учебник фт Подзолков

2.3.Гипертоническая болезнь

•Цереброваскулярная болезнь: ишемический инсульт, кровоизлияние

вголовной мозг, транзиторная ишемическая атака.

•ИБС: ИМ, стенокардия, коронарная реваскуляризация.

•Инструментальные данные о наличии атеросклеротической бляшки

всосудах.

•ХСН, в том числе с сохраненной фракцией выброса.

•Болезнь периферических артерий.

•Фибрилляция предсердий.

Особое место при определении риска и прогноза у пациентов с АГ имеет выявление нарушений углеводного обмена, особенно наличия сахарного диабета, который диагностируется при уровне глюкозы натощак t7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при двух измерениях и/или концентрации HbA1c > 7% (53 мкмоль/моль) и/или уровне глюкозы после еды (постпрандиальная гликемия) или через 2 ч после приема 75 г глюкозы > 11 ммоль/л (198 мг/дл).

Все перечисленные компоненты (факторы риска, ПООГ, подтвержденные ССЗ и заболевания почек, СД) в сочетании с уровнем АД позволяют разделить пациентов по группам риска (табл. 2.7). Очевидно, что больные с поражениями органов-мишеней и уже имеющимися ССЗ имеют высокий и очень высокий риск развития тяжелых осложнений, в том числе летального исхода. Однако этот классификационный подход важен, поскольку дает возможность выявить группу высокого риска среди лиц с казалось бы нетяжелой сердечно-сосудистой патологией (например, у тех, кто имеет высокое нормальное АД, т.е. формально без АГ, у больных с АГ, но без поражения органов-мишеней, т.е. с I стадией ГБ). Как видно из таблицы стратификации риска (см. табл. 2.7), даже у этих людей уровень риска развития осложнений и смерти может быть высоким и даже очень высоким, что требует к ним внимательного отношения врача, комплексного лечения и долгосрочного динамического наблюдения.

Таблица 2.7

Стратификация риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных АГ

Примечание: сокращения — см. Список сокращений.

179

Глава 2. Болезни органов кровообращения

При оптимальном уровне АД обеспечивается минимальный риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Высокое нормальное АД часто трансформируется в АГ и повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

Разделение ГБ на стадии, использованное в современной классификации ESC/ESH 2018 г., соответствует традиционно используемой в России классификации ГБ (ВОЗ, 1978). Она учитывает состояние органов-мишеней, к которым относятся сердце, головной мозг, почки, сетчатка, аорта и крупные артерии. Согласно этой классификации, выделяют 3 стадии ГБ:

•I стадия ГБ предполагает наличие повышенного АД при отсутствии ПООГ, сахарного диабета, заболеваний сердечно-сосудистой системы

ипочек;

•II стадия — наличие бессимптомного ПООГ, например ЭКГили ЭхоКГпризнаков гипертрофии левого желудочка, микроальбуминурии и т.д.;

•III стадия — наличие клинически значимых ПООГ, т.е. сопровождающихся клиническими симптомами и жалобами. Так, у больного могут

быть признаки поражения:

сердца в виде стенокардии, ИМ или коронарной реваскуляризации

ванамнезе (чрескожное коронарное вмешательство, аортокоронар-

ное шунтирование коронарных артерий), ХСН, ФП;

почек в виде ХБП t 4-й стадии;

головного мозга в виде различных форм инсульта (ишемического, геморрагического), транзиторной ишемической атаки;

сосудов в виде инструментальных свидетельств наличия атеросклеротической бляшки или клинических проявлений заболеваний (расслаивающей аневризмы аорты, перемежающейся хромоты или ганг-

рены).

Формулировка диагноза

•Гипертоническая болезнь I стадия, 2-й степени, риск высокий. Абдоминальное ожирение I степени. Дислипидемия.

•Гипертоническая болезнь II стадия, 2-й степени, риск высокий. Абдоминальное ожирение I степени. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка.

•Гипертоническая болезнь III стадия, 2-й степени, риск очень высокий. Хроническая сердечная недостаточность 2А стадии, II функциональный класс по NYHA.

2.3.7.Лечение АГ

Цель лечения АГ — максимальное снижение общего риска сердечно-сосуди- стой заболеваемости и смертности. Это означает, что при лечении ГБ следует не только снижать АД, но и предпринимать меры для устранения или уменьшения выраженности факторов риска: курения, дислипидемии, ожирения, гипергликемии и некоторых заболеваний, например СД.

С точки зрения снижения АД, основной задачей является достижение целевого АД (первоначально — ниже 140 и 90 мм рт. ст.). Дальнейшая тактика снижения АД определяется возрастом пациента, наличием тех или иных ССЗ (табл. 2.8).

180

2.3. Гипертоническая болезнь

Основой лечения больных любой формой АГ, в том числе ГБ, являются немедикаментозные вмешательства, которые направлены на изменение образа жизни и обязательны для всех пациентов с АГ, а также для лиц с высоким нормальным АД. К немедикаментозным методам лечения АГ, направленным на изменение образа жизни, относятся:

•прекращение курения;

•снижение массы тела;

•ограничение потребления поваренной соли (хлорида натрия) до 5 г в день с консультированием по вопросам снижения потребления соли;

•ограничение потребления алкоголя до 20–30 г чистого этанола в сутки для мужчин и 10–20 г в сутки для женщин и мужчин с низкой массой тела;

•адекватное сбалансированное питание с высоким содержанием растительной клетчатки, поли- и мононенасыщенных жиров, калия, кальция и магния и с ограничением общей калорийности и насыщенных жиров;

•увеличение физической активности за счет умеренных аэробных физи-

ческих нагрузок (быстрая ходьба по 40 минут не менее 4 раз в неделю). Присоединение фармакотерапии показано при высоких степенях АГ и наличии ПООГ или сочетанных ССЗ, определяющих высокий/очень высокий

риск развития осложнений (рис. 2.40).

Тактика лекарственной терапии АГ базируется на следующих принципах.

1.Долгосрочный, фактически пожизненный прием препаратов.

2.К препаратам первого ряда для лечения АГ относят пять классов антигипертензивных препаратов — тиазидные и тиазидоподобные диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II (или сартаны) и бета-адреноблокаторы. Современные представители этих классов и рекомендуемые стартовые и целевые дозы представлены в табл. 2.9. С учетом того, что многие пациенты с АГ имеют различную коморбидную патологию, при выборе терапии следует учитывать спектр специфических противопоказаний к назначению отдельных классов антигипертензивных препаратов (табл. 2.10).

3.Предпочтение следует отдавать пролонгированным формам препаратов с 1–2-кратным приемом в день. Это обеспечивает длительный контроль уровня АД на протяжении суток и удобный режим приема препаратов

181

Глава 2. Болезни органов кровообращения

для больного, что крайне важно для эффективного лечения АГ и приверженности пациента.

4.Стандарт современной антигипертензивной терапии — применение комбинированной терапии, позволяющей повысить эффективность лечения. Это обеспечивается за счет усиления антигипертензивного действия вследствие взаимного потенцирования эффектов каждого из препаратов, входящих в комбинацию, — так называемый аддитивный эффект, связанный с подавлением разных механизмов, участвующих в повышении АД, а также с устранением контррегуляторных механизмов, уменьшающих эффективность антигипертензивных препаратов. Применение комбинации препаратов позволяет достичь уменьшения частоты побочных эффектов двумя путями. Во-первых, благодаря тому, что использование в комбинации препаратов в меньших дозах снижает вероятность развития дозозависимых побочных реакций. Во-вторых, это связано со взаимной нейтрализацией побочных эффектов отдельных препаратов при использовании рациональных комбинаций.

5.Предпочтение следует отдавать фиксированным комбинациям антигипертензивных препаратов (2–3 антигипертензивных препарата в одной таблетке), которые имеют существенные преимущества перед свободными, способствуя повышению приверженности пациентов лечению, а соответственно, и самой эффективности лечения. Некоторые фиксированные препараты для лечения АГ могут включать, помимо двух антигипертензивных препаратов, статины.

Рис. 2.40. Алгоритм стартовой терапии АГ в зависимости от уровня АД (Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации Российского кардиологического общества, 2020)

182

2.3. Гипертоническая болезнь

Продолжение ®

183

Глава 2. Болезни органов кровообращения

Европейским и национальным обществами разработаны алгоритмы по лечению артериальной гипертензии в сочетании с различными ССЗ и состояниями: неосложненной АГ (рис. 2.41), сочетание АГ с ИБС (рис. 2.42), ХБП (рис. 2.43), ХСН со сниженной фракцией выброса (рис. 2.44), ФП (рис. 2.45).

Рис. 2.41. Основной алгоритм медикаментозной терапии неосложненной АГ (Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации Российского кардиологического общества, 2020)

184

Рис. 2.42. Алгоритм медикаментозной терапии АГ в сочетании с ИБС (Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации Российского кардиологического общества, 2020)

Рис. 2.43. Алгоритм медикаментозной терапии АГ в сочетании с ХБП (Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации Российского кардиологического общества, 2020)

Глава 2. Болезни органов кровообращения

Рис. 2.44. Алгоритм медикаментозной терапии АГ в сочетании с ХСН со сниженной ФВ (Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации

Российского кардиологического общества, 2020)

Рис. 2.45. Алгоритм медикаментозной терапии АГ в сочетании с фибрилляций предсердий (Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации

Российского кардиологического общества, 2020)

Большую проблему при лечении АГ представляет рефрактерная, или резистентная АГ. Под этим термином понимают такую АГ, при которой все мероприятия по изменению образа жизни и рациональная комбинированная антигипертензивная терапия с применением адекватных доз не менее трех препаратов, включая диуретик, не приводят к достаточному снижению офисного (клинического) АД ниже 140 и/или ниже 90 мм рт. ст. При условии хорошей приверженности врачебным рекомендациям наличие резистентности к проводимой терапии нередко является признаком симптоматической или вторичной АГ и требует дополнительного обследования с целью выявления причины повыше-

186

2.3. Гипертоническая болезнь

ния АД. Однако в большинстве случаев в практической деятельности врач имеет дело с псевдорефрактерной АГ, основными причинами которой могут быть:

•неправильное измерение АД;

•низкая приверженность пациента лечению;

•несоблюдение рекомендаций по изменению образа жизни;

•неадекватный режим антигипертензивной терапии;

•самостоятельная корректировка/отмена препаратов;

•прием лекарств, повышающих АД (лекарственная или ятрогенная АГ);

•ожирение;

•гиперволемия;

•изолированная клиническая АГ (гипертензия «белого халата»);

•прогрессирование заболевания;

•псевдогипертензия;

•сопутствующие состояния, способствующие повышению АД.

Подходы к медикаментозной терапии истинно резистентной и трудноконтролируемой АГ представлены на рис. 2.46.

Тактика медикаментозной терапии истинно резистентной и трудно контролируемой АГ по сути своей отличается от лечения других форм АГ следующими особенностями:

•Дополнительный контроль потребления поваренной соли.

•Всегда требуется многокомпонентная терапия (4 препарата и более).

•Препараты часто назначаются в высоких дозах, близких к максимальным.

Рис. 2.46. Алгоритм диагностики и лечения резистентной АГ

187

Глава 2. Болезни органов кровообращения

•В комбинациях практически всегда используются диуретики (за исключением противопоказаний): как правило, назначают сочетание «иАПФ/ БРА + АК + тиазидный/тиазидоподобный диуретик» и дополнительных препаратов.

•В качестве препарата четвертого ряда используются антагонисты минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон, эплеренон).

•В качестве дополнительных препаратов, в том числе при непереносимости основных классов, могут применяться E-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол и др.), петлевые диуретики (фуросемид, торасемид), альфа-блокаторы (доксазозин), агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин).

Для лечения гипертонических кризов существует ряд правил, которые основываются на том, что ГК является острым, грозным осложнением АГ, способным привести к опасным и потенциально смертельным состояниям. Основной принцип — быстрое снижение АД, для чего должны использоваться быстродействующие таблетированные препараты или парентеральные формы антигипертензивных препаратов.

При ГК показана госпитализация с быстрым снижением АД в течение 30–120 минут на 15–25% от исходного уровня с достижением уровня 160/100 мм рт. ст. и ниже в течение последующих 2–6 ч. Наиболее быстрые темпы снижения АД показаны при ОКС и острой левожелудочковой недостаточности (кардиогенном отеке легких) до уровня САД < 140 мм рт. ст., а также при расслаивающей аневризме аорты до уровня САД < 120 мм рт. ст. и ЧСС < 60 уд./мин.

Вряде случаев для снижения АД у пациента с ГК могут использоваться таблетированные формы препаратов короткого действия: каптоприл, фуросемид, нифедипин, пропранолол, метопролол, моксонидин.

Вбольшинстве случаев для быстрого и особенно экстренного снижения АД требуется парентеральное, в том числе контролируемое введение лекарственных препаратов.

• Вазодилататоры:

эналаприлат;

нитроглицерин (препарат выбора при остром коронарном синдроме и отеке легких);

урапидил.

•Бета-адреноблокаторы — метопролол (при расслаивающей аневризме аорты и остром коронарном синдроме).

•Петлевой диуретик — фуросемид.

2.3.8.Тестовый контроль

Выберите один правильный ответ.

1.К органам-мишеням АГ относятся:

А. Почки, печень, головной мозг, сетчатка глаза, сердце.

Б. Сердце, сетчатка глаза, скелетная мускулатура, головной мозг. В. Артерии, печень, почки, сердце, сетчатка глаза.

Г. Сердце, почки, головной мозг, артерии, сетчатка глаза. Д. Сердце, печень, артерии, головной мозг, почки.

188