учебник фт Подзолков

1.3. Бронхиальная астма

кунду — ОФВ1, пиковая скорость выдоха — ПСВ). Классификация БА по степени тяжести заболевания представлена в табл. 1.20.

Таблица 1.20

Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести* на основании клинической картины до начала терапии

Примечание: * — при определении степени тяжести достаточно наличия одного из признаков тяжести; больной должен быть отнесен к самой тяжелой степени, при которой встречается какой-либо признак.

Если пациент получает лечение по поводу БА, тяжесть течения определяется по объему терапии, обеспечивающей поддержание контроля над заболеванием. Классификация БА по степени тяжести определяет тактику ведения пациента. Тяжесть БА — не статичная характеристика, она может изменяться на протяжении месяцев и лет. Тяжесть БА тесно связана с достижением медикаментозного контроля над астмой, и более правильно ее оценивать по объему терапии, необходимому для достижения контроля заболевания. Согласно рекомендациям GINA, тяжесть БА оценивают ретроспективно по объему регулярной контролирующей терапии только после нескольких месяцев приема подобранной базисной терапии и выделяют:

БА легкой степени — астма, при которой объем поддерживающей терапии включает применение короткодействующих E2-агонистов (КДБА) совместно с ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) по требованию или низкие дозы ИГКС, или антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР).

89

Глава 1. Болезни органов дыхания

БА средней степени — устанавливается при достижении хорошего контроля бронхиальной астмы на фоне применения низких доз ИКС в сочетании с длительно действующими E2-агонистами (ДДБА) или средних доз ИГКС (соответствует III ступени терапии).

Таблица 1.21

Уровни контроля БА и риска осложнений

А. Оценка текущего клинического контроля (в течение последних 4 недель)

Б. Факторы риска неблагоприятных исходов (риск обострений, дестабилизации, быстрого снижения функции легких, побочных эффектов от лечения)

Необходимо оценивать факторы риска при постановке диагноза и периодически оценивать повторно, особенно у лиц с обострениями.

Следует измерить ОФВ1 до начала лечения, через 3–6 месяцев лечения препаратами базисной терапии с целью лучшей легочной функции пациента, затем периодически для оценки риска

•избыточное употребление КДБА (более 1 баллончика дозированного в случае хороше-

•неадекватная терапия ИГКС: неиспользование ИГКС, недостаточная томов астмы приверженность лечению, неправильная техника ингаляции;

•низкий ОФВ1, особенно если меньше 60% от должного;

•значительные психологические и социально-экономические проблемы;

•воздействие триггеров: табачный дым, аллергены;

•наличие ожирения, риносинусита, подтвержденной пищевой аллергии;

•наличие эозинофилии мокроты или крови;

•беременность

Факторы риска развития необратимой обструкции:

•неиспользование или недостаточная терапия ИГКС;

•воздействие табачного дыма, аэрополлютантов, профессиональных агентов;

•низкий ОФВ1, хроническая гиперсекреция слизи, наличие эозинофилии мокроты или крови

Факторы риска развития нежелательных эффектов медикаментозной терапии:

•частые курсы системных ГКС, длительное применение высоких доз или применение сильнодействующих ИГКС;

•применение ингибиторов цитохрома Р450;

•плохая техника ингаляции

90

1.3. Бронхиальная астма

БА тяжелой степени — астма, для достижения полного контроля над которой необходим большой объем терапии (высокие дозы ИГКС в сочетании с ДДБА, тиотропия бромид, таргетная терапия и/или системные глюкокортикостероиды, что соответствует IV–V ступени терапии астмы) или, несмотря на большой объем терапии, заболевание остается неконтролируемым.

На основании определения только степени тяжести БА трудно предсказать риск развития обострений, а тяжелые обострения легкой по степени тяжести БА могут приводить к летальному исходу. Также степень тяжести астмы не всегда позволяет принять решение об изменении текущей терапии у конкретного пациента. Для оценки ответа пациента на назначенную терапию было введено понятие контроля БА. Термин «контроль» обозначает устранение проявлений заболевания. Поэтому была предложена классификация БА по уровню контроля

над заболеванием и риску будущих осложнений течения заболевания и медикаментозной терапии (табл. 1.21).

Увеличение потребности в препаратах неотложной помощи указывает на утрату контроля над астмой и необходимость пересмотра терапии. Также для оценки контроля астмы используют валидизированные опросники — «Тест по контролюнадастмой»(АСТ-тест)иВопросникпоконтролюнадастмой(ACQ-5). АСТ-тест — численный инструмент оценки контроля симптомов, в котором разработана шкала оценки симптомов астмы в баллах, позволяющая опреде-

91

Глава 1. Болезни органов дыхания

лить хороший, пограничный уровень контроля или его отсутствие. Также для полноценной оценки оценивают риск развития неблагоприятных исходов: обострения, фиксированная обструкция и побочные эффекты лекарств, — и учитывают его при подборе терапии.

Фазы течения бронхиальной астмы: обострение; стихающее обострение; ремиссия.

Больные с любой степенью тяжести БА могут иметь обострения различной степени тяжести. Так, у больных с интермиттирующей БА могут наблюдаться тяжелые и угрожающие жизни обострения на фоне длительных бессимптомных периодов с нормальной легочной функцией. Поэтому обострения БА также классифицируются по степени тяжести. Степень тяжести обострений БА устанавливается по клиническим критериям, которые указаны в табл. 1.22. Чтобы отнести пациента к более тяжелой категории, достаточно наличия хотя бы одного из соответствующих критериев.

Осложнения бронхиальной астмы:

•дыхательная недостаточность;

•астматический статус (эпизод острой дыхательной недостаточности, ОДН) вследствие обострения БА. В современных классификациях астматический статус эквивалентен понятиям «жизнеугрожающая астма» и «астма, близкая к фатальной»;

•эмфизема легких;

•пневмоторакс.

1.3.5.Клиническая картина заболевания

Диагноз БА в первую очередь устанавливается на основе клинической картины. Важной особенностью является отсутствие стандартизированных характеристик симптомов или лабораторных или инструментальных исследований, которые помогли бы с точностью установить диагноз БА.

БА вариабельна по своим клиническим проявлениям и течению, имеет периоды обострения и ремиссии. Симптомы заболевания изменяются по своей интенсивности и по-разному проявляются у пациентов. У большинства пациентов симптомы ухудшаются ночью и рано утром. Основной клинический признак БА — приступы удушья, которые могут провоцироваться воздействием аллергенов, холодным воздухом, острой респираторной вирусной инфекцией, физической нагрузкой, приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или бета-блокаторов, аэрополлютантами и др. У части больных БА может проявляться приступообразным надсадным кашлем, являющимся эквивалентом удушья.

Пароксизм кашля, как правило, предшествует приступу удушья, с ним приходит тягостное чувство заложенности в груди, тяжелого дыхания. Для приступа удушья при БА характерна экспираторная одышка, возникающая при разговоре; больной едва может произнести несколько слов, резкое ограничение подвижности грудной клетки, свистящее дыхание. Больной занимает вынужденное положение — сидит или стоит, опираясь руками о край кровати/стола, нагнувшись вперед, верхний плечевой пояс приподнят, грудная клетка вздута.

92

1.3. Бронхиальная астма

Дыхание шумное, со свистом, вдох короткий непродолжительный, выдох мучительный, шумный, растянутый во времени, иногда прерывается кашлем. В акте дыхания активно участвуют мышцы плечевого пояса, грудной клетки, брюшного пресса, их усилие возрастает в период выдоха. Мышцы приподнимают верхний плечевой пояс так, что создается впечатление короткой и втянутой шеи, надключичные ямки сглажены. Наружные и внутренние интеркостальные мышцы приводят к горизонтальному расположению ребер, сглаженности межреберных промежутков. При синхронном дыхании в фазу выдоха включается диафрагма и мышцы брюшного пресса. Частота дыхательных движений, как правило, больше 22–25 в 1 минуту. Границы легких опущены, подвижность нижнего края легких ограничена или отсутствует. При перкуссии определяется коробочный звук. Дыхание везикулярное, ослабленное, с удлиненным выдохом, большое количество свистящих и жужжащих сухих хрипов. Определение границ сердечной тупости часто затруднено. Тоны сердца глухие, тахикардия, может быть аритмия. Приступ удушья заканчивается кашлем с отхождением вязкой мокроты.

Вмежприступный период больные могут не предъявлять никаких жалоб

иявляются практически здоровыми. При тяжелом течении заболевания можно выявить признаки бронхиальной обструкции и эмфиземы. У больных БА можно выявить скрытый бронхоспазм: при спокойном дыхании хрипы в легких могут не выслушиваться, однако, если попросить больного сделать глубокий вдох

ифорсированный выдох, начинают выслушиваться множественные сухие хрипы. Важно проводить аускультацию в положении больного лежа. Аускультация легких в горизонтальном положении позволяет выявить множественные сухие рассеянные хрипы.

При неосложненном течении астмы изменения со стороны сердечно-сосуди- стой системы не характерны. У части больных может сохраняться стойкая тахикардия.

Особенности течения клинических вариантов бронхиальной астмы

Аллергическая (атопическая) бронхиальной астмы. Указанная форма астмы обычно начинается в детстве, часто сопровождается другими аллергическими заболеваниями (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия) у пациента или родственников. Для этого фенотипа характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей. В анализах крови регистрируется повышенный уровень IgЕ. Аллергическая форма бронхиальной астмы может протекать по типу эндемических вспышек: на юге России в период цветения амброзии заболевание приобретает массовый характер. Для этой формы характерно частое сочетание ринита, конъюнктивита и бронхоспазма, однако выраженность каждого из симптомов может быть разной. Значительную группу составляют больные с сенсибилизацией к аллергену домашней пыли. Бронхиальная астма, обусловленная сенсибилизацией к домашней пыли, имеет характерные особенности: 1) часто наблюдаются ночные приступы удушья (контакт больного с аллергенами домашней пыли, содержащимися в постельных принадлежностях); 2) круглогодично больного беспокоят приступы астмы, если он постоянно проживает в своей квартире, но приступы исчезают или уменьшаются, если больной находится вне домашней обстановки; 3) астма часто обостряется в холодное время

93

Глава 1. Болезни органов дыхания

года; 4) астма обостряется при уборке квартиры, встряхивании ковров и т.д. Пациенты с аллергической БА обычно хорошо отвечают на терапию ИГКС.

Характерные признаки аллергической формы бронхиальной астмы:

•обнаружение аллергена;

•обострение заболевания после контакта со специфическим аллергеном;

•множественность симптомов клинического проявления аллергического воспаления с поражением слизистой носа, глаз, нижних отделов дыха-

тельных путей.

Неаллергическая бронхиальная астма. Астма часто провоцируется инфекционными заболеваниями дыхательных путей. В анамнезе упоминаются перенесенные пневмонии, бронхиты, частые ОРВИ. В этой группе больных отмечена высокая восприимчивость к сезонным вирусным заболеваниям. Осенне-зимнее обострение болезни связано с ОРВИ. Чаще встречается у взрослых, не связано с аллергией. Профиль воспаления дыхательных путей у больных с данным фенотипом может быть эозинофильным, нейтрофильным, смешанным или малогранулоцитарным. Необходимо отметить, что именно при этой форме астмы чаще всего встречаются больные с тяжелым течением заболевания, которые получают ИГКС в высоких дозах или системные ГКС. В зависимости от характера воспаления пациенты с неаллергической астмой могут не отвечать на терапию ИГКС.

Бронхиальная астма физического усилия. У части больных основной причиной развития симптомов астмы является физическая нагрузка (например, бег). Бронхоспазм, как правило, развивается через 5–10 минут после прекращения физической активности (реже — во время нагрузки). Клинически могут наблюдаться типичные симптомы астмы, может беспокоить упорный кашель, который часто возникает при вдыхании сухого холодного воздуха и проходит самостоятельно. Симптомы бронхоспазма быстро купируются после ингаляции E2-агонистов.

Аспириновая форма бронхиальной астмы. Для аспириновой астмы характерно изменение обмена простагландинов, которые метаболизируются по липооксигеназному пути, в результате чего образуется большое количество лейкотриенов. Заболевание в большинстве случаев имеет тяжелое течение. Клиническая картина характеризуется триадой симптомов (аспириновая триада): полипы носа и ринит, непереносимость НПВП и приступы удушья в ответ на их прием. Данный клинический вариант чаще встречается у женщин. Дебют болезни часто наблюдается после перенесенного ОРВИ или на его высоте. Для этой формы астмы характерны симптомы нарушенного носового дыхания вследствие полипозных разрастаний слизистой носа.

БА с поздним дебютом: у некоторых пациентов, особенно женщин, астма развивается впервые уже во взрослом возрасте. Эти больные чаще не имеют аллергии и, как правило, являются относительно рефрактерными к терапии стероидами, или им требуются более высокие дозы ИГКС.

БА у больных с ожирением: пациенты с ожирением и БА часто имеют выраженные респираторные симптомы, не связанные с эозинофильным воспалением.

Диагноз бронхиальной астмы является сугубо клиническим и устанавливается на основании жалоб и анамнестических данных пациента, клинико-функ- ционального обследования с оценкой обратимости бронхиальной обструкции,

94

1.3. Бронхиальная астма

специфического аллергологического обследования. Диагностика астмы основана на обнаружении характерных черт, симптомов и признаков при отсутствии альтернативного объяснения их возникновения. Главным является получение точной клинической картины (истории).

1.3.6. Обследование и диагноз

На I этапе диагностического поиска необходимо провести тщательный сбор жалоб

ианамнеза, который укажет на причины возникновения, продолжительность

иразрешение симптомов, наличие аллергических реакций у пациента и его кровных родственников, причинно-следственные особенности возникновения признаков болезни и ее обострений.

При сборе жалоб необходимо обратить внимание на:

•наличие приступов затрудненного дыхания преимущественно на выдохе (удушье) и их связь с воздействием определенных факторов (триггерами);

•одышку той или иной степени выраженности (зависит от тяжести заболевания и наличия осложнений) как проявление дыхательной недостаточности;

•кашель, который чаще сухой, надсадный, приступообразный с выделением вязкой, трудноотделяемой мокроты;

•свистящие хрипы в грудной клетке, нередко слышимые на расстоянии, приступообразные, усиливающиеся на выдохе, купирующиеся при приеме бронхолитика;

•чувство стеснения в груди.

Указанные симптомы (хрипы, удушье, чувство заложенности в грудной клетке и кашель) имеют большую диагностическую значимость, особенно в случаях их ухудшения ночью и рано утром, их возникновения при физической нагрузке, при воздействии аллергенов и холодного воздуха после приема аспирина или E-блокаторов.

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на:

•отягощенный аллергологический анамнез;

•наличие или отсутствие сезонной вариабельности симптомов;

•наличие или отсутствие аллергических заболеваний и у больного, и у родственников;

•наличие предшествующих заболеваний легких;

•объем и эффективность ранее проводимой терапии (оценка тяжести БА);

•частоту возникновения симптомов в течение дня, в ночное время, недели, месяца, частоту обострений БА, появление осложнений (оценка контроля БА);

•выявить непереносимость лекарственных препаратов, в частности не-

переносимость НПВС, пищевых продуктов.

Характерным признаком БА является исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронхолитиков и базисных противоастматических препаратов. Характерны для астмы: затруднение дыхания преимущественно на выдохе, дистанционные хрипы, приступы удушья, проходящие при приеме бронхолитика или спонтанно, — проявление основного клинического синдрома, характерного для бронхиальной астмы: синдрома обратимой бронхиальной обструкции.

95

Глава 1. Болезни органов дыхания

Сбор анамнеза особенно важен для диагностики бронхиальной астмы в начальном периоде, когда симптомы астмы эпизодические, а физическое исследование малоинформативно.

На II этапе диагностического поиска при физическом обследовании больных бронхиальной астмой необходимо обратить внимание на:

•внелегочные проявления аллергии: со стороны кожных покровов, конъюнктивит, затруднение носового дыхания;

•признаки бронхобструктивного синдрома: удлинение выдоха (жесткое дыхание), сухие, свистящие хрипы, при скрытом бронхоспазме — появление сухих хрипов на форсированном выдохе, увеличение количества хрипов в положении лежа;

•признаки эмфиземы легких (гиперинфляции легких): бочкообразная грудная клетка, увеличение передне-заднего размера грудной клетки, горизонтальное положение ребер, при сравнительной перкуссии звук с коробочным оттенком, при топографической перкуссии — поля Кренига расширены, нижняя граница легких опущена, подвижность нижнего легочного края снижена (норма ± 2 см, у спортсменов ± 3 см);

•осложнения бронхиальной астмы;

•другие заболевания, сопровождающиеся бронхообструктивным синдромом (диффузные заболевания соединительной ткани).

Впериод ремиссии БА при физическом обследовании лишь у части больных можно выявить признаки гиперинфляции легочной ткани и бронхообструктивного синдрома, у большинства они отсутствуют.

Впериод обострения — для развернутого приступа бронхиальной астмы характерно:

• при осмотре:

тяжелое состояние больного, вынужденное положение;

выраженная одышка, продолжительный мучительный выдох, постоянный или прерывающийся кашель, прерывистая речь;

учащенное громкое дыхание со свистом и шумом;

цианоз губ;

вздутие грудной клетки;

участие вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте дыхания.

• При перкуссии и аускультации легких — признаки гиперинфляции легких и бронхообструктивного синдрома.

• Со стороны сердечно-сосудистой системы — набухание шейных вен на вдохе, тахикардия, акцент II тона над легочной артерией.

Одним из тяжелых и жизнеугрожающих осложнений бронхиальной астмы

является астматическое состояние. В зарубежной литературе используется термин «тяжелое обострение астмы» (acute severe asthma) — приступ бронхиальной астмы, угрожающий жизни больного, резистентный к обычной (повседневной) бронхолитической терапии. Тяжелое обострение астмы имеет два варианта развития.

1.Развитие в виде нарастания симптомов и прогрессирования ухудшения состояния пациента, несмотря на увеличение кратности (частоты) приема бронхолитиков, наблюдается в течение нескольких дней, после чего

96

1.3. Бронхиальная астма

пациент поступает в стационар — астматический статус с медленным темпом развития (slow-onset acute severe asthma).

2. Развитие тяжелого обострения астмы быстрое, молниеносное наблюдается редко. Остановка дыхания и смерть возможны в течение 1–3 ч от момента появления первых симптомов, могут произойти до поступления больного в стационар. Это острое обострение астмы с внезапным началом (sudden-onset acute severe asthma).

Факторы риска развития астматического состояния: инфекции нижних дыхательных путей, чрезмерное воздействие причинно-значимых аллергенов, бесконтрольный прием симпатомиметиков, ГКС, резкое прекращение длительного (более 6 месяцев) приема СГКС, отсутствие адекватной терапии, прием лекарственных препаратов, психические заболевания, наличие в анамнезе угрожающих жизни обострений бронхиальной астмы, госпитализаций в течение прошедшего года в ОРИТ и/или эпизодов ИВЛ по поводу обострений астмы, непрекращающихся симптомов астмы более 3 ч перед настоящим обращением за медицинской помощью.

Астматический статус характеризуется:

•резким снижением эффективности (резистентность) симпатомиметических препаратов;

•прогрессирующим нарушением дренажной функции бронхов;

•тяжелой бронхиальной обструкцией;

•гиперкапнией и гипоксией тканей;

•развитием гипоксемической, гиперкапнической комы;

•развитием острого легочного сердца.

При астматическом статусе с медленным темпом развития выделяют три стадии.

•I стадия — затянувшийся приступ удушья, сформировавшаяся резистентность к симпатомиметикам. Клинически характеризуется тяжелым состоянием больного, вынужденным положением, выраженной одышкой, приступообразным непродуктивным кашлем, несоответствием шумов, выслушиваемых на расстоянии и при аускультации, появлением акцента II тона над легочной артерией, тахикардией, склонностью к артериальной гипертонии, умеренной артериальной гипоксемией

(РаО2 60–70 мм рт. ст.), нормоили гипокапнией (РаСО2 30 мм рт. ст. и менее).

•II стадия — нарастание дыхательной недостаточности, бледно-серые кожные покровы, тахипноэ, частое поверхностное дыхание и едва уловимая экскурсия грудной клетки, выраженное нарушение дренажной функции легких, появление зон «немого» легкого (отсутствие дыхательных шумов при аускультации), частый пульс малого наполнения, аритмия, артериальная гипотония, выраженная гипоксемия

(РаО2 50–60 мм рт. ст.), нарастающая гиперкапния (РаСО2 50–70 мм рт. ст.), дыхательный ацидоз.

•III стадия — гипоксемическая кома, сознание отсутствует, тахипноэ, диффузный цианоз, тяжелая гипоксемия, резко выраженная гиперкапния, некомпенсированный респираторный ацидоз.

97

Глава 1. Болезни органов дыхания

Лабораторное и инструментальное обследование больных бронхиальной астмой

На III этапе диагностического поиска проводится лабораторное и инструментальное обследование больных бронхиальной астмой. Задачами этого этапа являются:

•выявить и определить степень нарушения бронхиальной проходимости;

•выявить гиперреактивность бронхов;

•установить этиологически значимые аллергены;

•выявить осложнения бронхиальной астмы.

Основной задачей III этапа диагностического поиска является выявление бронхиальной обструкции, ее обратимости и признаков гиперреактивности бронхов. Для этого проводят исследование функции внешнего дыхания (ФВД), которое обеспечивает объективную оценку бронхиальной обструкции.

Спирометрия — простой и распространенный метод диагностики, который предназначен для измерения легочных объемов при различных дыхательных маневрах, как спокойных, так и форсированных. Спирометрические данные позволяют определить тип нарушений: обструктивный, рестриктивный или смешанный. Для оценки степени бронхиальной обструкции используют следующие показатели: объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) и пиковая скорость выдоха (ПСВ). Измерения ОФВ1 и ФЖЕЛ проводятся путем выполнения маневра форсированного выдоха. Проводят пробу быстрого и полного выдоха из положения максимального вдоха. Должные значения показателей ОФВ1, ФЖЕЛ и ПСВ определены по результатам популяционных исследований на основании возраста, пола и роста пациента. На бронхиальную обструкцию указывает уменьшение ОФВ1 и ПСВ менее 80% от должных значений, отношения ОФВ1/ФЖЕЛ (индекс Генслера) менее 70%. Для выявления и определения степени обратимости бронхиальной обструкции проводят бронходилатационный тест. Обратимость оценивают на основании прироста ОФВ1 ('ОФВ1исх %) после приема ингаляционного E2-агониста короткого действия (КДБА) или холинолитика короткого действия.

Бронходилатационный тест считается положительным, если прирост ОФВ1 составляет 12% и более или превышает 200 мл от исходной величины.

Исследование бронхиальной гиперреактивности (БГР). У пациентов с нормальными показателями спирометрии и отрицательным бронходилатационным тестом для подтверждения диагноза БА рекомендуется использовать тесты на выявление БГР, выявление которой основано на измерении ответа показателя ОФВ1 в ответ на воздействие провоцирующего фактора. Методика для выявления БГР в западной литературе получила название «Challenge test» (провокационный тест). В качестве бронхоконстрикторного агента при проведении теста могут быть использованы фармакологические агенты (метахолин, гистамин), физические факторы (ингаляция холодного сухого воздуха, физическая нагрузка), сенсибилизирующие агенты (аллергены, профессиональные вредности). Оптимальным выбором являются фармакологические агенты; обычно

98