учебник фт Подзолков

3.2. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

диагноз язвы двенадцатиперстной кишки и ставит под сомнение доброкачественный характер язвы желудка.

Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки в последнее время применяется редко из-за низкой чувствительности и специфичности метода. Рентгенологический метод позволяет оценить моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки и эвакуацию бариевой взвеси. При рентгенологическом исследовании обнаруживается прямой признак язвенной болезни — «ниша» на контуре или на рельефе слизистой оболочки и косвенные признаки заболевания (местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде «указующего перста», конвергенция складок слизистой оболочки к «нише», рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, гиперсекреция натощак, нарушения гастродуоденальной моторики).

УЗИ органов брюшной полости необходимо проводить для исключения сопутствующей патологии.

Выявление НР

Первичная диагностика НР обосновывает начало эрадикационной (антихеликобактерной) терапии при обнаружении бактерии одним из используемых методов. Существует несколько способов выявления НР, которые можно разделить на две большие группы: инвазивные и неинвазивные тесты исследования. Для проведения инвазивных способов берут не менее 5 биоптатов слизистой оболочки желудка.

Диагностика результата эрадикационной терапии НР направлена на выявление вегетативных и кокковых форм НР, проводится не ранее чем через 4–6 недель после окончания курса эрадикационной терапии. Референтным методом для выявления успешности эрадикационной терапии НР служат дыхательный тест или определение антигена Н. pylori в кале.

Проблема диагностики инфекции Н. pylori в настоящее время заключается в возможности получения ложноотрицательных результатов, связанных главным образом с тем, что исследование проводится на фоне терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП) или вскоре после нее. Во избежание ложноотрицательных результатов прием ИПП необходимо прекратить за 2 недели до предполагаемого контрольного исследования. Кроме того, отрицательный результат исследования на инфекцию Н. pylori должен быть обязательно подтвержден другим методом диагностики.

3.2.8. Осложнения

В неосложненных случаях ЯБ протекает обычно с чередованием периодов обострения заболевания (продолжительностью в среднем от 3–4 до 6–8 недель) и ремиссии (длительностью от нескольких месяцев до нескольких лет). Под влиянием неблагоприятных факторов возможно развитие осложнений: кровотечение, перфорация и пенетрация язвы, развитие перивисцерита, формирование рубцово-язвенного стеноза привратника, возникновение малигнизации язвы.

Язвенное кровотечение наблюдается у 15–20% больных язвенной болезнью, чаще при желудочной локализации язв. Оно проявляется рвотой содержимым типа «кофейной гущи» (гематемезис) или черным дегтеобразным стулом (мелена). При массивном кровотечении и невысокой секреции соляной кислоты,

379

Глава 3. Болезни органов пищеварения

а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах может отмечаться примесь неизмененной крови. Иногда на первое место в клинической картине язвенного кровотечения выступают общие жалобы, такие как слабость, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия. Мелена может появиться лишь спустя несколько часов.

Перфорация (прободение) язвы встречается у 5–15% больных ЯБ, чаще у мужчин. К ее развитию предрасполагают физическое перенапряжение, прием алкоголя, переедание. Иногда перфорация возникает внезапно, на фоне бессимптомного течения язвенной болезни. Перфорация язвы клинически проявляется острейшими («кинжальными») болями в подложечной области, развитием коллаптоидного состояния. При обследовании больного обнаруживаются «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота, положительный симптом Щеткина–Блюм- берга. В дальнейшем, иногда после периода мнимого улучшения, прогрессирует картина разлитого перитонита.

Под пенетрацией понимают проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани и органы: поджелудочную железу, малый сальник, желчный пузырь и др. При пенетрации язвы появляются упорные боли, которые теряют прежнюю связь с приемом пищи, повышается температура тела, в анализах крови выявляется повышение СОЭ. Наличие пенетрации язвы подтверждается рентгенологически и эндоскопически.

Перивисцеритом обозначают спаечный процесс, который развивается при язвенной болезни между желудком или двенадцатиперстной кишкой и соседними органами (поджелудочной железой, печенью, желчным пузырем). Перивисцерит характеризуется более интенсивными болями, усиливающимися после обильной еды, при физических нагрузках и сотрясении тела, иногда повышением температуры и ускорением СОЭ. Рентгенологически и эндоскопически при этом обнаруживаются деформации и ограничение подвижности желудка и двенадцатиперстной кишки.

Стеноз привратника формируется обычно после рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки. Нередко развитию данного осложнения способствует операция ушивания прободной язвы данной области. Наиболее характерными клиническими симптомами стеноза привратника являются рвота пищей, съеденной накануне, а также отрыжка с запахом «тухлых» яиц. При пальпации живота в подложечной области можно выявить «поздний шум плеска» (симптом Василенко), иногда становится видимой перистальтика желудка. При декомпенсированном стенозе привратника может прогрессировать истощение больных, присоединяются электролитные нарушения.

Малигнизация доброкачественной язвы является не таким частым осложнением язв желудка, как считалось ранее. За малигнизацию язвы нередко ошибочно принимаются случаи своевременно не распознанного инфильтративноязвенного рака желудка. Диагностика малигнизации язвы не всегда оказывается простой. Клинически иногда удается отметить изменение течения язвенной болезни с утратой периодичности и сезонности обострений. В анализах крови выявляют анемию, повышенное СОЭ. Окончательное заключение ставится при гистологическом исследовании биоптатов, взятых из различных участков язвы.

380

3.2.Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

3.2.9.Схема формулировки диагноза

Схема формулировки диагноза: нозология с указанием локализации и размеров язвенного дефекта, его этиологии, характер течения заболевания, стадия болезни. Осложнения.

Примеры формулировки диагноза

1.Язвенная болезнь желудка с локализацией язвы на малой кривизне желудка 1,5 см в диаметре, НР-ассоциированная, впервые выявленная. Осложнение: кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Постгеморрагическая анемия.

2.Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице двенадцатиперстной кишки, 0,3 см в диаметре, НР-ассоциированная, в стадии обострения. Хронический антральный НР-ассоциированный гастрит в стадии обострения.

3.Язвенная болезнь желудка с локализацией рубца в области дна желудка, не ассоциированная с НР, часто рецидивирующего течения, в стадии ремиссии.

3.2.10. Дифференциальный диагноз

Язвенную болезнь необходимо дифференцировать с симптоматическими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. К симптоматическим гастродуоденальным язвам относятся стрессовые и лекарственные язвы, язвы при эндокринных заболеваниях и при некоторых других заболеваниях внутренних органов. К стрессовым гастродуоденальным язвам относят острые, обычно множественные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающие при распространенных ожогах (язвы Курлинга), после черепно-мозговых травм и нейрохирургических операций (язвы Кушинга), после обширных полостных операций, особенно связанных с трансплантацией органов, при остром инфаркте миокарда, у больных с терминальной стадией хронической почечной и печеночной недостаточности и других критических состояниях. Стрессовые язвы часто протекают малосимптомно, отличаются склонностью к желудочно-кишечным кровотечениям (их частота достигает 40–45%) и характеризуются высокой летальностью, обусловленной часто тяжелым течением фонового заболевания.

Среди лекарственных язв желудка и двенадцатиперстной кишки наибольшее значение имеют острые эрозивно-язвенные поражения, связанные с приемом НПВП (НПВП-гастропатия), блокирующих фермент циклооксигеназу-1, отвечающий за синтез простагландинов в стенке желудка. Гастродуоденальные язвы возникают у 20–25% больных, длительно принимающих НПВП, эрозивные поражения — более чем у 50% пациентов. К факторам риска их развития относятся пожилой возраст больных, наличие в анамнезе ЯБ, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы и печени, высокая доза НПВП, одновременный прием антикоагулянтов. Гастродуоденальные язвы и эрозии, обусловленные приемом НПВП, также часто имеют множественный характер, нередко протекают малосимптомно и манифестируются внезапными желудочно-кишечными кровотечениями (меленой или рвотой содержимым типа «кофейной гущи»). Риск их развития у таких пациентов возрастает в 4–5 раз.

381

Глава 3. Болезни органов пищеварения

К язвам желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающим на фоне эндокринных заболеваний, относят гастродуоденальные язвы у больных с синдромом Золлингера–Эллисона и гиперпаратиреозом. Патогенез гастродуоденальных язв при синдроме Золлингера–Эллисона связан с резкой гиперсекрецией соляной кислоты в результате наличия у больных гастринпродуцирующей опухоли (чаще всего в поджелудочной железе). Эти язвы обычно бывают множественными, локализуются не только в желудке и двенадцатиперстной кишке, но и в тощей кишке, а иногда и пищеводе, протекают с выраженным болевым синдромом, упорной диареей. При обследовании таких больных отмечается резко повышенный уровень соляной кислоты (особенно в базальных условиях), определяется увеличенное содержание сывороточного гастрина (в 3–4 раза по сравнению с нормой). В распознавании синдрома Золлингера–Эллисона помогают провокационные тесты (с секретином, глюкагоном), ультразвуковое исследование и КТ поджелудочной железы. Гастродуоденальные язвы у больных гиперпаратиреозом отличаются от язвенной болезни (помимо тяжелого течения с частыми рецидивами, наклонностью к кровотечениям и перфорации) наличием признаков повышенной функции паращитовидных желез (мышечная слабость, боли в костях, жажда, полиурия). Диагноз ставится на основании определения содержания кальция и фосфора в сыворотке крови, выявления признаков гиперпаратиреоидной остеодистрофии, характерных симптомов поражения почек и неврологических расстройств.

Кроме того, выделяют симптоматические язвы при хронических заболеваниях внутренних органов: у больных с циррозами печени (гепатогенные язвы), хроническим панкреатитом (панкреатогенные), хроническими неспецифическими заболеваниями легких, распространенным атеросклерозом, полицитемией, системным мастоцитозом, карциноидным синдромом. Язвы желудка

идвенадцатиперстной кишки при болезни Крона, которые иногда также относят к симптоматическим гастродуоденальным язвам, на самом деле представляют собой самостоятельную форму болезни Крона с поражением желудка

идвенадцатиперстной кишки. При обнаружении язвенных поражений в желудке необходимо обязательно проводить дифференциальный диагноз между доброкачественными язвами, малигнизацией язв и инфильтративно-язвенной формой рака желудка. В пользу злокачественного характера поражения свидетельствуют его очень большие размеры (особенно у больных сравнительно молодого возраста), локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка, наличие повышения СОЭ и гистаминоустойчивой ахлоргидрии.

При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании в случаях злокачественных изъязвлений желудка выявляют неправильную форму язвенного дефекта, его неровные и бугристые края, инфильтрацию слизистой оболочки желудка вокруг язвы, ригидность стенки желудка в месте изъязвления. Большую помощь в оценке характера поражения стенки желудка в месте изъязвления, а также состояния региональных лимфатических узлов может дать эндоскопическая ультрасонография. Окончательное заключение о характере язвенного поражения выносится после гистологического исследования биоптатов язвы. С учетом возможности ложноотрицательных результатов биопсию следует проводить повторно, вплоть до полного заживления язвы, с взятием при каждом исследовании не менее 3–4 кусочков ткани.

382

3.2.Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

3.2.11.Лечение

Цели лечения ЯБ:

•эрадикация НР;

•быстрая ликвидация симптоматики заболевания;

•достижение стойкой ремиссии;

•предупреждение развития осложнений.

Больные с неосложненным течением ЯБ подлежат консервативному лечению в амбулаторных условиях.

Немедикаментозное лечение

Режим. Больным необходимо обеспечить охранительный режим с ограничением физических и эмоциональных нагрузок, прекратить курение и употребление алкоголя. Рекомендации по изменению образа жизни следует давать

всоответствии с общим состоянием больного и наличием у него других заболеваний.

Диета. Питание больных должно удовлетворять не только физиологические потребности организма, но и восполнять недостающие нутриенты, поэтому

вкомплексной терапии больного лечебному питанию должно уделяться особое внимание.

При обострении ЯБ в настоящее время рекомендуется применять механически и химически щадящую диету с дробным питанием 5–6 раз в день, ограничением острой пищи и приправ. Диета должна обладать достаточной калорийностью и наряду с другими продуктами включать молоко и белки, содержащие аминокислоты, необходимые для роста и регенерации тканей.

Прочие рекомендации. Следует убедиться в том, что пациент не принимает НПВП. При необходимости их длительного применения следует рассмотреть возможность уменьшения дозы препарата или замены на другое лекарственное средство, обладающее меньшим воздействием на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.

Лекарственная терапия. ЯБ в стадии обострения является абсолютным показанием для проведения эрадикации НР. Согласно Маастрихтскому консенсусу 3, в качестве терапии первой линии применяют трехкомпонентную схему эрадикации (стандартная тройная терапия):

Ингибитор протонной помпы + Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + Кларитромицин 500 мг 2 раза в день

Имеется широкий выбор ингибиторов протонной помпы:

•омепразол 20 мг 2 раза в день;

•лансопразол 30 мг 2 раза в день;

•рабепразол 20 мг 2 раза в день;

•пантопразол 40 мг 2 раза в день;

•эзомепразол 20 мг 2 раза в день.

Оптимальная продолжительность курса эрадикации — 14 дней.

При обострении ЯБ желудка, а также при осложненном течении обострения ЯБ двенадцатиперстной кишки рекомендуется продолжить антисекреторную

383

Глава 3. Болезни органов пищеварения

терапию ингибитором протонной помпы или блокаторами Н2-рецепторов гистамина в течение 4–8 недель для эффективного заживления язвы.

Протокол эрадикационной терапии предполагает контроль ее эффективности, который проводят через 4–6 недель после окончания курса антибактериальных препаратов. Оптимальный метод диагностики при повторном исследовании НР — дыхательный тест.

Меры, позволяющие увеличить эффективность стандартной тройной терапии

1.Назначение дважды в сутки высокой дозы ингибиторов протонной помпы.

2.Увеличение продолжительности тройной терапии с ИПП и кларитромицином с 7 до 10–14 дней.

3.Добавление к стандартной тройной терапии препарата висмута трикалия дицитрата.

4.Добавление к стандартной тройной терапии пробиотика Saccharomyces boulardii.

5.Подробное инструктирование пациента и контроль за ним для обеспе-

чения точного соблюдения назначенного режима приема лекарственных средств.

Как вариант эрадикационной терапии первой линии (например, при непереносимости пенициллина) или при неэффективности стандартной тройной схемы рекомендуется применять схему эрадикационной терапии 2-й линии (квадротерапия):

Ингибитор протонной помпы + Висмут субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день + Тетрациклин 500 мг 4 раза в день + Метронидазол 500 мг 3 раза в день

Важно, что эту схему можно применять и при наличии у больного штаммов, устойчивых к НР, поскольку препараты висмута устраняют резистентность микроорганизмов к метронидазолу.

Кроме того, в качестве резервных схем эрадикации может назначаться комбинация амоксициллина (750 мг 4 раза в сутки) с ингибитором протонной помпы, рифабутином (300 мг в сутки) или левофлоксацином (500 мг в сутки). Тройная терапия с левофлоксацином может быть назначена только гастроэнтерологом по взвешенным показаниям после неудачной попытки эрадикации первой линии.

При наличии у больного высокорезистентных штаммов НР и неудачных попытках эрадикационной терапии рекомендуется назначение последовательной терапии как альтернативный вариант лечения. Пациент первые 5 дней получает ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в сутки + амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки, а в последующие 5 дней — ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в сутки + кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки + метронидазол или тинидазол 500 мг 2 раза в сутки. Последовательная схема демонстрирует высокую эффективность, которая мало зависит от уровня резистентности НР к кларитромицину. В качестве варианта четырехкомпонентной схемы обсуждается возможность назначения ингибитора протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в сутки + амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки + кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки + метронидазол или тинидазол 500 мг 2 раза в сутки.

384

3.2. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Эрадикационная терапия НР при успешной ликвидации бактерии снижает риск рецидива и осложненного течения заболевания у подавляющего большинства больных.

При отсутствии НР больным ЯБ желудка назначают ингибиторы протоновой помпы, которые предпочтительнее блокаторов Н2-рецепторов гистамина (ранитидин 300 мг в сутки или фамотидин 40 мг в сутки). Антацидные препараты применяют дополнительно в качестве симптоматических средств.

Для профилактики обострений ЯБ рекомендуют два вида терапии.

Непрерывную (в течение месяцев и даже лет) терапию антисекреторным препаратом в половинной дозе. Показания: неэффективность проведенной эрадикационной терапии; осложнения ЯБ; наличие сопутствующих заболеваний, требующих приема НПВП; сочетание ЯБ с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью; ЯБ, не ассоциированная с НР.

Профилактическую терапию «по требованию», предусматривающую при появлении симптомов ЯБ прием одного из антисекреторных препаратов в полной суточной дозе в течение 2–3 дней, а затем прием в половинной дозе в течение 2 недель. Показание к проведению данной терапии: появление симптомов ЯБ после успешной эрадикации НР. При исчезновении симптомов ЯБ терапию прекращают. Если симптомы ЯБ не исчезают или повторяются, необходимо провести гастроскопию и убедиться в успешности эрадикации НР.

Хирургическое лечение ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки показано при появлении осложнений:

•профузного желудочно-кишечного кровотечения;

•перфорации язвы с развитием перитонита;

•пенетрации язвы;

•стеноз с нарушением эвакуаторной функции желудка;

•малигнизация язвы.

Относительные показания к оперативному лечению: повторные желудочнокишечные кровотечения в анамнезе; крупные каллезные, плохо рубцующиеся язвы с выраженным болевым синдромом, практически резистентные к лекарственной терапии.

3.2.12. Прогноз

При неосложненной ЯБ прогноз благоприятный. В случае успешной эрадикации НР рецидивы ЯБ в течение первого года возникают у 6–7% больных. Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми, длительными рецидивами, а также при осложненном течении ЯБ.

3.2.13. Тестовый контроль

Выберите один правильный ответ.

1.В основе патогенеза ЯБ лежит:

А. Выработка антител к париетальным клеткам желудка. Б. Появление гастроэзофагеального рефлюкса.

В. Атеросклеротическое поражение артерий чревного ствола.

Г.Нарушение динамического равновесия между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки желудка.

Д. Злоупотребление алкоголем.

385

Глава 3. Болезни органов пищеварения

2.Факторами риска возникновения ЯБ считают: А. Наследственную предрасположенность. Б. Курение.

В. Прием антибиотиков.

Г.Алиментарные погрешности. Д. Дефицит железа.

3.Клиническая картина ЯБ характеризуется наличием следующего синдрома: А. Бронхообструктивного.

Б. Желудочной диспепсии. В. Нефротического.

Г.Интоксикационного.

Д. Цитолитического.

4.Для ЯБ двенадцатиперстной кишки в стадии обострения характерно:

А. Боли в эпигастральной области колющего характера, не связанные

сприемом пищи.

Б.Боли в эпигастральной области, возникающие при физической нагрузке. В. Боли в эпигастральной области, возникающие сразу после еды.

Г.Боли в эпигастральной области, возникающие через 2 ч после приема пищи, чаще в ночное время.

Д. Боли в правом подреберье.

5.Боли в области мечевидного отростка, нижней трети грудины и в области сердца, возникающие сразу после еды, иногда иррадиирующие под левую лопатку, грудной отдел позвоночника, характерны для язв:

А. Пилорического отдела желудка.

Б. Луковицы двенадцатиперстной кишки.

В. Постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки.

Г.Кардиального и субкардиального отдела желудка. Д. Тела желудка.

6.«Золотым стандартом» диагностики ЯБ двенадцатиперстной кишки является: А. Эзофагогастродуоденоскопия.

Б. Клиническая картина заболевания.

В. Компьютерная томография органов брюшной полости.

Г.Рентгенография желудка с барием.

Д. Сцинтиграфия чревного ствола.

7.К неинвазивным тестам определения НР относят: А. Бактериологический.

Б. Дыхательный.

В. Гистологический.

Г.Серологический. Д. Все перечисленное.

8.Отметьте осложнения ЯБ двенадцатиперстной кишки: А. Отеки.

Б. Портальная гипертензия. В. Кровотечение.

Г.Асцит.

Д. Малигнизация.

386

3.2.Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

9.Для желудочно-кишечного кровотечении при ЯБ двенадцатиперстной кишки характерно:

А.Положительный симптом раздражения брюшины.

Б. Рвота содержимым типа «кофейной гущи».

В. Резкое усиление болей в эпигастральной области. Г. Отрыжка с запахом «тухлых яиц».

Д. Положительный симптом Василенко.

10.В трехкомпонентную схему эрадикации НР входят: А. Омепразол, кларитромицин, амоксициллин. Б. Альмагель, тетрациклин, кларитромицин.

В. Ранитидин, ванкомицин, амоксициллин.

Г. Омепразол, препараты висмута, тетрациклин. Д. Омепразол, азитромицин, тетрациклин.

Ответы: 1 — Г, 2 — А, 3 — Б, 4 — Г, 5 — Г, 6 — А, 7 — Б, 8 — В, 9 — Б, 10 — А.

Клиническая задача 1

Больной А., 20 лет, обратился с жалобами на боль в эпигастральной области, возникающую через 1,5–2 ч после приема пищи, чаще ночью, которая прекращается после еды, изжогу, тошноту, запоры.

Из анамнеза известно, что пациент студент II курса экономического вуза. Вредные привычки отрицает. Семейный анамнез: мать — здорова, у отца — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Аллергологический анамнез не отягощен.

Боли в эпигастральной области беспокоят в течение последних 2 лет, чаще осенью и весной, однако к врачу не обращался, болевые приступы купировал приемом альмагеля. Настоящее ухудшение — в течение последних 3 недель, когда возникла боль в эпигастрии, появилась изжога, тошнота, стал отмечать склонность к запорам. Прием альмагеля не снимал боль полностью.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Больной астенического телосложения, пониженного питания. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца звучные, шумов нет, ритм сердца правильный, ЧСС 88 уд. в минуту. Артериальное давление 120 и 70 мм рт. ст. При поверхностной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Размеры печени по Курлову 9 u 8 u 7 см.

Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови без патологии.

Вопросы

1.Какие симптомы и синдромы выявлены у этого больного?

2.Какие дополнительные методы обследования необходимо провести больному?

3.Сформулируйте клинический диагноз.

4.Назначьте лечение.

Ответы

1.У больного выявлен болевой синдром, который включает в себя боли в эпигастральной области, возникающие через 1,5–2 ч после еды и проходящие после приема пищи, что характерно для поздних и «голодных»

387

Глава 3. Болезни органов пищеварения

болей. Тошнота, изжога — признаки диспептического синдрома. Синдром кишечной диспепсии характеризуется появлением запоров.

2.Больному рекомендуется выполнить анализ крови с определением группы крови и резус-фактора, анализ кала на скрытую кровь, ЭГДС и УЗИ брюшной полости. Для выявления инфекции НР необходимо проведение дыхательного теста как наиболее простого неинвазивного метода.

3.Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, впервые выявленная.

4.Рекомендуется применять механически и химически щадящую диету с дробным питанием 5–6 раз в день. Необходимо исключить продукты

и блюда, которые раздражают слизистую оболочку желудка: острые приправы, наваристые супы, соленые и копченые блюда.

Учитывая первое обращение пациента за медицинской помощью по поводу настоящего заболевания, рекомендуется проведение первой линии эрадикационной терапии НР: омепразол 20 мг 2 раза в день, амоксициллин 1000 мг 2 раза в день, кларитромицин 500 мг 2 раза в день в течение 14 дней. После завершения курса эрадикационной терапии показано проведение поддерживающей терапии с назначением антисекреторных препаратов до 4 недель.

Клиническая задача 2

Пациент С., 34 года, поступил в клинику с жалобами на ноющие боли в области мечевидного отростка, нижней трети грудины, возникающие сразу после еды, иногда иррадиирующие под левую лопатку; изжогу, тошноту и рвоту желудочным содержимым, возникающую на высоте болей и приносящую облегчение; снижение аппетита.

Из анамнеза известно, что работает грузчиком на заводе. Вредные привычки: курит до 20 сигарет в день, часто употребляет алкоголь в больших количествах. Семейный анамнез: у старшего брата язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Аллергологический анамнез не отягощен.

В течение последних 4 лет наблюдается в поликлинике с диагнозом «Язвенная болезнь желудка». Последнее обострение — весной этого года, когда амбулаторно проводилась терапия омепразолом и антибактериальными препаратами. Настоящее ухудшение самочувствия — в течение последней недели после погрешности в диете.

При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела 36,6 °С. Больной пониженного питания, астенического телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, сухие. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ясные, шумов нет, ритм сердца правильный, ЧСС 70 уд. в мин. АД 120 и 80 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом, на краях языка отмечаются отпечатки зубов. Живот при пальпации мягкий, болезненность в эпигастральной области. Размеры печени по Курлову 9 u 8 u 7 см. Селезенка не увеличена. Стул оформленный, регулярный, обычного цвета.

Общий анализ крови, общий анализ мочи: без патологических изменений. ЭГДС: В кардиальном отделе желудка выявлена язва диаметром 0,8 см, взята биопсия. Признаки воспаления слизистой оболочки антрального отдела желудка. При проведении гистологического исследования биоптата слизистой же-

лудка выявлен Н. pylori.

388