учебник фт Подзолков

2.4. Ишемическая болезнь сердца

использовании статинов или фибратов, можно прибегнуть к назначению полиненасыщенных жирных кислот.

Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Ингибиторы АПФ (иАПФ) снижают общую смертность, риск развития инфаркта миокарда, инсульта и прогрессирование сердечной недостаточности. В связи с этим их рутинно назначают всем пациентам со стабильной ИБС при наличии АГ, ХСН со сниженной фракцией выброса, ХБП, сахарным диабетом при отсутствии противопоказаний в качестве средства вторичной профилактики. При непереносимости иАПФ в качестве альтернативы назначают блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА). Рекомендуемые дозы иАПФ: лизиноприл 10–20 мг, периндоприл 2,5–10 мг, рамиприл 2,5–10 мг в сутки. Дозы БРА: лозартан 50 мг, валсартан 80 мг, кандесартан 8 мг в сутки.

Препараты, направленные на устранение симптомов заболевания. Пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить как минимум один препарат для устранения симптомов стенокардии и улучшения качества жизни. Оценивать эффективность данного лечения следует в течение 3–5 дней и повторно, спустя 2–4 недели (для возможной коррекции терапии).

В группу препаратов, направленных на устранение симптомов ишемии, включены:

•бета-адреноблокаторы;

•нитраты и нитратоподобные средства (молсидомин);

•антагонисты кальция;

•ивабрадин;

•никорандил;

•ранолазин;

•триметазидин.

Бета-адреноблокаторы. Препараты этой группы относят к основным средствам терапии ИБС в связи с их антиангинальным эффектом и способностью улучшить прогноз после перенесенного ИМ и при наличии ХСН. Блокада E1-рецепторов сердца снижает потребность миокарда в кислороде и выраженность ишемии путем уменьшения ЧСС и сократимости миокарда. Бета-блока- торы также способствуют профилактике приступов стенокардии. Начинают лечение с минимальной дозы, которую при необходимости титруют (постепенно повышают до полного контроля приступов стенокардии или достижения максимальной дозы). Целевое значение ЧСС: при лечении стабильной стенокардии 55–60 уд./мин; у больных с более тяжелой стенокардией возможно урежение до 50 уд./мин. Доказанной эффективностью в лечении стенокардии обладают бисопролол (2,5–10 мг/сут), метопролола сукцинат (100–200 мг/сут), небиволол (5 мг/сут), карведилол (50–100 мг/сут). При недостаточной эффективности бета-блокаторы комбинируют с нитратами или/и дигидропиридиновыми антагонистами кальция длительного действия. При необходимости можно дополнительно назначить препараты второго ряда (ранолазин, никорандил и триметазидин). При возникновении побочных эффектов рекомендуют назначать другие ритм-урежающие препараты — ивабрадин или верапамил.

Органические нитраты. Нитраты улучшают переносимость физической нагрузки и качество жизни, способны предотвратить осложнения острой ишемии

209

Глава 2. Болезни органов кровообращения

миокарда. Препараты этой группы расширяют вены и артерии, что способствует уменьшению преднагрузки, снижению ударного объема сердца и систолического АД и приводит к увеличению коронарного кровотока и количества функционирующих коллатералей в миокарде.

При возникновении приступа пациент должен остановиться, желательно присесть и принять препарат нитроглицерина или изосорбида динитрата в таблетках или в виде спрея под язык. Эффект наступает через 1,5–2 мин после приема и достигает максимума через 5–7 мин. Эффект от приема длится в течение 25–30 мин, в результате восстанавливается равновесие между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением с коронарным кровотоком. Каждый больной стенокардией должен постоянно иметь при себе препарат нитроглицерина быстрого действия, который следует незамедлительно принять, если приступ не купируется при исключении провоцирующих факторов (физической нагрузки, психоэмоционального напряжения, холода). В отсутствие эффекта прием нитроглицерина можно повторить через 5 мин, но не более 3 раз подряд. Если приступ не купируется в течение 15–20 мин, следует подозревать ОКС и срочно вызвать скорую медицинскую помощь.

Блокаторы медленных кальциевых каналов вызывают коронарную и периферическую вазодилатацию. Антиангинальная эффективность антагонистов кальция сопоставима с бета-блокаторами. Недигидропиридиновые антагонисты кальция (дилтиазем и верапамил) в большей степени, чем дигидропиридиновые производные, воздействуют непосредственно на миокард. Они уменьшают ЧСС, угнетают сократимость миокарда и АВ-проводимость, оказывают антиаритмическое действие. Дигидропиридиновые антагонисты кальция (амлодипин, нифедипин, фелодипин) воздействуют преимущественно на тонус артериол: уменьшают постнагрузку (за счет релаксации гладких мышц), снижают системное АД, улучшают кровоток и доставку кислорода в ишемизированную зону сердца, но увеличивают ЧСС. Все антагонисты кальция вызывают дилатацию эпикардиальных коронарных артерий, чем и объясняется их эффект при вазоспастической стенокардии. Антагонисты кальция также назначают в случаях, когда бета-блокаторы противопоказаны или не переносятся. Рекомендуемые дозы для приема внутрь: верапамил 120–160 мг 3 р./сут (пролонгированная форма 120–240 мг 2 р./сут), дилтиазем 30–120 мг 3–4 р./сут (пролонгированная форма 90—180 мг 2 р./сут или 240–500 мг 1 р./сут); нифедипин — целесообразно применять только пролонгированную форму по 20–60 мг 1–2 р./сут (короткодействующий нифедипин может увеличить риск нежелательных кардиальных явлений); амлодипин 2,5–10 мг 1 р./сут. Для улучшения контроля стенокардии рекомендуется использовать комбинацию дигидропиридиновых антагонистов кальция с бета-блокаторами.

Ивабрадин способствует уменьшению ЧСС вследствие селективного ингибирования If-каналов в клетках синусового узла и не влияет на АД, сократимость, проводимость и автоматизм миокарда. Препарат рекомендуется для лечения стенокардии у больных с синусовым ритмом с противопоказаниями/ непереносимостью к приему бета-блокаторов. Ивабрадин можно комбинировать с бета-блокаторами для улучшения прогноза, контроля ЧСС, увеличения антиишемической эффективности. Начальная доза — 5 мг 2 р./сут с постепенным повышением до 7,5 мг 2 р./сут при необходимости.

210

2.4. Ишемическая болезнь сердца

Никорандил активирует АТФ-зависимые калиевые каналы и обладает антиангинальным и антиишемическим эффектом, при длительном применении может способствовать стабилизации атеросклеротической бляшки. Рекомендуется для лечения больных с микроваскулярной стенокардией (при неэффективности бета-блокаторов и антагонистов кальция). Назначается внутрь 10–20 мг 3 р./сут для профилактики стенокардии либо в дозе 20 мг под язык для купирования приступов стенокардии.

Ранолазин селективно ингибирует поздний ток ионов натрия внутрь кардиомиоцитов, что уменьшает внутриклеточное накопление ионов кальция. В результате уменьшается сократимость и жесткость миокарда, улучшается перфузия миокарда и снижается потребность миокарда в кислороде. Ранолазин показан при недостаточной антиангинальной эффективности всех основных лекарственных средств. Назначают его внутрь по 500 мг 2 р./сут, при необходимости через 2–4 нед. доза может быть увеличена до 1000 мг 2 р./сут.

Триметазидин является антиишемическим метаболическим модулятором. Улучшает метаболизм и энергообеспечение миокарда, уменьшает гипоксию миокарда, не оказывая при этом влияния на показатели гемодинамики. Может сочетаться с любыми другими антиангинальными препаратами. Триметазидин назначают внутрь по 20 мг 3 р./сут либо по 35 мг 2 р./сут.

Немедикаментозное лечение стабильной ИБС. При недостаточно эффективной оптимальной медикаментозной терапии рекомендуется направить больного на консультацию к сердечно-сосудистому хирургу для определения возможности реваскуляризации миокарда. Выбор метода лечения осуществляется в зависимости от клинических данных и результатов коронароангиографии. Плановую реваскуляризацию миокарда проводят с помощью баллонной ангиопластики со стентированием коронарных артерий или шунтирования коронарных артерий.

Ангиопластика и стентирование коронарных артерий. Главная цель — уменьшение частоты приступов или полное исчезновение стенокардии, улучшение качества жизни у больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. В большинстве случаев баллонная ангиопластика сопровождается стентированием с применением стентов с различными типами лекарственных покрытий.

Показания к ангиопластике со стентированием коронарных артерий при стабильной ИБС:

•стенокардия напряжения с недостаточным эффектом от максимально возможной медикаментозной терапии;

•ангиографически верифицированный стенозирующий атеросклероз коронарных артерий;

•гемодинамически значимые изолированные стенозы 1–2 коронарных

артерий в проксимальном и среднем сегментах.

В сомнительных случаях для выявления пораженной коронарной артерии перед выполнением баллонной коронарной ангиопластики проводят визуализирующие нагрузочные пробы (стресс-ЭхоКГ или нагрузочная перфузионная сцинтиграфия миокарда). Эффективность баллонной ангиопластики и оптимальной медикаментозной терапии в плане отдаленного прогноза сравнимы. Успешное проведение ангиопластики со стентированием и уменьшение сим-

211

Глава 2. Болезни органов кровообращения

птомов стенокардии не является поводом для отмены постоянной медикаментозной терапии. В некоторых случаях количество принимаемых препаратов в послеоперационном периоде даже увеличивается за счет дополнительного приема нескольких антиагрегантных средств.

Шунтирование коронарных артерий при хронической ИБС. Главная цель — уменьшение частоты или полное исчезновение симптомов стенокардии, улучшение качества жизни больных и прогноза заболевания. Успешное шунтирование коронарных артерий не только устраняет симптомы стенокардии, но и существенно улучшает прогноз заболевания, снижая риск ИМ и смерти от сердечно-сосудистых осложнений. Показания к хирургической реваскуляризации миокарда определяются по клиническим симптомам и данным КАГ

ивключают:

•стеноз больше 50% основного ствола левой коронарной артерии;

•стенозирование проксимальных сегментов всех трех основных коронарных артерий;

•коронарный атеросклероз иной локализации с вовлечением проксимального отдела передней нисходящей и огибающей артерий;

•множественные окклюзии коронарных артерий;

•сочетания коронарного атеросклероза с аневризмой левого желудочка и/или с поражением клапанов;

•диффузные дистальные гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий;

•предшествующие неэффективные ангиопластики и стентирования коронарных артерий.

2.4.8. Тестовый контроль

Выберите один правильный ответ.

1. Немодифицируемым фактором риска ИБС является: А. Гиперхолестеринемия.

Б. Сахарный диабет.

В.Отягощенность семейного анамнеза по сердечно-сосудистым заболеваниям.

Г.Артериальная гипертензия. Д. Курение.

2.Возникновение приступа стенокардии провоцирует: А. Физическая нагрузка.

Б. Неудобное положение тела. В. Умственный труд.

Г.Нарушение диеты.

Д. Корешковый синдром.

3.Для типичной (несомненной) стенокардии напряжения характерно:

А. Боль в области грудины, возможно с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, длительностью 15–20 мин, возникающая во время физической нагрузки и исчезающая после ее прекращения, либо после приема нитроглицерина.

212

2.4.Ишемическая болезнь сердца

Б.Боль в области грудины, возможно с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, длительностью 2–5 мин, возникающая во время физической нагрузки и исчезающая после ее прекращении либо после приема нитроглицерина.

В.Боль в области грудины, возможно с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, длительностью 2–5 мин, возникающая при перемене положения тела и исчезающая после принятия НПВС.

Г.Боль в области сердца, без четкой иррадиации, длительностью 12– 15 мин, возникающая во время физической нагрузки и исчезающая через 20 мин после приема нитроглицерина.

Д.Боль в области левой лопатки без четкой иррадиации, возникающая во время еды и исчезающая после приема омепразола.

4.Типичный приступ стенокардии продолжается: А. 1–2 мин.

Б. 2–5 мин. В. 5–10 мин.

Г.10–15 мин. Д. 15–20 мин.

5.II функциональному классу стенокардии по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества соответствует:

А. Приступы возникают лишь при значительной физической нагрузке.

Б. Боль не беспокоит, признаки ишемии выявляются при ЭКГ-исследовании. В. Приступы стенокардии резко ограничивают физическую активность — возникают при незначительной нагрузке: ходьбе в среднем темпе мень-

ше 500 м, при подъеме по лестнице на 1–2 пролета.

Г.Неспособность к выполнению любой, даже минимальной, нагрузки изза возникновения стенокардии. Приступы возникают в покое.

Д.Приступы стенокардии возникают при обычной нагрузке: быстрой ходьбе, подъеме в гору, по лестнице (более 1–2 пролетов), после обильной еды, сильных стрессов.

6.Стандартное лабораторное обследование больных ИБС, стенокардией напряжения включает выполнение следующих анализов, кроме:

А. Общего анализа крови.

Б. Исследования липидного спектра крови.

В. Определения концентрации глюкозы крови натощак.

Г. Исследования уровня креатинина крови и подсчета скорости клубочковой фильтрации.

Д. Ревматологических проб.

7. Какие изменения ЭКГ наиболее типичны для приступа стенокардии? А. Блокада правой ножки пучка Гиса.

Б. Депрессия сегмента SТ на 1 мм. В. Подъем сегмента ST на 3 мм.

Г. АВ-блокада I степени.

Д. Блокада левой ножки пучка Гиса.

8.Проба с нагрузкой считается положительной в случае: А. Повышения АД более 200/100 мм рт. ст.

Б. Учащения пульса более 100 ударов в минуту.

213

Глава 2. Болезни органов кровообращения

В.Появления депрессии или подъема сегмента SТ > 0,1 мВ во время или после нагрузки.

Г.Регистрации частых желудочковых экстрасистол. Д. Возникновения блокады правой ножки пучка Гиса.

9.К препаратам, уменьшающим симптомы стенокардии напряжения, относятся все нижеперечисленные, кроме:

А. Нитроглицерина. Б. Бисопролола.

В. Ивабрадина.

Г.Аспирина.

Д. Триметазидина.

10.Для профилактики сердечно-сосудистых осложнений (улучшения прогноза) пациентам со стабильной ИБС назначают нижеперечисленные препараты, кроме:

А. Ацетилсалициловой кислоты. Б. Клопидогреля.

В. Аторвастатина.

Г. Нитроглицерина. Д. Лизиноприла.

Ответы: 1 — В, 2 — А, 3 — Б, 4 — Б, 5 — Д, 6 — Д, 7 — Б, 8 — В, 9 — Г, 10 — Г.

Клиническая задача 1

Больная А., 65 лет, обратилась к врачу по поводу боли сжимающего характера за грудиной, возникающей при ходьбе в умеренном темпе на расстояние 300–400 метров и при эмоциональных переживаниях, проходящей в течение 3–5 мин в покое. Кроме этого, беспокоит ноющая боль в левой руке, по поводу чего начала прием НПВС, которые оказались неэффективны. При детальном расспросе выяснено, что боль в левой руке также связана с физической нагрузкой или эмоциональным перенапряжением. Данные жалобы возникли около 3 месяцев назад.

В течение 15 лет отмечает повышение АД максимально до 180/100 мм рт. ст. Регулярно принимает индапамид 2,5 мг и лизиноприл 20 мг в сутки, что поддерживало АД на уровне 130/70 – 140/80 мм рт. ст. Последние полгода, после перенесенного сильного стресса отмечает значительное ухудшение самочувствия: частые повышения АД до 170/90 – 180/100 мм рт. ст., которые купирует приемом каптоприла 25 мг.

Вредных привычек нет. Семейный анамнез: мать пациентки страдала АГ, умерла от ОНМК в возрасте 67 лет, отец умер в возрасте 57 лет от инфаркта миокарда.

При осмотре: пациентка гиперстенического телосложения, рост 164 см, вес 81 кг, ИМТ 30,12 кг/м2. Обращают на себя внимание небольшие ксантомы на пальцах рук и ксантелазмы на веках. Периферических отеков нет. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластична, безболезненна. Частота дыхания 16 в 1 мин. При сравнительной перкуссии легочный звук. При аускультации легких — дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеклю-

214

2.4. Ишемическая болезнь сердца

чичной линии, левая граница относительной сердечной тупости определяется там же. При аускультации сердца: тоны ритмичные, приглушены. На верхушке выслушивается умеренный систолический шум. Пульс 92 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 165/85 мм рт. ст. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Пациентке снята ЭКГ, которая представлена на рис. 2.49.

Рис. 2.49. Электрокардиограмма больной А.

Вопросы

1.Дайте заключение по ЭКГ.

2.Сформулируйте диагноз.

3.Назначьте план обследования.

4.Назначьте лечение.

Ответы

1.ЭКГ пациентки А.: ритм синусовый, правильный, отклонение ЭОС влево. ЧСС 84 в минуту. Признаки гипертрофии левого желудочка: увели-

чение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях RV4 < RV5 < RV6, SV1 + RV5 > 35 мм. Признаки АВ-блокады I степени: P–R > 0,20 с.

2.Клинический диагноз:

Основное заболевание: ИБС: стенокардия напряжения II ФК.

215

Глава 2. Болезни органов кровообращения

Фон: Гипертоническая болезнь III стадии, 3-й степени, риск очень высокий. Атеросклероз сосудов сердца.

Сопутствующее заболевание: ожирение I степени.

3.План обследования.

•Лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (исследование липидного спектра крови, АСТ, АЛТ, креатинина, глюкозы). Подсчет скорости клубочковой фильтрации. Определение уровня гликозилированного гемоглобина. Желательно исследование уровня N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида крови.

•Так как предтестовая вероятность диагноза ИБС у нашей пациентки 58% (и она попадает в промежуточную группу), то желательно направить ее на дополнительные неинвазивные нагрузочные и визуализирующие диагностические исследования для верификации диагноза стенокардии напряжения. Обязательные инструментальные исследования: ЭхоКГ, СМАД, холтеровское мониторирование ЭКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, УЗДГ сосудов шеи, консультация окулиста, УЗИ почек и органов брюшной полости.

4.Лечение: низкокалорийная диета с ограничением жиров животного происхождения, снижение массы тела, уменьшение психоэмоциональных нагрузок.

•Аспирин 100 мг/сут.

•Аторвастатин — начать с 10 мг, коррекция дозы по уровню холестерина.

•Лизиноприл 20 мг в сутки.

•Бисопролол 5 мг в сутки, коррекция дозы в зависимости от ЧСС и уровня АД.

•При болях в сердце — нитроспрей (при отсутствии эффекта повторить через 5 мин, но не более 3 раз подряд).

Клиническая задача 2

Больной Н., 59 лет, обратился к врачу с жалобами на чувство сжатия, давления за грудиной, которое возникает при физической нагрузке (ходьба на 400– 500 м, подъем на 2-й этаж) и проходит в покое спустя 3–5 мин (описывая эту боль, пациент указывает кулаком на область грудины); на одышку при быстрой ходьбе, приступы сердцебиения (пациент физически активен). Дискомфорт за грудиной беспокоит последние 3–4 мес., появление их связывает с переменой работы, психоэмоциональным напряжением. По рекомендации коллег по работе начал прием корвалола, без эффекта. Ранее к врачам не обращался.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРЗ. Профессиональный анамнез: менеджер, работа связана с психоэмоциональным напряжением. Вредные привычки: умеренное потребление алкоголя, последние 4 мес. в связи с ухудшением самочувствия алкоголь не употреблял. Семейный анамнез: родители живы, у матери — гипертоническая болезнь. Аллергологический анамнез не отягощен.

При осмотре: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,6 °С. Больной нормостенического телосложения. Рост 179 см, вес 87 кг,

216

2.4. Ишемическая болезнь сердца

ИМТ 27,15 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски и влажности. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластична, безболезненна. Частота дыхания 20 в 1 мин. При сравнительной перкуссии легких определяется легочный звук. При аускультации: дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс 92 в 1 мин, удовлетворительного наполнения

инапряжения, АД 135/85 мм рт. ст. Язык без особенностей. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпация кишечника без особенностей. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9–8–7 см. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Результаты лабораторных и инструментальных обследований: клинический анализ крови — все показатели в пределах нормальных величин. Липидный профиль: холестерин 6,4 ммоль/л (норма 2,8–5,9 ммоль/л), холестерин ЛПНП 5,6 ммоль/л (норма 2,3–5,3 ммоль/л), холестерин ЛПВП 0,7 ммоль/л (0,9– 1,9 ммоль/л), триглицериды 1,9 ммоль/л (норма 0,7–1,8 ммоль/л).

ЭКГ, заключение: ритм синусовый, правильный, нормальное положение ЭОС, единичные предсердные экстрасистолы. ЧСС 94 в минуту.

ЭхоКГ, заключение: полости сердца не расширены, клапанный аппарат не изменен. Признаки атеросклероза восходящей части дуги аорты. Зоны гипо-

иакинеза не обнаружены. ФВ 62%.

Вопросы

1.Какие дополнительные исследования необходимо выполнить для верификации диагноза?

2.Сформулируйте диагноз.

3.Назначьте лечение.

4.Перечислите абсолютные противопоказания к проведению нагрузочных проб.

Ответы

1.Дополнительные исследования для верификации диагноза:

•Ультразвуковое исследование сонных артерий при стабильной ИБС рекомендуется проводить для выявления атеросклероза сонных артерий как дополнительного фактора риска сердечно-сосудистых осложнений.

•Стресс-ЭКГ с физической нагрузкой рекомендуется в качестве начального метода для установления диагноза при синдроме стенокардии. У пациента боли в сердце возникают при физической нагрузке, выполненная в покое ЭКГ оказалась неинформативной, желательно проведение ЭКГ с физической нагрузкой.

2.Клинический диагноз:

Основное заболевание: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Фон: Дислипидемия. Атеросклероз аорты, сосудов сердца. Осложнение: ХСН I ст., II ФК по NYHA

217

Глава 2. Болезни органов кровообращения

3.Лечение: низкокалорийная диета с ограничением жиров животного происхождения, снижение массы тела, уменьшение психоэмоциональных нагрузок.

•Аспирин 100 мг/сут.

•Аторвастатин начать с 10 мг, коррекция дозы по уровню холестерина.

•Лизиноприл 20 мг/сут.

•Бисопролол 5 мг/сут, коррекция дозы в зависимости от ЧСС и уровня АД.

•При болях в сердце — нитроспрей (при отсутствии эффекта повторить через 5 мин, но не более 3 раз подряд).

4.Абсолютные противопоказания к проведению нагрузочных проб: острый инфаркт миокарда (первые 2 сут); нестабильная стенокардия высокого риска; ОНМК; неконтролируемые аритмии с нарушениями гемодинамики; острый эндокардит, миокардит или перикардит; острый тромбофлебит, ТЭЛА; декомпенсированная СН, выраженная дыхательная недостаточность; расслаивающаяся аневризма аорты; лихорадка; симптомный тяжелый аортальный стеноз; физические дефекты, препятствующие проведению пробы.

2.5.Острый коронарный синдром

2.5.1.Определение

Ишемическая болезнь сердца, как любое хроническое заболевание, протекает с периодами стабильного течения и обострения. Период обострения ИБС называют «острым коронарным синдромом» (ОКС), диагноз которого устанавливают в первые часы заболевания, когда диагностической информации еще недостаточно для окончательного суждения о наличии или отсутствии некроза в миокарде.

ОКС представлен двумя нозологическими формами.

•Инфаркт миокарда (ИМ), который включает:

ИМ с подъемом сегмента ST — острый процесс ишемии миокарда, приводящий к трансмуральному некрозу сердечной мышцы и впоследствии сопровождающийся образованием патологического зубца Q;

ИМ без подъема сегмента ST — острый процесс ишемии миокарда, приводящий к нетрансмуральному некрозу сердечной мышцы; диагностируется по изменениям биомаркеров, ферментов, неспецифическим изменениям ЭКГ (депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т) — неQ-ИМ.

•Нестабильная стенокардия (НС) — острая ишемия миокарда без некроза со следующими клиническими вариантами:

впервые возникшая стенокардия напряжения не менее III ФК по классификации Канадского кардиологического общества (СCS);

218