Федеральное государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего образования

«Саратовский государственный медицинский университет имени в.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России)

Кафедра травматологии и ортопедии реферат

Тема: Повреждение надплечья. Повреждение плеча и плечевого сустава. Повреждения локтевого сустава, предплечья и кисти

Выполнил: Черепанов Александр Александрович, студент 13 группы, 5 курса, педиатрического факультета.

Проверила: Ромакина Наталья Александровна

Саратов 2025

ПОВРЕЖДЕНИЯ НАДПЛЕЧЬЯ

Костная основа плечевого пояса состоит из лопатки, ключицы и окружена мышцами. Подвижная и прочная связь плечевого пояса с грудной клеткой за счет связочного аппарата и мышц имеет важное значение для функции всей верхней конечности. Эта подвижная опора для руки является своеобразным амортизатором при резких движениях и внешних насилиях при травме. Хорошо укрытая мышечным массивом подвижная лопатка повреждается сравнительно редко. В менее защищенной мышечным массивом ключице и более жестко, чем лопатка, соединяющейся с грудной клеткой чаще происходят повреждения связочного аппарата и непосредственно самой кости

ПЕРЕЛОМ ЛОПАТКИ

Обычно перелом тела лопатки связан с прямой травмой при ударах значительной силы. Перелом тела лопатки может сочетаться с повреждением подлежащих ребер. При падении на наружную область плеча, область локтевого сустава в положении отведения плеча или при падении на вытянутую руку может произойти перелом лопатки в области ее шейки, или перелом суставной впадины.

При прямой травме происходит перелом акромиального или клювовидного отростка лопатки. Перелом клювовидного отростка во время вывиха ключицы возникает по типу отрывного – при резком напряжении связочного аппарата (клювовидно-ключичной связки». Отрыв верхушки клювовидного отростка со смещением фрагмента вниз может сопровождаться вывихом плечевого сустава при резком напряжении короткой головки двуглавой и клювовидно-плечевой мышц.

Рентгенологически по характеру перелома различают переломы тела и углов лопатки, плечевого и клювовидного отростков, ости лопатки, шейки лопатки, раздробленные переломы суставной впадины.

Диагностика. Клиническая симптоматика повреждения лопатки обусловлена характером перелома и смещением отломков. Обычно смещение отломков при переломах лопатки бывает незначительным. При переломе плечевого (акромиального) отростка лопатки в месте перелома определяются деформации, болезненность при движениях; при пальпации может отмечаться костный хруст. Перелом плечевого отростка может сочетаться с вывихом наружного конца ключицы. Для перелома клювовидного отростка характерно усиление болей в месте перелома при сгибании предплечья вследствие напряжения головки двуглавой мышцы. Смещение клювовидного отростка возможно в том случае, когда одновременно происходит разрыв акромиально-клювовидной и клювовидно-ключичной связок.

Переломы нижнего, верхневнутреннего углов, продольные и поперечные переломы тела лопатки обычно не сопровождаются существенным смещением отломков. Распознавании таких повреждений основано на выявлении болезненной припухлости, соответствующей локализации перелома.

Значительный мышечный массив лопатки, в ряде случаев затрудняет проведение дифференциального диагноза между ушибом и переломом. Смещение отломков часто возникает при переломе в области шейки лопатки. Краевые переломы суставной впадины характеризуются резкими болями при движениях в плечевом суставе и сопровождаются скоплением крови в суставе (гемартроз).

Для перелома в области шейки лопатки характерно смещение отломков. Верхняя конечность смещается вместе с суставной площадкой лопатки вниз и кпереди. Вследствие этого на поврежденной стороне отмечаются выбухание плечевого отростка лопатки и западение клювовидного отростка. Симптоматика сходна с передним вывихом плеча. Отличает их отсутствие пружинистого сопротивления при пассивных движениях, наблюдаемого при вывихе. Пальпация в области перелома, т. е. кнутри от плечевого сустава ниже контура клювовидного отростка, по задней поверхности лопатки и в подмышечной ямке, бывает резко болезненна. Наиболее точная информация о характере повреждения может быть получена при рентгенографическом исследовании.

Во всех сомнительных случаях для исключения перелома лопатки рентгенография обязательна, так как переломы лопатки часто остаются недиагностированными из-за отсутствия четких клинических симптомов. Иногда для выявления и уточнения характера перелома приходится делать снимки в нестандартных проекциях.

Лечение. Общим принципом в проведении лечения переломов лопатки является применение отводящих фиксирующих повязок, стандартные шины, торакобрахиальная гипсовая повязка).

Расположение конечности на отводящей шине с углом отведении в плечевом суставе до 90°, сгибания в локтевом суставе до 90 - 100° и сгибании вперед до 30° в плечевом суставе способствует созданию расслабленного состояния для мышц плечевого пояса. Перед фиксацией плечевого пояса место перелома необходимо обезболить 20-30 мл 1-2 % раствора новокаина. Лечение на отводящих тинах позволяет с первых дней начать ЛФК для кисти, лучезапястною и локтевого суставов. Трудоспособность больных с переломами лопатки без смещения отломков восстанавливается через 4 - 6 нед.

При переломах в области шейки лопатки со смещением осуществляется лечение скелетным вытяжением за локтевой отросток. Конечность располагают на отводящей шине ЦИТО. Необходимо строго следить за ее положением: отведение плеча должно быть равно 90°, кзади от фронтальной плоскости — на 10°, сгибание в локтевом суставе - до 90°.

Сила натяжения обусловлена смещением отломков, развитием мышц плечевого пояса и колеблется соответственно от 1,5 до 3,5 4 кг. Следует учесть, что скелетное вытяжение не исключает ручной репозиции. С рок фиксации на отводящей шине — до 4 нед. ЛФК проводят с первых дней для лучезапястного и локтевого суставов. Движения в плечевом суставе разрешают через 4 нед. Трудоспособность в среднем восстанавливается через 1¹/₂—2 мес. При правильно проведенном лечении движения в плечевом суставе возможны в полном объеме.

ВЫВИХ КЛЮЧИЦЫ.

Вывих ключицы составляет от 3 до 15 % всех вывихов. Он происходит при разрыве связочного аппарата ключицы. Обычно вывих ключицы наблюдается у мужчин работоспособного возраста: от 25 до 45 лет. Вывих грудинного конца ключицы происходит в основном под воздействием непрямой травмы.

Вывихи ключицы подразделяются на полные и неполные и находятся в прямой зависимости от степени повреждения связочного аппарата.

Диагностика. При предгрудинном вывихе определяется асимметрия ключично-грудинного сочленения. На стороне повреждения внутренний конец ключицы выстоит над грудиной, выявляется укророчение надплечья. Особенно рельефно этот симптом выражен при загрудинном вывихе. При пальпации можно определить западение в области ключично-грудинного сочленения. Движения в плечевом суставе ограничены из-за болей. Лечение вывиха грудинного конца ключицы, как правило, хирургическое (рис. 107).

Вывих дистального конца ключицы может быть надакромиальным (рис. 108), когда ключица смещается вверх от акромиального отростка лопатки, и под- акромиальным при смещении конца ключицы ниже акромиального отростка лопатки. Так как подакромиальный вывих встречается крайне редко, в дальнейшем мы рассмотрим только возникающий надакромиальный вывих ключицы.

Для надакромиального вывиха характерно обязательное повреждение связочного аппарата. Дистальный конец ключицы фиксирован к лопатке двумя связками: акромиально-ключичной и ключично-клювовидной. В зависимости от повреждения этих связок различают полный и неполный вывих акромиального конца ключицы.

При неполном вывихе разрывается только акромиально-ключичная связка, а при полном — акромиально-ключичная и ключично-клювовидная связки. Клинически неполный вывих характеризуется незначительным выступанием наружного конца ключицы, локальной болезненностью в области сочленения при движениях и пальпации.

Характерными клиническими симптомами полного вывиха ключицы являются укорочение надплечья, ступенеобразное выстояние наружного конца ключицы, смещаемость его в переднезаднем направлении, положительный симптом «клавиши», сущность которого состоит в том, что при надавливании на акромиальный конец ключицы он легко становится на свое место: если прекратить давление, то наружный конец ключицы поднимется вверх, как клавиша, и занимает прежнее положение. Этот симптом следует проверять в сравнении со здоровой стороной. На 2-5-е сутки с момента травмы при тщательном осмотре можно заметить кровоподтек в области дельтовидно-грудной борозды ниже клювовидного отростка.

Данные рентгенографического исследования обычно подтверждают диагноз. Рентгенограмму производит в переднезадней проекции, обязательно в вертикальном положении больного. Особую ценность рентгенография имеет при проведении дифференциального диагноза между подвывихом и вывихом. В этих случаях следует делать симметричные рентгенограммы обоих акромиально-ключичных сочленений. При сравнительной оценке рентгенограмм поврежденного и здорового надплечий обращают внимание на расширение суставной щели акромиально-ключичного сочленения, свидетельствующего о разрыве акромиально-ключичной связки. Кроме смещения суставных поверхностей наружного конца ключицы и акромиального отростка лопатки, для вывиха наружного конца характерно увеличение расстояния между клювовидным отростком лопатки и нижней поверхностью ключицы (более 0,5 см). Этот симптом является патогномоничным для разрыва клювовидно-ключичной связки, а следовательно, и полного вывиха наружного конца ключицы.

Лечение. Вывих наружного конца ключицы вправляется легко. Для этого нужно после обезболивания сочленения 5—10 мл 1% раствора новокаина согнуть руку в локтевом суставе под углом 90°, приподнять плечо кверху кзади и одновременно другой рукой надавить на акромиальный конец ключицы. Вывих вправлен, однако удержан, наружный конец ключицы во вправленном состоянии крайне трудно. В последнее время предложен ряд способов фиксации: стандартная тина ЦИТО, Кожукеева, повязка с винтовым прессом Шимбарецкого (рис. 109). Повязка-«портупея» по Сальникову более жестко фиксирует лопатку и ключицу и способствует лучшему срастанию поврежденных связок. Первым этапом при ее наложении осуществляют фиксацию согнутого под углом 90° локтевого сустава к туловищу. Затем после вправления вывиха над наружным концом ключицы накладывают по типу «портупеи» гипсовую лонгету, удерживающую лопатку и наружный конец ключицы с некоторым погружением. Концы лонгеты «портупеи» проходят под турами повязки на грудной клетке и, загибаясь кверху, вгипсовываются в предыдущую. По мере ослабления натяжения повязку меняют. Больной нуждается в динамическом наблюдении, так как в точках опоры (наружный конец ключицы, локтевой отросток) часто образуются пролежни. Как правило, в таких случаях происходит рецидив вывиха. Указанные методы могут быть применены при неполных вывихах.

При полных вывихах ключицы показано хирургическое лечение, которое целесообразно лишь в первые 7 сут. С этой целью осуществляют пластику ключично-клювовидной связки лавсановой лентой и фиксируют акромиально-ключичное сочленение металлической спицей (рис. 110).

В послеоперационном периоде конечность фиксируют отводящей шиной ЦИТО на срок до 4—5 нед. Со 2-3-го дня назначают ЛФК для пальцев, лучезапястного и локтевого суставов. На 5-й неделе шину заменяют повязкой с валиком в подмышечной ямке. Металлический фиксатор удаляют через 6—7 нед с момента операции. Трудоспособность больных восстанавливается, как правило через 7—8 нед.

ПЕРЕЛОМ КЛЮЧИЦЫ

Переломы ключицы в среднем составляют около 15—18% среди других переломов опорно-двигательного аппарата. Они могут произойти в результате непосредственного удара по ключице (прямой механизм травмы), но значительно чаще перелом ключицы возникает при непрямом механизме травмы, т. е. по направлению оси ключицы.

При непрямом механизме травмы - падении на наружную поверхность плечевого сустава, вытянутую руку, при сдавлении плечевых суставов с боков — силовая нагрузка распространяется вдоль оси S-образно изогнутой ключицы. Резкое сгибание ее приводит к перелому наиболее слабого участка — на границе между средней и наружной третью, т. е. в месте ее наибольшего изгиба. При прямом механизме травмы характер перелома бывает оскольчатым, поперечным, косопоперечным. При непрямом механизме травмы чаще встречаются косые и косопоперечные переломы. Типичное смещение отломков чаще происходит при косых и косопоперечных переломах. Центральный отломок в результате сокращения грудино-ключично-сосцевидной мышцы смещается кверху и кзади. Наружный (периферический.) отломок ключицы пол воздействием массы конечности смещается вниз и кпереди. При поднадкостничных переломах у детей часто возникает деформация с углом, открытым книзу. При переломах наружного конца ключицы периферический отломок может остаться связанным с акромиальным и клювовидным отростками лопатки, а сместившийся вверх центральный отломок ключицы может имитировать вывих акромиального конца ключицы.

В некоторых случаях концами смещенных отломков могут повреждаться плевра, сосудисто-нервный пучок, кожные покровы с переходом закрытого перелома в открытый.

Диагностика. Установление диагноза перелома ключицы не вызывает трудностей. Характерны жалобы на боли в месте перелома, ограничение активных движений, особенно отведения и приподнимания руки из-за болей. Больной поддерживает руку за предплечье и прижимает локоть к груди. При осмотре в области перелома сравнительно часто определяется выраженная деформация (припухлость, кровоизлияние, выступание костных отломков). Верхняя конечность вместе с плечевым суставом ротирована внутрь, опущена вниз и смещена вперед. Надплечье на стороне повреждения укорочено, надключичная ямка сглажена. Медиальный край лопатки и ее нижний угол вырисовываются в подкожной клетчатке. Расстояние от остистых отростков до медиального края лопатки значительно больше, чем на здоровой стороне.

Обследование больного заканчивают исследованием сосудов и нервов поврежденной конечности и рентгенографией.

Лечение. Метод лечения переломов ключицы в основном определяется характером перелома. Печение поднадкостничных переломов по типу «зеленой ветки» и переломов без смещения отломков проводят фиксирующими повязками. Срок иммобилизации у детей от 2 до 3 нед, у взрослых — до 4 нед. Перед наложением повязки место перелома обезболивают 10—15 мл 1-2% раствора новокаина. При переломах ключицы со смещением отломков необходимо после обезболивания места перелома 15-20 мл 1—2% раствора новокаина произвести вправление отломков. Для этого больного усаживают на табурет, наклоняя его голову в сторону повреждения. Ассистент, упираясь коленом в межлопаточное пространство или в угол лопатки, кладет обе руки на надплечье и отводит плечевой сустав кзади кнаружи и слегка верх. В таком положении хирург сопоставляет отломки. Обычно это не вызывает затруднений, однако удержать отломки в нужном положении чрезвычайно сложно несмотря на то, что предложено более 250 методов фиксации.

Оперативное лечение переломов ключицы имеет определенные показания, которые делят на абсолютные и относительные.

Абсолютными показаниями являются:

- открытый перелом;

- закрытый перелом ключицы, осложнившийся ранением сосудисто-нервного пучка;

- сдавление нервного сплетения;

- оскольчатый перелом с перпендикулярным к кости стоянием отломков и угрозой ранения сосудисто-нервного пучка;

- опасность перфорации кожи изнутри острым концом отломка;

- различные виды интерпозиции (костная, надкостничная).

Чаще интрамедуллярный остеосинтез ключицы производят ретроградным методом. В послеоперационном периоде конечность фиксируют отводящей шиной ЦИТО на 4-5 нед или торакобрахиальной повязкой. Трудоспособность восстанавливается через 1 ¹/₂ - 2 мес.

повреждения плеча

Переломы плечевой кости составляют в среднем 9—12% всех переломов. Различают переломы проксимального конца, диафиза и дистального конца плечевой кости. Переломы проксимального конца плечевой кости могут быть внутри- и внесуставными. К внутрисуставным относятся переломы головки и анатомической шейки, к внесуставным переломы бугорковой области (чрезбугорковые переломы, изолированные переломы бугорков), переломы хирургической шейки плеча и эпифизеолиз.

Переломы диафиза плечевой кости подразделяются на переломы в верхней, средней и нижней трети. Переломы дистального конца плечевой кости делятся на надмыщелковые переломы и переломы мыщелков. Среди последних различают чрезмыщелковые, межмыщелковые переломы (Т- и V-образные) и изолированные переломы мыщелков.

Переломы в области головки и анатомической шейки чаще возникают при прямом ударе по наружной поверхности плечевого сустава либо при падении на локоть или кисть. Переломы бугорков плечевой кости чаще являются отрывными, т. е. возникают при чрезмерном мышечном сокращении. Переломы хирургической шейки обычно бывают результатом падения на локоть. Переломы диафиза плеча возникают вследствие прямого насилия (удар), падения на локоть или на прямую руку. Переломы дистального конца плечевой кости происходят при падении на локоть или ладонь выпрямленной руки; реже - - вследствие прямой травмы.

ПЕРЕЛОМ ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

К внутрисуставным переломам плечевой кости относятся переломы головки и анатомической шейки. Встречаются они относительно редко, преимущественно у лиц пожилого возраста. При переломе анатомической шейки дистальный отломок обычно внедряется в головку и образуется так называемый вколоченный перелом. При значительной силе удара головка может быть разделена между дистальным отломком и суставной поверхностью лопатки на мелкие отломки. Иногда при переломе шейки головка разворачивается на 180° и устанавливается своей суставной поверхностью к дистальному отломку. Если при этом вывихивается головка, говорят о переломовывихе головки плечевой кости.

Плечевой сустав увеличен в объеме за счет отека, кровоизлияния в полость сустава. Активные движения невозможны, а пассивные движения и нагрузки по оси резко болезненны. Ощущается очень сильная боль при надавливании на головку.

При вколоченных переломах отсутствуют такие характерные признаки, как крепитация костных отломков, ненормальная подвижность, невозможность поднять прямую конечность. В таких случаях точный диагноз можно поставить только после рентгенологического исследования.

По механизму травмы различают две разновидности переломов бугорков плечевой кости: 1) перелом в результате прямой травмы; 2) отрывные переломы. При прямом механизме травмы происходит раздробление отломка без значительного смещения. При отрывном механизме травмы от большого бугорка отрывается небольшой фрагмент, который под действием тяги надостной, подостной или малой круглой мышцы смещается под акромиальный отросток либо книзу и кнаружи. Перелом большого бугорка часто сочетается с вывихом плеча.

Клиника и диагностика. Характерным клиническим симптомом при переломах бугорков является резкая болезненность при пальпации области бугорков. При переломе большого бугорка плечо повернуто кнутри, при переломе малого бугорка — кнаружи. Характерны нарушения активных движений в плечевом суставе: при переломе большого бугорка отсутствует активная наружная ротация, при переломе малого — внутренняя ротация. Решающее значение для диагностики переломов бугорков имеет рентгенография плечевого сустава.

Лечение. При отрыве большого бугорка без смещения конечность помещают на косыночную повязку на 10—15 дней. После снятия повязки разрешают неограниченные движения конечностью. Трудоспособность восстанавливается через 2—2 ¹/₂ мес.

При отрыве большого бугорка со смещением производят репозицию отломков путем отведения плеча на 90°, наружной ротации на 60° и сгибания кпереди на 30—40°. В таком положении конечность фиксируют гипсовой повязкой или при помощи отводящей шины на 1¹/₂—2 мес.

Перелом хирургической шейки плеча. Среди переломов проксимального конца плечевой кости наиболее часто встречаются переломы хирургической шейки. Частые переломы в данной области объясняются тем, что кортикальный слой этого участка тоньше. Особенно часты переломы хирургической шейки плеча у лиц пожилого возраста.

Для переломов хирургической шейки плеча характерен непрямой механизм травмы и, если в момент падения рука находится в положении отведения, происходит абдукционный перелом. При этом центральный отломок приведен и ротирован кнутри, периферический отломок подтянут кпереди и кверху. Между центральным и периферическим отломками образуется угол, открытый кнаружи и кзади (рис. 114, а). Если в момент падения рука находится в положении приведения, возникает аддукционный перелом, при котором центральный отломок отводится и ретируется кнаружи, проксимальный конец дистального отломка смещен кнаружи и кпереди и ротирован кнутри. Между отломками образуется угол, открытый кнутри и кзади (рис. 114, б). Если рука находилась в среднем положении, то чаще происходит внедрение дистального отломка в проксимальный и возникает вколоченный перелом хирургической шейки плеча.

Клиника и диагностика. Наиболее трудны для диагностики вколоченные переломы хирургической шейки плеча без значительного осевого смещения. Клиническая картина таких переломов бедна симптомами, функция конечности страдает мало. Отмечается болезненность при пальпации места перелома, осевой нагрузке и ротационных движениях плеча. При этом большой бугорок и головка перемещаются вместе с плечом. На основании этих симптомов можно лишь заподозрить вколоченный перелом хирургической шейки. Рентгеновские снимки, произведенные в переднезадней и аксиальных проекциях, имеют большое значение для выявления вколоченных переломов хирургической шейки плеча. При абдукционных и аддукционных переломах со значительным смещением изменяется ось конечности, в области плечевого сустава имеются припухлость и кровоизлияние. Активные движения невозможны, пассивные — резко болезненны. При этом иногда определяются патологическая подвижность и крепитация костных отломков. При аддукционных переломах на передненаружной поверхности плеча определяется костный выступ, соответствующий месту перелома; при абдукционных переломах в этом месте имеется западение. Плечо укорочено. При невколоченных переломах ротация плеча не ведет к ротации головки. Определяется резкая болезненность при пальпации места перелома и при осевой нагрузке. Необходимо помнить, что перелом хирургической шейки плеча может осложниться повреждением сосудисто-нервного пучка как в момент травмы, так и при неправильной репозиции отломков.

Лечение. Производят обезболивание места перелома 15—20 мл 1 — 2 % раствора новокаина. При вколоченных переломах без углового смещения применяют консервативный (функциональный) метод лечения. Руку, согнутую в локтевом суставе до угла 60—70°, подвешивают на косынке или повязке «змейка», подложив валик в подмышечную ямку.

У пациентов пожилого и старческого возраста аналогичная тактика оправдана не только при вколоченных, но и при других неосложненных переломах хирургической шейки плечевой кости.

При переломах хирургической шейки плеча со смещением, как вколоченных, так и невколоченных, лечение проводится постепенной репозицией (скелетное вытяжение), одномоментной репозицией и оперативными методами. Уже со 2-го дня возможны активные движения в суставах пальцев кисти, с 5-го - в локтевом суставе. В конце 3—4-й недели вытяжение снимают и больные могут производить движения в плечевом суставе. Через 5—6 нед снимают отводящую шину. К этому времени больные должны отводить выпрямленную в локтевом суставе руку на 140°. Трудоспособность восстанавливается через 8—10 нед.

При абдукционных переломах руку подвешивают в повязке «змейка» или на косынке, подложив валик в подмышечную ямку. Под действием тяжести верхней конечности угловое искривление в области перелома выравнивается само. Если этого не произойдет, показано наложение скелетного вытяжения на отводящей шине в положении отведения на 30—40°. На 15—20-е сутки скелетное вытяжение должно быть снято и конечность на 2 нед укладывают на косыночную повязку. Трудоспособность восстанавливается через 2—2¹/₂ мес.

ПЕРЕЛОМ ДИАФИЗА ПЛЕЧА

Переломы диафиза плеча могут быть оскольчатыми, поперечными, косыми и винтообразными. Смещение отломков зависит от механизма повреждения и от тяги мышц. Если линия перелома находится выше прикрепления большой грудной мышцам, центральный отломок под действием мышц, прикрепляющихся к большому бугорку, отводится и ротируется кнаружи, а дистальный под действием большой грудной, дельтовидной, клювоплечевой и трехглавой мышц приводится, ретируется кнутри и смещается кверху.

При переломе плечевой кости ниже месса прикрепления дельтовидной мышцы (поддельтовидный перелом) центральный отломок под действием этой мышцы отводится и смешается кнаружи и вверх, а дистальный под действием двуглавой, трехглавой и клювоплечевой мышц - кверху и частично кзади.

Клиника и диагностика. Характерными симптомами являются припухлость, деформация и болезненная подвижность в области перелома, боль при осевой нагрузке, нарушение функции и укорочение плеча. Переломы плечевой кости в средней и нижней трети часто сопровождаются повреждением лучевого нерва, который может быть частично или полностью поврежден костными отломками. При этом клиника пареза или паралича этого нерва возникает в момент травмы. Лучевой нерв может оказаться сдавленным костными отломками при их репозиции. Появление пареза или паралича лучевого нерва в более поздние сроки после травмы может свидетельствовать о сдавлении нерва формирующейся костной мозолью.

Лечение. Производят анестезию места перелома путем введения 15—20 мл 1—2% раствора новокаина в гематому.

При переломах без смещения накладывают торакобрахиальную повязку сроком на 1¹/₂ мес. При смещении отломков можно применять одномоментную репозицию с последующим наложением гипсовой повязки или скелетное вытяжение за локтевой отросток с силой тяги 4—5 кг. Независимо от уровня перелома плечо должно быть отведено на 90° и выведено кпереди от фронтальной плоскости на 30—40°. При этом центральный и периферический отломки на тине устанавливают в одной плоскости. Сращение косых и винтообразных переломов плечевой кости происходит в течение 1¹/₂ - 2 мес, поперечных—за 2—2¹/₂ мес. С первых дней лечения на отводящей шине назначают движения в суставах пальцев и кисти, с 10-го дня—в локтевом суставе.

В последнее время широкое распространение при диафизарных переломах плечевой кости приобретает лечение укороченной циркулярной гипсовой повязкой. Под действием тяжести конечности происходит устранение смещения по длине, а укороченная циркулярная гипсовая повязка способствует устранению смещения по ширине. Так как при этом смежные суставы остаются мобильными, функция конечности восстанавливается в более короткие сроки.

Репозиция и фиксация отломков плечевой кости могут быть осуществлены аппаратом Илизарова. Операция показана при безуспешности закрытой репозиции, интерпозиции мягких тканей и повреждения лучевого нерва. При клинической картине повреждения лучевого нерва закрытая репозиция противопоказана. Для остеосинтеза при косых и винтообразных переломах в качестве фиксаторов применяют проволоку, винты, для фиксации поперечных и косопоперечных переломов штифты, пластины и другие фиксаторы.

ПЕРЕЛОМ ДИСТАЛЬНОГО КОНЦА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Внесуставные (надмыщелковые) переломы бывают разгибательные и сгибательные (рис. 122). Разгибательные переломы встречаются редко и возникают при падении на переразогнутую в локтевом суставе руку. При падении на согнутую в локтевом суставе руку происходит сгибательный перелом. Разгибательные переломы чаще осложняются повреждением сосудисто-нервного пучка и массивным повреждением мягких тканей.

Клиника и диагностика. При разгибательных переломах предплечье кажется укороченным, сзади четко контурируется локтевой отросток, над которым определяется западение. В локтевом сгибе пальпируется дистальный конец центрального отломка. При сгибательном переломе предплечье кажется удлиненным, ось плеча отклонена кпереди; сзади над локтевым отростком пальпируется конец центрального отломка. Отмечаются резкая болезненность места перелома и крепитация костных отломков, часто нарушен опознавательный признак Маркса — линия оси плеча не перпендикулярна линии, проведенной через мыщелки. Надмыщелковые переломы плеча необходимо дифференцировать от переднего и заднего вывихов предплечья. Для вывихов характерны вынужденное положение конечности, симптомы пружинящего сопротивления, отсутствие крепитации, нарушение треугольника Гюнтера. Иногда вывих сочетается с надмыщелковым переломом. В таких случаях только рентгеновские снимки в двух проекциях позволяют поставить правильный диагноз.

Лечение. При надмыщелковых переломах плеча без смещения накладывают заднюю гипсовую лонгету от пястно-фаланговых сочленений до плечевого сустава. Рука должна быть согнута в локтевом суставе до угла 90—100°, предплечье фиксировано в среднем положении между супинацией и пронацией.

Через 3—4 нед лонгету снимают и начинают разработку локтевого сустава.

При надмыщелковых переломах со смещением отломки необходимо вправить. Вправление лучше проводить под наркозом, и чем раньше оно осуществлено, тем лучше функциональные результаты.

Вправление разгибательного перелома. Помощник тянет за предплечье, согнутое под прямым углом, по оси плеча. Другой помощник создает противотягу за плечевой сустав. Хирург одной рукой фиксирует центральный отломок, а другой смещает дистальный отломок кпереди и кнаружи. Первый помощник в это время пронирует (для расслабления пронаторов) и сгибает предпечье до угла 60—70°. Затем предплечье устанавливают в среднее положение между супинацией и пронацией и в таком положении накладывают циркулярную гипсовую повязку от плечевого сустава до пястно-фаланговых сочленений (рис. 123). Для профилактики опрелости в области локтевого сгиба в это место подкладывают ватную прокладку.

С первых дней больной осуществляет движения в пальцах и плечевом суставе. Через 3—4 нед гипсовую повязку снимают и больной приступает к разработке локтевого сустава. Ни в коем случае нельзя массировать эту область, что может привести к оссифицирующему миозиту.

Вправление сгибательного перелома. При сгибательном переломе помощник тянет за предплечье по оси плеча, постепенно выпрямляя руку в локтевом суставе и пронируя предплечье. Хирург одной рукой удерживает центральный отломок, а другой смещает дистальный отломок кзади и кнутри. Руку после вправления перелома фиксируют глубокой задней гипсовой лонгетой от плечевого сустава до пястно-фаланговых сочленений. Предплечье при этом должно быть разогнуто и пронировано. Через 3—3¹/₂ нед повязку снимают.

Скелетное вытяжение накладывают за локтевой отросток. Руку на отводящей тине укладывают в таком же положении, как и в гипсовых повязках. Так как создать тягу по оси плеча при помощи скелетного вытяжения за локтевой отросток при разогнутом предплечье невозможно, то при сгибательных переломах оно сгибается до угла 110—120°. Стояние отломков контролируется рентгенограммами. Через 2—3 нед скелетное вытяжение снимают и руку еще в течение 1--2 нед фиксируют У-образной повязкой на плечо и задней гипсовой лонгетой на разгибательную поверхность плеча и предплечья.

Внутрисуставные переломы  Перелом наружного мыщелка возникает при падении на кисть вытянутой и отведенной руки. Переломы бывают без смещения или с незначительным смещением.

Переломы внутреннего мыщелка встречаются значительно реже. Механизм травмы - падение на локоть. При этом чаще ломается и локтевой отросток. Перелом как наружного, так и внутреннего мыщелков может быть результатом прямого удара по области мыщелков.

Клиника и диагностика. Локтевой сустав увеличен в объеме за счет отека, гематомы и гемартроза. Ощущается сильная боль при паль папин области мыщелков и особенно резкая болезненность при ротации предплечья. Иногда при этом определяется крепитация костных отломков, треугольник Гюнтера становится асимметричным. При переломе внутреннего мыщелка предплечье находится в положении приведения, а при переломе наружного мыщелка со смещением отломков предплечье отклоняется кнаружи.

Лечение. При переломах без смещения конечность в течение 3 нед фиксируют задней гипсовой лонгетой от плечевого сустава до пястно-фалангоных сочленений. Предплечье при этом должно находиться в среднем положении между супинацией и пронацией, а угол сгибания в локтевом суставе должен быть равен 100— 110°. При смещении отломков необходима репозиция. Для этого проводят тракцию по оси плеча за разогнутое в локтевом суставе предплечье, которое отводят при вправлении внутреннего мыщелка и приводят при вправлении наружного. Давлением на отломок книзу он низводится и при сдавлении локтевого сустава с боков прижимается к своему ложу. После репозиции накладывают гипсовую повязку на такие же сроки, как и при лечении переломов мыщелков без смещения. Если репозиция не удалась, применяют оперативное лечение. Боковым разрезом обнажают место перелома, мыщелки низводят и фиксируют спицами, винтами и другими фиксаторами.

Межмыщелковые переломы.

Клиника и диагностика. Локтевой сустав резко увеличен в объеме, особенно его поперечный размер. Пальпация очень болезненна, активные движения невозможны, при пассивных — определяется патологическая подвижность в боковых направлениях.

Лечение. При переломах без смещения лечение в гипсовой повязке такое же, как и при изолированных переломах мыщелков. Переломы со смещением хорошо поддаются репозиции при помощи скелетного вытяжения. Руку укладывают на отводящую шину, скелетное вытяжение накладывают за локтевой отросток. Репозицию контролируют рентгенограммами. Как только устраняется смещение по оси, мыщелки сближают путем сжатия локтевого сустава с боков. После этого, не снимая скелетное вытяжение, необходимо наложить на 3 нед V-образную гипсовую лонгету через локтевой сустав по наружно-внутренней поверхности плеча.

У взрослых даже после идеальной репозиции часто остается некоторое ограничение объема движений в локтевом суставе. Осложнения, которые наблюдаются при повреждениях дистального конца плечевой кости, могут быть разделены на осложнения, возникающие во время репозиции.

ПЕРЕЛОМ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА

Такой перелом чаще всего возникает в результате прямого удара, реже резкого сокращения трехглавой мышцы плеча. Перелом локтевого отростка с поперечной или косопоперечной линией может пройти на любом уровне: на середине полулунной вырезки, у основания, реже в области верхушки. В преобладающем большинстве случаев перелом локтевого отростка является внутрисуставным.

Диагностика. При осмотре локтевого сустава определяется припухлость. Контуры задней поверхности сустава сглажены. Часто рука находится в вынужденном положении. При этом она выпрямлена, свисает, фиксирована к туловищу здоровой рукой. Пассивные движения сохранены, но болезненны. Активное сгибание в локтевом суставе возможно, активное разгибание предплечья при переломе со смещением невозможно. Для проверки возможности активного разгибания предплечья руку отводят в сторону до горизонтальной линии, предплечье сгибают в локтевом суставе до 90° и производят легкую внутреннюю ротацию плеча. Из такого положения больной пытается активно разогнуть предплечье, преодолевая при этом силу его тяжести. При разрыве сухожилия трехглавой мышцы активно разогнуть предплечье больной не может. Пассивное разгибание под действием силы тяжести предплечья возможно, но резко болезненно. В области локтевого отростка пальпация вызывает болезненность, а давление — резкую боль. При переломе со смещением пальпаторно определяется щель или западение между отломками.

Вершина локтевого отростка расположена выше линии, соединяющей надмыщелки плеча. Треугольник Гюнтера перестает быть равносторонним: боковые стороны становятся меньше основания.

Диагноз уточняется после рентгенографии локтевого сустава в двух проекциях. Более информативен снимок в боковой проекции.

Лечение. Переломы локтевого отростка без смещения или с диастазом до 2—3 мм лечат иммобилизацией задней гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов в течение 3—4 нед в среднем положении между пронацией и супинацией и в положении сгибания предплечья в локтевом суставе под углом 90— 110°.

Если на рентгенограмме в согнутом положении локтя выявляется диастаз между отломками большей степени (до 5 мм), исчезающий при разогнутом положении, накладывают на руку с разогнутым предплечьем гипсовую повязку сроком 4-6 нед. Со 2-го дня назначают ЛФК для пальцев, а с 3-го — для плечевого сустава. Движения восстанавливаются в полном объеме, как правило, через 1¹/₂—2 мес.

При переломе локтевого отростка с расхождением отломков 5 мм и более показано оперативное лечение: производят остеосинтез либо удаляют раздробленный отросток (до ¹/₃) его величины). В отличие от изолированного перелома локтевого отростка при переломовывихе Мальгеня (перелом локтевого отростка с передним вывихом предплечья) нельзя удалять локтевой отросток даже в случаях его многооскольчатого повреждения, так как это может стать причиной привычного вывиха предплечья.

Во всех случаях оперативного лечения необходимо устранить интерпозицию между фрагментами, фиксировать их при согнутом предплечье до 90—110° и тщательно восстановить сухожильное растяжение трехглавой мышцы плеча.

Если остеосинтез прочный и стабильный, например при фиксации восьмиобразной петлей на спицах, то в послеоперационном периоде гипсовую повязку можно не накладывать. В остальных случаях операция заканчивается иммобилизацией конечности гипсовой лонгетой с согнутым под прямым углом предплечьем. ЛФК проводят с первого дня после операции. Консолидация отломков наступает в течение 4—6 нед.

ПЕРЕЛОМ ВЕНЕЧНОГО ОТРОСТКА

Перелом венечного отростка локтевой кости встречается редко и составляет около 1% всех переломов предплечья. Возникает при падении на согнутый локтевой сустав.

Диагностика. При осмотре определяется припухлость, а позже и кровоизлияние на передней поверхности локтевого сустава. Контуры локтевой ямки сглажены. Максимальное сгибание предплечья ограничено из-за резких болей, пронация и супинация не нарушены. В области венечного отростка (внутренняя половина локтевой ямки) пальпация выявляет локальную болезненность. Для установления окончательного диагноза необходима рентгенография в боковой и косой (³/₄) проекциях.

Лечение. Перелом венечного отростка без смещения отломков лечат консервативно. На руку, согнутую в локтевом суставе под углом 90—100°, накладывают гипсовую лонгету от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов. Предплечью придается среднее между супинацией и пронацией положение. Иммобилизация производится в течение 3—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед.

При значительных смещениях отломков венечного отростка показана операция: открытая репозиция и фиксация отростка. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 нед.

ПЕРЕЛОМ ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ

Перелом головки и шейки лучевой кости возникает в результате непрямой травмы при падении на вытянутую руку, вследствие чего головка лучевой кости с большой силой ударяется о головчатое возвышение плеча.

Диагностика. При осмотре локтевой ямки определяется припухлость, более выраженная над проекцией плечелучевого сочленения. При пальпации выявляется локальная болезненность, усиливающаяся при движении.

При переломах шейки со смешением и наклоном головки более 20° показана одномоментная ручная репозиция. В случае неудавшейся репозиции отломков показана операция: открытое вправление головки лучевой кости и трансартикулярная фиксация спицей или костным штифтом. Коли головка лучевой кости не вправляется, ее удаляют. Головка подлежит удалению также при многооскольчатом (раздробленном) переломе и при переломе головки со смещением более ¹/₃ ее суставной части. После операции на 10—15 сут накладывают гипсовую лонгету в положении предплечья, среднем между пронацией и супинацией при сгибании в локтевом суставе до 90°. Затем начинают постепенную разработку движений в суставе. Трудоспособность восстанавливается через 1¹/₂-2 мес.

ИЗОЛИРОВАННЫЙ ПЕРЕЛОМ ЛОКТЕВОЙ КОГТИ

Переломы диафиза локтевой кости чаше происходят под воздействием прямой травмы. При изолированном переломе локтевой кости возможно смещение отломков, чаще всего по ширине. В связи с шинирующим действием неповрежденной лучевой кости смещений отломков локтя по длине не наблюдается.

Изолированный перелом локтевой кости может произойти на любом уровне, но чаще возникает в дистальном ее отделе.

Диагностика. При осмотре области перелома обнаруживаются деформация и припухлость мягких тканей. При пальпации локтевой кости определяются локальная, болезненность в области перелома, нарушение непрерывности ребра локтевой кости, ненормальная подвижность отломков. Нагрузка по оси предплечья болезненна в области перелома. Сближающая нагрузка на кости предплечья (сдавленно с боков) приводит к усилению болей в месте перелома. Активные движения сгибания и разгибания в локтевом суставе, пронация и супинация предплечья возможны в небольшом объеме. Рентгенограммы в двух проекциях с захватом лучезапястного и локтевого суставов позволяют уточнить клинический диагноз, определить характер перелома и смещения отломков.

Лечение. При изолированном переломе диафиза локтевой кости без смещения или со смешением отломков не более чем на половину диаметра кости накладывают гипсовую повязку от основания пальцев до верхней трети плеча. Предплечье, согнутое в локтевом суставе до 90°, фиксируют в положении, среднем между пронацией и супинацией. Иммобилизацию проводят в течение 12—14 нед. В тех случаях, когда имеется перелом диафиза локтевой кости со смещением отломков под углом кпереди и кнутри (в сторону лучевой кости), необходимо проводить тщательную репозицию. Смещение отломков можно устранить посредством ручной репозиции, но лучше воспользоваться для этого дистракционным аппаратом. После репозиции накладывают гипсовую повязку от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча. Иммобилизация конечности продолжается 12—14 нед. Трудоспособность восстанавливается через 16—18 нед.

ИЗОЛИРОВАННЫЙ ПЕРЕЛОМ ДИАФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ

Изолированный перелом диафиза лучевой кости обычно возникает под воздействием прямой травмы. Линия перелома чаще всего располагается поперечно. Перелом лучевой кости может локализоваться на любом уровне, но наиболее частая локализация — на границе нижней и средней, средней и верхней трети предплечья. Смещение отломков зависит от уровня перелома и действия мышц, прикрепляющихся к костям предплечья.

Диагностика. Лучевая кость расположена глубже локтевой, поэтому при целости локтевой кости изолированный перелом лучевой нередко трудно распознать. При осмотре области перелома обнаруживается деформация вследствие смещения отломков и припухлости мягких тканей. При пальпации лучевой кости определяется локальная болезненность в области перелома, усиливающаяся при надавливании. Нагрузка по оси предплечья болезненна в области перелома. Сближающая нагрузка на кости предплечья также приводит к усилению болей в месте перелома. Характерно для перелома диафиза лучевой кости отсутствие активных пронационных и супинационных движений предплечья. Пассивные ротационные движения предплечья резко болезненны. Головка лучевой кости при этом может оставаться неподвижной. Для уточнения диагноза необходима рентгенография в двух проекциях с захватом локтевого и лучезапястного суставов.

Лечение. Изолированные переломы диафиза лучевой кости в верхней и средней трети без смещения отломков лечат в гипсовой повязке от основания пальцев до верхней трети плеча. Предплечье, согнутое в локтевом суставе до 90°, фиксируют в положении супинации. При переломе диафиза лучевой кости в нижней трети гипсовую повязку накладывают до нижней трети плеча. Предплечье при этом фиксируют в положении, среднем между пронацией и супинацией. Иммобилизацию проводят в течение 12-14 нед. Трудоспособность восстанавливается через 10—12 нед.

В тех случаях, когда имеется перелом диафиза лучевой кости со смещением отломков, необходима их репозиция. При переломе диафиза лучевой кости, локализующемся выше места прикрепления круглого пронатора, смещенные отломки репонируются при полной супинации предплечья и его осевой тракции. При переломах ниже прикрепления круглого пронатора репозиция должна проводиться при положении предплечья, среднем между пронацией и супинацией и осевой тракции. При переломах диафиза лучевой кости в нижней трети со смещением отломков репозицию проводят в положении полной супинации предплечья, абдукции, экстензии и сильной тяги за 1 палец. При этом хирург оказывает давление на область деформации, способствуя устранению смещения. Затем, сохраняя вытяжение и степень ротации предплечья, накладывают гипсовую повязку на плечо и предплечье, сохраняя его супинацию. В межкостном промежутке гипс необходимо тщательно отмоделировать или под гипсовую повязку на уровне концов отломков (для их лучшего удержания) подложить плотные ватно-марлевые пелоты. Иммобилизацию конечности продолжают 10— 12 нед. Трудоспособность восстанавливается через 12—14 нед.

Неудавшаяся репозиция отломков, вторичное смещение их, мышечная интерпозиция являются показаниями к операции: экстрамедуллярному остеосинтезу металлической пластиной или интрамедуллярному остеосинтезу металлическими стержнями или пучком спиц. Отломки лучевой кости при изолированном переломе ее в нижней трети после открытой репозиции хорошо удерживаются и иногда не требуют хирургической фиксации. Операция заканчивается наложением гипсовой повязки.

ПЕРЕЛОМ ОБЕИХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Диафизарные переломы костей предплечья составляют 53 % всех переломов костей верхних конечностей и могут возникать как при прямом, так и непрямом механизме травмы. В отличие от переломов другой локализации для диафизарных переломов обеих костей предплечья характерно сближение отломков лучевой и локтевой костей, обусловленное натяжением межкостной мембраны. Именно это смещение и трудности его устранения во многом определяют выбор метода лечения (рис. 128).

Диагностика. Больной придает руке щадящее положение: пострадавшая рука фиксирована к туловищу здоровой рукой. Степень деформации определяется характером и степенью смещения отломков. При наличии смещения отломков поврежденное предплечье короче здорового. При пальпации определяется болезненность на всем протяжении предплечья, резко усиливающаяся в области перелома. Боль появляется при осевой нагрузке и при сжатии предплечья вдали от перелома (сближающая нагрузка на лучевую и локтевую кость), отмечается подвижность отломков в области перелома, возможна их крепитация. функция предплечья реже нарушена.

Для уточнения диагноза и определения характера смещения отломков необходимо произвести рентгенограммы в двух проекциях с захватом лучезапястного и локтевого суставов.

Лечение. При переломе обеих костей предплечья без смещения отломков накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку от головок пястных костей до середины плеча при согнутом до прямого угла в локтевом суставе предплечье. Ему придают положение, среднее между супинацией и пронацией; кисть устанавливают в положении тыльного сгибания под углом 25—35°. Со 2-З-го дня производят активные движения пальцев и в плечевом суставе. Срок иммобилизации 8—10 нед, после чего назначают дозированные движения в локтевом суставе и физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 10—12 нед.

Репозиция, а тем более длительное удержание отломков в правильном положении при лечении диафизарных переломов костей предплечья со смещением отломков нередко представляют большие трудности. Одномоментную репозицию производят ручным путем или с помощью дистракционного аппарата.

Общепринятым правилом является придание конечности определенного положения в зависимости от уровня перелома: при переломе в верхней трети (выше прикрепления круглого пронатора) предплечье следует установить в положении максимальной супинации (такая установка сближает отломки лучевой кости). При переломе в средней трети дистальный отдел предплечья и кисть устанавливают в положении полупронации, а при переломе в нижней трети вправление осуществляют в положении пронации с последующим переводом дистального отдела и кисти и полупронационное положение. После наложения гипсовой повязки обязательно контрольное рентгенологическое исследование. Иммобилизацию продолжают в течение 10—12 нед. После снятия гипсовой повязки назначают физиотерапию и ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 12—14 нед. Однако в большинстве случаев диафизарных переломов предплечья не удается устранить все виды смещения или предупредить вторичное угловое смещение, обусловленное сближенном отломков лучевой и локтевой костей.

Показанием к оперативному лечению диафизарных переломов обеих костей предплечья являются интерпозиция мягких тканей, смешение отломков более чем на половину диаметра кости, вторичное и угловое смещение отломков. Фиксация отломков костей предплечья может быть достигнута посредством накостного, чрескостного или внутрикостного остеосинтеза пластинами, проволочными швами, шурупами, металлическими стержнями или винтами (рис. 129).

Анатомически обоснованно сочетать интрамедуллярный остеосинтез локтевой кости стержнем с экстрамедуллярным остеосинтезом лучевой кости компрессирующей пластиной.

ПЕРЕЛОМ ЛОКТЕВОЙ КОСТИ С ВЫВИХОМ ГОЛОВКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ

При падении на землю с опорой на руку, ударе предплечьем о твердый предмет во время падения, отражении удара палкой поднятым вперед и вверх согнутым под углом 40° предплечьем на границе средней и верхней трети или в верхней трети его возникает перелом локтевой кости, сопровождающийся вывихом головки лучевой кости. Различают сгибательный и разгибательный переломы локтевой кости с вывихом головки лучевой кости (рис. 130).

При сгибательном переломе головка лучевой кости смещается кпереди, а отломки локтевой кости — кзади. Образуется угол, открытый кпереди. Сгибательный перелом Монтеджи встречается редко. При разгибательном типе головка лучевой кости после разрыва кольцевидной связки вывихивается кзади и кнаружи, отломки локтевой кости смещаются кпереди, образуя угол, открытый кзади.

Диагностика. При осмотре отмечается характерная для данной травмы деформация конечности: со стороны локтевой кости имеется западение, на лучевой — выбухание. Предплечье укорочено. При пальпации определяются нарушение непрерывности локтевой кости и уступообразное смещение ее отломков, а также вывихнутая головка лучевой кости. В местах деформации пальпация вызывает локальную болезненность и усиление ее при надавливании. Активные движения невозможны. При пассивном сгибании ощущаются боль и пружинящее сопротивление. Неврологическое обследование позволяет своевременно установить повреждение лучевого нерва или его ветвей. Рентгенография предплечья в двух проекциях с обязательным захватом лучевого и локтевого суставов уточняет характер повреждения и степень смещения отломков.

Лечение. При сгибательном типе перелома Монтеджи отломки локтевой кости удается довольно хорошо репонировать. Репозицию проводят под внутрикостным, проводниковым или общим обезболиванием. Вправление отломков производит хирург с двумя помощниками. Больного укладывают на стол. Один помощник производит вытяжение за кисть, другой осуществляет противотягу за плечо. Точной репозиции отломков локтевой кости легче добиться при разогнутом положении конечности. Хирург одной рукой давит на головку лучевой кости сзади наперед и сверху вниз, а другой оказывает противодействие, придавливая область локтевой ямки. Головка лучевой кости обычно легко вправляется, что сопровождается легким щелчком. При продолжающемся вытяжении давлением на дистальный отломок в направлении сзади наперед репонируют отломки локтевой кости. Предплечью придают положение супинации. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой (в разогнутом положении руки с супинированным предплечьем) от пястно-фаланговых сочленений до подмышечной ямки. Со 2—3-го дня назначают активные движения пальцев и в плечевом суставе. В целях профилактики разгибательной контрактуры целесообразно через 4 нед предплечье перевести в 2—3 этапа в согнутое до прямого угла положение. Больного необходимо научить ритмичным мышечным сокращениям в течение всего срока иммобилизации, которую осуществляют 6—8 нед. Назначают ЛФК, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 нед.

Вправление головки лучевой кости и отломков локтевой кости при разгибательном типе перелома Монтеджи можно провеет вручную или с помощью дистракционною аппарата. Предплечье в положении супинации согну го в локтевом суставе до 90°. Помощники осуществляют тягу за кисть и противотягу за плечо. Репозицию начинают с вправления головки лучевой кости путем давления на нее 1 пальцем спереди назад. В том же направлении хирург воздействует на дистальный конец проксимального отломка локтевой кости. После репозиции на конечность от пястнофаланговых сочленений до верхней трети плеча накладывают гипсовую повязку, сохраняя тягу предплечья в положении супинации до застывания гипса. В момент застывания гипса дополнительно надавливают на область головки лучевой кости. Со 2-3-го дня назначают активные движения пальцами и в плечевом суставе. Больной должен выполнять ритмичные сокращения мышц предплечья в течение всего срока иммобилизации. Через 4-5 нед гипсовую повязку снимают, предплечье переводят в среднее между пронацией и супинацией положение, которое фиксируют новой ловящей. Иммобилизацию продолжают до 8-12 нед с момента репозиции. После снятия повязки назначают физиотерапевтические процедуры и обязательно активные и пассивные движения в локтевом и лучелоктевом суставах,

Если одномоментное вправление головки лучевой кости и отломков локтевой не удалось, что часто бывает при разрыве кольцевидной связки и интерпозиции мягких тканей, устранение вывиха и репозицию отломков осуществляют хирургическим путем.

ПЕРЕЛОМ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ С ВЫВИХОМ ГОЛОВКИ ЛОКТЕВОЙ КОСТИ

При падении с опорой на вытянутую руку (но чаще при ударах по предплечью) могут произойти перелом диафиза лучевой кости в нижней трети и вывих головки локтевой кости. Лучевая кость ломается в наиболее слабом месте (область кривизны). Отломки лучевой кости смещаются кпереди, образуя угол, открытый кзади, а головка локтевой кости — в ладонную или тыльную сторону. Дистальный отломок, помимо смещения кверху, под влиянием сокращения мышц занимает положение пронации.

Диагностика. При осмотре определяется характерная для данного вида травмы деформация предплечья в нижней трети и в области лучезапястного сустава. На тыльной поверхности предплечья с лучевой стороны имеется западение,  на ладонной – выпячивание, обусловленные угловым смещением отломков луча. На тыльно- или ладонно-локтевой поверхности лучезапястного сустава наблюдается выбухание при соответствующем западении с ладонной или тыльной стороны этой области, обусловленное смещением головки локтевой кости. Пальпация выявляет болезненность в области травмы, искривление оси лучевой кости. При ощупывании легко определяется плотное костное выпячивание на локтевой стороне лучезапястного сустава — головка локтевой кости. Нагрузка по оси предплечья болезненна. При надавливании на область головки локтевой кости она легко вправляется и повторно смещается при прекращении давления или движениях предплечья. Рентгенография предплечья с лучезапястным и локтевым суставами в двух проекциях уточняет диагноз и характер смещения отломков.

Лечение. Репозиция отломков и вправление головки локтевой кости — трудная задача для травматолога в связи с имеющимся предрасположением к рецидиву вывиха головки. После репозиции на конечность от основания пальцев до верхней трети плеча накладывают гипсовую повязку на 8—10 нед. При неудавшейся попытке репозиции отломков и вправления головки локтевой кости показано хирургическое лечение. Цель операции заключается в открытой репозиции и остеосинтезе лучевой кости, а также открытом вправлении и удержании головки локтевой кости во вправленном положении. Заканчивают операцию наложением гипсовой повязки от основания пальцев до верхней трети плеча на 8—10 нед. Трудоспособность восстанавливается через 12—14 нед.

ПЕРЕЛОМ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ В ТИПИЧНОМ МЕСТЕ

Одним из наиболее частых переломов костей верхней конечности является перелом дистального метаэпифиза лучевой кости—перелом в типичном месте, составляющий около 15-—20% всех переломов. Перелом лучевой кости в типичном месте возникает у пожилых женщин в 2—3 раза чаще, чем у мужчин. Частота этого перелома имеет сезонную зависимость: в зимнее время, особенно в гололед, количество переломов лучевой кости в типичном месте резко возрастает.

Под переломом лучевой кости в типичном месте подразумевают перелом на 2—3 см проксимальнее суставной поверхности. Линия перелома проходит в поперечном или косопоперечном направлении. У лиц старшего возраста наблюдается многооскольчатый (раздробленный) перелом дистального конца лучевой кости. Перелом нижнего эпифиза чаще всего возникает при падении на вытянутую руку, кисть которой находится в положении тыльного или ладонного сгибания. Если больной падает на кисть, находящуюся в положении тыльного сгибания, дистальный отломок смещается в тыльную и лучевую сторону и несколько супинируется, а центральный — в ладонно-локтевую сторону (экстензионный перелом Коллиса).

В противоположность перелому Коллиса при падении на кисть, находящуюся в положении ладонного сгибания, возникает флексионный перелом дистального метаэпифиза (перелом Смита). При этом дистальный отломок несколько пронирован и смещен в ладонную сторону, тогда как центральный — супинирован и частично смещен в тыльную сторону.

Смещение отломков, выявляемое на рентгенограмме в переднезадней проекции, имеет меньшее значение для нарушения функции. Следует помнить, что суставная фасетка головки локтевой кости расположена на 0,5—1 см проксимальнее суставной поверхности лучевой кости.

Нормальный угол между суставной поверхностью лучевой кости и перпендикуляром к оси диафиза на переднезадней рентгенограмме - радиоульнарный угол — составляет 30° (рис 133, г). Смешение головки локтевой кости в дистальном направлении и изменение радиоульнарного угла обусловят (при отсутствии репозиции) ограничение локтевого отведения кисти и ротационных движений предплечья.

Лечение. При переломах лучевой кости в типичном месте без смещения отломков достаточна фиксация кисти и предплечья ладонной или тыльной гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети предплечья.

проводят репозицию перелома вручную или на дистракционном аппарате.

Во время дистракции на аппарате хирург оказывает давление на отломки в направлении, обратном их смещению. После наложения гипсовой повязки аппарат снимают. Наиболее распространен ручной способ репозиции отломков.

Если произошло вторичное смещение в гипсовой повязке, репозицию отломков повторяют и накладывают тыльную гипсовую лонгету в положение умеренного ладонного сгибания кисти. Через 2—3 нед повязку снимают, кисть осторожно выводят в положение умеренного тыльного сгибания, предплечье фиксируют новой тыльной гипсовой лонгетой. Для предупреждения неврологических и сосудистых расстройств за больным необходимо наблюдать в течение 12 ч. Срок иммобилизации увеличивают на 1-2 нед. Гипсовую лонгету снимают при наступлении консолидации перелома.

Техника ручной репозиции отломков лучевой кости при переломе Смита. Положение больного, его руки и помощников идентично положению, которое было определено во время репозиции отломков при переломе Коллиса. Так же проводят вытяжение предплечья вдоль его оси. Кисти придают положение локтевого отведения. При наличии смещения дистального отломка лучевой кости в ладонном направлении кисть переводят в положение тыльного сгибания. В то же время хирург большими пальцами оказывает давление на дистальный отломок, отдавливая его в тыльную и локтевую сторону, при непрекращающемся вытяжении. Гипсовую лонгету накладывают от основания пальцев до верхней трети предплечья в положении умеренного тыльного сгибания кисти. Тягу прекращают после затвердения гипса.

С первых дней назначают движения пальцами и в локтевом суставе. Иммобилизация конечности продолжается в течение 4-6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед.

Для профилактики невпита Турнера, обусловленного сдавлением межкостных ветвей лучевого или срединного нервов, необходимо как можно раньше провести репозицию отломков под спирт-новокаиновой анестезией. В гематому вводят до 30 мл спирт-новокаинового раствора (10 мл 96 % спирта на 90 мл 1% раствора новокаина). При развившемся неврите назначают витаминотерапию (витамины группы В), анаболические гормоны, прозерин, тиреокальцитонин; внутрикостно вводят раствор новокаина под жгутом, который накладывают на 30—40 мин.