учебник фт Подзолков

3.1.Функциональная диспепсия. Хронический гастрит

1)нарушения секреции соляной кислоты;

2)расстройства моторики;

3)изменение висцеральной чувствительности желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК).

У некоторых пациентов, особенно с синдромом боли в эпигастрии, наблюдается гиперацидность в желудке и ДПК, что и способствует развитию боли. Однако не у всех больных с ФД имеются нарушения секреции соляной кислоты, уровень как базальной, так и стимулированной секреции у них остается в пределах нормы. Выдвинута гипотеза, что у больных с ФД повышена чувствительность слизистой оболочки желудка и ДПК к соляной кислоте, особенно при замедлении пассажа и увеличении времени ее пребывания в ДПК. Расстройство моторики желудка и ДПК многофакторное: это и замедление эвакуаторной функции желудка, и расстройство его релаксации, и снижение амплитуды и частоты перистальтики антрального отдела желудка. Несомненно, все это способствует возникновению чувства переполнения в эпигастральной области. Изменение висцеральной чувствительности — это изменение чувствительности рецепторного аппарата стенки желудка и ДПК к растяжению. Доказано, что у больных с ФД боли в эпигастральной области возникают при значительно меньшем повышении внутрижелудочного давления, чем у здоровых. Висцеральную гиперчувствительность выявляют у 34–65% больных с ФД, она коррелирует с выраженностью симптомов диспепсии.

Таким образом, в зависимости от того, какое звено патогенеза преобладает, такой клинический синдром и будет доминировать. Так, у больных с синдромом боли в эпигастрии основа патогенеза — это либо нарушение секреции соляной кислоты, либо гиперчувствительность к ней. У больных с постпрандиальным дистресс-синдромом — это расстройство моторики и изменение висцеральной чувствительности желудка и ДПК.

Клиническая картина. Клинические проявления ФД различны и неспецифичны, они все перечислены в определении самого заболевания: боль, чувство жжения в эпигастральной области, ощущение переполнения после еды, раннее насыщение. У большинства больных присутствует астенический синдром, который проявляется общей слабостью, повышенной утомляемостью, разбитостью. Необходимо отметить, что для больных с ФД характерна нестабильность жалоб, быстрая их динамика, зачастую отмечаются суточные колебания интенсивности клинических проявлений и выраженная сезонность. У пациентов с ФД зачастую обнаруживают симптомы функциональных расстройств других органов и систем, наиболее часто встречается синдром раздраженного кишечника.

Диагностика. Диагностическими критериями ФД являются:

1.Наличие одного или нескольких из перечисленных симптомов:

•боль в эпигастрии;

•жжение в эпигастрии;

•чувство переполнения после приема пищи;

•чувство быстрого насыщения.

2.Отсутствие структурных изменений, которые могли бы вызвать указанные симптомы. Приведенные выше симптомы малоспецифичны и могут встречаться при различных заболеваниях. Диагноз ФД — это диагноз ис-

349

Глава 3. Болезни органов пищеварения

ключения, который выставляется при отсутствии у пациента заболеваний ЖКТ (язвенной болезни желудка или ДПК, рака желудка, хронического панкреатита и т.п.). Необходимо помнить, что, согласно Римским критериям III и IV пересмотра (2006 и 2016 гг.), наличие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни вовсе не исключает диагноз ФД, особенно если клинические признаки сохраняются после курса антисекреторной терапии.

3. Все указанные выше симптомы должны наблюдаться не менее чем на протяжении последних 3 месяцев, при том что первые признаки появились не менее 6 месяцев назад.

Таким образом, диагноз ФД выставляется пациентам при наличии типичных клинических симптомов и отрицательных результатах инструментальных исследований. Именно поэтому диагноз ФД требует тщательного обследования пациента.

К основным методам диагностики ФД относят:

•клинический анализ крови;

•биохимический анализ крови;

•анализ кала;

•ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопия);

•УЗИ органов брюшной полости;

•исключение Helicobacter pylori (H. pylori). Дополнительные методы диагностики ФД:

•рентгенологическое исследование желудка и ДПК;

•определение внутрижелудочной рН-метрии;

•суточное мониторирование рН в пищеводе и желудке;

•методы исследования двигательной функции желудка (сцинтиграфия, электрогастрография, манометрия желудка);

•компьютерная томография.

Лечение больных с ФД начинают с нормализации образа жизни и питания. Больным с ФД рекомендуют дробное (6 раз в день) питание небольшими порциями с ограничением потребления острой, жирной пищи и кофе. Желателен отказ от курения, алкоголя, приема нестероидных противовоспалительных препаратов (либо ограничение их приема).

К препаратам первой линии относят назначение антисекреторных препаратов и прокинетиков.

•При синдроме эпигастральной боли назначают антацидные и антисекреторные препараты в обычной суточной дозе. Нередко пациенты сами, без консультаций врача прибегают к приему антацидов, однако проведенные исследования показали не очень высокую их эффективность. Именно поэтому предпочтительней назначать антисекреторные препараты, к которым относят блокаторы Н2-рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы (ИПП). ИПП, как наиболее эффективные антисекреторные препараты, назначают при синдроме боли в эпигастрии (особенно при ночных болях) и сочетании ФД и ГЭРБ.

•При постпрандиальном дистресс-синдроме показано назначение прокинетиков. Прием ранее широко назначаемого метоклопрамида, в соответствии с современными рекомендациями, должен быть ограничен, так

350

3.1. Функциональная диспепсия. Хронический гастрит

как доказана его способность вызывать большое количество побочных эффектов. Назначать домперидон (10 мг 3–4 раза в день за 15–20 мин до приема пищи) рекомендуют в течение не более 7 дней из-за его склонности увеличивать продолжительность интервала Q–T, что может привести к возникновению нарушений ритма. В настоящее время ограничений по назначению итоприда гидрохлорида (50 мг 3 раза в день за полчаса до приема пищи) нет, доказана высокая его эффективность.

Продолжительность основного курса должна составлять в среднем около 4 нед. В последующем в зависимости от самочувствия пациента, наличия или отсутствия рецидивов симптомов ФД выбирается индивидуальная схема поддерживающей терапии (в режиме «по требованию», постоянная поддерживающая терапия в половинных дозах и т.д.).

Необходимость проведения эрадикации инфекции Helicobacter pylori при ФД не доказана, эрадикационная терапия сама по себе не способствует устранению диспептических симптомов. Однако, в соответствии с рекомендациями согласительного совещания «Маастрихт II», эрадикация H. pylori целесообразна, так как это способствует снижению риска развития язвенной болезни и рака желудка (все схемы эрадикационной терапии подробно описаны в параграфе 3.1.2 «Хронический гастрит»).

Пациентам, которым терапия первой линии оказалась неэффективной, показаны консультация у психотерапевта и применение психотропных средств. Показанием к их назначению может служить выявление симптомов психического расстройства (тревога, депрессия).

Прогноз для жизни пациентов с ФД благоприятный. Риск развития органической патологии, такой как язвенная болезнь и рак желудка, у больных с ФД не выше, чем в популяции. Однако прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, поскольку практически все функциональные расстройства носят хронический рецидивирующий характер.

3.1.2. Хронический гастрит

Хронический гастрит (ХГ) — группа хронических заболеваний, которые морфологически характеризуются воспалительными и дистрофическими процессами в слизистой оболочке желудка.

Это одно из самых распространенных заболеваний, которое диагностируется примерно у 80% населения.

3.1.2.1. Этиология

Наиболее частые этиологические факторы развития ХГ.

1.Инфицирование слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori.

2.Генетический фактор, приводящий к образованию аутоантител к обкладочным клеткам.

3.Рефлюкс дуоденального содержимого, который оказывает выраженное повреждающее действие (в первую очередь за счет желчных кислот) на СОЖ.

351

Глава 3. Болезни органов пищеварения

3.1.2.2. Классификации

В настоящее время используется Международная классификация ХГ, так называемая Сиднейская система в Хьюстонской модификации (табл. 3.1).

Диагноз хронического гастрита требует морфологического подтверждения, любая форма гастрита устанавливается только гистологически. Наибольшее клиническое значение имеют две формы хронического гастрита.

•Хронический аутоиммунный гастрит (около 5% всех случаев хронического гастрита) связан с образованием антител к париетальным клеткам желудка. Его характерный признак — первичное развитие атрофических изменений слизистой оболочки фундального отдела желудка.

•Хронический гастрит, вызванный инфекцией H. pylori (около 90–95% всех случаев хронического гастрита). Структурные изменения слизистой

352

3.1. Функциональная диспепсия. Хронический гастрит

оболочки желудка развиваются у всех инфицированных лиц. Чаще поражается антральный отдел желудка.

В рамках Сиднейской классификации предложено выделять два фенотипа хеликобактерного гастрита: классический антральный и фундальный (мультифокальный). Основой такого разделения являются результаты исследований, которые доказали, что не выраженность, а топографическая локализация воспаления определяет клинические последствия инфицирования H. pylori. Установлено, что ежегодно у 1% больных антральным ХГ возникают дуоденальные язвы, но у них практически не развивается рак желудка. Напротив, при фундальной и мультифокальной локализации практически не встречаются дуоденальные язвы, а у 1% пациентов ежегодно развивается рак желудка. Существует мнение, что распространенность инфицирования H. pylori разных отделов желудка зависит от выраженности кислотности желудочного сока.

Классификация ХГ по наличию и выраженности контаминации слизистой оболочки желудка H. pylori (при проведении гистологического исследования):

•отсутствует;

•I (легкая) — слабая обсемененность (до 20 микробных тел в поле зрения);

•II (средняя) — умеренная обсемененность (20–50 микробных тел в поле зрения);

•III (высокая) — выраженная обсемененность (более 50 микробных тел

в поле зрения).

Классификация ХГ по функциональным критериям:

•ХГ с сохраненной (и повышенной) секрецией;

•ХГ с секреторной недостаточностью (умеренной, выраженной, тотальной).

Классификация ХГ по типу атрофии

1.Метапластический тип атрофии характеризуется замещением желудочных желез железами другого типа, преимущественно кишечными (кишечная метаплазия).

2.Неметапластический тип атрофии характеризуется потерей желез, фи-

брозом или фибромускулярной пролиферацией собственной пластинки слизистой оболочки.

Классификация ХГ по степени выраженности атрофии

•Легкая степень выраженности атрофии — потеря 30% желез.

•Умеренная степень выраженности атрофии — потеря от 30 до 60% желез.

•Тяжелая степень атрофии — потеря более 60%.

Выраженность атрофических изменений слизистой оболочки желудка влияет на риск развития рака желудка.

В 2008 г. группа экспертов предложила новую систему оценки гастрита — систему OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment), в которой предложена оценка гистологической выраженности атрофии и воспаления в антральном отделе (3 биоптата) и в теле желудка (2 биоптата) с последующим определением интегральных показателей — степени воспаления и стадии атрофии хронического гастрита (табл. 3.2). Под степенью воспаления подразумевается выраженность суммарной воспалительной инфильтрации (нейтрофильными лейкоцитами и мононуклеарными клетками), под стадией — выраженность атрофии. Такая система призвана дать достаточно полную характеристику гастрита и отразить

353

Глава 3. Болезни органов пищеварения

его динамику. Риск рака желудка тем выше, чем более выражена атрофия и чем больше объем поражения. Пациенты с III и IV стадиями гастрита относятся к группе высокого риска развития рака желудка.

3.1.2.3. Основные патогенетические механизмы развития хронических гастритов

ХГ, ассоциированный с H. pylori. Открытие в 1983 г. J.R. Warren и B.J. Marshall инфекции Helicobacter pylori определило новое направление в гастроэнтерологии. В рамках Маастрихтских консенсусов доказано, что Н. pylori является причиной таких заболеваний, как острый и хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, рак и MALT-лимфома желудка.

H. pylori имеет несколько штаммов, наиболее часто ХГ вызывает II штамм. Заражение осуществляется фекально-оральным и орально-оральным путями. Инфицирование происходит в детском, подростковом, а также молодом возрасте. Воспалительная реакция, развивающаяся в слизистой оболочке в ответ на внедрение H. pylori, сама по себе способствует нарушению целостности эпителия желудка. Бактериальные ферменты, вырабатываемые H. pylori (цитотоксины, протеаза, каталаза, уреаза, фосфолипаза), нарушают целостность мембран эпителиальных клеток и снижают их резистентность к повреждающим факторам. Нарушается защитная функция желудочной слизи. В патогенезе имеет значение активация макрофагов слизистой оболочки желудка, которые вырабатывают провоспалительные цитокины: ИЛ-1, ИЛ-8, ИЛ-12, ФНО-D, которые несут ответственность за местные иммунные реакции. Кроме этого, происходит уменьшение выработки ИЛ-4, который действует как противовоспалительный цитокин. Таким образом, H. pylori изменяет местный иммунный ответ, который приобретает провоспалительный характер. Помимо этого, вырабатывая фермент уреазу, H. pylori осуществляет гидролиз мочевины до двуокиси углерода и аммиака, который нейтрализует соляную кислоту желудка и обеспечивает бактерии локальное поддержание комфортного для нее pH среды в пределах 4,0–6,0. Образуется так называемое «аммиачное облако». Одновременно с этим аммиак вызывает химическое раздражение и воспаление, а впоследствии и гибель клеток слизистой желудка. Местное защелачивание стимулирует выработку гастрина, что приводит к гиперпродукции соляной кислоты, которая усугубляет повреждение измененной слизистой оболочки желудка. Таким образом, H. pylori как непосредственно, так и опосредованно (через гиперпродукцию соляной кислоты) осуществляет повреждение слизистой оболочки желудка.

354

3.1. Функциональная диспепсия. Хронический гастрит

По оценке D. Forman (1996), до 75% случаев рака желудка в развитых странах и около 90% в развивающихся странах связано с H. pylori. В 1994 г. Международное агентство по изучению рака (IARK) отнесло хеликобактерную инфекцию к канцерогенам первого порядка, так как именно инфицирование H. pylori является причиной развития хронического гастрита — обязательного звена в цепи процессов, ведущих к раку желудка. Этапность этого патологического процесса получила название «каскад Сorrea» — по имени автора, который впервые подробно описал стадии развития аденокарциномы желудка (рис. 3.1).

Рис. 3.1. Каскад P. Correa — последовательность развития патологических изменений слизистой оболочки желудка

H. рylori в настоящее время рассматривается как стимулятор клеточной активности. Риск развития рака желудка повышается у инфицированных H. pylori пациентов с хроническим гастритом в 2–6 раз по сравнению с неинфицированными. Взаимосвязь между инфекцией H. pylori и раком желудка доказана во многих проспективных исследованиях.

Хронический аутоиммунный гастрит. Его характерный признак — первичное развитие атрофических изменений (воспаление в сочетании с истончением слизистой оболочки, утратой желез, метаплазией эпителия) слизистой оболочки фундального отдела желудка.

Хронический аутоиммунный гастрит наблюдают преимущественно в среднем и пожилом возрасте. Он часто сочетается с В12-дефицитной анемией, сахарным диабетом 1-го типа, аутоиммунным тиреоидитом. В основе патогенеза хронического аутоиммунного гастрита лежит хронический воспалительный процесс в СОЖ, который ведет к потере железистых клеток желудка и их замещению интерстициальной и фиброзной тканью, что приводит к прогрессирующему угнетению секреции соляной кислоты, вплоть до ахлоргидрии и ахилии. В последнее время полагают, что блокада кислой желудочной секреции боль-

355

Глава 3. Болезни органов пищеварения

ных обусловлена наличием аутоантител непосредственно к протонному насосу париетальной клетки (ферменту Н+/К+-АТФазе). По механизму обратной связи характерно развитие гипергастринемии. В крови у больных обнаруживается присутствие специфических аутоантител к антигенным детерминантам обкладочных клеток желудочных желез, а в части случаев — и к внутреннему фактору Касла, с которым они в этих случаях сцеплены. Этим объясняется частое (в 40% случаев) сочетанное течение аутоиммунного фундального атрофического ХГ

сВ12-дефицитной анемией. При хроническом атрофическом гастрите, в результате нарушения выработки соляной кислоты, может развиться и железодефицитная анемия вследствие нарушения всасывания железа. Кроме аутоиммунных процессов, в возникновении атрофического гастрита большую роль играет инфекция Н. pylori. Доказано, что атрофический гастрит является причиной развития желудочной карциномы.

Особые формы ХГ

Рефлюкс-гастрит возникает при дуоденогастральном рефлюксе, вследствие которого в желудок попадают желчные кислоты и панкреатический сок, которые повреждают клетки слизистой оболочки желудка. Наиболее часто реф- люкс-гастрит развивается в культе оперированного желудка (после резекции). При дуоденогастральном рефлюксе повреждающее воздействие на слизистую оболочку желудка оказывают желчные кислоты и лизолецитин. Повреждающие свойства желчных кислот зависят от pH желудка: при pH меньше 4 наибольшее воздействие на слизистую оболочку желудка оказывают тауриновые конъюгаты, а при pH больше 4 — неконъюгированные желчные кислоты.

ХГ, обусловленный приемом НПВП. Актуальность проблемы эрозивноязвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, связанных с применением НПВП (НПВП-ассоциированной гастропатии), обусловлена тем, что прием препаратов этой группы чрезвычайно распространен среди населения. Риск желудочно-кишечных кровотечений у больных, принимающих НПВП, возрастает в 3–5 раз, прободений язв — в 6 раз, риск смерти от осложнений, связанных с поражением желудочно-кишечного тракта, — в 8 раз. К факторам риска развития НПВП-гастропатии относят: возраст пациента больше 60 лет, язвенную болезнь или желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе, применение высоких доз НПВП либо сочетанное применение двух препаратов этой группы и более, назначение ЦОГ-неселективных НПВП, совместный прием

сглюкокортикостероидами.

Основным механизмом патогенеза НПВП-ассоциированной гастропатии является блокада фермента циклооксигеназы (ЦОГ), имеющего два изомера: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. В то время как лечебные (противовоспалительный и анальгезирующий) эффекты НПВП связаны с блокадой ЦОГ-2, их повреждающее действие на слизистую оболочку желудка обусловлено блокадой ЦОГ-1 и подавлением синтеза простагландинов (ПГ), прежде всего ПГ Е2 и ПГ I2. Органопротективное действие ПГ Е2 и ПГ I2 обусловлено тем, что они тормозят желудочную секрецию, улучшают регионарный кровоток и микроциркуляцию, стимулируют пролиферацию и физиологическую регенерацию эпителиального покрова СОЖ, обеспечивая прочность слизисто-бикарбонатного барьера желудка, угнетают активность процессов свободно-радикального окисления ли-

356

3.1. Функциональная диспепсия. Хронический гастрит

пидов, повышают антиоксидантную активность крови. Таким образом, прием НПВП с последующей блокадой ЦОГ-1 повышает «агрессивность» желудочного сока и снижает защитные свойства СОЖ; кроме этого, усиливается синтез лейкотриенов, вызывающих локальный воспалительный процесс в желудке за счет повышения адгезии нейтрофилов и их токсического воздействия на слизистую. Необходимо также отметить, что большинство НПВП являются слабыми кислотами, способными оказывать прямое раздражающее действие на слизистую оболочку желудка.

Алкогольный гастрит. Вопрос о возможности существования алкогольного ХГ до сих пор остается спорным. Доказано, что прием алкоголя может стать причиной развития острого алкогольного гастрита, протекающего с нарушением местного кровотока и микроциркуляции, дегенеративными изменениями, некрозом и десквамацией эпителиальных клеток слизистой желудка, образованием острых эрозий, интерстициальных геморрагий в сочетании с нейтрофильной воспалительной инфильтрацией СОЖ. При длительном злоупотреблении алкоголем наблюдается полиорганность поражения. Однако изменения в желудке, вызванные длительным приемом алкоголя, в большинстве случаев обратимы и могут завершиться полным восстановлением структуры и функции СОЖ. Именно поэтому большинство авторов полагают, что прием алкоголя вызывает острый алкогольный гастрит (алкогольную гастропатию); помимо этого, необходимо помнить, что алкогольные эксцессы часто являются причиной развития синдрома Маллори–Вейса. Существует мнение, что систематическое употребление алкоголя оказывает скорее всего отягощающее влияние на течение H. pylori-ассоциированного гастрита.

Радиационный ХГ обусловлен воздействием малых доз радиоактивного излучения, характеризуется очаговым или распространенным коагуляционным некрозом и появлением вторичных воспалительных инфильтратов в СОЖ с последующим фиброзом и гиалинозом сосудов.

Лимфоцитарный ХГ характеризуется образованием хронических (полных) эрозий и фовеолярной гиперплазии, воспалительной лимфоплазмоцитарной инфильтрации слизистой оболочки желудка. Количество межэпителиальных лимфоцитов в воспалительном инфильтрате достигает 25–30 на 100 эпителиоцитов (в норме меньше 10). Причина данной формы ХГ до конца не изучена. Отмечена связь с целиакией-спру (с которой сочетается в 40–50% случаев), с лимфомой желудка (в 32% случаев).

Гранулематозный ХГ протекает с образованием мелких гранулем в собственной пластинке слизистой оболочки желудка. Встречается при болезни Крона, саркоидозе, гранулематозе Вегенера, редко при туберкулезе и инородных телах в желудке, когда образуются гигантские гранулемы.

Эозинофильный ХГ характеризуется образованием очагов эозинофильной инфильтрации с примесью тучных клеток, полнокровием и отеком слизистой оболочки желудка (так называемые эозинофильные абсцессы), дистрофией и некрозом эпителиоцитов. Отмечена связь с аллергией к пищевым белкам, с некоторыми заболеваниями аллергической природы (экзема, бронхиальная астма и др.).

Гипертрофический ХГ характеризуется выраженной гипертрофией, разрастанием слизистой оболочки желудка за счет клеточной гиперплазии собственной

357

Глава 3. Болезни органов пищеварения

пластинки (интерстициальная форма), либо за счет гиперплазии желудочковых ямок и шейки желез (пролиферативная форма), либо же за счет гиперплазии самих желез (гландулярная форма). Крайняя форма этого ХГ — гигантский гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие). Для этого заболевания характерна следующая эндоскопическая картина: складки слизистой оболочки желудка особенно сильно выражены, толстые, извитые, они не расправляются при введении в желудок воздуха. Конфигурация складок слизистой оболочки напоминает вид мозговых извилин. Слизистая оболочка отечная, тусклая, гиперемированная. Иногда отмечают очаговую гиперемию, геморрагии и поверхностные эрозии. Как правило, слизистая оболочка желудка при этом заболевании покрыта большим количеством вязкой слизи.

3.1.2.4. Клиническая картина

Хронический гастрит, вызванный H. рylori, морфологическим субстратом которого является воспаление слизистой оболочки желудка, протекает без какихлибо клинических проявлений. Симптомы диспепсии на фоне хронического хеликобактерного гастрита следует расценивать как проявления функциональной диспепсии.

При осмотре состояние больных обычно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, но при тяжелых случаях аутоиммунного ХГ могут определяться характерные клинические признаки В12-дефицитной анемии: бледность кожи и видимых слизистых, глоссит, неврологические расстройства, нарушения походки вследствие фуникулярного миелоза. При ХГ язык может быть обложен белым налетом, возможен неприятный запах изо рта. Живот мягкий, возможно определение чувствительности или умеренной болезненности при пальпации эпигастрия, иногда больше справа. Со стороны других органов и систем, как правило, изменений нет.

3.1.2.5. Диагностика

Лабораторные методы исследования. Пациентам с ХГ назначают стандартные лабораторные исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, общий анализ кала. Изменения лабораторных показателей не характерны для хронического хеликобактерного гастрита. В случае атрофического гастрита, сочетающегося с В12-дефицитной анемией, возможны снижение содержания гемоглобина, увеличение цветового показателя эритроцитов, появление мегакариоцитов.

Дополнительные лабораторные исследования:

•При хроническом аутоиммунном атрофическом гастрите — определение антител к париетальным клеткам желудка или внутреннему фактору Касла.

•При обнаружении анемии показано определение концентрации витамина В12, сывороточного железа; анализ кала на скрытую кровь.

•При мультифокальном атрофическом гастрите — определение в крови уровня пепсиногена I, II, гастрина-17.

358