учебник фт Подзолков

1.3.Бронхиальная астма

всочетании с ДДБА или добавление антилейкотриеновых препаратов, или добавление теофиллина замедленного высвобождения. Высокие дозы ИГКС могут применяться с помощью дозированных аэрозольных ингаляторов со спейсером или через небулайзер.

Ступень 5. Рекомендовано добавить к терапии, используемой на ступени 4, минимально возможные дозы пероральных стероидов, генно-инженерные биологические препараты.

Пациенты посещают врача через 1–3 месяца после первичного визита, затем каждые 3–6 месяцев. Оценка эффективности терапии проводится по критериям контроля бронхиальной астмы: минимальная выраженность (в идеале — отсут-

ствие симптомов); нечастые обострения; минимальное (в идеале — отсутствие)

использование E2-агонистов по потребности; отсутствие ограничений активности, нормальные или близкие к нормальным показатели ПСВ, суточные колебания ПСВ менее 20%.

На утрату контроля над астмой указывает увеличение потребности в препаратах неотложной терапии, особенно их ежедневное использование. Если текущая терапия не обеспечивает контроля, необходимо увеличивать объем терапии (переходить на более высокую ступень) до достижения контроля. Однако перед принятием решения об увеличении объема медикаментозной терапии (step up) необходимо: оценить приверженность пациента к лечению, правильность выполнения ингаляции препарата, устранить модифицируемые факторы риска и осуществить коррекцию важных сопутствующих заболеваний.

При сохранении контроля над астмой в течение 3 мес. и более объем поддерживающей терапии уменьшают с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля. Снижение дозы ингаляционных стероидов должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы на 25–50% каждые 3 месяца. Даже после достижения контроля необходимо продолжать мониторирование симптомов астмы и ПСВ.

Влечение больных бронхиальной астмой возможно включение немедикаментозных методов терапии: физиотерапевтическое лечение (массаж грудной клетки), занятия ЛФК, включающие комплексы дыхательной гимнастики, иглорефлексотерапия, галотерапия, санаторно-курортное лечение.

Лечение обострений бронхиальной астмы зависит от их тяжести (табл. 1.25). Основная цель лечения — максимально быстрое устранение бронхиальной

обструкции и гипоксемии, предотвращение дальнейших рецидивов. Нетяжелые обострения рекомендуется лечить в амбулаторных условиях. При

легком и среднетяжелом обострении БА всем пациентам рекомендуется многократное применение ингаляционных КДБА или комбинаций КДБА и ипратропия бромида. После первого часа необходимая доза КДБА будет зависеть от степени тяжести обострения. Легкие обострения купируются 2–4 дозами КДБА с помощью ДАИ каждые 3–4 ч; обострения средней тяжести требуют назначения

6–10 доз КДБА каждые 1–2 ч. Дозы препаратов подбирают в зависимости от отве-

та конкретного пациента. Использование комбинации E2-агониста и ипратропия бромида сопровождается более выраженным улучшением ПСВ и ОФВ1. При умеренном обострении БА в качестве устройства доставки для короткодействующих бронхолитиков рекомендуется ДАИ + спейсер или небулайзер с подбором дозы

109

1.3.Бронхиальная астма

всоответствии с эффектом терапии. При отсутствии ответа на лечение пациента следует направить в учреждение, где может быть проведена интенсивная терапия.

НазначениеСГКСпоказанодлялеченияобостренийБА,особенноеслиначальная терапия ингаляционными E2-агонистами не обеспечила длительного улучшения; обострение развилось у пациента, уже получающего пероральные ГКС; предшествующие обострения требовали назначения пероральных ГКС. Рекомендуется назначение преднизолона (или его эквивалента) в дозе 40–50 мг/сут 1 раз в сутки сроком на 5–7 дней. Тяжелые обострения БА относятся к опасным для жизни экстренным ситуациям и требуют проведения лечения в стационаре с наличием

ОРИТ. Пациентам с обострением БА и снижением уровня SрО2 < 90% рекомендуется назначение кислорода (1–4 л/мин через носовые канюли). Необходимо поддержание SрО2 в пределах 93–95%. Всем пациентам с тяжелым обострением БА

вкачестве препаратов первой линии используют ингаляционные КДБА или ком-

бинацию КДБА и ипратропия бромида. При тяжелом обострении БА небулайзерная терапия комбинацией E2-агониста и ипратропия бромида может обеспечивать более выраженный бронхорасширяющий эффект, чем применение препаратов по отдельности. Использование комбинации E2-агониста и антихолинергического препарата сопровождается снижением частоты госпитализаций и более выра-

женным улучшением ПСВ и ОФВ1. Пациентам с тяжелым обострением БА рекомендуется назначение преднизолона (или его эквивалента) в дозе 40–50 мг/сут 1 раз в сутки сроком на 5–7 дней. Пациентам с тяжелым обострением БА, неспособным принимать препараты per os вследствие выраженной одышки или проведения респираторной поддержки, рекомендуется парентеральное введение ГКС. Отмену назначенных СГКС рекомендуется проводить только на фоне назначения ИГКС. Если пациент получал ИГКС до обострения, прием ИГКС должен быть продолжен в повышенной дозе.

Использование теофиллина при обострениях бронхиальной астмы на сегодняшний день ограничено в связи с развитием тяжелых и потенциально смертельных побочных эффектов.

1.3.8. Прогноз и профилактика

Прогноз при бронхиальной астме зависит от формы заболевания (аллергическая или неаллергическая), тяжести и характера течения, эффективности терапии, времени появления осложнений (как от самого заболевания, так и от лекарственных препаратов), от отношения пациента к заболеванию и соблюдения рекомендаций врача. Все больные бронхиальной астмой должны постоянно находиться под наблюдением терапевта и врача-пульмонолога.

Профилактика

Первичная профилактика. Методы профилактики должны включать уменьшение воздействия факторов риска, что позволяет улучшить контроль над заболеванием и снизить потребность в лекарственных препаратах. В случае профессиональной бронхиальной астмы — раннее выявление профессиональных сенсибилизаторов и предупреждение их воздействия на сенсибилизированных пациентов. Учитывая, что существуют доказательства протективного эффекта грудного вскармливания в отношении раннего развития бронхиальной астмы,

111

Глава 1. Болезни органов дыхания

необходимо поощрять грудное кормление. Родителям и будущим матерям необходимо знать о рисках развития астмы у ребенка, так как существует связь между курением матери и увеличением риска заболевания ребенка. У ряда пациентов консерванты (сульфиты), которые часто входят в состав лекарств, пищевых продуктов, таких как картофельные чипсы, креветки, сухофрукты, пиво и вино, нередко причастны к развитию тяжелых обострений заболевания. В случае доказанной аллергии исключение этих продуктов и лекарств может привести к снижению частоты обострений астмы. Пациентам с избыточной массой тела рекомендуется снижение веса для улучшения состояния здоровья

итечения астмы, так как было установлено, что существует связь между увеличением массы тела и симптомами бронхиальной астмы.

Вторичная профилактика. У пациентов с контролируемой бронхиальной астмой обычно отсутствует необходимость избегать неблагоприятных условий внешней среды. Больным с плохо контролируемой астмой рекомендуется воздержаться от интенсивных физических нагрузок в холодную погоду, при пониженной атмосферной влажности, высоком уровне загрязнения воздуха. Пациентам и членам их семей необходимо объяснять опасность курения для больных

иоказывать помощь в отказе от курения. У пациентов с астмой, которые не могут избежать экспозиции клинически значимого аллергена, рекомендовано проведение аллергенспецифической иммунотерапии, которая положительно влияет на течение заболевания.

1.3.9. Тестовый контроль

Тесты

Выберите один правильный ответ.

1. К основным факторам риска развития бронхиальной астмы относят: А. Наличие застойных явлений в легких.

Б. Наличие аллергии в анамнезе. В. Возраст.

Г.Перенесенный в детстве туберкулез. Д. Прием E-адреноблокаторов.

2.Основным механизмом бронхиальной обструкции при БА является: А. Повышенная выработка IgG.

Б. Бронхоспазм.

В. Повышенная выработка IgЕ.

Г.Увеличение активности мукоцилиарного транспорта.

Д. Появление воздуха в плевральной полости.

3.Выберите основной клинический синдром бронхиальной астмы: A. Гипервентиляционный синдром.

Б. Синдром дыхательной недостаточности. В. Синдром гиперинфляции легочной ткани.

Г. Синдром обратимой бронхиальной обструкции.

Д. Синдром легочной гипертензии.

4.Выберите основной клинический симптом, указывающий на обострение БА: А. Брадикардия.

Б. Появление болей в грудной клетке при кашле.

112

1.3.Бронхиальная астма

В.Желудочковая экстрасистолия.

Г. Удлиненный вдох.

Д. Дистанционные свистящие хрипы.

5.Какие изменения при физическом осмотре указывают на бронхиальную обструкцию?

А. Коробочный перкуторный звук.

Б. Ослабленное везикулярное дыхание.

В. Удлинение выдоха и сухие свистящие хрипы на выдохе.

Г.Сухие хрипы на вдохе. Д. Все вышеперечисленное.

6.Что означает термин «аспириновая триада»?

A. Непереносимость аспирина, бронхиальная астма, полипоз носа и придаточных пазух.

Б. Аллергическая реакция на аспирин в виде отека Квинке, приступы болей в животе, эозинофилия крови и мокроты.

В. Положительный бронхолитический эффект от приема аспирина, большой объем выделяемой мокроты, редкие приступы удушья.

Г.Аллергическая реакция на аспирин в виде крапивницы, приступы уду-

шья, эозинофилия крови.

Д.Аллергическая реакция на аспирин, приступы удушья, быстрое развитие хронического легочного сердца.

7.Для определения степени тяжести бронхиальной астмы учитывают все, кроме:

А. Значения показателя ОФВ1/ФЖЕЛ. Б. Частоты ночных приступов.

В. Значения показателя ОФВ1.

Г. Частоты дневных приступов.

Д. Выраженности вариабельности ПСВ.

8.Какой препарат используют для выявления гиперреактивности бронхов? А. Ипратропия бромид.

Б. Формотерол. В. Сальбутамолом.

Г.Беклометазон. Д. Метахолином.

9.Выберите терапию, соответствующую третьей ступени лечения бронхиальной астмы:

А. Низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов. Б. Средние дозы ингаляционных глюкокортикостероидов. В. Высокие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов.

Г.Минимальные дозы системных глюкокортикостероидов.

Д. Антитела к IgE.

10.К препаратам «неотложной терапии» БА относят: А. Формотерол.

Б. Ацетилцистеин. В. Сальбутамол.

113

Глава 1. Болезни органов дыхания

Г. Кромогликат натрия.

Д. Все вышеперечисленное.

Ответы: 1 — Б, 2 — Б, 3 — Г, 4 — Д, 5 — В, 6 — А, 7 — А, 8 — Д, 9 — Б, 10 — В.

Клиническая задача 1

Пациентка Н., 23 года, обратилась к врачу с жалобами на приступы затрудненного дыхания преимущественно на выдохе, возникающие последние 2 недели ежедневно, на появление свистящих хрипов и тяжести в груди во время приступов, приступообразный кашель с трудно отделяемой вязкой мокротой, затруднение дыхания преимущественно на выдохе в утренние часы после пробуждения, появление ночных приступов до 2 раз в неделю и появление затрудненного дыхания преимущественно на выдохе сразу после физической нагрузки.

При сборе анамнеза было установлено, что пациентка с 10 лет страдает аллергическим ринитом, отмечаются обострения заболевания в период цветения растений в мае, симптомы ринита появляются при контакте с кошкой, домашней пылью. Около полугода назад впервые при контакте с кошкой, при уборке квартиры появились редкие (1–2 раза в месяц) эпизоды затрудненного дыхания на выдохе, сопровождающиеся сухим кашлем, которые проходили самостоятельно. Около месяца назад перенесла ОРВИ, после которого отметила ухудшение состояния: появились ежедневные приступы затрудненного дыхания преимущественно на выдохе, сопровождающиеся свистящими хрипами и приступообразным кашлем с трудноотделяемой вязкой мокротой, затруднение выдоха в утренние часы после пробуждения и ночные приступы до 2–3 раз в неделю. Приступы могли купироваться самостоятельно после приема теплого питья или после приема таблеток эуфиллина, которые пациентка принимала по совету тети. В связи с ухудшением состояния обратилась к врачу.

Росла и развивалась согласно возрасту, работает секретарем в офисе. Перенесенные заболевания: ОРВИ, аппендэктомия в 14 лет. Наследственность: отец здоров, у матери аллергический ринит, у бабушки атопический дерматит, у тети бронхиальная астма. Аллергоанамнез: аллергия на домашнюю пыль, пыльцу растений, шерсть животных — заложенность носа, чихание, слезотечение. Вредные привычки отрицает.

При осмотре: общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы чистые, влажные, нормальной окраски. Рост 163 см, вес 60 кг. Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены. Температура 36,7 °С. Грудная клетка коническая. При перкуссии ясный легочный звук. При аускультации дыхание с удлиненным вдохом, рассеянные сухие свистящие хрипы с обеих сторон, усиливающиеся на форсированном выдохе. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 82 в минуту. АД 114/71 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный. Область почек не изменена, симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Отеков нет.

В анализе крови: гемоглобин 136 г/л, эритроциты 4,0 u 1012/л, тромбоциты 240 u 109/л, лейкоциты 7,5 u 109/л, п/я 4%, с/я 58%, эоз. 10%, лимф. 24%, мон. 4%, СОЭ 10 мм/ч. Анализ мочи без патологии.

Анализ мокроты: мокрота слизистая, вязкая, эозинофилы 20–25 в поле зрения, единичные спирали Куршмана и кристаллы Шарко–Лейдена.

114

1.3. Бронхиальная астма

Рентгенография органов грудной полости: на рентгенограмме легочные поля без очаговых и инфильтративных теней. Реберно-диафрагмальные синусы свободны. Купол диафрагмы ровный с четкими контурами. Границы тени сердца не расширены.

Вопросы

1.Перечислите основные клинические симптомы и синдромы, выявленные у пациента, важные для постановки диагноза.

2.Какие еще исследования необходимо провести пациенту для постановки диагноза?

3.Сформулируйте клинический диагноз.

4.Назначьте лечение.

Ответы

1.Важны следующие симптомы: хрипы, удушье, чувство заложенности

вгрудной клетке и кашель, ухудшение симптомов ночью и рано утром; также следует обратить внимание на наличие атопического заболевания

ванамнезе (аллергический ринит), отягощенный семейный анамнез (астма и/или атопические заболевания у родственников). Возникновение указанных симптомов после физической нагрузки, воздействия аллергенов, наличие удлиненного выдоха, рассеянных сухих свистящих хрипов указывает на обратимую бронхиальную обструкцию, так как симптомы проходят самостоятельно или после приема бронхолитика (эуфиллина).

2.Спирометрия с проведением бронходилатационного теста (проба с сальбутамолом 400 мг). Пикфлоуметрия (мониторирование утренних и вечерних показателей ПСВ) в течение 1–2 недель.

3.Бронхиальная астма аллергическая персистирующая средней степени тяжести, неконтролируемое течение. Аллергический ринит (J45.0). Выраженность симптомов (ежедневные симптомы, ночные симптомы чаще 1 раза в неделю) соответствует БА персистирующей среднетяжелого течения.

4.Базисная терапия для данной пациентки — комбинированная терапия: беклометазон 800 мкг/сут + формотерол 24 мкг/сут.

В качестве терапии «скорой помощи»: вентолин 100 мкг по 2 дозы для купирования симптомов.

Клиническая задача 2

Больная С., 45 лет, экономист, поступила в стационар с жалобами на ежедневные приступы затрудненного дыхания преимущественно на выдохе, купирующиеся приемом сальбутамола, на свистящие хрипы и дискомфорт в груди во время приступов, на приступообразный кашель с трудно отделяемой вязкой мокротой, на затруднение выдоха в утренние часы после пробуждения, появление ночных приступов в последние три дня, на появление затрудненного дыхания преимущественно на выдохе сразу после физической нагрузки, на затруднение носового дыхания и нарушение обоняния.

Считает себя больной в течение последних 5 лет, когда после операции удаления полипов носовых пазух (хронический риносинусит с полипами носа) появились первые приступы затрудненного дыхания преимущественно на выдохе. Была назначена терапия, которую пациентка принимала 4 месяца, но после улучшения состояния прекратила. Последующие 2,5 года эпизоды затрудненного дыхания беспокоили только после физической нагрузки и купировались

115

Глава 1. Болезни органов дыхания

приемом сальбутамола. Через 2,5 года вновь появилось затруднение носового дыхания и нарушение обоняния, при обследовании вновь выявлен полипозный риносинусит. В течение последних 2,5 лет приступы затрудненного дыхания на выдохе стали появляться при простудных заболеваниях (| 1 раз в год), купировались приемом сальбутамола. Около полугода назад перенесла ОРВИ, после которого состояние ухудшилось: частота приступов затрудненного дыхания увеличилась до 5–6 раз в неделю, приступы сопровождались свистящими хрипами и тяжестью в груди, приступообразным кашлем с трудноотделяемой вязкой мокротой, купировались приемом сальбутамола. В течение последней недели приступы стали беспокоить ежедневно, до 2 раз в день, а 3 дня назад появились ночные приступы. В связи с ухудшением состояния обратилась в КДО клиники и была госпитализирована.

Росла и развивалась согласно возрасту. Перенесенные заболевания: ОРВИ, хронический риносинусит с полипами носа, операция полипэктомии 5 лет назад. Наследственность: отец здоров, у матери гипертоническая болезнь, у бабушки ИБС. Аллергологический анамнез и лекарственная непереносимость: сразу после полипэктомии на прием индометацина отметила покраснение лица, шеи, заложенность носа, ринорею, затруднение дыхания, больше препараты этой группы не принимает. Вредные привычки отрицает.

При осмотре: сознание ясное, рост 167 см, вес 65 кг. Кожные покровы чистые, влажные, нормальной окраски. Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены. Температура 36,6 °С. Грудная клетка коническая. При перкуссии ясный легочный звук. При аускультации дыхание с удлиненным вдохом, рассеянные сухие свистящие хрипы с обеих сторон, усиливающиеся на форсированном выдохе. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 84 в минуту. АД 117/76 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный. Область почек не изменена, симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Отеков нет.

В анализе крови: гемоглобин 130 г/л, эритроциты 4,2 u 1012/л, тромбоциты 250 u109/л, лейкоциты 7,8 u109/л, п/я 4%, с/я 62%, эоз. 2%, лимф. 26%, мон. 6%, СОЭ 11 мм/ч. Анализ мочи без патологии.

Рентгенография органов грудной полости: на рентгенограмме легочные поля без очаговых и инфильтративных теней; реберно-диафрагмальные синусы свободны. Купол диафрагмы ровный с четкими контурами. Границы тени сердца не расширены.

Вопросы

1.Перечислите основные клинические симптомы и синдромы, выявленные у пациента, важные для постановки диагноза.

2.Какие еще исследования необходимо провести пациенту для постановки диагноза?

3.Сформулируйте клинический диагноз.

4.Назначьте лечение.

Ответы

1.Важны следующие симптомы: хрипы, удушье, чувство заложенности в грудной клетке и кашель, ухудшение симптомов ночью и рано утром;

116

Глава 2

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

2.1. Основные принципы электрокардиографии. Электрокардиографические признаки гипертрофии отделов сердца

2.1.1. Основные принципы электрокардиографии

Электрокардиограмма (ЭКГ) — графическое изображение циклически повторяющихся изменений электрической активности сердца, записанное с поверхности тела человека.

Электрическая активность сердца. Сократительная функция миокарда связана с электрофизиологическими процессами деполяризации и реполяризации мышечных волокон. Эти процессы сопровождаются волнообразными изменениями электрического заряда поверхности каждой клетки от положительного к отрицательному и обратно. В каждый момент времени кардиомиоцит может рассматриваться как диполь, имеющий положительный и отрицательный полюсы, что вызывает появление на его поверхности разности потенциалов. Электрический ток (точнее, электродвижущая сила, ЭДС), возникающий вследствие этого, имеет такие характеристики, как сила и направление, т.е. является векторной величиной. Диполь создает вокруг себя электрическое поле, поэтому изменение разности потенциалов можно зарегистрировать как вблизи него, так и на некотором отдалении.

Одиночная сердечная клетка не «продуцирует» напряжения, достаточного для его регистрации на поверхности тела. Однако работа сердца — это последовательное возбуждение и сокращение больших групп клеток миокарда предсердий и желудочков. Поэтому электродвижущая сила, возникающая в конкретный момент времени, является суммарным вектором возбуждения входящих

118