальное дыхание исчезает и вновь появляется крепитация — крепитация разрешения (crepitatio redux), она более громкая, звучная. Также в период течения заболевания звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы могут прослушиваться одновременно с крепитацией.

Стадийность процесса с отчетливой динамикой физических данных характерна только для пневмококковой (крупозной) пневмонии, при других видах пневмоний нет таких отчетливых изменений клинических проявлений болезни, а в некоторых случаях физические данные могут быть очень скудны. При очаговой пневмонии притупление перкуторного звука, четко определяющееся при крупозной пневмонии, не всегда выражено. Если воспалительный очаг небольшой и глубоко расположен (прикорневые пневмонии) — перкуторный звук может оказаться неизмененным. При пневмониях, вызванных микоплазмой, хламидией, могут выслушиваться сухие хрипы. В большинстве случаев при аускультации — жесткое дыхание, на ограниченных участках выслушиваются влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы.

При развитии осложнений данные, полученные при физическом исследовании больного, будут соответствующим образом изменены. Так, при бронхообструктивном синдроме при аускультации выслушивается дыхание с удлиненным выдохом, большое количество сухих дискантовых хрипов; при плеврите — шум трения плевры; при образовании плеврального выпота над жидкостью определяется тупой перкуторный звук (абсолютная тупость), а непосредственно выше ее уровня — притупленно-тимпанический тон, дыхание резкое ослаблено. При формировании абсцесса легкого в начальной фазе над зоной поражения определяется притупление перкуторного звука, ослабление дыхания. При дренировании абсцесса: при перкуссии — притуплено-тимпанический звук, амфорическое дыхание и влажные хрипы различного калибра. Образование абсцессов в легких мало характерно для пневмококковой, микоплазменной и хламидийной пневмоний, а скорее свидетельствует в пользу стафилококковой инфекции, аэробных грамотрицательных бактерий и анаэробов.

Всем пациентам с подозрением на внебольничную пневмонию рекоменду-

ется пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии.

При пневмониях возможно развитие изменений со стороны других органов и систем. При тяжелом течении пневмонии наблюдаются тахикардия, появление аритмичного пульса, снижение артериального давления, которое расценивается как прогностически неблагоприятный признак. У ряда пациентов с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями пневмония может приводить к появлению признаков сердечной недостаточности.

Таким образом, на II этапе диагностического поиска необходимо выявить признаки синдрома «инфильтрации легочной ткани» (усиление голосового дрожания и бронхофонии, притупление перкуторного звука, появление крепитации), который в сочетании с синдромами «интоксикации и общевоспалительных изменений», «поражения дыхательных путей», «дыхательной недостаточности», «раздражения плевры» делает диагноз «пневмония» наиболее вероятным.

31

Глава 1. Болезни органов дыхания

Задачи III этапа диагностического поиска: получить данные, подтверждающие наличие пневмонии, определить этиологию заболевания, оценить наличие осложнений, уточнить степень вовлечения в процесс других органов и систем.

Рентгенологическое исследование органов грудной полости. Наиболее важным диагностическим исследованием является рентгенография органов грудной полости (полноформатная пленочная рентгенография, крупнокадровая или цифровая флюорография). При подозрении на диагноз «пневмония» должна проводиться обзорная рентгенографии органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях. При неизвестной локализации пневмонического очага снимки выполняют в прямой и в правой боковой проекциях. Основной признак пневмонии на рентгенограммах — наличие очагово-инфильтративных изменений в легких. Проведение рентгенологического исследования позволяет выявить осложнения пневмонии: экссудативный плеврит и абсцессы.

Распространенность инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота, полости деструкции указывают на тяжесть течения заболевания. Рентгенологическое исследование позволяет не только визуализировать наличие инфильтрации легочной ткани, но и оценить динамику патологического процесса и полноту выздоровления. Длительность обратного развития пневмонии обычно составляет 3–6 недель. При благоприятном течении внебольничной пневмонии контрольное рентгенологическое исследование проводят через 10– 14 дней, при тяжелом течении заболевания или при необходимости проведения дифференциального диагноза повторное исследование проводят в более ранние сроки.

Важно отметить, что не у всех больных пневмонией рентгенография органов грудной клетки позволяет визуализировать очагово-инфильтративные изменения в легких, в определенных клинических ситуациях требуется уточнение диагноза. В таких случаях рекомендовано проведение компьютерной томографии. Обоснованными и целесообразными показаниями для назначения компьютерной томографии являются:

•у пациента с очевидной клинической симптоматикой пневмонии изменения в легких на рентгенограмме (флюорограмме) отсутствуют (начальная стадия крупозной пневмонии; пневмонии, развившиеся на фоне выраженной нейтропении; пневмоцистные пневмонии у ВИЧинфицированных больных);

•при рентгенологическом исследовании больного с предполагаемой пневмонией выявлены нетипичные для данного заболевания изменения (обтурационный ателектаз, инфаркт легкого на почве тромбоэмболии легочной артерии, абсцесс легкого и др.);

•рецидивирующая пневмония, при которой инфильтративные измене-

ния возникают в той же доле (сегменте), что и в предыдущем эпизоде заболевания, или затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает 4 недели.

Обязательные лабораторные методы исследования. Для пневмонии характерен лабораторный синдром воспаления, который неспецифичен, его выраженность зависит от обширности поражения легочной ткани.

32

1.1. Пневмонии

Клинический анализ крови. Данные клинического анализа крови (такие как лейкоцитоз более 10–12 u 109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, лимфопения, увеличение СОЭ) указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции. А такие изменения, как лейкопения ниже 3 u109/л, лейкоцитоз выше 25 u109/л или снижение гематокрита < 30%, снижение гемоглобина < 90 г/л, являются неблагоприятными прогностическими признаками и указывают на тяжелое течение пневмонии.

Биохимический анализ крови. Показано исследование следующих биохимических показателей: АЛТ, АСТ, билирубин, азот мочевины, креатинин, глюкоза, калий, натрий, CРБ, фибриноген. Изменения этих показателей могут указывать на вовлечение в патологический процесс других органов, декомпенсацию сопутствующих заболеваний, а также на тяжесть течения пневмонии, что имеет прогностическое значение.

Общий анализ мочи. У больных пневмонией на высоте лихорадки может наблюдаться незначительная протеинурия.

В последние годы у госпитализированных пациентов с целью дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии от других инфекций нижних дыхательных путей и определения тяжести состояния осуществляется исследование сывороточного уровня С-реактивного белка и прокальцитонина. Наиболее высокая концентрация С-реактивного белка отмечается при пневмококковой или легионеллезной пневмонии тяжелого течения. Уровень прокальцитонина коррелирует с тяжестью состояния пациентов с ВП и может быть предиктором развития осложнений и неблагоприятного исхода.

Исследования, использующиеся для уточнения этиологии заболевания

Исследование мокроты является обязательным в стационаре и необязательным в амбулаторных условиях. Всем госпитализированным пациентам для уточнения этиологии ВП необходимо проведение бактериоскопии и культурального исследования мокроты. Микроскопический анализ дает возможность оценить клеточный состав, различные элементы мокроты, которые зависят от характера патологического процесса в органах дыхания. Наличие в мокроте групп клеток с признаками атипии может указывать на наличие опухоли легкого. Эластические волокна появляются при распаде ткани легкого, который сопровождается разрушением эпителиального слоя и освобождением эластических волокон; они могут быть обнаружены при туберкулезе, абсцессе, гангрене легкого, эхинококкозе, новообразованиях в легких. Обызвествленные эластические волокна (эластические волокна, пропитанные солями кальция) обнаруживаются в мокроте у больных туберкулезом. Эозинофилы и кристаллы Шарко–Лейдена (продукты распада эозинофилов) свидетельствуют об аллергических процессах (эозинофильный инфильтрат в легких). Появление мицелий грибов указывает на грибковые поражения бронхолегочной системы (аспергиллез легких). Бактериоскопия мокроты, окрашенной по Граму, позволяет выявить грамположительные или грамотрицательные микроорганизмы с типичной морфологией (ланцетовидные грамположительные диплококки — S. pneumoniae; слабо окрашенные грамотрицательные коккобациллы — H. influenzae), что может служить ориентиром для выбора антибактериальной терапии. Микроскопия мокроты — первый этап микробиологического исследования. Важно отметить, что при на-

33

Глава 1. Болезни органов дыхания

личии в образце мокроты менее 25 полиморфноядерных лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток (при просмотре не менее 10 полей зрения при увеличении u100) проведение культурального исследования нецелесообразно, так как изучаемый материал значительно контаминирован содержимым ротовой полости. Бактериологическое исследование мокроты (посев на среды) позволяет выявить возбудителей количественным методом в диагностически значимых титрах (возбудителями пневмонии могут считаться те микроорганизмы, которые высеваются из мокроты в количестве 106 микробных клеток и более в 1 мл мокроты) и определить его чувствительность к антибиотикам. Результат микробиологического исследования зависит от правильности взятия клинического материала. Необходимо соблюдать правила сбора мокроты.

•Мокроту необходимо собирать утром, до приема пищи.

•Перед сбором мокроты необходимо почистить зубы, внутреннюю поверхность щек, тщательно прополоскать рот водой.

•Пациентов необходимо проинструктировать о необходимости глубокого откашливания для получения содержимого нижних отделов дыхательных путей, а не ротоили носоглотки.

•Сбор мокроты необходимо производить в стерильные контейнеры, которые должны быть доставлены в микробиологическую лабораторию не позднее чем через 2 ч после взятия.

Интерпретация результатов бактериоскопии и культурального исследования мокроты проводится с учетом клинических данных.

При тяжелом течении пневмонии посев венозной крови до начала антибактериальной терапии способствует этиологической диагностике и входит в число обязательных исследований.

Перспективными методами определения вероятного возбудителя пневмонии являются определение антигенов и полимеразная цепная реакция (ПЦР). Для определения антигенов используют иммунохроматографические тесты с определением в моче специфичного растворимого антигена Legionella pneumophila (1-й серотип), антигена Streptococcus pneumoniae. Удобство в использовании данных тестов обусловлено их быстротой, простотой проведения и достаточно высокой чувствительностью (от 50–80%). Показаниями для выполнения тестов могут являться:

•для выявления антигена Legionella pneumophila — тяжелое течение заболевания, известные факторы риска легионеллезной пневмонии (недав-

нее путешествие), неэффективность стартовой антибактериальной терапии E-лактамными антибиотиками при условии их адекватного выбора;

•для выявления антигена Streptococcus pneumoniae — невозможность получения качественного образца мокроты, если пациент уже получает системную антибактериальную терапию (предшествующий прием анти-

биотиков снижает информативность культурального исследования). Легионеллезный и пневмококковый экспресс-тесты остаются положи-

тельными в течение нескольких недель после перенесенной пневмонии, поэтому они имеют диагностическую ценность только при наличии клинических проявлений заболевания. Однако в нашей стране их широкого применения пока нет.

34

1.1. Пневмонии

Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) является перспективным для диагностики таких возбудителей, как Chl. pneumoniae, M. pneumoniae, L. pneumophilae. Однако место ПЦР в этиологической диагностике ВП еще не определено.

Дополнительные методы исследования при пневмонии

1.Микробиологическое исследование плевральной жидкости, мочи при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, грибковую суперинфекцию, СПИД.

2.Серологическое исследование (определение антител к грибкам, микоплазме, хламидии и легионелле, цитомегаловирусу) при нетипичном течении пневмонии в группе риска у алкоголиков, наркоманов, при иммунодефиците (включая СПИД), у пожилых людей. При серологической диагностике инфекций, вызванных M. pneumoniae, Сhl. pneumoniae и Legionella spp., информативным является исследование динамики титра специфических антител в парных сыворотках. Первая берется на 5-й день болезни, последующая — через 2–3 недели. Диагностически значимым является четырехкратное нарастание титра специфических антител. Менее информативным, но пригодным для экспресс-анализа является оценка результатов по выявлению диагностически значимого титра антител в единичной пробе сыворотки. Указанное исследование не рассматривается в ряду обязательных методов, поскольку с учетом повторного взятия сыворотки крови в остром периоде заболевания и в период реконвалесценции (через несколько недель от начала заболевания) представляет не клинический, а эпидемиологический уровень диагностики.

3.Изучение иммунологической активности организма при затяжном течении пневмонии и развитии осложнений.

4.При тяжелом течении пневмонии рекомендовано исследование свертывающей системы крови с определением протромбинового времени, МНО, АЧТВ (особенно при подозрении на развитие ДВС-синдрома).

5.Исследование газов крови. При тяжелом течении пневмонии у пациентов с явлениями дыхательной недостаточности, обусловленной распространенной пневмонической инфильтрацией, массивным плевральным выпотом, развитием пневмонии на фоне ХОБЛ, необходимо ежедневное

определение сатурации кислорода (SatO2). При SatO2 менее 90% показано определение газов артериальной крови. Снижение содержания кис-

лорода в артериальной крови РаО2 ниже уровня 60 мм рт. ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком и показанием к переводу больного в ОРИТ.

6.Всем госпитализированным пациентам с внебольничной пневмонией проводится ЭКГ в стандартных отведениях. ЭКГ позволяет оценить состояние миокарда, нарушения ритма.

7.Исследование ФВД при присоединении бронхообструктивного синдрома позволяет оценить бронхиальную проходимость.

8.Бронхологическое исследование: диагностическая бронхоскопия при отсутствии эффекта от адекватной терапии пневмонии, при подозрении на туберкулез, рак легких в группе риска, инородное тело, в том числе

35

Глава 1. Болезни органов дыхания

при аспирации у больных с потерей сознания, проведение биопсии. Лечебная бронхоскопия для обеспечения дренажа.

9.Цито- и гистологическое исследование материала, полученного при бронхоскопическом исследовании, в группе риска по раку легких у курильщиков после 40 лет, с хроническим бронхитом и раковым семейным анамнезом.

10.Пациентам с пневмонией в случае подозрения на наличие парапневмонического экссудативного плеврита рекомендуется трансторакальное ультразвуковое исследование грудной полости.

11.Ультразвуковое исследование сердца, органов брюшной полости — при подозрении на сепсис, инфекционный эндокардит.

12.Радиоизотопное сканирование легких и ангиопульмонография — при

подозрении на ТЭЛА.

Таким образом, диагностика пневмонии базируется на выявлении основного и дополнительных диагностических критериев. Основной диагностический признак пневмонии — это синдром воспалительной инфильтрации легочной ткани. Дополнительные критерии — это синдром интоксикации и общевоспалительных изменений, синдром поражения дыхательных путей, синдром вовлечения других органов и систем.

Согласно клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых Российского респираторного общества Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), диагноз внебольничной пневмонии

является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и по крайней мере двух клинических признаков из числа следующих:

В этой связи необходимо стремиться к клинико-рентгенологическому подтверждению диагноза внебольничной пневмонии. Отсутствие рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких делает диагноз неточным/неопределенным. Диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза (см. табл. 1.3), жалоб и соответствующих локальных симптомов. Диагностика внебольничной пневмонии, основывающаяся на результатах физического и рентгенологического обследования, может быть приравнена лишь к синдромному диагнозу; нозологическим же он становится после определения возбудителя заболевания.

Формулировка диагноза пневмонии. При формулировании диагноза необходимо указать:

•форму пневмонии, отражающую условия возникновения пневмонии (внебольничная, нозокомиальная, аспирационная и т.д.);

•этиологию (если она установлена);

•локализацию и распространенность процесса;

36

1.1. Пневмонии

•тяжесть течения;

•наличие осложнений.

Пример формулировки диагноза: Внебольничная пневмония, вызванная пневмококком, нижней доли правого легкого, тяжелого течения. Осложнение: острая дыхательная недостаточность.

1.1.6. Лечение

Лечение больных пневмонией предусматривает проведение ряда мероприятий.

Косновным направлениям лечебной программы при пневмонии относят:

1.Лечебный режим.

2.Рациональное питание.

3.Этиотропное лечение (антибактериальная терапия).

4.Патогенетическое лечение (восстановление дренажной функции бронхов, противовоспалительная терапия, повышение иммунореактивности организма, восстановление бронхиальной проходимости).

5.Симптоматическое лечение — жаропонижающие препараты, коррекция гипоксии (оксигенотерапия), сердечно-сосудистой недостаточности, лечение осложнений.

6.Физиотерапевтическое воздействие (позиционный и дренирующий массаж), ЛФК, включая проведение дыхательной гимнастики.

7.Санаторно-курортное лечение, реабилитация и диспансеризация больных. Лечебный режим. Как только поставлен диагноз «пневмония», врач должен от-

ветить на вопрос: «Где должно проводиться лечение пациента — амбулаторно, в условиях терапевтического отделения стационара, в ОРИТ?» Так как, согласно современным подходам к лечению внебольничной пневмонии, в большинстве случае взрослые пациенты могут лечиться на дому, врачу необходимо выделить пациентов, нуждающихся в госпитализации. Для решения этой задачи необходимо оценить тяжесть состояния больного и степень риска неблагоприятного исхода. Показаниями для госпитализации пациентов с внебольничной пневмонией являются:

•Возраст старше 60 лет.

•Наличие сопутствующих заболеваний: ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания, иммунодефицитные состояния.

•Снижение уровня сознания.

•Частота дыхания более 30 в минуту.

•Температура тела ниже 35,0 °С или выше 40,0 °С.

•Снижение АД — диастолическое АД меньше 60 мм рт. ст.; систолическое АД меньше 90 мм рт. ст.

•Выраженная тахикардия — ЧСС больше 125/мин.

•SpO2 < 92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 < 60 мм рт. ст. и/или РаСО2 > 50 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом.

•Сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН < 7,35), коагулопатией.

37

Глава 1. Болезни органов дыхания

•Внелегочные очаги инфекции.

•Вовлечение в процесс нескольких долей легких.

•Значительный плевральный выпот.

•Образование полостей.

•Лейкопения ниже 4 u109/л или выраженный лейкоцитоз (более 20 u109/л).

•Анемия (гемоглобин менее 90 г/л).

•Гематокрит меньше 30%.

38

1.1.Пневмонии

•Повышение уровня креатинина сыворотки крови больше 176,7 мкмоль/л или азота мочевины больше 7,0 ммоль/л.

•Возможная аспирация.

•Отсутствие ответа на предшествующую антибактериальную терапию

втечение 3 дней.

•Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.

•Желание пациента и/или членов его семьи.

Часть госпитализированных больных с тяжелым течением пневмонии нуждаются в лечении в условиях ОРИТ. К критериям внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в ОРИТ, относят:

•частота дыхательных движений более 30/мин;

•систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление менее 60 мм рт. ст.;

•двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация;

•быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких — более 50% в течение ближайших двух дней;

•септический шок или необходимость введения вазопрессоров более 4 ч;

•острая почечная недостаточность;

•развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Практическую помощь в определении тяжести внебольничной пневмонии

могут оказать оценочные клинико-лабораторные шкалы, которые на основании оценки прогноза заболевания дают рекомендации по выбору места лечения. Наибольшее распространение в мире получила шкала PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), предполагающая определение 20 клинических и лабораторных параметров, на основании которых устанавливается индекс тяжести пневмонии PSI (pneumonia severity index), прогнозируется риск летального исхода и даются рекомендации по выбору места лечения (табл. 1.5, 1.6).

Чем больше баллов имеет больной, тем более вероятен плохой прогноз заболевания. В соответствии с прогностическими критериями пневмонии больных разделяют на 5 классов риска. Больные, соответствующие I и II классам риска, могут лечиться в домашних условиях, больные III класса риска нуждаются в непродолжительной госпитализации, больные IV и V классов нуждаются в обязательной госпитализации. Однако для определения индекса PSI необходимо исследование целого ряда биохимических параметров, что не всегда доступно.

Более простыми и доступными в повседневном использовании являются прогностические шкалы CURB-65 и CRB-65, предлагающие оценку 5 и 4 критериев соответственно. В их основе лежит модифицированная шкала Британского торакального общества:

•C — нарушение (спутанность) сознания;

•U1 — азот мочевины крови > 7 ммоль/л;

•R — частота дыхания 30/мин и выше;

•B — низкое диастолическое АД < 60 мм рт. ст. и систолического АД < < 90 мм рт. ст.;

•65 — возраст 65 лет и старше.

1 Отсутствует в шкале CRB-65.

39

Глава 1. Болезни органов дыхания

Минимальное число баллов — 0, максимальное — 4/5 баллов. Исходя из вероятности летального исхода, выделяют 3 группы, для каждой из которых рекомендуется предпочтительное место лечения. I группа: 0 баллов (летальность — 1,2%) — лечение проводится в амбулаторных условиях; II группа: 1–2 балла (летальность 8,15%) — наблюдение и оценка в условиях стационара, III группа: 3–4 балла (летальность 31%) — неотложная госпитализация. Эту шкалу можно использовать в амбулаторных условиях.

Использование прогностических шкал при пневмонии позволяет сократить частоту необоснованных госпитализаций среди пациентов с низким риском неблагоприятного прогноза, а также выделить категорию лиц, нуждающихся в интенсивной терапии. Однако они оценивают тяжесть состояния пациента и/или прогноз в конкретный период времени, не учитывая изменчивость клинической картины пневмонии и возможность очень быстрого прогрессирования заболевания, не рассматривают факторы, являющиеся причиной госпитализации, такие как декомпенсация сопутствующих хронических заболеваний, немедицинские показания к госпитализации. Поэтому любая из прогностических шкал может быть только ориентиром в выборе места лечения. Вопрос о месте лечения всегда решается врачом индивидуально для каждого больного.

Важным является разделение больных внебольничной пневмонией на амбулаторных (кто может получать лечение в амбулаторно-поликлинических условиях) и стационарных (кто нуждается в госпитализации). От этого зависит объем диагностических исследований и тактика антимикробной терапии (с учетом прогнозируемой этиологии). В лечении пневмоний необходимо учитывать, что больному необходимо обильное питье, обогащенное витаминами, и богатая белками пища.

Медикаментозная терапия пневмоний в себя включает применение:

•этиотропной терапии, воздействующей на возбудителя заболевания;

•патогенетической терапии, направленное на различные звенья патогенеза;

•симптоматического лечения (купирование отдельных симптомов — лихорадки, кашля и т.д.);

•лечение осложнений.

Этиотропное лечение

Пневмония — инфекционное воспалительное заболевание, поэтому альтернативы антибактериальным препаратам нет. Главная задача — это выбор адекватного антибактериального препарата. В связи с отсутствием простого, быстровыполнимого, чувствительного метода микробиологического определения возбудителя решение о выборе первоначального (стартового) антибактериального препарата принимается эмпирически, т.е. при отсутствии данных о характере возбудителя. Выбор антибактериального препарата определяется как клинической ситуацией, так и свойствами самого препарата. Проводимое этиотропное лечение должно удовлетворять следующим условиям.

•Раннее начало лечения, не позже 8 ч после установления диагноза пневмонии, до идентификации возбудителя, т.е. эмпирически.

•При выборе антибиотика учитывать результаты микроскопии мокроты, окрашенной по Граму.

40