учебник фт Подзолков

1.1. Пневмонии

вом контакте с пациентом практически невозможно. Этиологическая диагностика остается малодоступной по ряду причин: отсутствие выделения мокроты при кашле; не всегда соблюдаются условия сбора и транспортировки мокроты; результат микробиологического исследования может быть получен только через 48 ч от момента забора материала; отсутствие технических возможностей для идентификации внутриклеточных возбудителей; отсутствие бактериологической лаборатории. Существующие современные методы лабораторной диагностики позволяют идентифицировать возбудителя только в 30–50% случаев. Недостаточная информативность, отсутствие возможности быстрой микробиологической диагностики при необходимости ранней этиотропной терапии пневмонии делают невозможным широкое использование этиологической классификации. Поэтому Европейским респираторным обществом предложена классификация пневмоний, основанная на клинико-этиологическом принципе с учетом эпидемической ситуации и факторов риска, условий развития заболевания, особенностей инфицирования легочной ткани, а также фонового состояния иммунной системы. Правильный учет перечисленных факторов позволяет прогнозировать наиболее вероятного возбудителя в большинстве случаев заболевания — следовательно, позволяет осуществить дифференцированный эмпирический (до установления микробиологического диагноза) подход к выбору антибактериальной терапии на начальном этапе лечения. Согласно этой классификации выделяют следующие виды пневмоний.

1.Внебольничная пневмония (домашняя, амбулаторная) — приобретенная вне лечебного учреждения.

2.Внутрибольничная пневмония (нозокомиальная, госпитальная) — приобретенная в лечебном учреждении.

3.Аспирационная пневмония.

4.Пневмония у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция и др.).

5.Пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи. Внебольничная пневмония — острое заболевание, возникшее во внеболь-

ничных условиях (т.е. вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода или отделениях длительного медицинского наблюдения 14 суток и более), сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Госпитальные пневмонии — это пневмонии, развивающиеся в стационаре через 48–72 ч после госпитализации больного при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар. Пневмонии, развивающиеся у лиц, находящихся на ИВЛ, называют вентилятор-ассоциированными пневмониями, которые могут быть ранними и поздними. «Ранние» вентилятор-ассоциированные пневмонии — пневмонии, развивающиеся при продолжительности ИВЛ менее 7 дней; «поздние» — пневмонии, возникающие, как правило, у лиц, получавших длительную антибактериальную терапию.

21

Глава 1. Болезни органов дыхания

Аспирационная пневмония — пневмония, являющаяся следствием вдыхания орофарингеального и/или желудочного содержимого в нижние дыхательные пути, приводящего легкое к травме и бактериальной инфекции. Чаще всего аспирационные пневмонии развиваются при нарушении сознания, глотания у пациентов с заболеваниями периферической и центральной нервной системы, а также у лиц с заболеваниями, сопровождающимися дисфагией и регургитацией. Факторами риска развития аспирационной пневмонии могут быть:

•повреждения дыхательных путей при ранениях;

•инородные тела трахеи и бронхов;

•рвота различного генеза;

•проведение трахеостомии, интубации;

•эндотрахеальные манипуляции.

Пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи (healthcare-associated pneumonia)

I. Пневмония у обитателей домов престарелых. II. Прочие категории пациентов:

22

1.1.Пневмонии

•проведение антибактериальной терапии в предшествующие 3 мес.;

•госпитализация (по любому поводу) в течение 2 суток и более в предшествующие 90 дней;

•пребывание в других учреждениях длительного ухода;

•хронический диализ в течение 30 суток и более;

•обработка раневой поверхности в домашних условиях;

•иммунодефицитные состояния/заболевания.

По условиям возникновения эти пневмонии можно рассматривать как внебольничные, однако они имеют иной спектр и профиль антибиотикорезистентности возбудителей.

Классификация пневмоний по степени тяжести. Тяжесть течения внебольничной пневмонии определяет:

•место лечения пациента (амбулаторно, в условиях терапевтического отделения стационара, в отделении интенсивной терапии и реанимации — ОРИТ);

•выбор стартовой эмпирической антибактериальной терапии;

•прогноз.

Согласно современным международным и российским рекомендациям, по степени тяжести выделяют пневмонии нетяжелого и тяжелого течения. Тяжелая внебольничная пневмония — особая форма заболевания, характеризующаяся выраженной дыхательной недостаточностью и, как правило, сопровождающаяся появлением признаков сепсиса и органной дисфункции. Больные с тяжелой внебольничной пневмонией госпитализируются в ОРИТ. Критерии тяжести пневмонии представлены в табл. 1.1.

Достаточно часто, особенно у пожилых и ослабленных больных, течение пневмонии сопровождается развитием осложнений. Выделяют легочные и внелегочные осложнения пневмонии (табл. 1.2).

1.1.2. Этиология

Пневмонию вызывают различные микроорганизмы. В большинстве случаев установить этиологию пневмонии достаточно сложно, что связано с ограниченными возможностями современных микробиологических исследований, а также в связи с расширением и изменением списка возможных возбудителей пневмонии. В последние годы выделены новые, ранее неизвестные возбудители, вызывающие вспышки заболевания, такие как ассоциированный с тяжелым острым респираторным синдромом (ТОРС) коронавирус, Hantavirus, вирус птичьего гриппа (H5N1), метапневмовирус. Кроме того, в настоящее время появилась еще одна проблема — распространение антибиотико-устойчивых штаммов основных микроорганизмов, вызывающих пневмонию.

Перечень возможных возбудителей пневмонии включает в себя более 100 различных микроорганизмов, однако в большинстве случаев этиология внебольничной пневмонии непосредственно связана с относительно небольшим кругом патогенов, относящихся к условно-патогенной микрофлоре, колонизующей «нестерильные» отделы верхних дыхательных путей (полость рта, носа, рото- и носоглотки). Из этих микроорганизмов лишь некоторые, обладающие

23

Глава 1. Болезни органов дыхания

повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызвать воспалительную реакцию даже при минимальных нарушениях защитных механизмов. Один из основных таких возбудителей — пневмококк (Streptococcus pneumoniae), который в 30–50% случаев является причиной развития внебольничной пневмонии. У лиц в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний наряду с пневмококком частые возбудители внебольничной пневмонии — микоплазмы (Mycoplasma pneumoniae) и хламидии (Chlamydia pneumoniae), доля которых в эпидемиологической структуре суммарно составляет 20–30%. У лиц старше 60 лет, у которых пневмонии чаще возникают на фоне сопутствующих хронических заболеваний (сахарный диабет, ХОБЛ, ХСН и др.), на фоне значительного стажа курения, наряду с пневмококком и гемофильной палочкой возбудителями могут быть стафилококки, клебсиелла (Klebsiella pneumoniae), кишечная палочка (Escherichia coli). При наличии бронхоэктазов и у больных муковисцидозом внебольничную пневмонию может вызывать Pseudomonas aeruginosa.

Этиология госпитальных пневмоний зависит от специализации лечебного учреждения. У госпитализированного пациента быстро происходит «заселение» циркулирующими в стационаре микроорганизмами слизистых оболочек верхних дыхательных путей и кожи. Вероятность развития госпитальной пневмонии возрастает при длительном пребывании пациента в стационаре, при наличии у него сопутствующих заболеваний. Наиболее частыми возбудителями госпитальных пневмоний являются: стафилококк, синегнойная палочка, клебсиелла, кишечная палочка, протей, энтеробактер, серрация.

К основным возбудителям аспирационной пневмонии относят анаэробные бактерии, грамотрицательную флору, стафилококк.

Помощь при оценке предполагаемой этиологии пневмоний оказывает внимательное изучение клинико-эпидемиологического анамнеза (табл. 1.3).

Таблица 1.3

Характерные эпидемиологические условия возникновения внебольничных пневмоний различной этиологии

24

1.1. Пневмонии

1.1.3. Патогенез

Основную роль в патогенезе играет воздействие инфекционного фактора, попавшего в респираторные отделы легких, на макроорганизм. Развитие воспалительного процесса в легочной ткани в большой мере определяется состоянием макроорганизма. Пневмония развивается, когда возбудитель превосходит противоинфекционную защиту хозяина. Значительную роль в возникновении пневмонии играют факторы, нарушающие динамическое равновесие между макро- и микроорганизмами, — предрасполагающие факторы.

Факторы, предрасполагающие к развитию пневмонии:

•курение;

•употребление алкоголя (принятый внутрь алкоголь выделяется дыхательной системой, оказывает повреждающее влияние на слизистую оболочку бронхов и угнетает защитную функцию бронхопульмональной системы);

•переутомление;

•гиповитаминоз;

•стрессовые ситуации;

•десинхронозы;

•сердечная недостаточность, застой крови в малом круге кровообращения;

•хронические обструктивные заболевания бронхов;

•воздействие на дыхательную систему агрессивных экологических и про- фессионально-производственных факторов;

•хроническая носоглоточная инфекция и заболевания придаточных пазух носа;

•врожденные дефекты бронхопульмональной системы;

•иммунодефицитные состояния и лечение иммунодепрессантами;

•тяжелые истощающие заболевания;

•оперативные вмешательства;

•постельный режим, особенно длительный;

•пожилой и старческий возраст.

Все перечисленные факторы снижают неспецифическую резистентность организма и подавляют местные защитные механизмы. При сохраненном иммунном ответе пневмония может развиваться при «прорыве» массивной микробной агрессии, что наблюдается при при аспирации желудочного содержимого.

25

Глава 1. Болезни органов дыхания

К основным звеньям развития патогенетического процесса при пневмонии относят.

1.Проникновение возбудителей пневмонии в легочную ткань. Известны 4 пути проникновения микрофлоры в отделы легких: аспирация секрета ротоглотки; вдыхание (ингаляция) аэрозоля, содержащего микроорганизмы; гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции и непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов. Основными являются ингаляционный и аспирационный пути. Аспирация содержимого ротоглотки — главный путь инфицирования респираторных отделов легких и основной патогенетический механизм развития пневмонии, наиболее характерен для пневмококка и гемофильной палочки. Ингаляция микробного аэрозоля, содержащего микроорганизмы, характерна для микоплазмы, хламидии, легионеллы.

2.Нарушение защитных факторов. Противоинфекционную защиту нижних отделов дыхательных путей осуществляют механические факторы (аэродинамическая фильтрация, разветвление бронхов, надгортанник, кашель и чихание, колебательные движения ресничек мерцательного эпителия), механизмы неспецифического и специфического иммунитета — система местной бронхопульмональной защиты. Нарушения их функции способствуют проникновению инфекции в респираторные отделы легких и адгезии микроорганизмов к поверхности эпителиальных клеток бронхиального дерева.

3.Колонизация эпителиальных клеток микроорганизмами и развитие локального воспалительного процесса. Повреждение мембран эпителиальных клеток приводит к синтезу и выбросу медиаторов воспаления — цитокинов: интерлейкин-1 (ИЛ-1), ИЛ-8, ИЛ-12 и др. Цитокины обеспечивают хемотаксис нейтрофилов, макрофагов и других эффекторных клеток, участвующих в развитии местной воспалительной реакции.

4.Распространение воспаления по легочной ткани. Попадая в респираторную зону, бактерии, не встречая противодействия, внедряются в легочную ткань и вызывают развитие очага воспаления, который распространяется далее, вовлекая в патологический процесс новые участки легочной паренхимы. Характер распространения воспалительного процесса зависит от особенностей возбудителя пневмонии.

5.Развитие сенсибилизации к инфекционным агентам и иммуновоспалительных реакций.

6.Развитие нарушений в системе микроциркуляции легких. Нарушения в микроциркуляторной системе характеризуются повышением агрегации тромбоцитов и формированием множественных микротромбов.

7.Активация перекисного окисления липидов и протеолиза в легочной ткани.

Этот процесс приводит к образованию свободных радикалов и перекисных соединений, которые оказывают непосредственное повреждающее влияние на легочную ткань и способствуют развитию воспалительного процесса. Продукты перекисного окисления липидов повышают прони-

цаемость лизосомальных мембран легочной ткани, снижают активность основного ингибитора протеаз — D1-антитрипсина.

26

1.1. Пневмонии

Еще один момент, на который следует обратить внимание, — это наличие изменений со стороны бронхов пораженного участка легких. Воспалительный отек слизистой оболочки, скопление густой вязкой мокроты приводят к значительному нарушению дренажной функции дыхательных путей.

1.1.4. Клиническая картина

Клиническая картина пневмонии характеризуется сочетанием основных синдромов, которые могут различаться по степени выраженности в зависимости от тяжести течения пневмонии (табл. 1.4).

Таблица 1.4

Основные клинические синдромы пневмонии

Продолжение ®

27

Клинические проявления пневмоний зависят от этиологического фактора, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний. Для типичного течения пневмококковой пневмонии характерно острое начало, высокая температура, продуктивный кашель, боли в грудной клетке, связанные с дыханием, кашлем, появление одышки при тяжелом течении. При микоплазменной и хламидийной пневмониях часто наблюдаются такие симптомы, как мышечная и головная боль, дисфония, сухой кашель, умеренно выраженное повышение температуры. Для стафилококковых пневмоний характерно развитие гнойнодеструктивных процессов в легких. У пожилых больных пневмонией на первое место выступают такие симптомы, как общая слабость, одышка, неврологическая симптоматика, признаки декомпенсации сопутствующих заболеваний, а температура тела может оставаться нормальной или подниматься до субфебрильных цифр. При развитии осложнений клиническая картина пневмонии также претерпевает изменения. И перед врачом стоит задача своевременно поставить диагноз «пневмония» и назначить адекватную антимикробную терапию. Для этого необходим тщательный анализ клинических данных на каждом этапе диагностического поиска.

1.1.5. Диагноз

Первый этап диагностического поиска. На этом этапе необходимо выявить жалобы, характерные для пневмонии, оценить начало и развитие заболевания, наличие сопутствующей патологии и данные эпидемиологического анамнеза, что позволит спрогнозировать наиболее вероятного возбудителя пневмонии. Основными жалобами больных пневмонией являются:

28

1.1.Пневмонии

•нарушение самочувствия, выраженная слабость, потливость, головная боль;

•озноб;

•повышение температуры тела;

•кашель (чаще с выделением мокроты);

•боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком дыхании и кашле. Жалобы на общую слабость, недомогание, разбитость, снижение работо-

способности, потливость (преимущественно ночью и при незначительной физической нагрузке), головную боль, снижение аппетита (может быть полное его отсутствие), боли в мышцах, суставах, чувство жара, озноб свидетельствуют об интоксикационном синдроме, всегда сопровождающем инфекционные заболевания, к которым относится пневмония. У пациентов пожилого и старческого возраста интоксикационный синдром может выходить на первый план в картине заболевания и проявляться сонливостью, спутанностью сознания, беспокойством, ухудшением аппетита, тошнотой, рвотой.

Озноб — начальный симптом пневмококковой (крупозной) пневмонии. Он начинается остро, внезапно, сопровождается повышением температуры тела до высоких цифр — 39 °С и выше. Температурная кривая носит обычно характер continua (постоянная) с небольшими колебаниями утром и вечером. Повторные ознобы с выраженными колебаниями температуры тела (повышением по вечерам и понижением по утрам) могут указывать на развитие осложнений пневмонии (абсцесс, эмпиема плевры и др.).

Кашель — характерный признак пневмонии. В начале заболевания кашель, как правило, сухой, в первые сутки может наблюдаться лишь частое покашливание. Затем появляется мокрота, имеющая различный характер: слизистая, слизисто-гнойная, гнойно-слизистая, содержащая кровь. При пневмококковой (крупозной) пневмонии часто появляется «ржавая» мокрота. Кровохарканье — нечастый признак, однако всегда свидетельствует о тяжелом поражении органов дыхания. Кровохарканье наблюдается при пневмониях, вызванных клебсиеллой (палочкой Фридлендера), стафилококком, грибковых пневмониях (микозах), а также при тромбоэмболии легочной артерии. У пациентов с пневмониями, вызванными легионеллами, микоплазмами или хламидиями, кашель очень интенсивный, нередко пароксизмальный, малопродуктивный, с выделением небольшого количества слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Развитию пневмонии обычно предшествует поражение верхних дыхательных путей, ощущение першения и боли в горле, осиплость и охриплость голоса.

Важной жалобой у больных пневмонией является одышка. Причина появления одышки при пневмонии — гипоксемия, вызванная нарушением нормального газообмена. Появление одышки у больных пневмонией свидетельствует о развитии дыхательной недостаточности. Выраженность одышки зависит от протяженности пневмонии. Необходимо отметить, что у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких, с ХСН одышка может быть достаточно выражена и при небольшой протяженности пневмонии.

Появление боли в грудной клетке, связанной с дыханием, кашлем, обусловлено вовлечением в патологический процесс плевры. Боли в грудной клетке наиболее характерны для пневмококковой (крупозной) пневмонии. При оча-

29

Глава 1. Болезни органов дыхания

говых пневмониях боль в грудной клетке наблюдается редко. При локализации пневмонии в нижних отделах легких и вовлечении в воспалительный процесс диафрагмальной плевры пациенты могут указывать на боли в животе, а при пневмонии нижней доли правого легкого боли могут иррадиировать в правую половину живота, что не позволяет исключить у пациентов острый холецистит или аппендицит.

На этапе сбора жалоб и анамнеза важно обращать внимание на историю развития заболевания, на вредные привычки, наличие хронических заболеваний со стороны других органов и систем, а также обязательно учитывать данные эпидемиологического анамнеза, которые позволяют ограничить круг потенциальных возбудителей заболевания.

Таким образом, на первом этапе диагностического поиска можно выявить следующие синдромы: синдром интоксикации и общевоспалительных изменений, синдром поражения дыхательных путей, синдром дыхательной недостаточности, синдром раздражения плевры (болевой синдром).

Второй этап диагностического поиска. Данные, полученные в процессе осмотра и физического обследования больного, позволят врачу говорить о наличии пневмонии, а также о ее возможных осложнениях.

При осмотре важно обратить внимание:

•на уровень сознания: у пациентов пожилого и старческого возраста и у лиц, злоупотребляющих алкоголем, возможно появление признаков нарушения сознания, бреда, что будет свидетельствовать о тяжелом течении заболевания;

•на вид больного: при пневмококковой (крупозной) пневмонии лицо больного часто бледное, осунувшееся, с лихорадочным румянцем на стороне поражения, губы и нос слегка цианотичны, на губах и на крыльях носа возможны высыпания — herpes labialis, nasalis. В редких случаях появляется желтушное окрашивание кожи, которое может быть при пнев-

мониях, вызванных Chl. psittaci. Также желтуха может быть обусловлена развитием токсического гепатита на фоне выраженной интоксикации.

У больных пневмококковой (крупозной) пневмонией дыхание часто поверхностное, учащенное, пораженная сторона грудной клетки несколько отстает при дыхании (больной «щадит» ее, может придерживать рукой), подвижность нижнего края легких на этой стороне ограничена. Увеличение частоты дыхания до 30 и выше свидетельствует о развитии острой дыхательной недостаточности.

При пальпации грудной клетки — на стороне поражения усилено голосовое дрожание.

При перкуссии (соответственно локализации воспалительного очага) — изменение перкуторного звука: на начальной стадии (в первые два дня болезни) притуплено-тимпанический звук, в период разгара звук более тупой или тихий, в период разрешения звук приобретает тимпанический оттенок.

При аускультации легких: в первые два дня болезни дыхание обычно с усиленным выдохом, иногда может быть несколько ослаблено, выслушивается нежная крепитация (crepitatio indux), результат выпота в альвеолы жидкого секрета. Крепитация выслушивается только во время вдоха при глубоком дыхании, при поверхностном дыхании крепитация может не выслушиваться. Бронхофония усилена.

30