▪Возраст > 75 лет;

▪Системные тромбоэмболии;

▪Митральный стеноз;

▪Протезы клапанов.

Лечение ФП.

• Уменьшение симптомов:

1. Кардиоверсия;

2. Антиаритмическая терапия;

3. РЧА.

• Профилактика осложнений:

1. Антитромботическая терапия;

2. Контроль ЧСС желудочков;

3. Адекватное лечение.

Кардиоверсия.

20. Пароксизмальная фибрилляция предсердий. Лечебная тактика.

Пароксизмальная ФП – это форма аритмии, при которой эпизоды фибрилляции предсердий возникают внезапно, а затем проходят самостоятельно или после медикаментозного лечения, и могут повторяться. Признаки пароксизмальной ФП:

●Приступы неритмичного сердцебиения, иногда ощущаемые как "перевороты" в груди.

●Слабость, усталость, головокружение, одышка.

●В некоторых случаях ФП может быть бессимптомной.

Купирование приступа:

●Электрическая кардиоверсия: Это процедура, при которой на сердце подается электрический импульс, чтобы восстановить нормальный ритм.

●Медикаментозное лечение: Применяются антиаритмические препараты, которые могут восстановить нормальный ритм или контролировать частоту сердечных сокращений.

21.Экстрасистолия. Классификация. Электрокардиографические критерии. Лечебная тактика.

Экстрасистолия – это внеочередное сокращение сердца или его отделов, побуждаемое импульсом вне САузла.

Экстрасистолии делят на:

• Наджелудочковые;

• Желудочковые:

I – < 30 за час;

II – > 30 за час;

III – полиморфные;

IV – мономорфные/полиморфные (парные);

V – 3 и более ЭС с ЧСС > 100 в мин. Желудочковая экстрасистолия:

●Широкий и деформированный комплекс QRS: Продолжительность комплекса QRS превышает 0,12 секунды.

●Дискордантное смещение ST+T: Зубец T и сегмент ST смещены в противоположную сторону от комплекса QRS.

●Полная компенсаторная пауза: После экстрасистолы следует пауза, равная двум нормальным интервалам R-R.

●Отсутствие зубца P перед экстрасистолой: Зубец P может быть не виден или ретроградный. Наджелудочковая экстрасистолия:

●Нормальная морфология QRS: Ширина комплекса QRS не превышает 0,12 секунды.

●Предшествующий зубцо Р: Может быть измененной формы или отрицательным.

●Неполная компенсаторная пауза: Пауза после экстрасистолы меньше двух нормальных

интервалов R-R. Лечение: Медикаментозное лечение:

●Бета-блокаторы: Используются для снижения частоты сердечных сокращений и контроля экстрасистол.

●Антиаритмические препараты: Применяются в случаях, когда бета-блокаторы неэффективны или противопоказаны.

●Кальциевые антагонисты: Редко используются для контроля ритма.

●Препараты, улучшающие самочувствие: Могут быть назначены при психоэмоциональных нарушениях, например, при тревожности.

Хирургическое лечение (радиочастотная абляция):

●Проводится в тех случаях, когда медикаментозная терапия неэффективна или плохо переносится.

●Во время процедуры в сердце вводятся катетеры с электродами, которые воздействуют на очаги аритмии.

●Устраняются зоны, которые вызывают нарушение ритма.

22.Нарушения проводимости. Атриовентрикулярные блокады. Блокады пучка Гиса. Принципы терапии.

Атриовентрикулярная блокада – замедление или прекращение проведения импульса от предсердий к желудочкам.

●I степени – замедление проведения импульсов со стороны предсердий на желудочки; клинически не проявляется; ЭКГ: удлинение интервала P-Q более 0,2 сек

●II степени – делится на два типа; больные могут ничего не чувствовать или ощущать моменты остановки сердца, при которых появляется головокружение, потемнение в глазах (клиническая симптоматика нарастает при выпадении нескольких желудочковых комплексов подряд)

○тип Мобитц I (проксимальная блокада) – ЭКГ: постепенное увеличение интервала P-Q с последующим выпадением желудочкового комплекса (периоды Самойлова-Венкебаха); QRS не изменен

○тип Мобитц II (дистальная блокада) – ЭКГ: регулярное или беспорядочное выпадение отдельных желудочковых комплексов без удлинения интервала P-Q

●III степени (полная блокада) – отсутствие проведения импульса к желудочкам, при этом в

желудочках возникает свой гетеротопный очаг идиовентрикулярного ритма, чем ниже его автоматизм, тем тяжелее клиника;

клинически: прогрессирующая сердечная недостаточность при физической нагрузке (связана с малой ЧСС), синдром Морганьи-Адамса-Стокса при переходе неполной блокады в полную и прогрессировании нарушений АВ проводимости (внезапная бледность, потеря сознания, пульс не определяется, тоны сердца не слышны; затем больной синее, появляются судороги, могут быть непроизвольные мочеиспускание и дефекация; приступ заканчивается на 1-2 мин появлением идиовентрикулярного ритма или на 3-4 мин смертью больного); характерен правильный медленный пульс;

ЭКГ: зубцы Р без связи с комплексами QRS; правильное чередование предсердных комплексов (самостоятельный ритм предсердий); правильное чередование желудочковых комплексов (правильный ритм желудочков); зубцы Р могут наслаиваться на желудочковые комплексы.

Лечение: АВ блокада I степени в лечении не нуждается, необходимы лишь периодические обследования; АВ блокада II Мобитц I - атропин в/в или п/к по 0,6 мг до 2-3 раз/сут; при АВ – блокаде II Мобитц II и полной АВ-блокада показана имплантация ЭКС.

Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса): одной ветви, двух ветвей или трех ветвей

(моно-, би-, трифасцикулярные) – клинически чаще всего не проявляются.

● блокада правой ножки пучка Гиса – ЭКГ: желудочковые комплексы QRS в V1, V2 в виде RsR (M-образные); в правых грудных отведениях депрессия сегмента ST, отрицательный или двухфазный зубец Т; в I, aVL, V5, V6 - уширенный зазубренный зубец S; J>0,02 в V1, V2;

правограмма (не всегда); комплекс QRS больше 0,12 сек при полной блокаде ПНПГ и меньше 0,12 сек при неполной блокаде ПНПГ.

●блокада левой ножки пучка Гиса – ЭКГ: желудочковые комплексы QRS в V5, V6 в виде RsR или R

срасщепленной или широкой вершиной; в левых грудных отведениях депрессия сегмента ST, отрицательный или двухфазный зубец Т; в V1, V2, III, aVF уширенные деформированные желудочковые комплексы типа QS или rS; J>0,05 сек в V5, V6, левограмма; комплекс QRS > 0,12 сек при полной блокаде ЛНПГ.

○При блокаде задней ветви ЛНПГ: угол a > 120°; правограмма; RII>SII,

○при блокаде передней ветви ЛНПГ: угол a < -30°; левограмма; SII>RII.

Лечение: стабильная длительно существующая блокада ножки пучка Гиса не требует специального лечения; би- и трифасцикулярная блокада – показание для имплантации ЭКС.

23. Кардиоверсия: понятие, показания, противопоказания, осложнения.

Кардиоверсия – это процедура, направленная на восстановление нормального синусового ритма сердца у пациентов с аритмиями.

Показания:

●Фибрилляция (мерцательная аритмия) или трепетание предсердий:

○При фибрилляции или трепетании предсердий, которые длились более 48 часов (или неизвестной давности) при условии антикоагулянтной терапии.

○При пароксизмах фибрилляции или трепетании предсердий, сопровождающихся нарушением гемодинамики (острый коронарный синдром, отек легких, артериальная гипотония, сердечная недостаточность).

○При фибрилляции или трепетании предсердий любой давности в отсутствие тромбов в левом предсердии по данным чреспищеводной ЭхоКГ.

○При фибрилляции или трепетании предсердий давностью менее 48 часов, при этом целесообразность антикоагулянтной терапии зависит от риска эмболических осложнений.

●Предсердные тахикардии

●АВ-узловая реципрокная тахикардия

●Реципрокные тахикардии с участием дополнительных путей проведения

Проведение: Пациенту вводится наркоз, и к груди прикрепляются электроды. Через электроды подается электрический импульс, который останавливает сердечный ритм и дает возможность синусовому узлу восстановить нормальный ритм.

Противопоказания:

●Острые инфекционные заболевания

●Сердечная недостаточность на стадии компенсации

●Электролитные нарушения

●Тромбы в предсердиях

●Множественные синусовые/предсердные тахикардии

●Прием пациентом сердечных гликозидов

●Пороки сердца, подлежащие оперативной коррекции

●Неустраненная активность ревматического процесса II-III степени

●Гипертоническая болезнь III стадии

●Неустраненный сопутствующий тиреотоксикоз

Осложнения:

●Тромбоэмболические осложнения (инсульт)

●Повышенный риск тромбоэмболий после кардиоверсии

●Риск развития аритмии после кардиоверсии

24.Здоровьесберегающие технологии как элемент первичной профилактики нарушений ритма.

Здоровый образ жизни:

Физическая активность: Регулярные, но не чрезмерные физические нагрузки, такие как прогулки, плавание или велоспорт, тренируют сердце и сосуды, укрепляя их.

Сбалансированное питание: Диета, богатая фруктами, овощами, рыбой, и с ограничением жирной, сладкой и соленой пищи, способствует поддержанию нормального веса и кровяного давления, что важно для профилактики аритмий.

Контроль веса: Избыточный вес – один из факторов риска развития аритмий. Поддержание здорового веса снижает нагрузку на сердце.

Отказ от курения и алкоголя: Курение и злоупотребление алкоголем повышают риск развития аритмий. Отказ от этих вредных привычек снижает вероятность их появления.

Минимизация стресса: Стресс может провоцировать аритмии. Регулярное расслабление, йога, медитация или другие методы снижения стресса полезны.

Регулярные медицинские обследования: Наблюдение у кардиолога, даже при отсутствии симптомов, позволяет своевременно выявлять факторы риска и начинать профилактику.

Соблюдение режима труда и отдыха: Важно избегать перегрузок и обеспечивать достаточный отдых.

Поддержание нормального уровня холестерина и сахара в крови: Высокий холестерин и сахар могут способствовать развитию аритмий.

Контроль артериального давления: Гипертония – частый фактор риска для развития аритмий.

25. Хроническая сердечная недостаточность. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиническая картина.

Принципы лечения.

Синдром с определенными симптомами (одышка, утомляемость, отеки лодыжек), клиническими признаками (набухание шейных вен, мелкопузырчатые хрипы в легких, смещение верхушечного толчка влево), возникшие в результате нарушения структуры или функции сердца.

СН – нарушение структуры или функции сердца, в результате которого сердце не в состоянии удовлетворить потребности организма в кислороде при нормальном давлении наполнения сердца, и это возможно лишь ценой повышения давления наполнения сердца.

Этиология ХСН 1-4 ФК в РФ (Эпоха-ХСН).

•ИБС – 58%;

•АГ – 40%;

•СД – 12%;

•МА – 13%;

•ХОБЛ – 13%;

•ОНМК – 10%;

•ДКМП;

•Пороки.

Этиология ХСН 3-4 ФК в РФ (Эпоха-ХСН).

•ИБС – 79%;

•АГ;

•СД – 10,5%;

•МА – 19%;

•ДКМП;

•Пороки.

Патогенез Основной пусковой механизм ХСН – снижение сократительной способности миокарда и падение сердечного

выброса, что вызывает уменьшение перфузии ряда органов и активацию компенсаторных механизмов (симпатико-адреналовой системы, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и др.).

●Катехоламины (норадреналин) вызывают периферическую вазоконстрикцию артериол и венул, увеличивают венозный возврат к сердцу и выравнивают до нормы сниженный сердечных выброс (компенсаторная реакция). Однако в дальнейшем активация симпатикоадреналовой системы приводит к прогрессированию ХСН (катехоламины активируют РААС, тахикардия ухудшает наполнение сердца в диастолу и др. реакции декомпенсации).

●Спазм почечных артериол + гипоперфузия почек на фоне ХСН активация РААС гиперпродукция ангиотензина II (мощный вазопрессор; потенцирует гипертрофию и ремоделирование миокарда) и альдостерона (повышает реабсорбцию натрия и осмоляльность плазмы, активирует продукцию АДГ, который задерживает воду). Возрастание ОЦК с одной стороны нормализует сердечный выброс (компенсация), с другой – потенцирует дилатацию и повреждение сердца (декомпенсация).

●В развитии ХСН важная роль принадлежит также эндотелиальной дисфункции сосудов (снижение продукции эндотелиального вазорелаксирующего фактора), гиперпродукции ряда цитокинов: ИЛ, ФНО- (нарушает транспорт ионов кальция внутрь клеток, ингибирует ПВК-дегидрогеназу, приводя к дефициту АТФ, запускает апоптоз кардиомиоцитов).

Классификация ХСН:

1 — Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ.

2а — Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

2б — Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

3 — Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.

Функциональные классы

1 — Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.

2 — Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.

3 — Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов. 4 — Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.

Диета больных ХСН.

1. Рекомендуется ограничение приема соли:

▪I ФК – не употреблять соленой пищи (до 3 г NaCl);

▪II ФК – плюс не досаливать пищу (до 1.5 г NaCl);

▪III ФК – плюс продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли (< 1.0 г NaCl); 2. Ограничение потребления жидкости актуально только при декомпенсированном тяжелом течении

ХСН, требующем в/в введения диуретиков; 3. Пища должна быть калорийной, легко усваиваться, с достаточным содержанием витаминов, белка.

Лечение ХСН. Медикаментозное:

спироналоктон, илпреренон, дапашлифазин и Юперио у пациентов с низкой фракцией выброса.

26. Хроническая сердечная недостаточность. Диагностика. Принципы немедикаментозного, медикаментозного и хирургического методов лечения.

Критерии, используемые при определении диагноза ХСН. Жалобы:

●Одышка;

●Плохая переносимость физической нагрузки;

●Ортопноэ;

●Ночные приступы сердечной астмы;

●Утомляемость, усталость, замедления восстановления после нагрузки;

●Отеки лодыжек.

Клинические признаки:

●Набухание шейных вен;

●Смещение верхушечного толчка влево;

●Ритма галопа (S3);

●Гепатоюгулярыйрефлюкс;

●Систолический шум. Объективные признаки:

●ЭКГ, рентгенография грудной клетки;

●Систолическая дисфункция (ФВ);

●Диастолическая дисфункция (допплер-ЭхоКГ,)

●Гиперактивность Натрийуретического пептида. Принципы лечения:

1)Немедикаментозные методы:

●Изменения образа жизни: Ограничение потребления соли, жидкости, физическая активность, отказ от курения, контроль веса.

●Диета: Ограничение потребления соли, жидкости, здоровое питание.

●Физическая реабилитация: Лечебная физкультура, прогулки, плавание.

●Психологическая поддержка: Консультации психолога, участие в группах поддержки.

●Контроль за состоянием здоровья: Регулярные визиты к врачу, мониторинг веса, артериального

давления, частоты сердечных сокращений. 2)Медикаментозная терапия:

●Диуретики: Снижают объем циркулирующей крови и отеки.

●Ингибиторы АПФ (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента): Снижают артериальное давление, улучшают функцию сердца.

●Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА): Снижают артериальное давление, улучшают функцию сердца.

●Блокаторы бета-адренорецепторов: Снижают частоту сердечных сокращений, улучшают функцию сердца.

●Антагонисты альдостерона: Помогают снизить артериальное давление и улучшить функцию сердца.

●Сердечные гликозиды: Улучшают сократимость миокарда.

●Другие лекарственные препараты: Помогут в конкретных случаях (например, при тромбозе).

3)Хирургические методы:

●Реваскуляризация миокарда (аортокоронарное шунтирование): Восстанавливает кровоток к сердцу.

●Коррекция клапанной недостаточности: Хирургическое вмешательство на клапанах сердца.

●Трансплантация сердца: В тяжелых случаях ХСН.

●Ресинхронизация сердца: Применение кардиостимуляторов для синхронизации сокращений желудочков.

●Вспомогательное кровообращение: Использование искусственного сердца.

●Хирургическое ремоделирование левого желудочка: В ряде случаев для восстановления формы и функции желудочка

27.Здоровьесберегающие технологии как элемент профилактики ХСН.

Основные аспекты использования здоровьесберегающих технологий в профилактике ХСН:

1.Профилактика и управление факторами риска ХСН:

●Здоровый образ жизни: Здоровьесберегающие технологии могут способствовать формированию здорового образа жизни, включающего рациональное питание, физическую активность, отказ от вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем).

●Управление стрессом: Методы снижения стресса (йога, медитация, дыхательные упражнения) могут быть полезны в снижении артериального давления и риска развития ХСН.

●Оптимизация сна: Здоровый сон важен для общего здоровья, включая здоровье сердца.

●Оптимизация питания: Рациональное питание, богатое фруктами, овощами, цельными злаками и здоровыми жирами, может снижать риск развития ХСН.

2.Образование и просвещение:

●Информированность о ХСН: Образовательные программы могут помочь людям понять, что такое ХСН, какие факторы риска существуют и как их контролировать.

●Формирование навыков самоконтроля: Люди могут научиться контролировать симптомы ХСН, следить за весом, оценивать свою физическую активность и принимать лекарства, если это необходимо.

3.Программы и мероприятия:

●Профилактические кампании: Проведение профилактических кампаний в школах и на предприятиях может помочь повысить осведомленность о ХСН и здоровом образе жизни.

●Физическая реабилитация: Индивидуальные программы физической реабилитации могут помочь людям с ХСН улучшить физическую выносливость и качество жизни.

●Групповые занятия: Групповые занятия, например, группы поддержки, могут помочь людям с ХСН поделиться опытом и получить поддержку от других.

4.Медицинские программы:

●Постоянный мониторинг здоровья: Регулярное обследование и мониторинг здоровья могут помочь выявить ХСН на ранних стадиях и начать своевременное лечение.

●Лекарственная терапия: Лекарственная терапия может помочь облегчить симптомы ХСН и замедлить ее прогрессирование.

●Применение медицинских устройств: Применение медицинских устройств, таких как имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) и кардиостимуляторы, может помочь контролировать ритм сердца и улучшить его работу.

!!ПОДЛЯНКА ОТ КАФЕДРЫ!!

**Начальные осложнения им. Разрыв миокарда. Разрыв аорты. Лечение. Начальные осложнения:

Кардиогенный шок: Тяжелое состояние, характеризующееся резким падением артериального давления, нарушением сознания, тахикардией и холодными конечностями. Развивается из-за значительного ухудшения сократительной способности сердца при обширном инфаркте.

Аритмии: Нарушения ритма и проводимости сердца, часто возникающие у 90-95% пациентов с инфарктом. К ним относятся тахикардии, блокады сердца, желудочковые экстрасистолии, и даже фибрилляция желудочков.

Разрыв миокарда: Опасное осложнение, которое может привести к тампонаде сердца, когда кровь накапливается в перикардиальной полости, затрудняя работу сердца.

Острая сердечная недостаточность: Снижение способности сердца эффективно перекачивать кровь. Проявляется одышкой, отеками, тахикардией. Может сопровождаться острой левожелудочковой недостаточностью (сердечной астмой).

Ранняя постинфарктная стенокардия: Учащение или возникновение новых приступов стенокардии в первые 2-8 недель после инфаркта.

Острая сердечная недостаточность: Снижение способности сердца эффективно перекачивать кровь, проявляется одышкой, отеками, тахикардией. Может быть острой левожелудочковой недостаточностью (сердечной астмой).

Перикардит: Воспаление перикарда, наружной оболочки сердца, проявляется болью в груди, которая усиливается при смене положения тела, и повышением температуры.

Механические осложнения: Разрыв папиллярных мышц митрального клапана, дефект межжелудочковой перегородки, формирование аневризм и псевдоаневризм, разрыв свободной стенки желудочка.

Разрыв миокарда – крайне опасное осложнение инфаркта миокарда, требующее экстренной кардиохирургической помощи.

Лечение:

●Экстренная кардиохирургическая операция: При разрыве миокарда необходима немедленная операция для устранения дефекта и восстановления нормальной работы сердца.

●Механическая поддержка сердца: Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВБКП) и экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) могут быть использованы для поддержания сердечной функции до операции.

●Интенсивная терапия: Пациент нуждается в интенсивной терапии для поддержания жизненно важных функций организма.

●Операции: В зависимости от локализации разрыва могут быть проведены следующие операции:

○Протезирование клапанов при разрыве сосочковых мышц.

○Закрытие разрыва свободной стенки с использованием синтетических заплат или собственных тканей.

○Коррекция межжелудочковой перегородки при разрыве.

●Предоперационная подготовка:

○Имплантация ВБКП.

○Перикардиоцентез для удаления крови из околосердечной сумки.

○Внутривенное введение нитратов для снижения нагрузки на сердце.

Разрыв аорты как осложнение может быть фатальным. Лечение:

Экстренная операция: При разрыве аневризмы аорты необходимо срочно провести операцию, чтобы остановить кровотечение и восстановить проходимость аорты. Операция может быть открытой или малоинвазивной (эндоваскулярной).

●Открытая операция: Метод, при котором хирург производит разрез на теле, чтобы добраться до аорты, иссечь пораженный участок и заменить его искусственным протезом.

●Эндоваскулярная операция (TEVAR/EVAR): Метод, при котором через небольшой разрез в паховой области в аорту вводится специальный стент-графт, который восстанавливает проходимость аорты и предотвращает разрыв.

Модуль - заболевания бронхолегочной системы.

1. Бронхиальная астма. Актуальность проблемы. Определение. Механизмы бронхиальной обструкции. Клиническая картина. Международная классификация, фенотипы астмы. T2-эндотип. Оценка контроля. Распространенность от 1 до 18% в разных странах. В России 7 млн. человек (9% детей, 5% взрослых)

БА – это гетерогенное заболевание, преимущественно связанное с хроническим воспалением в дыхательных путях, сопровождающееся респираторными симптомами, такими как свистящее дыхание (хрипы), одышка, ощущение сдавленности в грудной клетке и кашель.

Данные симптомы меняются по интенсивности и во времени, сопровождаются вариабельными нарушениями бронхиальной проводимости.

Под гетерогенностью астмы подразумеваются значительные отличия в патофизиологии, демографических и клинических характеристиках у разных больных. Устойчивые и характерные сочетания этих характеристик обозначаются понятием «фенотипы астмы»

Наиболее часто встречающиеся фенотипы БА

•аллергическая астма – один из наиболее часто и легко выявляемых фенотипов. Обычно характеризуется началом в детском возрасте и ассоциируется с аллергическими заболеваниями в анамнезе. Как правило, имеют место эозинофильный характер воспаления в мокроте и успешное лечение ИКС;

•неаллергическая астма – у некоторых пациентов БА не имеет связи с аллергическими состояниями, характеризуется разнообразными клеточными механизмами воспаления о относительно меньшей эффективностью ИКС;

•астма с поздним началом – у некоторых пациентов, особенно женщин, БА дебютирует во взрослом возрасте. Астма обычно имеет неаллергическую природу и требует повышения доз ИКС или имеет относительную рефрактерность к ИКС;

•астма с фиксированной бронхообструкцией – у ряда астматиков с длительным анамнезом заболевания (часто нелеченная БА) вследствие ремоделирования бронхиального дерева развивается необратимая обструкция;

•астма с ожирением – некоторые астматики с сопутствующим ожирением имеют выраженную респираторную симптоматику, несмотря на относительно нетяжелую обструкцию и мало выраженное воспаление в дыхательных путях.

Международная классификация Бронхиальная астма (J45 по МКБ-10):

а) аллергическая (атопическая, экзогенная); б) неаллергическая (эндогенная);

в) смешанная (аллергическая + неаллергическая); г) неуточненная.

Классификация БА по степени тяжести.

СТУПЕНЬ 1: Интермиттирующая БА

•симптомы реже 1 раза в неделю

•короткие обострения

•ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц

•ОФВ1 или ПВС ³ 80% от должного

•разброс ПСВ или ОФВ1 < 20%

СТУПЕНЬ 2: Легкая персистирующая БА

•симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день

•обострения могут снижать физическую активность или нарушать сон

•ночные симптомы чаще 2 раз в месяц

•ОФВ1 или ПВС ³ 80% от должного

•разброс ПСВ или ОФВ1 20-30%

СТУПЕНЬ 3: Персистирующая БА средней тяжести

•ежедневные симптомы

•обострения могут приводить к ограничению физической активности и нарушению сна

•ночные симптомы чаще 1 раза в неделю

•ОФВ1 или ПВС 60-80% от должного

•разброс ПСВ или ОФВ1 > 30%

СТУПЕНЬ 4: Тяжелая персистирующая БА

•ежедневные симптомы

•частые обострения

•частые ночные симптомы

•ОФВ1 или ПВС ≤ 60% от должного

•разброс ПСВ или ОФВ1 > 30%

Механизмы бронхиальной обструкции:

●острый бронхоспазм;

●подострый отек;

●хроническое формирование слизистых пробок;

●необратимая перестройка бронхиальной стенки. Клиника

Вразвитии приступа БА различают 3 периода:

●период предвестников – наступает за несколько минут, часов, до приступа; обильное отделение водянистого секрета из носа, чихание, зуд глаз и кожи, приступообразный кашель, одышка, головная боль, усталость, чрезмерный диурез, раздражительность

●период разгара (удушья):

○появляется ощущение нехватки воздуха, сдавления в груди, выраженная экспираторная одышка; вдох становится коротким, выдох медленным, в 2-4 раза длиннее вдоха, с громкими, продолжительными, свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии, особенно на выдохе

○характерен кашель с очень трудно отделяемой вязкой, мокротой; после отхождения мокроты дыхание становится более легким,речь почти невозможна

○лицо бледное, с синюшным оттенком, покрыто холодным потом; крылья носа раздуваются при вдохе

○вынужденное положение больного: сидит, наклонившись вперед, опирая плечевой пояс

○над легкими перкуторный звук с тимпаническим оттенком, нижние границы легких опущены, подвижность легочных краев ограничена

○пульс учащен, слабого наполнения, тоны сердца приглушены.

○Приступ удушья может перейти в астматический статус, который может закончиться комой и даже смертью больного.

●период обратного развития – разной продолжительности, может закончиться быстро без осложнений или длиться несколько часов – суток с сохранением затрудненного дыхания, недомогания, слабости. После приступа больные хотят отдохнуть, некоторые из них испытывают голод, жажду.

Характерные черты Т2-эндотипа астмы:

●Доминирование Th2-ответа: Клетки Th2 играют ключевую роль в иммунной реакции при Т2эндотипе, выделяя медиаторы, которые способствуют воспалению и развитию астмы.

●Повышенное количество эозинофилов: В дыхательных путях и крови наблюдается повышенное количество эозинофилов, что является важным маркером Т2-воспаления*.

●Высокий уровень аллерген-специфического IgE: Аллергия является важным фактором при Т2-

эндотипе астмы, что отражается в повышенном уровне аллерген-специфического IgE в крови.

●Эозинофильное воспаление: В слизистой оболочке дыхательных путей наблюдается эозинофильное воспаление, характеризующееся повышенным количеством эозинофилов и выраженностью клинических проявлений аллергии.

Клинические проявления:

●Астма с ранним дебютом и аллергической историей.

●Усиление симптомов при контакте с аллергенами.

●Наличие эозинофильного воспаления в бронхах и крови.

*Т2 воспаление – это иммуноопосредованный процесс, в котором участвуют Т-лимфоциты Th2, которые продуцируют цитокины, такие как интерлейкины 4, 5 и 13. Эти цитокины стимулируют иммунитет 2-го типа, который характеризуется повышенным содержанием эозинофилов и высоким титрам IgE.

Методы оценки контроля БА:

●Тест на контроль астмы (ACT): Это многоуровневый опросник, который позволяет пациенту и врачу оценить уровень контроля БА. Максимальная сумма баллов – 25. Сумма 25 баллов означает полный контроль; сумма 20-24 балла означает хорошо контролируемую астму; сумма 19 баллов и меньше свидетельствует о недостаточном уровне контроля.

●Клинические наблюдения: Врачи оценивают контроль БА по частоте дневных и ночных приступов, потребности в симптоматической терапии, ограничениям в активности в результате БА, а также по функциям легких (спирометрия).

●Правило двух: У здорового человека с контролируемой БА симптомы и потребность в спасательных ингаляциях должны быть реже двух раз в неделю.

Уровни контроля БА:

●Контролируемая: Симптомы отсутствуют или минимальны, нет ограничений в активности, нет ночных симптомов.

●Частично контролируемая: Имеются симптомы, но они контролируются с помощью лечения, могут быть некоторые ограничения в активности.

●Неконтролируемая: Симптомы часто и сильно выражены, ограничивают активность, могут быть ночные симптомы, и лечение требует частого применения спасательных ингаляций.

2.Аллергическая и неаллергическая бронхиальная астма. Диагностика. Атопия. Виды

аллергенов. Роль пикфлуометрии. Терапия достижения и поддержания контроля астмы, ступенчатый подход.

БА – это гетерогенное заболевание, преимущественно связанное с хроническим воспалением в дыхательных путях, сопровождающееся респираторными симптомами, такими как свистящее дыхание (хрипы), одышка, ощущение сдавленности в грудной клетке и кашель.

●аллергическая астма – один из наиболее часто и легко выявляемых фенотипов. Обычно характеризуется началом в детском возрасте и ассоциируется с аллергическими заболеваниями в анамнезе. Как правило, имеют место эозинофильный характер воспаления в мокроте и успешное лечение ИКС;

●неаллергическая астма – у некоторых пациентов БА не имеет связи с аллергическими состояниями, характеризуется разнообразными клеточными механизмами воспаления о относительно меньшей эффективностью ИКС;

Диагностика БА.

●Исследование функции внешнего дыхания для выявления обструктивного типа дыхательной недостаточности

○спирография – графическая регистрация объема легких во время дыхания; характерно снижение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), снижение индекса Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ) < 75%. Измерение показателей проводится 2-3 раза, за истинное значение принимается наилучший показатель. Полученные абсолютные показатели сопоставляются с должными, которые вычисляются по специальным номограммам с учетом роста, пола, возраста пациента.

○пикфлоуметрия – измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) после полного вдоха; для БА характерно: увеличение ПСВ более, чем на 15% через 15-20 мин после ингаляции 2- агонистов короткого действия; суточные колебания ПСВ 20% и более у пациентов, получающих бронхолитики, и 10% и более у пациентов, не получающих бронхолитики; уменьшение ПСВ на 15% и более после физической нагрузки или после воздействия других триггеров.

○бронходилатационные пробы – определение вышеперечисленных показателей до и после применения бронходилататоров с расчетом абсолютного прироста ОФВ1 (%).

●Рентгенография легких: во время приступа, а также при частых обострениях БА – признаки эмфиземы легких (повышенная прозрачность легких; расширение межреберных промежутков; горизонтальное положение ребер; низкое стояние диафрагмы).

●Оценка газового состава артериальной крови: артериальная гипоксемия, гиперкапния.

●Оценка аллергологического статуса для выявления причинного аллергена; проводится с помощью кожных проб (аппликационный, скарификационный и внутрикожный методы), провокационных ингаляционных тестов.

●Лабораторные данные:

○ОАК: эозинофилия, умеренное увеличение СОЭ в период обострения

○общий анализ мокроты: много эозинофилов, кристаллы Шарко-Лейдена (образуются при разрушении эозинофилов; имеют блестящий прозрачный ромбовидный вид), спирали Куршмана (слепки мелких спастически сокращенных бронхов в виде спиралей из прозрачной слизи).

○БАК: увеличение уровня 2- и -глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, гаптоглобулина

○иммунологическое исследование: увеличение в крови иммуноглобулинов (особенно IgE), снижение количества и активности Т-супрессоров.

Атопическая бронхиальная астма (АБА) - это аллергическое заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей и приступами удушья, вызванными повышенной реактивностью бронхов на определенные аллергены.

Ключевые характеристики АБА:

●Аллергический характер: АБА возникает в ответ на воздействие аллергенов, таких как пыльца растений, шерсть животных, пылевые клещи, грибки.

●Хроническое воспаление: АБА характеризуется постоянным воспалением дыхательных путей, что приводит к повышенной чувствительности и спазмам бронхов.

●Приступообразный характер: Приступы АБА сопровождаются одышкой, затрудненным дыханием, кашлем и свистящим дыханием.

●Наследственная предрасположенность: Атопия - это генетически обусловленная склонность

к аллергии, что увеличивает риск развития АБА.

Аллергены

●внутри помещения: клещи домашней пыли, шерсть и эпидермис домашних животных, аллергены таракана, грибковые аллергены

●вне помещения пыльца растений и грибковые аллергены

Терапия поддержания (базисная) и контроля астмы направлена на долгосрочное подавление симптомов и снижение частоты обострений. Она включает медикаментозную терапию, избегание аллергенов и использование вспомогательных приборов.

Медикаментозная терапия:

●Ингаляционные кортикостероиды (ИГКС): Основные препараты для длительного контроля астмы, уменьшающие воспаление в дыхательных путях.

●Бета-2-агонисты длительного действия (ДДБА): Расширяют бронхи, помогая облегчить дыхание.

●Комбинированные ингаляторы: Содержат ИГКС и ДДБА для одновременного воздействия на воспаление и бронхоспазм.

●Лекарства, модифицирующие лейкотриены: Блокируют действие лейкотриенов, которые участвуют в воспалении и спазме бронхов.

●Теофиллин: Бронходилатирующий препарат, используемый для поддержания функции дыхания.

●Антагонисты лейкотриеновых рецепторов: Блокируют действие лейкотриенов, которые провоцируют воспаление и спазм.

3.Ступенчатая терапия бронхиальной астмы. Два трека терапии. Основные группы препаратов для поддерживающей терапии. Побочные эффекты ингаляционных и системных глюкокортикостероидов.

СТУПЕНЬ 1: легкая интермитирующая БА.

●ингаляционные β2-агонисты короткого действия

●комбинация β2-агониста короткого действия и ипратропия бромид