учебник фт Подзолков

1.3. Бронхиальная астма

используют повышающие концентрации метахолина (эффект воздействия метахолина может быть купирован или уменьшен атропином). Ответ рассчитывается в виде концентрации (или дозы) провокационного агента, вызывающей падение показателя ОФВ1 на 20%. Пациентам с подозрением на «астму физического усилия», особенно у детей и пациентов младшего возраста, рекомендуется проведение теста с физической нагрузкой для исключения бронхоспазма, вызванного охлаждением и высушиванием слизистой дыхательных путей при физической нагрузке. Положительный ответ на нагрузку (падение ОФВ1 более чем на 10%) — специфический индикатор БА. Этот тест более специфичен, но менее чувствительный, чем исследования с метахолином, для диагностики астмы.

Показания к проведению провокационных тестов следующие:

1.Клиническая ситуация, когда диагноз «Бронхиальная астма» вызывает сомнение.

2.Проведение бронхопровокационного теста необходимо у лиц определенных специальностей, у которых возникновение бронхоспазма может представлять угрозу для жизни (профессиональные водолазы).

Пикфлоуметрия (определение пиковой скорости выдоха, ПСВ). ПСВ — это максимальный объем, который пациент может выдохнуть за единицу времени после максимально возможного вдоха (л/мин). Показатель ПСВ тесно коррелирует с ОФВ1. У пациентов с клиническими симптомами БА, у которых нет возможности провести спирометрию или дополнительные диагностические тесты, рекомендуется использовать множественные измерения ПСВ, выполняемые в течение по меньшей мере 2 недель для подтверждения вариабельности скорости воздушного потока. Для измерения ПСВ используются индивидуальные портативные пикфлоуметры, идеально подходящие для использования пациентами в домашних условиях (рис. 1.9). Диагноз БА вероятен, если:

•ПСВ снижается ниже 80% от должного при ухудшении состояния и увеличивается после купирования обострения;

•ПСВ увеличивается через 15–20 минут после приема КДБА на 60 мл или 20% от исходной;

•имеет место высокая суточная вариабельность ПСВ (колебания ПСВ).

Рис. 1.9. Пикфлоуметр

Суточную вариабельность определяют как амплитуду ПСВ между максимальным и минимальным значениями в течение дня. Для ее выявления измеряют ПСВ утром и вечером, регистрируют лучший показатель после 3 попыток

99

Глава 1. Болезни органов дыхания

выполнения форсированного маневра. Вариабельность ПСВ рассчитывается как разница между максимальным и минимальным показателем в процентах по отношению к среднему или максимальному суточному показателю ПСВ. У пациентов с типичными респираторными симптомами выявление повышенной средней суточной вариабельности ПСВ (> 10% у взрослых и > 13% у детей) подтверждает диагноз БА. Мониторирование ПСВ позволяет оценить вариабельность ПСВ в течение суток, недель, определить обратимость бронхиальной обструкции, оценить тяжесть состояния, прогнозировать обострения, оценить эффективность лечения, улучшить контроль над БА. Частая регистрация ПСВ на рабочем месте и вне работы важна при подозрении на наличие профессиональной астмы у пациента. В настоящее время существуют компьютерные программы по анализу измерений ПСВ на рабочем месте и вне его, для автоматического расчета эффектов профессионального воздействия.

В качестве маркеров аллергического воспаления при БА проводят исследование фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO) и уровня эозинофилов в мокроте.

Определение уровня оксида азота (NO). Оценка воспаления дыхательных путей, связанного с бронхиальной астмой, может быть выполнена неинвазивным методом путем определения уровня оксида азота (FeNO) или окиси углерода (FeСО) в выдыхаемом воздухе, которые используются как маркеры бронхиальной астмы. Уровни выделяемого FeNO или FeСО у пациентов с бронхиальной астмой возрастают. Тест высокочувствительный и специфичный. Уровень FeNO 25 ppb и выше характерен для бронхиальной астмы. Показатель FеNO повышен при эозинофильной БА и ассоциируется с хорошим краткосрочным ответом на ИГКС.

Лабораторные исследования

Объем лабораторных исследований включает: клинический анализ крови, анализ мокроты, определение уровня общего IgЕ в сыворотке крови — для выявления признаков атопии, при тяжелых обострениях астмы — исследование газового состава крови и кислотно-основного состояния.

Для БА характерны эозинофилия крови, мокроты, наличие кристаллов Шарко– Лейдена (образуются при разрушении эозинофилов) и спиралей Куршмана (образования, состоящие из эпителиальных клеток) в мокроте, увеличение содержания общего IgЕ. Повышение эозинофилов в индуцированной мокроте t 3% рассматривается как критерий эозинофильного воспаления дыхательных путей. Эозинофилия крови и мокроты является фактором риска развития обострений и необратимой бронхиальной обструкции при БА.

Оценка газового состава крови проводится при тяжелых обострениях бронхиальной астмы, при SpO2 d 92% и позволяет объективно оценить тяжесть состояния больного, степень дыхательной недостаточности В период обострения характерно развитие гипоксемии артериальной крови, возможно развитие гиперкапнии (снижение РаО2 менее 36 мм рт. ст. и повышение РаСО2 до 40 мм рт. ст. и более).

Аллергологическое обследование. В связи с тем что существует тесная взаимосвязь бронхиальной астмы с различными атопическими состояниями, про-

100

1.3. Бронхиальная астма

ведение оценки аллергического статуса позволяет установить факторы риска и триггеры, ухудшающие течения заболевания. Аллергическое тестирование включает:

•Кожные пробы (prick-test). Проводятся стандартными аллергенами, просты в применении, не требуют больших затрат времени и средств, обладают высокой чувствительностью.

•Определение аллергенспецифических IgE (радиоиммуноаллергосорбентный тест, позволяющий оценить наличие и количественное содержание IgE к различным группам аллергенов). Проводится в случае, когда выполнение кожных проб не представляется возможным (выраженный атопический дерматит/экзема или нельзя прекратить прием антигистаминных препаратов, или существует реальная угроза развития анафилактической реакции на введение аллергена).

Другие методы исследования (рентгенологические, ЭКГ, эндоскопические) позволяют получить дополнительные данные и провести дифференциальный диагноз.

Рентгенографическое исследование легких, придаточных пазух носа позволяет выявить признаки эмфиземы легких, пневмосклероза, легочной гипертензии, очаги инфекции в придаточных пазухах, зубах, установить наличие других заболеваний легких.

ЭКГ позволяет выявить нарушения ритма сердца, признаки перегрузки/гипертрофии правых отделов сердца (правого предсердия — высокие остроконечные зубцы Р в отведениях II, III, aVF; правого желудочка — глубокие зубцы S в левых грудных отведениях, R/S > 1 в отведении V1).

Диагностика бронхиальной астмы основана на выявлении характерных признаков, симптомов при отсутствии каких-либо других объяснений их возникновения. При постановке диагноза бронхиальной астмы необходимо выделить два ключевых параметра: 1) наличие изменяющихся по времени и интенсивности респираторных симптомов (свистящие хрипы, затруднение дыхания, скованность

вгрудной клетке, кашель); 2) инструментальное подтверждение вариабельной бронхиальной обструкции. Таким образом главным является оценка точной клинической картины (оценка жалоб, истории заболевания и данных осмотра).

Наличие эозинофилии мокроты и крови, повышение оксида азота (FeNO)

ввыдыхаемом воздухе, указывающие на эозинофильный характер воспаления

вдыхательных путях, аллергической сенсибилизации, могут свидетельствовать

впользу бронхиальной астмы. Однако их отрицательные результаты не позволяют исключить ее наличие.

Структура построения диагноза бронхиальной астмы. Формулировка клинического диагноза включает следующее:

•этиологию (если установлена);

•степень тяжести;

•уровень контроля;

•сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на течение БА;

•при наличии — обострение с указанием его степени тяжести.

Пример формулировки диагноза: Бронхиальная астма, аллергическая форма, тяжелое течение; обострение тяжелое; астматический статус, компенсированная стадия. Ожирение II ст.

101

Глава 1. Болезни органов дыхания

1.3.7. Лечение

БА — хроническое заболевание, излечить которое на сегодняшний день не представляется возможным, однако правильное ведение больных астмой позволяет эффективно его контролировать. Основные цели лечения больных БА были сформулированы экспертами в рекомендациях GINA: достижение и поддержание длительного оптимального контроля над симптомами болезни и функций легких, близких к нормальным значениям, предотвращение обострений, развития необратимой бронхиальной обструкции, исключение побочных эффектов противоастматической терапии, предотвращение смертности.

Для успешного лечения больных необходимо следовать следующей тактике лечения:

•проводить обучение больных для формирования сотрудничества между пациентом и врачом в процессе лечения;

•проводить оценку и мониторирование тяжести БА с учетом выраженности симптомов астмы и данных измерений показателей ФВД;

•устранить воздействия факторов риска;

•проводить разработку индивидуальных планов медикаментозной терапии для длительного ведения больных, а также индивидуальных планов купирования обострений;

•обеспечить регулярное динамическое наблюдение за пациентом.

Очень важно при сотрудничестве между пациентом и врачом, чтобы пациент

ичлены его семьи получили определенные знания, прошли обучение для выработки навыков успешного контроля заболевания, изменения дозы препаратов по мере необходимости в соответствии с планом ведения, разработанным вместе с врачом, и поддержания удовлетворительного качества жизни. Пациенту необходимо предоставить информацию о диагнозе, разнице между базисными противовоспалительными препаратами и средствами для купирования приступов, о профилактике, способах мониторирования заболевания, о том, где и как получить медицинскую помощь, обучить технике ингаляции и использованию ингаляционных устройств.

Лекарственные препараты для лечения БА можно разделить на три группы.

•Препараты для поддерживающего лечения (базисная терапия) применяются регулярно и длительно. Они уменьшают воспаление дыхательных путей, контролируют симптомы и уменьшают риск развития обострений и снижения функции легких (в англоязычной литературе они называются — «controllers»).

•Препараты неотложной терапии — «симптоматические», действуют быстро, применяются по необходимости при возникновении симптомов бронхоспазма, включая периоды обострения астмы. Используются больными самостоятельно для купирования легких приступов астмы, а также профилактически перед физической нагрузкой при астме физического усилия. Уменьшение потребности в этих препаратах является важной целью и мерой успеха лечения БА.

•Препараты дополнительной терапии для больных с тяжелой астмой: применяются у пациента с постоянными симптомами астмы и/или частыми обострениями, несмотря на лечение высокими дозами препара-

102

1.3. Бронхиальная астма

тов для контроля симптомов и устранение модифицируемых факторов риска.

Путь введения лекарственных препаратов преимущество ингаляционный. Непосредственное поступление препарата в дыхательные пути создает эффективную локальную концентрацию и снижает риск развития или уменьшает выраженность побочных эффектов препарата. Для осуществления ингаляций противоастматических препаратов используют различные виды доставочных устройств. Основные виды доставочных устройств: дозирующие аэрозольные ингаляторы (ДАИ) и их модификации (устройства, активируемые вдохом), дозирующие порошковые ингаляторы (ДПИ), новое устройство — «soft mist», которое не содержит пропеллента и создает «медленное» мелкодисперсное облачко препарата, значительно улучшающее доставку. Эффективность доставки препарата в нижние отделы дыхательных путей зависит от таких факторов, как тип ингалятора и форма лекарственного средства, размер частиц, скорость аэрозольного потока или облачка. Важное место занимает удобство для пациента доставочного устройства, фактор простоты технического использования устройства, что влечет за собой правильность техники ингаляции и адекватную доставку препарата в locus mori. Проверка техники ингаляции является обязательным условием перед увеличением объема терапии на шаг вверх в случае отсутствия достижения контроля на предыдущем шаге. Не все доставочные устройства одинаково удобны для пациентов и просты для корректного использования. В связи с этим критически важным является выбор подходящего доставочного устройства, адекватное обучение пациента и регулярная проверка техники ингаляции.

Симптоматическая (неотложная) терапия БА. Неотложная терапия с использованием бронходилататоров, действующих преимущественно на гладкую мускулатуру дыхательных путей, направлена на быстрое устранение бронхоспазма за счет релаксации гладкой мускулатуры дыхательных путей. В современной практике используют три класса бронходилататоров: E2-адреномиметики короткого действия (КДБА), антихолинергические препараты короткого действия и препараты теофиллина короткого действия. Наиболее эффективными являются E2-агонисты.

E2-адреномиметики. Ведущим механизмом действия E2-агонистов является релаксация гладкомышечных клеток всех дыхательных путей. Также E2-агонисты обладают рядом других эффектов: ингибируют освобождение медиаторов тучных клеток, снижают экссудацию плазмы и ингибируют активацию сенсорных нервов. Для быстрого устранения симптомов используют ингаляции КДБА: сальбутамол, тербуталин, фенотерол. Продолжительность их действия составляет 4–6 ч. Частое (даже ежедневное) применение ингаляционных E2-агонистов быстрого действия — тревожный симптом, свидетельствующий об ухудшении течения астмы, о недостаточном контроле и требующий коррекции базисной терапии. При использовании E2-агонистов возможно развитие побочных эффектов: тремор, тахикардия и аритмии, возможно незначительное снижение уровня калия в плазме крови.

Антихолинергические препараты блокируют действие ацетилхолина, высвобождающегося из холинергических нервных окончаний в дыхательных путях.

103

Глава 1. Болезни органов дыхания

Бронходилатационный эффект достигается путем снижения собственного холинергического тонуса ветвей блуждающего нерва дыхательных путей. Кроме того, они блокируют рефлекторную бронхоконстрикцию, вызванную вдыханием раздражающих веществ. Короткодействующие холинолитики ипратропиум бромид, окситропиум бромид обладают более медленным началом действия (максимальный эффект достигается через 30–60 минут после ингаляции). Являются альтернативными бронхолитиками для больных, у которых при лечении КДБА возникают нежелательные явления. Побочные эффекты ингаляционных холинолитиков: сухость и горький вкус во рту, у части больных прием препаратов может приводить к задержке мочеиспускания (у мужчин с предрасполагающими факторами) и повышению внутриглазного давления.

Комбинированные (E2-агонист + М-холинолитик) бронхолитические препараты короткого действия — препараты ипратропиума с E2-агонистами: ипратропиум/фенотерол (Беродуал®) или ипратропиум/сальбутамол (Комбивент®). При совместном использовании происходит усиление эффекта и обеспечивается бóльшая широта терапевтического действия, увеличивается продолжительность действия, снижается частота нежелательных эффектов.

Метилксантины. Теофиллин — бронхолитик короткого действия, который может использоваться перорально или парентерально. В настоящее время ведущую позицию в лечении астмы заняли ингаляционные E2-агонисты; применение теофиллина ограничивается случаями тяжелого обострения заболевания, рефрактерного к высоким дозам КДБА.

Базисная терапия БА, контролирующая течение заболевания. Используют препараты, которые принимаются ежедневно, длительно, помогают достичь

исохранить контроля над астмой. К этой группе препаратов относят противовоспалительные средства и бронхолитики длительного действия: ИГКС, си-

стемные ГКС, натрия кромогликат, теофиллин замедленного высвобождения, ингаляционные E2-агонисты длительного действия (ДДБА), антилейкотриеновые препараты. Самыми эффективными препаратами для контроля над БА являются ИГКС.

ИГКС подавляют воспалительный процесс в дыхательных путях, уменьшают гиперреактивность дыхательных путей, контролируют и предотвращают возникновение симптомов астмы и являются препаратами выбора для больных БА любой степени тяжести. Важно понимать, что ИГКС не излечивают астму,

ипосле прекращения их использования может наблюдаться возвращение симптомов и ухудшение течения заболевания. ИГКС различаются по силе действия

ибиодоступности после ингаляционного введения.

Втабл. 1.23 представлены эквипотентные дозы различных ИГКС. Побочные эффекты ИГКС зависят от дозы и длительности использования.

Местные побочные эффекты: раздражение глотки, кашель, примерно у 40% больных развивается охриплость голоса (дисфония), у 5% — кандидоз. Системные побочные эффекты отмечаются при длительном использовании высоких доз ИГКС очень редко. Риск развития побочных эффектов снижается при использовании спейсера и при полоскании ротовой полости после ингаляции. Системные ГКС показаны больным с тяжелым течением заболевания при неэффективности сочетанного приема высоких доз ИГКС с пролонгированны-

104

1.3. Бронхиальная астма

Примечание: эти лекарственные эквиваленты являются приблизительными и зависят от других факторов, таких как ингаляционная техника.

ми бронходилататорами и с антилейкотриеновыми препаратами. Побочные эффекты при длительном приеме системных ГКС: остеопороз, артериальная гипертензия, сахарный диабет, подавление гипоталамо-гипофизарно-надпо- чечниковой системы, катаракта, стероидный васкулит, мышечная слабость, эрозивный гастрит, язвы желудка.

E2-агонисты длительного действия (ДДБА). К ним относят: формотерол, салметерол, действующие 12 ч, вилантерол, действующий 24 ч. Указанные препараты наряду с бронхолитическим действием оказывают слабое противовоспалительное действие, применяются только в сочетании с ИГКС. Побочные эффекты E2-агонистов: тахикардия, аритмии, повышение систолического артериального давления, тремор скелетных мышц, повышение концентрации глюкозы в крови, гипокалиемия, метаболический ацидоз.

Фиксированные комбинации препаратов, содержащие ДДБА и ИГКС. Современными препаратами базисной терапии являются фиксированные комбинации препаратов, содержащие ДДБА и ИГКС. Их совместное использование в связи с синергизмом действия обеспечивает лучший эффект, чем просто увеличение дозы ИГКС в 2 раза, более удобно для пациентов, улучшает выполнение пациентом назначений врача, гарантирует прием не только бронхолитического препарата, но и ИГКС. Широко используются комбинации: салметерол + флутиказона пропионат, формотерол + будесонид, формотерол + беклометазон, формотерол + мометазон, вилантерол + флутиказона фуорат.

Метилксантины. Пролонгированные метилксантины угнетают активность фосфодиэстеразы, индуцируют активность гистондеацетилазы, что приводит к усилению действия ГКС и бронходилатации. В малых дозах обладают противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. Препараты используют в качестве дополнительного бронхорасширяющего средства у больных, получающих высокие дозы ИГКС, 1–2 раза в сутки. Побочные эффекты: тошнота, рвота, головная боль, возбуждение, гастроэзофагеальный рефлюкс, аритмия, частое мочеиспускание. При лечении необходимо проводить мониторинг концентрации теофиллина в плазме и поддержание концентрации в пределах 5–15 мкг/мл. Из-за риска нежелательных эффектов и трудностей в монитори-

105

Глава 1. Болезни органов дыхания

ровании терапии теофиллин считается терапией резерва, когда использование ИГКС с E2-агонистами длительного действия не позволяет достичь целей лечения.

Антилейкотриеновые препараты: монтелукаст, пранлукаст, зафирлукаст. Препараты блокируют цистеинил-лейкотриеновые рецепторы, что проявляется нерезко выраженным расширением бронхов и уменьшением бронхоконстрикции, индуцированной аллергенами, физической нагрузкой и двуокисью серы, слабым противовоспалительным действием. Препараты принимаются внутрь, показаны больным аспириновой БА и в качестве дополнительных средств, позволяющих снизить дозы ИГКС.

Тиотропия бромид — ингаляционный антихолинергический препарат длительного действия. Препарат в жидкостном ингаляторе показан в качестве альтернативы ДДБА пациентам с БА, получающим терапию ИГКС и имеющим ограничения по применению ДДБА (нежелательные эффекты, противопоказания, индивидуальная непереносимость). Дополнительное его применение показано больным с тяжелым течением астмы, когда комбинация ИГКС с ДДБА не обеспечивает оптимальный контроль.

Генно-инженерные биологические препараты являются препаратами дополнительной терапии для больных с тяжелой астмой (в случае Т2-астмы). В настоящее время используют: омализумаб, меполизумаб, реслизумаб, бенрализумаб, дупилумаб.

Омализумаб (гуманизированное анти-IgE-антитело) — рекомбинантное моноклональное антитело, избирательно связывающееся с IgE. Используется в виде подкожных инъекций только у больных с тяжелой аллергической БА, которая не контролируется лечением, соответствующим ступени 4, с тяжелой бронхиальной астмой и уровнем общего IgЕ крови до начала биологической терапии 30–1500 МЕ/мл. Для назначения терапии омализумабом у пациентов должно быть наличие клинически значимой атопии с подтвержденной связью между экспозицией аллергенов и развитием симптомов/обострений БА.

Меполизумаб (гуманизированное моноклональное антитело (IgGl, каппа), направленное против интерлейкина-5) рекомендуется взрослым пациентам с тяжелой эозинофильной БА (число эозинофилов в периферической крови t 150 клеток/мкл на момент начала терапии или t 300 клеток/мкл в течение предыдущих 12 месяцев) и обострениями в анамнезе.

Реслизумаб (гуманизированное моноклональное антитело, направленное против интерлейкина-5) рекомендуется взрослым пациентам с тяжелой БА и эозинофильным воспалением.

Бенрализумаб (моноклональное антитело против рецептора ИЛ-5) рекомендуется взрослым пациентам с тяжелой бронхиальной астмой с эозинофильным фенотипом (уровень эозинофилов крови t 300 клеток/мкл).

Дупилумаб (человеческое рекомбинантное моноклональное антитело к ИЛ-4РD, ингибирующее передачу сигналов как от ИЛ-4, так и от ИЛ-13) рекомендуется пациентам в возрасте старше 12 лет с эозинофильным фенотипом бронхиальной астмы (число эозинофилов в периферической крови t 150 клеток/мкл) или пациентам с гормональнозависимой бронхиальной астмой, получающим пероральные глюкокортикостероиды (независимо от числа эози-

106

1.3. Бронхиальная астма

нофилов в периферической крови). Дупилумаб также может рассматриваться как терапевтическая опция для пациентов с сочетанием тяжелой бронхиальной астмы и среднетяжелого и тяжелого атопического дерматита.

Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) используется у больных БА, если аллергия играет ведущую роль в патогенезе заболевания. Существуют два метода АСИТ: подкожная АСИТ и сублингвальная АСИТ. АСИТ рекомендуются к применению у пациентов с БА легкой и средней степени тяжести, ассоциированной с аллергическим риноконъюнктивитом при условии, что БА контролируется фармакотерапией. Сублингвальная АСИТ аллергеном клеща домашней пыли рекомендуется в качестве дополнительного варианта терапии на ступени лечения БА 3 и 4 у взрослых пациентов с БА и аллергическим ринитом, сенсибилизированных к клещу домашней пыли, если они имеют обострения, несмотря на лечение ИГКС и ОФВ1 > 70% должного.

Ступенчатый подход к лечению бронхиальной астмы. Основная цель лечения бронхиальной астмы — достижение и поддержание клинического контроля над заболеванием в течение длительного периода времени с учетом безопасности терапии, потенциальных нежелательных реакций и стоимости лечения. Для выполнения этой задачи используют ступенчатый подход к лечению бронхиальной астмы, корректируя объем терапии в зависимости от уровня контроля и наличия факторов риска обострений. Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности. Первоначальный выбор ступени терапии зависит от выраженности клинических проявлений БА. Увеличение объема терапии (переход на ступень вверх) показано при отсутствии контроля и/или наличии факторов риска обострений. Снижение объема терапии показано при достижении и сохранении стабильного контроля

втечение 3 месяцев и более и отсутствии факторов риска с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля (табл. 1.24).

Ступень 1. Для лечения пациентов с симптомами легкой астмы рекомендо-

вано использование низких доз фиксированной комбинации ингаляционного глюкокортикостероида и быстродействующего E2-агониста (ИГКС-БДБА) «по потребности». В частности, возможно использование препаратов: будесонидформотерол 160/4,5 мкг Турбухалер® для купирования приступов и симптомов

врежиме «по потребности» или фиксированной комбинации сальбутамол/беклометазона дипропионат (БДП) для купирования симптомов. Пациентам с БА

с наличием факторов риска обострений (снижение ОФВ1 < 80% от должного или обострение в предшествующие 12 мес.) следует назначать регулярную терапию низкими дозами ИГКС в дополнение к КДБА по потребности. Монотерапия КДБА не рекомендуется, так как чрезмерное использование КДБА увеличивает риск обострений и риск смерти по причине БА.

Ступень 2. ИГКС рекомендуются как базисные препараты для достижения целей лечения. Стартовая доза ИГКС эквипотентна дозе беклометазона дипропионата 400 мкг в день. Также в качестве базисной терапии на ступени 2

используют низкие дозы фиксированной комбинации ингаляционного глюкокортикостероида и быстродействующего E2-агониста (ИГКС-БДБА) «по по-

107

Глава 1. Болезни органов дыхания

Предпочтительный препарат для куПредпочтительный препарат для купирования симптопирования симптомов: низкие дозы мов: низкие дозы ИГКС-формотерол ИГКС-БДБА

•Рассмотреть переход на ступень вверх (step up), если не контролируются симптомы и есть риски обострений и других неблагоприятных исходов, но вначале проверить правильность диагноза, технику ингаляции и приверженность терапии.

•Рассмотреть переход на ступень вниз (step down), если симптомы контролируются на протяжении 3 мес. + низкий риск обострений

Примечание: БДБА — быстродействующие β2-агонисты (фиксированная комбинация будесонидформотерол Турбухалер® 160/4,5 мкг/доза; фиксированная комбинация сальбутамола и беклометазона); ГИБП — генно-инженерные биологические препараты.

требности» (будесонид-формотерол 160/4,5 мкг Турбухалер® для купирования приступов и симптомов в режиме «по потребности»).

Антилейкотриеновые препараты, или кромоны, рекомендуются как препараты, предотвращающие обострение при бронхиальной астме в сочетании с аллергическим ринитом, при вирус-индуцированной бронхиальной астме, астме физического усилия.

Ступень 3. Возможные дополнения к терапии при недостаточной эффективности лечения на ступени 2: первым выбором дополнения к терапии ИГКС у взрослых является добавление ДДБА при дозе 400 мкг беклометазона дипропионата или эквивалента в сутки. Если контроль астмы не достаточен после добавления ингаляционных ДДБА, доза ингаляционных стероидов должна быть увеличена до 800 мкг/сут. При недостаточном контроле астмы на низких дозах ИГКС добавление ДДБА более эффективно, чем увеличение дозы ИГКС, так как снижается частота обострений, требующих применения пероральных стероидов, а также улучшаются показатели функции дыхания и уменьшаются симптомы.

Ступень 4. Если при приеме ИГКС в дозе, эквивалентной 800 мкг/день беклометазона дипропионата, в комбинации с ингаляционными ДДБА контроль остается недостаточным, возможно повышение дозы ИГКС до максимальной

108