учебник фт Подзолков

2.4. Ишемическая болезнь сердца

Следует обращать внимание на цвет кожных покровов и слизистых. Бледность — одно из проявлений анемии, для которой также характерен циркуля- торно-гипоксический синдром. Одним из признаков данного синдрома является боль стенокардитического характера за счет гемической гипоксии миокарда. После нормализации гемоглобина приступы стенокардии прекращаются. С другой стороны, при длительном течении ИБС и ХСН может развиться так называемая анемия хронического заболевания.

Приступ стенокардии может сопровождаться вегетативными симптомами: бледностью, учащением дыхания, усилением сухости во рту, повышением АД, возникновением экстрасистолии, тахикардии и позывов к мочеиспусканию. Дисфункция ЛЖ в момент стенокардии может проявляться выслушиванием III или IV тона и систолического шума на верхушке сердца (митральная регургитация в результате транзиторной ишемии папиллярных мышц) при аускультации.

2.4.5. Инструментальная и лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика. При стабильной ИБС лишь немногие лабораторные исследования обладают самостоятельной прогностической ценностью. Самый важный параметр — липидный спектр крови. Дислипопротеидемия (нарушение соотношения основных классов липидов в плазме) — ведущий фактор риска развития атеросклероза. Проатерогенными считаются холестерин липопротеидов низкой и очень низкой плотности (ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП), триглицериды. Холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) является антиатерогенным фактором. При очень высоком содержании ХС ЛПНП в крови ИБС развивается даже у молодых людей. Низкий уровень ХС ЛПВП — неблагоприятный прогностический фактор. Высокий уровень триглицеридов крови считают значимым предиктором сердечно-сосудистых осложнений.

Остальные лабораторные исследования крови и мочи позволяют выявить сопутствующие заболевания и синдромы (дисфункцию щитовидной железы, сахарный диабет, сердечную недостаточность, анемию, эритремию, тромбоцитоз, тромбоцитопению), которые ухудшают прогноз ИБС и требуют учета при подборе лекарственной терапии и при возможном направлении больного на оперативное лечение.

Необходимые лабораторные методы исследования:

•общий анализ крови с измерением уровней гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов;

•исследование липидного спектра крови (триглицериды, ХС ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП);

•определение концентрации глюкозы крови натощак и уровня гликозилированного гемоглобина;

•исследование уровня креатинина крови с оценкой функции почек по клиренсу креатинина, подсчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Дополнительные лабораторные методы исследования (при наличии клинических оснований):

•при подозрении на ХСН рекомендуется исследование уровня N-терми- нального фрагмента мозгового натрийуретического пептида крови;

199

Глава 2. Болезни органов кровообращения

•при клинической нестабильности состояния или при подозрении на ОКС необходимо измерение уровней маркеров некроза миокарда (сердечный тропонин Т или I, МВ-фракция креатинфосфокиназы);

•при длительной терапии статинами контроль безопасности осуществляется по уровням АСТ, АЛТ, КФК;

•при подозрении на патологию щитовидной железы в первую очередь определяют уровень ТТГ.

Инструментальная диагностика

Электрокардиографическое исследование (ЭКГ ). Электрокардиография в покое в 12 отведениях является обязательным методом исследования всех пациентов с подозрением на ИБС. При неосложненной стабильной стенокардии в покое (вне нагрузки) специфичные ЭКГ-признаки ишемии миокарда обычно отсутствуют. Наиболее информативна ЭКГ, снятая либо во время, либо сразу после ангинозного приступа. Изолированные изменения зубца Т, как правило, малоспецифичны. У некоторых пациентов могут выявляться признаки перенесенного ИМ, нарушения реполяризации, блокады ножек пучка Гиса, прочие нарушения ритма и проводимости. Регистрация ЭКГ во время приступа стенокардии имеет гораздо большее значение. Появление любых изменений ЭКГ во время болевого приступа или сразу после него существенно повышает вероятность правильной диагностики ИБС. Депрессия сегмента ST подтверждает наличие ишемии (рис. 2.48). Возникновение во время ангинозного приступа различных преходящих аритмий и нарушений проведения (тахиаритмий, АВ-блокады, блокады ножек пучка Гиса) увеличивает вероятность наличия ИБС. Причина возникновения аритмий — ишемия проводящей системы. Если во время боли изменения на ЭКГ отсутствуют, следует задуматься о правильности диагноза ИБС, хотя полностью исключить его на этом этапе диагностического поиска нельзя. У больных с исходно измененной ЭКГ вследствие по-

Рис. 2.48. Стандартная ЭКГ в 12 отведениях в покое у больного со стенокардией напряжения, снятая во время болевого приступа

200

2.4. Ишемическая болезнь сердца

стинфарктного кардиосклероза во время приступа даже типичной стенокардии динамика ЭКГ может отсутствовать, либо быть малоспецифичной, либо ложной (уменьшение амплитуды и реверсия исходно отрицательных зубцов Т). Необходимо помнить, что на фоне полных внутрижелудочковых блокад регистрация ЭКГ во время болевого приступа также бывает неинформативной.

Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ ). Трансторакальная эхокардиограмма в покое рекомендуется всем пациентам с подозрением на стабильную стенокардию либо уже с установленным диагнозом. Основная цель ЭхоКГ в покое — дифференциальная диагностика стенокардии с некоронарогенной болью

вгруди при пороках аортального клапана, перикардитах, аневризме восходящей аорты, гипертрофической кардиомиопатии, пролапсе митрального клапана и других заболеваниях. Необходимо помнить, что при некоторых пороках, особенно при стенозе аортального клапана, боль в сердце носит типичный стенокардитический характер, за исключением того, что не купируется приемом нитроглицерина. С помощью ЭхоКГ можно выявить гипертрофию миокарда, локальную и общую левожелудочковую дисфункцию, рассчитать фракцию выброса ЛЖ. Выполняя ЭхоКГ во время ангинозного приступа, можно обнаружить участки нарушенной региональной сократимости — так называемые зоны гипокинеза, которые считаются свидетельством наличия у пациента ИБС.

Ультразвуковая доплерография сонных артерий (УЗДГ сонных артерий). УЗДГ сонных артерий при стенокардии выполняют для выявления атеросклероза как дополнительного фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний. В связи с этим даже при умеренной клинической симптоматике выявление в сонных артериях множественных гемодинамически значимых стенозов требует стратифицировать риск сердечно-сосудистых осложнений как высокий.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Это рутинное исследование, проводимое всем пациентам. У больных со стенокардией рентгенография органов грудной клетки никакой специфической информации не дает,

внекоторых случаях позволяет обнаружить внесердечные признаки атеросклероза аорты, застойные явления в легких как проявление сердечной недостаточности. При атипичных болях в грудной клетке рентгенографическое исследование бывает полезным для выявления заболеваний опорно-двигательного аппарата в ходе дифференциальной диагностики.

Мониторирование ЭКГ (холтеровское мониторирование или длительная регистрация ЭКГ) рекомендуется проводить пациентам со стабильной стенокардией напряжения, особенно при подозрении на наличие аритмии, а также пациентам с подозрением на вазоспастическую стенокардию (стенокардия Принцметала). Этот метод позволяет определить частоту возникновения и продолжительность болевой и безболевой ишемии миокарда. Чувствительность мониторирования ЭКГ в диагностике ИБС 44–81%, специфичность 61–85%. Безболевое смещение сегмента ST не всегда отражает ишемию миокарда, что требует дополнительного исследования с применением визуализирующих методов. Следует помнить, что мониторирование ЭКГ менее информативно для выявления преходящей ишемии миокарда, чем пробы с физической нагрузкой. Однако при невозможности выполнения нагрузочных проб из-за сопутствующих заболеваний (поражение опорно-двигательного аппарата, перемежающа-

201

Глава 2. Болезни органов кровообращения

яся хромота, склонность к выраженному повышению АД при динамической физической нагрузке, детренированность, дыхательная недостаточность и т.п.) именномониторированиеЭКГможетпомочьвправильнойпостановкедиагноза.

Прогностически неблагоприятные находки при мониторировании ЭКГ:

•ишемия миокарда при невысокой ЧСС (< 70 уд./мин);

•эпизоды желудочковых аритмий во время ишемии миокарда;

•большая суммарная продолжительность ишемии миокарда. Продолжительность суммарной ишемии миокарда больше 60 мин в сутки

служит основанием для направления пациента на коронароангиографию (КАГ) и последующую реваскуляризацию миокарда, поскольку говорит о тяжелом поражении коронарных артерий.

Оценка данных первичного обследования и предтестовая вероятность диагноза ИБС. Пациентам без установленного ранее диагноза ИБС рекомендуют оценить предтестовую вероятность этого диагноза на основании данных, полученных при сборе анамнеза при оценке характера боли.

•Пациентам с высокой предтестовой вероятностью диагноза ИБС больше 65% (мужчины старше 40 лет и женщины старше 70 лет с типичной стенокардией, мужчины старше 70 лет с атипичной стенокардией) дальнейшие исследования для подтверждения диагноза можно не проводить, а приступить к стратификации риска ССО и назначению лечения.

•Пациентов с промежуточной предтестовой вероятностью диагноза ИБС 15–65% (мужчины 30–40 лет и женщины младше 70 лет с типичной стенокардией, мужчины младше 70 лет и женщины старше 50 лет с атипичной стенокардией, мужчины любого возраста и женщины старше 60 лет с некоронарогенной болью) рекомендовано направлять на дополнительные неинвазивные нагрузочные и визуализирующие диагностические исследования для верификации диагноза стенокардии напряжения.

•Пациентов с низкой предтестовой вероятностью диагноза ИБС меньше

15% следует направить на обследование для выявления функциональных заболеваний сердца или некардиальных причин клинических симптомов.

Регистрация ЭКГ во время проб с физической нагрузкой. Стресс-ЭКГ с физической нагрузкой рекомендуется в качестве начального метода для верификации диагноза при синдроме стенокардии на фоне промежуточной предтестовой вероятности выявления ИБС (15–65%). Это более чувствительный и специфичный метод диагностики ишемии миокарда, чем ЭКГ в покое, и считается методом выбора при обследовании больных с подозрением на стабильную стенокардию. Чувствительность стресс-ЭКГ с физической нагрузкой в диагностике ИБС составляет 40–50%, специфичность 85–90%. Для выполнения этого исследования используют велоэргометрию или тредмил-тест. Во время пробы с физической нагрузкой пациент выполняет возрастающую нагрузку на беговой дорожке (тредмиле) или велоэргометре, при этом контролируется самочувствие больного, постоянно регистрируются ЧСС и ЭКГ, через регулярные промежутки времени (1–3 мин) измеряется АД. Проба с ходьбой (тредмил-тест) более физиологична и чаще используется для верификации функционального класса ИБС. Велоэргометрия информативнее при выявлении ИБС в неясных

202

2.4. Ишемическая болезнь сердца

случаях, но при этом требует от пациента как минимум навыков езды на велосипеде, труднее выполняется пожилыми пациентами и при сопутствующем ожирении.

Стресс-тест считается положительным, если возникают типичные для пациента боль или стеснение в груди и появляются характерные для ишемии изменения на ЭКГ: горизонтальная или косонисходящая обратимая депрессия или подъем сегмента SТ > 0,1 мВ во время или после нагрузки. Следует помнить, что зачастую причинами прекращения исследования, помимо развития приступа стенокардии и появления признаков ишемии миокарда по ЭКГ, являются боли в ногах, общая усталость, головокружение, значительное повышение АД. В этом случае пробу не считают положительной. Причину прекращения пробы обязательно указывают в протоколе.

Стресс-ЭКГ с физической нагрузкой не проводится в случае, когда пациент не может выполнить физическую нагрузку либо если исходные изменения ЭКГ делают ее оценку невозможной (например, полная блокада левой ножки пучка Гиса). Стресс-ЭКГ с физической нагрузкой рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ИБС и получающим лечение для оценки эффективности проводимой терапии. Стресс-ЭКГ с физической нагрузкой не рекомендуется проводить пациентам, которые получают сердечные гликозиды, а также с депрессией сегмента ST на ЭКГ в покое > 0,1 мВ. Необходимо помнить, что тест с физической нагрузкой можно выполнять только после проведения ЭхоКГ, которое позволяет выявить клапанные пороки сердца, в частности стеноз аортального клапана, при котором физическая нагрузка провоцирует не только стенокардитические боли, но и синкопальное состояние.

Основные показания к проведению нагрузочных проб при стабильной стенокардии:

•диагностика ИБС у больных с болями или дискомфортом в грудной клетке;

•оценка симптомов, связанных с нагрузкой;

•определение индивидуальной толерантности к физической нагрузке;

•выявление аритмий, проверка работы имплантированных устройств;

•оценка эффективности лечебных, в том числе хирургических и реабилитационных мероприятий.

Абсолютные противопоказания к проведению нагрузочных проб:

•ОИМ (первые 2 суток);

•нестабильная стенокардия высокого риска;

•ОНМК;

•неконтролируемые аритмии с нарушениями гемодинамики;

•острый эндокардит, миокардит или перикардит;

•острый тромбофлебит, ТЭЛА;

•декомпенсированная СН, выраженная дыхательная недостаточность;

•расслаивающаяся аневризма аорты;

•лихорадка;

•различные формы обструкции выходного тракта (аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия);

•физические дефекты, препятствующие проведению пробы;

•систолическая АГ выше 200 мм рт. ст., диастолическая АГ выше 110 мм рт. ст.

203

Глава 2. Болезни органов кровообращения

Распространенность чреспищеводной электростимуляции предсердий в повседневной диагностике ИБС ниже, хотя этот метод сравним по информативности с велоэргометрией и тредмил-тестом. Метод основан на стимуляции сердечной деятельности посредством электрического импульса, приводящего к физиологической тахикардии, которая провоцирует ишемию миокарда. Данное исследование обычно назначают при невозможности выполнения пациентом других нагрузочных проб из-за некардиальных факторов (заболевания опорно-двигательного аппарата, перемежающаяся хромота, склонность к выраженному повышению АД при динамической физической нагрузке, детренированность, дыхательная недостаточность).

Стресс-методы визуализации перфузии миокарда

К стресс-методам визуализации перфузии миокарда относятся:

1.Стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой.

2.Стресс-ЭхоКГ с фармакологической нагрузкой (добутамином или вазодилататором).

3.Перфузионная сцинтиграфия миокарда с физической нагрузкой. Визуализирующие методы с проведением стресс-тестов для диагностики

ИБС применяются в случаях, когда в исходном состоянии имеются изменения ЭКГ, не позволяющие трактовать результаты функциональных тестов (полная блокада левой ножки пучка Гиса, синдром WPW, обширные рубцовые изменения, выраженные изменения конечной части желудочкового комплекса, искусственный водитель ритма). Также эти методы рекомендуются в качестве начального этапа для диагностики стабильной ИБС при высокой предтестовой вероятности диагноза ИБС или при фракции выброса ЛЖ < 50% у лиц без типичной стенокардии. Методы визуализации с физической нагрузкой рекомендуются как более предпочтительные, чем методы с фармакологической нагрузкой.

Стресс-ЭхоКГ основана на выявлении локальной дисфункции ЛЖ как эквивалента ишемии во время физической нагрузки или фармакологической пробы. Этот метод точнее, чем обычная нагрузочная ЭКГ, и в диагностике ИБС обладает большей чувствительностью и специфичностью. Метод позволяет верифицировать ишемию и предварительно определить пораженную коронарную артерию по локализации преходящей дисфункции ЛЖ.

Проведение стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой показано всем больным с доказанной ИБС для верификации пораженной коронарной артерии, а также при сомнительных результатах ЭКГ с физической нагрузкой.

Для выполнения стресс-ЭхоКГ с фармакологической нагрузкой используют два варианта.

1.С применением симпатомиметика добутамина, который увеличивает потребность миокарда в кислороде (аналогично физической нагрузке). Чувствительность метода 40–100%, специфичность 62–100%.

2.С применением препаратов, расширяющих коронарные артерии (трифосаденина или дипиридамола) и вызывающих синдром «обкрадывания» из-за перераспределения крови. Дипиридамол, расширяя преимущественно непораженные сосуды сердца, ухудшает кровоснабжение ишемизированного участка миокарда, вследствие этого возникают локальные нарушения перфузии и сократимости миокарда. Чувствительность метода 56–92%, специфичность 87–100%.

204

2.4. Ишемическая болезнь сердца

Перфузионная сцинтиграфия миокарда (однофотонная эмиссионная компьютерная томография и позитронная эмиссионная томография) — радионуклидное исследование, обладающее высокими чувствительностью, специфичностью и прогностической значимостью. В качестве радиофармпрепаратов используют 201Tl и 99Тc. Сочетание сцинтиграфии с физической нагрузкой или фармакологическими пробами (дозированное внутривенное введение добутамина, дипиридамола) намного повышает ценность полученных результатов. Метод позитронной эмиссионной томографии позволяет оценить минутный кровоток в единице массы миокарда, особенно информативен в диагностике микрососудистой стенокардии. При стабильной ИБС для верификации пораженной коронарной артерии и для оценки прогноза заболевания рекомендуют проведение сцинтиграфического исследования перфузии миокарда в сочетании с физической нагрузкой, при невозможности ее выполнения это исследование проводят в сочетании с фармакологической пробой. Участки с недостаточным захватом изотопа при нагрузке по сравнению с состоянием покоя указывают на наличие ишемии миокарда.

Коронароангиография (КАГ) дает возможность оценить состояние коронарного русла, традиционно является «золотым стандартом» диагностики ИБС и стратификации риска осложнений. Данный метод не всегда позволяет адекватно оценить функциональную значимость стеноза коронарных артерий: некоторые стенозы, визуально кажущиеся значимыми, не приводят к нарушениям коронарного кровотока, в то же время другие, суживающие просвет сосуда менее 70%, способны вызвать гемодинамические нарушения. Это подчеркивает важность функциональных тестов, так как при их проведении может быть выявлена транзиторная ишемия миокарда.

Основные показания к КАГ:

•внезапная коронарная смерть в анамнезе или имеющиеся жизнеопасные желудочковые аритмии;

•ИБС с сердечной недостаточностью;

•данные клинических и неинвазивных исследований, позволяющих подозревать тяжелое поражение коронарных артерий;

•снижение функции ЛЖ (ФВ < 50%) у лиц с промежуточным риском

идоказанной ишемией при проведении неинвазивных тестов;

•перед выполнением операций на клапанах сердца после 40 лет;

•дифференциальная диагностика с некоронарогенными заболеваниями;

•раннее развитие (до 1 месяца) тяжелой стенокардии (ФК III) после ИМ

иреваскуляризации миокарда;

•приступы стенокардии напряжения на фоне оптимальной медикаментозной терапии.

Таким образом, проведение КАГ наиболее целесообразно у пациентов с высоким риском смерти и тяжелых сердечно-сосудистых осложнений, так как полученные данные ведут к существенным изменениям тактики. Единственное абсолютное противопоказание к проведению КАГ — отказ больного от дальнейшей реваскуляризации.

Мультиспиральная компьютерная томографическая ангиография коронарных артерий (МСКТА КА) позволяет довольно точно выявить атеросклеротические

205

Глава 2. Болезни органов кровообращения

бляшки и определить степень внутрисосудистого стенозирования. Преимущество метода — его малая инвазивность, однако точные результаты возможны лишь у пациентов, имеющих синусовый ритм с ЧСС 60–65 в минуту и способных задерживать дыхание. МСКТА КА имеет практически те же показания, что КАГ, и может быть альтернативой этому исследованию при диагностике ИБС в неясных случаях. МСКТА КА рекомендуется как альтернатива стресс-методам визуализации для верификации диагноза стабильной ИБС у пациентов с низкой или промежуточной предтестовой вероятностью этого диагноза, при неинформативности ЭКГ с физической нагрузкой или стресс-методов визуализации, либо у пациентов, которым противопоказаны нагрузочные пробы. У пожилых пациентов с множественными кальцинированными внутрисосудистыми бляшками возможна гипердиагностика стенозирования коронарных артерий, поэтому по данным этого исследования не рекомендуется оценивать степень стенозирования при выявлении коронарного кальциноза. При доказанной ИБС и выборе способа хирургической реваскуляризации предпочтительнее проводить обычную КАГ.

Внутрикоронарное ультразвуковое исследование — новая методика, которая дополняет КАГ и позволяет изучить поверхность и внутреннюю структуру атеросклеротических бляшек (особенно сложной конфигурации), выявить тромбоз коронарных артерий, исследовать состояние сосудистой стенки вокруг бляшек.

2.4.6. Формулировка диагноза

Пример формулировки диагноза:

1.Основное заболевание: ИБС, стенокардия напряжения II ФК. Фон: атеросклероз коронарных артерий

Осложнение: ХСН IIА стадии, II ФК по NYHA.

2.Основное заболевание: ИБС, стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ в 2020 г.).

Фон: атеросклероз коронарных артерий. Осложнение: ХСН IIБ стадии, III ФК по NYHA.

3.Основное заболевание: ИБС, стенокардия напряжения II ФК. Нарушение внутрисердечной проводимости: атриовентрикулярная блокада I степени, полная блокада левой ножки пучка Гиса.

Фон: атеросклероз коронарных артерий. Осложнение: ХСН IIБ стадии, III ФК по NYHA.

2.4.7.Лечение

Основа лечения стенокардии напряжения — модификация устранимых факторов риска и комплексная медикаментозная терапия. Немедикаментозные методы лечения, включающие коронарное шунтирование и баллонную ангиопластику со стентированием коронарных артерий, направлены на реваскуляризацию миокарда.

Обучение пациента — незаменимый компонент лечения. Больному необходимо рассказать о типичных симптомах заболевания, научить правильно принимать плановую и экстренную медикаментозную терапию для профилактики

206

2.4.Ишемическая болезнь сердца

икупирования приступа стенокардии. С пациентом нужно обсудить перспективы медикаментозного и хирургического лечения, рассказать о возможных побочных явлениях принимаемой терапии. В случае развития ОКС пациент должен знать, что делать (вызвать экстренную медицинскую помощь, принять аспирин, нитроглицерин).

Модификация устранимых факторов риска. Следует убедить пациента отказаться от курения, при необходимости — с помощью препаратов, применяемых для лечения никотиновой зависимости.

Рекомендовано снизить избыточную массу тела с помощью дозированных физических нагрузок и низкокалорийной диеты. Всем пациентам с диагнозом ИБС (при отсутствии противопоказаний) рекомендуется ежедневная ходьба в среднем темпе 30–40 мин. Особенно полезна дозированная физическая активность пациентам с ожирением и сахарным диабетом, так как на фоне физических упражнений у них улучшается углеводный и липидный метаболизм. При необходимости, для коррекции массы тела следует обратиться к специалистудиетологу для подбора диеты и/или медикаментозного лечения ожирения.

Для снижения избыточного веса и уровня ХС крови следует придерживаться так называемой «средиземноморской» диеты, включающей большое количество овощей, рыбы, домашней птицы и способствующей снижению общего ХС на 10–15%.

Повышенное АД — важнейший фактор риска развития атеросклероза и осложнений ИБС. Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений. Целевой уровень АД у больных ИБС — меньше 140/90 мм рт. ст.

Также факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний являются сахарный диабет и нарушение толерантности к глюкозе. Достижение целевых уровней гликемии, индивидуализированный контроль гликозилированного гемоглобина (HbA1c) способствуют снижению риска осложнений.

Медикаментозное лечение стабильной ИБС. В качестве оптимальной медикаментозной терапии рекомендуется назначить комбинацию препарата для профилактики сердечно-сосудистых осложнений и средства для улучшения симптомов.

Препараты для профилактики сердечно-сосудистых осложнений (улучшающие прогноз). К этим препаратам относятся:

•антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел);

•гиполипидемические средства;

•блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Антитромбоцитарные средства подавляют агрегацию тромбоцитов и пре-

пятствуют формированию тромбов в коронарных артериях, уменьшая риск развития инфаркта миокарда. При отсутствии противопоказаний ацетилсалициловая кислота (АСК) должна быть назначена всем больным со стабильной ИБС. Механизм ее действия направлен на необратимое ингибирование циклооксиге- назы-1 тромбоцитов и нарушение синтеза тромбоксана. Надо помнить, что чем выше доза АСК, тем более выражено ее повреждающее действие на желудочнокишечный тракт. Оптимальное соотношение пользы и риска достигается при применении в дозе 75–150 мг в сутки.

207

Глава 2. Болезни органов кровообращения

Клопидогрел — препарат из группы тиенопиридинов, необратимо ингибирующий АДФ-вызванную агрегацию тромбоцитов путем блокады P2Y12 рецепторов тромбоцитов. Препарат относят к средствам второй линии, назначаемым при непереносимости аспирина или в качестве его альтернативы у больных с распространенным атеросклеротическим поражением. Другие препараты, действующие на Р2Y12 рецепторы, прасугрел и тикагрелор, вызывают более сильное ингибирование агрегации тромбоцитов по сравнению с клопидогрелом, и в современной медицине применяются в основном при лечении больных с ОКС. Двойная антитромбоцитарная терапия (комбинация аспирина 75–150 мг/сут и клопидогрела 75 мг/сут) длительностью 12 мес. является стандартом лечения больных, перенесших ОКС, а также пациентов со стабильной ИБС, подвергшихся чрескожным коронарным вмешательствам.

Гиполипидемические средства. Снижение уровня общего ХС сопровождается значительным уменьшением общей смертности и риска всех сердечно-сосуди- стых осложнений. Длительная гиполипидемическая терапия обязательна всем больным стенокардией на фоне строгой диеты.

К средствам, корригирующим дислипидемию, относятся:

•статины;

•ингибиторы всасывания холестерина в кишечнике;

•фибраты;

•ингибиторы PCSK9 (пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексино- вого типа 9);

•препараты, содержащие Z-3-полиненасыщенные жирные кислоты. Статины — наиболее изученные и востребованные препараты, значительно

снижающие заболеваемость и смертность от ССЗ при первичной и вторичной профилактике вне зависимости от возраста и пола. Препараты этой группы обладают плейотропным действием, не только ингибируя ГМГ-КоА-редуктазу и внутрипеченочный синтез липопротеинов, но и оказывая противовоспалительный и антиоксидантный эффекты. Рекомендуемые дозы статинов: аторвастатин 10–80 мг, розувастатин 10–40 мг, симвастатин 10–40 мг, флувастатин 40 и 80 мг в сутки.

Больные с доказанной ИБС относятся к группе очень высокого риска осложнений, поэтому терапию статинами нужно начинать сразу же после установления диагноза независимо от уровней общего ХС и ХС ЛПНП (в отсутствие прямых противопоказаний). Эффективность и интенсивность гиполипидемической терапии оценивается по достижению целевого уровня ХС ЛПНП (< 1,4 ммоль/л) и его снижению на 50% от исходного значения.

При невозможности достижения целевого уровня ХС ЛПНП на фоне максимальных переносимых доз статинов рекомендуется сначала к лечению добавить ингибиторы всасывания холестерина в кишечнике (эзетимиб), затем, при отсутствии эффекта, назначают ингибиторы PCSK9 (алирокумаб или эволокумаб).

Высокий уровень триглицеридов эффективно снижают фибраты (фенофибрат), лекарственную терапию следует начинать пациентам высокого риска с уровнем триглицеридов выше 2,3 ммоль/л. Как правило, фибраты применяются в комплексе со статинами, что позволяет достигнуть наиболее оптимального результата. Если уровень триглицеридов не удается контролировать при

208